TRICHOMONAS VAGINALIS

1_{Zonguldak Karaelmas Üniversitesi} Tp Fakültesi,

Tbbi Biyoloji Anabilim Dal ZONGULDAK

letiim: Zehra SAF ÖZ

Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tp Fakültesi,

Tbbi Biyoloji Anabilim Dal, ZONGULDAK

Tel: 0372 261 3228 e-posta: [email protected]

TRICHOMONAS VAGINALIS’ N FAGOSTK AKTVTES

ÖZET

Kamçl bir parazit olan Trichomonas vaginalis, dünyada cinsel yolla bulaan yaygn enfek-siyonlardan biri olan trichomoniasisin etiyolojik ajandr. Parazit “adezin” denilen proteinler ile epitel hücrelerine tutunur ve bu hücrelerde hasara neden olur. Trichomonas vaginalis’in en önemli özelliklerinden biri fagositik aktivitesidir. Parazit vajinal orada bulunabilen sperm hücresi, eritrosit, laktobasil, polimorfonükleer lökosit ve epitel hücrelerini fagosite edebilir. Bu derlemede Trichomonas vaginalis’in fagositik aktivitesi parazitin genel özellikleri ile ele alnmtr.

Anahtar Sözcükler; Trichomonas vaginalis, fagositoz, epitel hücre, eritrosit, sperm hüc-resi, polimorfonükleer lökosit.

ABSTRACT

The agellated parasite Trichomonas vaginalis is the aetiologic agent of trichomoniasis, one of the most widespread sexually transmitted diseases. This parasite adheres to epithe-lial cells via proteins known as adhesins and causes cell damage. One of the most important features of Trichomonas vaginalis is its phagocytic activity. Trichomonas vaginalis is able to ingest vaginal epithelial cells, sperm cell, lactobacilli, polymorphonuclear leukocytes, and erythrocytes in normal vaginal ora. In this review the phagocytic activity of this organism are evaluated with its general features.

Key Words: Trichomonas vaginalis, phagocytosis, epithelial cell, erytrocyte, sperm cell, polymorphonuclear leucocyte.

The Phagocytic Activity Of Trichomonas Vaginalis

Geli Tarihi: Kabul Tarihi:

20.01.2009 15.04.2009

Trichomonas vaginalis ilk kez 1836 ylnda Donne adl aratrc tarafndan tanmlanm ve saç veya kl anlamna gelen “ Trix” kelimesinden dolay bu ad al-mtr. 1936 ylnda ise Hohne tarafndan bu parazit ile kadnlarda yaygn olarak görülen vajinal aknt arasn-da ilikili olabilecei bildirilmitir. kadnlarn vajinal sekresyonlarnda ve erkeklerin ürogenital organla-rndan elde edilen sekresyonlarda görülmütür (1-3). T..vaginalis’in erkeklerde ve kadnlarda meydana ge-tirdii enfeksiyona “Trichomoniasis” denir. Trichomo-niasis cinsel yolla bulaan ve dünyada yaygn olarak görülen enfeksiyonlardan biridir (2, 4-9). Kadnlarda bol miktarda kötü kokulu, köpüklü vajinal aknt, ka-nt, abdominal ar, vulvar ve vajinal eriteme neden olmaktadr. Erkeklerde genellikle asemptomatik sey-retmesine ramen bazen purülan sekresyon, epididi-mit ve prostatite neden olabilir (2, 8, 10, 11).

Bu parazitin tans, idrar ve jinekolojik örneklerin taze incelemesi ile yaplabildii gibi Papanicolaou bo-yama yöntemine göre boyanm serviko-vajinal yay-malarda parazitin çekirdei ile birlikte görülmesi ile de yaplabilmektedir (12, 13). Ayrca hücre kültürü ve moleküler biyolojik yöntemler de parazitin tespitinde kullanlabilir (2, 14-19).

T. vaginalis’in epitel hücre ilikisi ve endositik aktivitesi

Son dönemlerde yaplan çalmalarda parazi-tin “adezinler” olarak adlandrlan dört yüzey pro-teini (AP65, AP51, AP33 ve AP23) ile vajinal muko-zadaki epitel hücrelerine tutunduu belirtilmitir. Trichomoniasis’de parazitin epitel hücrelerine tu-tunmas önemli bir evreyi oluturmaktadr. Bu tutun-ma için parazitin yuvarlak-oval eklini yasslatrp ameboid ekle dönütürmesi ise ikinci önemli evreyi oluturur ve parazitin epitel hücreye tutunma yüze-yini arttrr (2, 20-25). Parazitin ameboid ekle dö-nümesinden sonraki yasslam ve girintili-çkntl görünüm alm hali ise “tavada yumurta (fried egg)” görüntüsü olarak adlandrlr (20-22, 24, 25).

T. vaginalis epitel hücrelerine tutunabilme özel-lii yannda oldukça önemli endositik aktiviteye sa-hiptir. Parazit, in vivo ve in vitro koullarda, içinde bulunduu ortamdaki bakteri hücrelerini ve çeitli partikülleri fagosite edebilir (8-10, 26-30). T. vagi-nalis dier fagositik hücrelerdekine benzer bir me-kanizma ile bu maddeleri içine alr. Juliano ve ark. yaptklar elektron mikroskobik çalmada T. vaginalis tarafndan gerçekletirilen fagositozun parazitin arka ksmnda gerçekletiini belirtilmitir. Fagositoz ile-minin ilk basamanda parazit bakteri hücresine veya

partiküler materyale tutunur; ardndan bu maddeleri yalanc ayaklar ile sarar ve içeri alr. T. vaginalis’in fagositoz olaynda, aktin mikro ament sistemi ile birlikte mikrotübüllerin de rol oynayabilecei bildiril-mitir. In vitro koullarda parazit hem mikro lament inhibitörü olan “cytochalasin B”, hem de mikrotübül inhibitörleri olan kolisin veya mebendazole ile ayr zamanlarda muamele edildiinde fagositoz olaynn gerçeklemediini belirtilmitir (27).

Pereira-Neves ve Benchimol’ün yapm olduklar çalmalarnda da in vitro koullarda T. vaginalis’in Saccharomyces cerevisiae’yi yüzeyinde bulunan man-noz reseptörleri araclyla hzla fagosite ettii be-lirtilmitir. Parazitin aktin hücre iskeleti fagositoz olaynda görev alr. Ayrca bu ilemin T. vaginalis’in mitozu esnasnda gerçekletii belirtilmektedir (8).

Parazitin beslenmesi, temelde fagositoz ve pino-sitozla olur. Fagositozun parazitin in vivo ve in vitro artlarda epitel hücreler üzerinde meydana getirdi-i zararl etkide rol oynayp oynamad tam olarak bilinmemektedir. Baz görülere göre parazit vajina pH’sn düzenleyen baz bakterileri fagosite ederek vajina pH’snn deimesine neden olmakta ve kendisi için daha uygun pH ortam salamaktadr. T. vaginalis vajina pH’snn korunmasnda rol oynayan Döderlein basillerini fagosite edebilir. Ayrca miks enfeksiyon-larda T.vaginalis’in içinde Neisseria gonorrheae bu-lunabilecei belirtilmitir. Mycoplasmalar ve dier ürogenital patojenlerin de parazit tarafndan fagosite edildikten sonra parazit içerinde yaamlarn devam ettirdikleri hatta bölündükleri düünülmütür (27). T..vaginalis’in gram negatif ve gram pozitif bakterile-re kar fagositoz aktivitesi göstebakterile-rebildii belirtilmek-tedir. Ovcinnikov ve arkadalarnn yaptklar elekt-ron mikroskobik çalmada parazitin sitoplazmasnda bu bakterilerin yannda diplokoklar ve çubuk eklin-deki bakterilerin de olduu saptanmtr. T.vaginalis Staphylococcus aureus’u çeitli derecelerde fagosite ederken Pseudomonas aeroginosa’ya kar da fagosi-tik aktivite göstermektedir. T.vaginalis’in bu ekilde vajina orasnda yer alan bakterileri ve ürogenital patojenleri fagosite etmesi ve bu organizmalarn ba-zlarnn parazit içinde bozulmadan kalmalar hatta bölünmeye devam etmeleri, parazitin ürogenital sis-tem için rezervuar görevi yapmasna neden olur. Bu ekilde parazit ile birlikte bozulmadan kalan hatta bölünebilen ve ürogenital sistemin farkl bölgelerine tanabilen bu mikroorganizmalara Graves ve Gard-ner “otostopçu mikroorganizmalar” adn vermitir (5, 27, 31). Bu mikroorganizmalar parazit içinde hem

TRCHOMONAS VAGNALS’N FAGOSTK

d etkilerden korunur hem de ürogenital sistemin farkl bölgelerine rahatlkla tanrlar. Parazit içeri-sindeki mikroorganizmalarn d etkilerden korunma-sna örnek olarak gonokoklar verilebilir. Gonokoklar penisiline duyarl, T.vaginalis ise dirençlidir bu ne-denle gonokoklar, parazit sitoplazmasnda bulundu-u müddetçe penisilinin zararl etkisinden korunmu olacaktr. T. vaginalis tarafndan patojenlerin fagosi-te edilmesi, özellikle gonokok ve sta lokok kaynakl hastalklar açsndan önem tamaktadr. Turanova, trichomoniasisli hastalarn % 70-80’inde gonoreye de rastlanabileceini rapor etmitir. Bu nedenle bu has-talarda hem gonore hem de trichomoniasis birlikte tedavi edilmelidir (31). Garcia ve ark. da trichomoni-asisli hastalardan aldklar yaymalarda T. vaginalis ve dier hücresel elemanlar arasndaki ilikiyi saptam ve parazit sitoplazmasnda hücresel artklara, granü-ler materyalgranü-lere, glikojen granülgranü-lerine rastlamlar ayrca parazit sitoplazmas vakuol bakmndan da zen-gin bulunmutur (32).

T. vaginalis’lerin ortamda bulunan maddelere kar endositik aktivite gösterdikleri belirtilmesine ramen, fagositozla içeri alnacak maddelerin büyük-lükleri ve çeitleri hakknda yeterli bilgi bulunma-maktadr. Benchimol ve arkadalar yaptklar TEM ve SEM çalmalarnda Trichomonas foetus’un çap 1.0 m’ye kadar olan partikülleri, T. vaginalis’ in ise 4.4 m’ye kadar olan partikülleri fagosite edebildii-ni saptamlardr. Bu gözlemler T. vaginalis’in Tricho-monas foetus’tan daha büyük çapl maddeleri içine alabildiini ve daha fazla endositik aktiviteye sahip olduunu göstermitir. Ayrca çalmada kullanlan partiküller, katyonize ferritin ile kaplandnda para-zit yüzeyine tutunmay arttrd fakat fagosite edil-mediini, mikrosferler laminin ile kaplandnda her iki parazit tarafndan alnmnn artt,  bronektin ile kaplandnda da yalnzca T. foetus tarafndan alnd- izlenmitir. Bu gözlemler sonucunda T. vaginalis’in yüzeyinde laminin ve  bronektin balayabilecek re-septörlerin bulunduu ve bu rere-septörlerin moleküler arlklarnn 118 kD olduu saptanmtr. Ayrca la-minin ve  bronektinin, parazitin çevresindeki baka maddeleri fagosite etmesini 2-7 kat arttrabildiini ve opsonizasyon faktörü olarak görev yapabildiini bil-dirmilerdir (26).

T. vaginalis ile sperm, eritrosit, lökosit ve laktobasil ilikisi

Son dönemde yaplan çalmalarda parazitin vaji-nada zigzag hareket çizerek sperm hücrelerini hasara uratt ve ayrca sperm hücrelerini de fagosite ettii bildirilmitir (30, 33-35). T. vaginalis ve T. foetus’un infertilite ve düüe neden olabilecei

düünülmesi-ne ramen bu konuda az sayda bilgi bulunmaktadr. Benchimol ve arkadalarnn 2008 ylnda yaptklar çalmalarnda hücre kültürü ortamnda T. vaginalis’in sperm hücresinin bana ya da kuyruuna tutunduu bildirilmitir. Parazit bu tutunmadan sonra yaklak 12 saat hareketli kalabilirken sperm hücresi hemen hareketsiz hale geçer. T. vaginalis’in sperm hücre yü-zeyine tutunmas sk bir membran-membran adezyo-nuyla balar ve spermin fagozitozu ile devam eder. T. vaginalis’lerin bazlar spermle temas sonrasnda muhtemelen nekroz nedeni ile ölebilir ya da hasar gö-rebilir. Sonuç olarak T. vaginalis ve T. foetus’un sperm hücresi ile temasa geçerek bu üreme hücrelerini öl-dürebilecei belirtilmektedir. T...vaginalis T. foetus’a göre daha virulandr (9).

T. vaginalis epitel hücreleri ya da sperm hücre-lerine tutunup fagosite edebildii gibi ortamda bu-lunan eritrositleri, polimorfnükleer lökosit ve lakto-basilleri de fagosite edebilmektedir (5, 23, 28, 36). T. vaginalis’de lipit sentezi yetersizdir; eritrosit membran ise kolesterolce zengindir. Bu gerçek göz önüne alndnda parazitin beslenmek amacyla erit-rosite tutunmu olabilecei düünülmütür (5, 23, 36). Ayrca parazitin eritrosit hemolizi sonucunda aç-a çkan hemoglobin yapsndaki demiri de kulland ve demirin parazitin geliimi ve patojenitesi üzerinde önemli rol oynad bildirilmitir (36-39).

Fiori ve ark.’nn eritrosit hemolizi ile ilgili yaptk-lar çalmalarda parazit tarafndan eritrosit hemoli-zinin üç evrede gerçekletiini belirtmilerdir. lk aa-mada parazitin yüzey proteinleri ile eritrositi tanmas ve eritrosite tutunmas yer almaktadr. T. vaginalis’in eritrosite tutunmasn salayan ve arlklar 33-140 kDa arasnda deien be yüzey proteini bulunmak-tadr. kinci aamada toksik moleküllerin salnmas, eritrosit zarnda porlarn oluumu, son aamada ise T. vaginalis’in eritrositten ayrlmas ve eritrosit hemoli-zi yer almaktadr (40).

T. vaginalis’in meydana getirdii enfeksiyon pa-razitin epitel hücrelerine tutunmas, epitel hücre-lerinde meydana getirdii hasar ve eritrosit hemoli-zinin yannda enfeksiyon bölgesine polimorfnükleer lökosit’in in ltrasyonu ile de karakterizedir (2, 16, 23, 41). Parazitin fagositozu hem beslenmesinde hem de patogenezinde oldukça önemli rol oynar (26). Gra-ves ve Gardner parazitin PMNL’ler tarafndan oksi-datif bir mekanizma ile parçalandn belirtirlerken Mason ve Forman da T. vaginalis’lerin protein tabia-tnda sya dayankl ve yüksek moleküler arlkl bir madde salgladklarn ve polimorfnükleer lökositlerin bu maddelere kar kemotaktik özellik gösterdiini belirtmilerdir (5, 41).

T. vaginalis için besin oluturabilecek bir dier or-ganizma laktobasillerdir. Vajen orasnda en yaygn olarak bulunan laktobasiller vajinay enfeksiyonlara kar korur. In vitro koullarda T. vaginalis hücre kül-türlerine laktobasiller ilave edildiinde parazitin bun-lar fagosite ettii gösterilmitir (16, 28, 42, 43). Bu organizmalarn epitel hücrelerine tutunup antimikro-biyal komponentler üreterek dier mikroorganizma-larla rekabete girdii ve vajinal orann korunmasna yardmc olduu belirtilmektedir. Bu bakteriosidal komponentler vajen pH’sn düüren organik asit, hid-rojen peroksit, bakteriosin benzeri yaplar ve muh-temelen biosürfektan maddelerden olumaktadr (44, 45). T. vaginalis ve laktobasil arasndaki ilikiye yöne-lik çalmalarda tam bir  kir birliine varlmam

ol-masna ramen bu iki etken arasnda rekabet olduu ve T. vaginalis’in laktobasilleri fagosite ederek vajen pH’sn da kendi lehine yükselttii düünülmektedir.

Sonuç olarak serviko-vajinal yaymalarnda T. vagi-nalis saptanan kadnlarn gerekli tedavisi yapldktan sonra kontrol smearlarnn alnmas oldukça önemli-dir. Böylelikle hem tedavinin baars kontrol edilmi olacak hem de T. vaginalis’in parçalanmas sonucun-da ortaya çkan dier mikroorganizmalarn tesbit ve tedavisi salanabilecektir. Ayrca T. vaginalis’in spermleri fagosite edebilme özelliinin daha ileriki yllarda bu parazite ksrlk çalmalarnda da önem kazandraca ve çocuk sahibi olamayan kadnlarn bu etken yönünden deerlendirilmesinin infertilite ara-trmalarnda katks olaca görüüne varlmtr.

Kaufman RH, Friedrich EG, Gardner HL. Benign diseases of vulva and vagina. Ryan JD, Kelly K, eds. Chicago: Ye-arbook 1989;14:382-400.

Sa Z, Demirezen , Beksaç MS. Trichomonas vaginalis’in biyolojik özellikleri ve klinik açdan önemi. Klinik Bilim-ler ve Doktor, 2000; 6 (4):531-8.

Faro S. Vaginitis. Differential Diagnosis and Manage-ment. 1st ed. New York, The Parthenon Publishing gro-up, 2004: 67

Buchvald D, Demes P, Gombosova A, Mraz P, Valent M, Stefanovic J. Vaginal leucocyte characteristics in uroge-nital trichomoniasis. APMIS, 1992;100:393-400. Graves A. and Gardner WA. Pathogenicity of Trichomo-nas vaginalis. Clinical Obstetrics and Gynecology, 1993; 36 (1):145-52

Haves SE, Hillier SL, Benedetti J, Stevens CE, Koutsky LA, Wolner- Hanssen P, Holmes KK. Hydrogen peroxide-producing Lactobacilli and acquisition of vaginal infecti-ons. The Journal of Infectious Diseases, 1996; 174:1058-63.

Karaman Ü, Atambay M, Yazar S, Daldal N. Kadnlarda Trichomonas vaginalis’in çeitli sosyal deikenler aç-sndan yaygnlnn incelenmesi (Malatya ili örnei). Türkiye Parazitoloji Dergisi, 2006; 30 (1): 11-5.

Pereira-Neves A and Benchimol M. Phagocytosis by Tric-homonas vaginalis: new insights. Biol. Cell, 2007; 99: 87–101.

Benchimol M, De Andrade Rosa I, Da Silva Fontes R, Bur-la Dias AJ. Trichomonas adhere and phagacytose sperm cell: adhesion seems to be a prominent stage during in

teraction. Parasitol Res, 2008;102(4):597-604.

Sa Z, Demirezen , Beksaç MS. The relationship bet-ween Trichomonas vaginalis and some clinical  ndings, Gynecol Obstet Reprod Med, 2000;6:185-7.

Çulha G, Görür S, Helli A, Akçin S, Kiper AN. Mustafa Ke-mal Üniversitesi Salk Uygulama ve Aratrma Hastanesi Üroloji Poliklinii’ne bavuran üretritli erkek olgularda Trichomonas vaginalis skl. Turk Hij Den Biyol Derg 2008;65 (1):37-41.

Demirezen 1996. Trichomonas vaginalis ve sitolojik te-hisi. Ankara Patoloji Bülteni, 1996;13 (1):84-6.

Cibas ES, Ducatman BS. Cytology. Diagnostic Princip-les and Clinical Correlates. W.B. Saunders company. 1996;6.

Madico G, Quinn T, Rompalo A, Mckee K, Gaydosi C. Di-agnosis of Trichomonas vaginalis infection by PCR using vaginal swab samples. Journal of Clinical Microbiology, 1998; 3205–10.

Petrin D, Delgaty K, Bhatt R, and Garber G. Clinical and microbiological aspects of Trichomonas vaginalis. Clini-cal Microbiology Reviews, 1998; 11 (2): 300-17.

Sa Z, Demirezen , Beksaç MS. Trichomonas vaginalis varlnda görülen hücresel deiikliklerin sitolojik ola-rak saptanmas. Klinik Bilimler & Doktor, Kasm 2000;6 (6): 801-6.

Caliendo A, Jordan JA, Gren AM, Ingersolli J. Diclemente RJ. Real-time PCR improves detection of Trichomonas vaginalis infection compared with culture using self-collected vaginal swabs. Infectious Diseases in Obstet-rics and Gynecology, 2005; 13(3): 145–50.

KAYNAKLAR

Crucitti T, Abdellati S, Van Dyck E, Buvé A. Molecular typing of the gene of Trichomonas vaginalis isolates by PCR-restriction fragment length polymorphism. Clin Mic-robiol Infect. 2008;14(9):844-52.

Sönmez Tamer G, Dündar D, Çalkan , Doer E. Tricho-monas vaginalis saptanmasnda direkt mikroskopi ile in vitro kültürün karlatrlmas. Turk Hij Den Biyol Derg 2008;65 (2):75-80.

Arroya R, Gonzalez-Rables A, Paloma- Martinez A, Al-derete JF. Signalling Trichomonas vaginalis for ameboid transformation and adhesin synthesis follow cytoadhe-rence. Molecular Microbiology,1993;7(2):299-309. Alderete JF, Brien JL, Arroyo R, Engbring JA, Musatovo-va O, Lopez O, Lauriano C, Nguyen J. Cloning and mole-cular characterization of two genes encoding adhesion proteins involved in Trichomonas vaginalis cytoadheren-ce. Molecular Microbiology, 1995;17(1):69-83

Mirhaghani A and Warton A. An electron microscope study of the interaction between Trichomonas vaginalis and epithelial cells of the human amnion membrane. Pa-rasitol Res, 1996;82:43-7.

Demirezen , Sa Z, Beksaç MS. The interaction of Tric-homonas vaginalis with epithelial cells, polymorphonuc-lear leucocytes and erythrocytes on vaginal smears: ligh microscopic observation. Cytopathology, 2000;11: 326-32.

Costamagna SR, Figueroa MP. On the ultrastructure of Trichomonas vaginalis: cytoskeleton, endocytosis and hydrogenosomes. Parasitol al día 2001; 25:716-20. Garcia A, Alderete J. Characterization of the Trichomo-nas vaginalis surface-associated AP65 and binding do-main interacting with trichomonads and host cells. BMC Microbiol, 2007; (1):116.

Benchimol M, Batista C, De Souza W. Fibronectin and laminin mediated endocytic activity in the parasitic pro-tozoa Trichomonas vaginalis and Trichomonas foetus. J. Submicrosc. Cytol Pathol, 1990;22(1): 39-45.

Juliano C, Cappucinelli P, Mattana A. In vitro phagocy-tic interaction between Trichomonas vaginalis isolates and bacteria. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect Dis, 1991; 497-502.

Rendon-Maldonado JG, Espinosa-Cantellano M, Gonza-les- Robles A., Martinez- Palomo A. Trichomonas vagi-nalis : In vitro phagocytosis of lactobacilli, vaginal epit-helial cells, leukocytes, and erythrocytes. Experimental Parasitology, 1998; 89 (2). 241-250

Demirezen . Phagocytosis of erythrocytes by Trichomo-nas vaginalis: Examination of a cervicovaginal smear. (Letter to the editor) Diagnostic Cytopathology, 2001; 24 (6) 435.

Chen WL, Chen JF, Zhong XR, Liang P, Lin W. Ultrastruc-tural and immunohistochemical studies on Trichomonas vaginalis adhering to and phagocytizing genitourinary epithelial cells. Chin Med J, 2004 Mar;117(3):376-81. Ovcinnokov NM, Delektorskij VV, Turanova EN, Yashko-va GN. Further studies of Trichomonas Yashko-vaginalis with transmission and scanning electron microscopy. Br J Ve-ner Dis, 1975;51:357-75.

Garcia- Tamayo J, Nunez-Montiel JT, De Garcia HP. An electron microscopic investigation on the pathogene-sis of human vaginal Trichomoniapathogene-sis. Acta Cytologica, 1978;22 (6):447-455

Han Q, Liu J, Wang T, Xiao H, Fang Z. In uence of the metabolite produced by Trichomonas vaginalis on hu-man sperm motility in vitro. Zhonghua Nan Ke Xue, 2004;10(4):272-4.

Mali BN, Hazari KT, Meherji PK Interaction between Tric-homonas vaginalis and human spermatozoa in the fema-le genital tract: Papanicolaou-stained cervical smear  ndings. Acta Cytologica, 2006: 50 (3): 357-59.

Wiwanitkit V. Counteraction during movement of sper-matozoa by Trichomonas vaginalis observed by visual image analysis: a possible cause of female infertility. Fertil Steril, 2008; 90(3):528-30.

Dailey DC, Chang TH, Alderete JF. Characterizati-on of TrichomCharacterizati-onas vaginalis haemolysis. Parasitology, 1990;101;171-5.

Lehker MW, Arroye R, Alderete JF. The regulation by iron of the synthesis of adhesins and cytoadherence levels in the protozoon Trichomonas vaginalis. J. Exp. Med, 1991;174, 311-8..

Alderete JF, Nguyen J, Mundodi V, Lehker MW. Heme-iron increases levels of AP65-mediated adherence by Tricho-monas vaginalis. Microb Pathog. 2004;36(5):263-71. Ardalan S, Craig Lee B, Garber GE. Trichomonas vagina-lis: The adhesins AP51 and AP65 bind heme and hemog-lobin. Exp Parasitol. 2008 Dec 10. Article in Press, Fiori PL, Rappelli P, Rocchigiani AM, Cappuccinelli P. Trichomonas vaginalis haemolysis. Evidence of functio-nal pares formation on red cell membranes. FEMS Micro-biology Letters, 1993;109:13-8.

Mason PR, Forman L. Polymorphonuclear cell chemota-xis to secretions of pathogenic and nonpathogenic. Tric-homonas vaginalis. J. Parasitol, 1982,68 (3):457-62. Hawes SE, Hillier SL, Benedetti J, et al. Hydrogen peroxide–producing lactobacilli and acquisition of vagi-nal infections. J Infect Dis 1996; 174:1058–63.

Torok MR, Miller WC, Hobbs MM, MacDonald PDM, Leone PA, Schwebke JR, and Sena AC. The Association

betwe-18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.

en Trichomonas vaginalis Infection and Level of Vaginal Lactobacilli, in Nonpregnant Women. The Journal of In-fectious Diseases, 2007; 196:1102–7.

McGroarty JA. Cell surface appendages of lactobacilli. FEMS Microbiology Letters, 1994; 124 (3): 405-9.

Boris S, Barbes C. Role played by lactobacilli in control-ling the population of vaginal pathogens. Microbes and Infection, 2000; 2(5): 543-46.

44.