Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. P›nar Yüksel Baflak, Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Isparta, Türkiye E-posta: [email protected] GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 05.07.2007 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 30.07.2007
Özet
Oral ülserler ve bo¤az a¤r›s› yak›nmas› ile baflvurup pansitopeni saptanan 62 yafl›ndaki erkek hasta akut myeloid lösemi tan›s› alm›flt›r. Antibiyoterapiye ra¤men ateflinin düflmemesi ve oral lezyonlardan Rhizopus spp. identifiye edilmesi üzerine tedavi-sine iki hafta süreyle amfoterisin B eklenmifltir. Oral ülserlerinde tamamen düzelme saptanan olgu, nadir görülmesi yan›nda mortalitesi yüksek olan mukormikozisin, immunsupresyonu olan hastalarda özellikle oral mukoza lezyonlar›n›n ay›r›c› tan›s›nda ak›lda bulundurulmas› gerekti¤ine iflaret etmek amac›yla sunulmufltur. (Türkderm 2009; 43: 70-2)
Anahtar Kelimeler: Oral ülser, mukormikozis
Summary
A 62-year-old male patient suffering from oral ulcers and painful throat with pancytopenia was diagnosed as acute myeloid leukemia. Because of uncontrolled fever despite antibiotherapy and that Rhizopus spp. was identified from oral lesions, amphotericin B was added to treatment for two weeks. Oral lesions were completely cleared thereafter and this case was presented to point out that mucormycosis must be kept in mind in the differential diagnosis of oral mucosal lesions in patients with immunosuppression as well as it is a rare disease with high mortality. (Turkderm 2009; 43: 70-2)
Key Words: Oral ulcer, mucormycosis
Oral Ülserlerle Seyreden Bir Mukormikozis Olgusu
A Case of Mucormycosis Presented with Oral Ulcers
P›nar Yüksel Baflak, Emel Sesli Çetin*, Hicran Yetkin, Vahide Baysal Akkaya
Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji ve *Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Isparta, Türkiye
Olgu Sunumu
Case Report
70
Girifl
Mukormikozis, rhizopus’un da içlerinde yer ald›¤› “zygomycetes” grubu oportunistik mantarlar taraf›n-dan oluflturulan, akut, progresif, nadir görülen bir en-feksiyon hastal›¤›d›r. Özellikle hematolojik maliniteler ve diyabetes mellitus olmak üzere immünsüpresyonla sonuçlanan sistemik hastal›klar ve ilaçlar mukormiko-zisin geliflmesinde predispozan faktörler olarak say›l-maktad›r. Rinoserebral, pulmoner, kutanöz, gastroin-testinal ve dissemine formlar› olan hastal›¤›n fatal sey-redebilmesi nedeniyle acil ve etkili tedavisi gerekmek-tedir1,2. Oral mukozada ülsere lezyonlar ile baflvurup
akut myeloid lösemi (AML) ve mukormikozis tan›s› alan hasta nadir görülmesi nedeniyle sunulmufltur.
Olgu
Altm›fliki yafl›ndaki erkek hasta a¤›zda yaralar ve bo¤az a¤r›s› yak›nmas› ile baflvurdu. Öyküsünden bir ay önce
a¤z›nda a¤r›s›z yaralar›n ortaya ç›kt›¤›, bo¤az a¤r›s›, ne-fes darl›¤›, kilo kayb› ve halsizli¤in bu bulgulara efllik et-ti¤i ö¤renildi. Hasta a¤›zda yaralar nedeniyle yaklafl›k bir ayd›r topikal steroid ve çeflitli oral antibiyotikler kul-land›¤›n› ifade etti. Üç y›l önce hipertansiyon tan›s› alan hastan›n soygeçmiflinde özellik saptanmad›.
Fizik muayenede konjonktivalar soluk, orofarenks ve gingivalar hiperemik olup sol posterior servikal bölge-de 1 cm çapl› iki abölge-det lenfabölge-denopati mevcut idi. Der-matolojik muayenede sa¤ taraf yumuflak damakta ve sol tonsiller bölgede birer adet olmak üzere etraf› eri-temli, zemini temiz, ovaloid görünümlü, basmakla hassas olmayan ülsere lezyonlar izlendi (Resim 1). Ku-lak burun bo¤az ve di¤er sistem muayenelerinde pa-toloji saptanmad›.
‹ç hastal›klar› servisinde takip edilen hastan›n labo-ratuvar bulgular›ndan Hb: 6,7g/dl, Hct: %18,6, beyaz küre: 1100/μl, nötrofil: 200/μl, lenfosit: 700/μl, trombo-sit: 48000/μl, eritrosit sedimentasyon h›z›: 123mm/saat, CRP:15,9 mg/l ve serum ferritin düzeyi 776 ng/ml idi.
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Açl›k kan flekeri, karaci¤er ve böbrek fonksiyon testleri, vita-min B12 ve folik asit düzeyleri, tiroid fonksiyon testleri ve tam idrar tetkiki normal s›n›rlarda bulundu. Posteroanterior akci-¤er grafisi, Water’s grafisi, abdominal USG’de patolojik bulgu saptanmad›. Hepatit serolojisi, VDRL, anti-H‹V, gaytada gizli kan ve brusella tüp aglütinasyon testi negatif idi. Kemik ili¤i aspirasyonu ve ak›m sitometri bulgular› AML ile uyumlu bulun-du. Oral ülserlerden al›nan ve mikrobiyoloji laboratuvar›na mantar kültürü için gönderilen sürüntü örne¤inden Saboura-ud dekstroz agara ekim yap›l›p 25 ve 37oC’lerde inkübe edildi.
‹nkübasyonun üçüncü gününde her iki plakta da makroskopik olarak tüm plak yüzeyini kaplayan taban› sar›ms› renkte yüze-yi pamuksu görünümde gri-kahverengi tonda, plak kapa¤›na da yay›l›m gösteren pamu¤umsu miçel yap›lar› ile kapl› küf ko-lonileri gözlendi (Resim 2a,b). Koloniden selofan bant yöntemi ile haz›rlanan preparat›n laktofenol pamuk mavisi ile boyan-mas› ile genifl flerit fleklinde uzun septas›z hiflerin üzerinde yer alan, dallanma göstermeyen uzun sporanjioforlar ve bunlar›n ucunda sporlar› içeren sporanjium yap›lar› ve sporanjioforlar›n taban›nda karakteristik rizoid yap›lar› gözlendi (Resim 2c). Makroskopik ve mikroskopik özellikleri de¤erlendirildi¤inde bu küf kolonileri Rhizopus spp. olarak tan›mland›.
Hastaya sitozin arabinozid ve idorubisin kombinasyonu içeren kemoterapi protokolü uyguland›. Klinik izlem s›ras›nda atefli 38-38,5 ºC aras›nda seyreden hastan›n bo¤az, idrar, gayta ve kan kültürlerinde üreme olmad›. ‹ki hafta süreyle meropenem 3x1g/gün kullan›lan hastada ateflin kontrol alt›na al›namama-s› sebebiyle tedaviye önce teikoplanin ve üç gün sonra amika-sin sülfat ilave edildi. Üçlü antibiyoterapiye ra¤men ateflleri yüksek seyreden ve nötropenisi düzelmeyen hastaya 1mg/kg/gün dozda intravenöz lipozomal amfoterisin B bafl-land› ve befl gün sonra doz 3 mg/kg/gün’e yükseltilerek top-lam 2 haftaya tamamland›. Hastan›n oral ülserleri tamamen geriledi (Resim 3). Bununla birlikte ateflinin ara ara yükselme-si nedeniyle antibiyoterapi kombinasyonu de¤ifltirildi.
Tart›flma
“Zygomycetes” grubu mantarlar içerisinde yer alan “rhizo-pus” türleri, mukormikozisin insanda en s›k görülen sebebi olarak tan›mlanm›flt›r. Bu oportunistik enfeksiyonun ortaya
ç›kmas›n› kolaylaflt›ran faktörler, genellikle nötrofil disfonksi-yonuna yol açan immün yetmezlik durumlar›d›r. Diyabetes mellitus, immunsupresif tedaviler ve kronik prednizon kulla-n›m›, demir flelazyon tedavisi ve hematolojik maliniteler ya-n›nda cerrahi yara, kateter ve injeksiyon bölgeleri, travma ve yan›k risk faktörleri olarak bildirilmifltir1. Malnutrisyon ve
ge-nifl spektrumlu antibiyotik tedavisi de hastal›¤› tetikleyebil-mektedir2.
Hematolojik malinitesi olan kiflilerde primer hastal›k sebebiy-le ya da agresif kemoterapi veya kemik ili¤i transplantasyonu sonras›nda geliflen nötropeninin fungal enfeksiyonlara zemin haz›rlad›¤› bilinmektedir. Bu hasta grubunda mukormikozis, aspergillus ve kandidadan sonra invazif fungal enfeksiyonlar içerisinde üçüncü s›rada yer almaktad›r3,4. Malinite veya
kemo-terapi nedeniyle geliflen nötropeninin, 7-10 günden uzun sü-reyle nötrofil say›s› 1000/μl’nin alt›nda olacak flekilde seyret-mesi, pulmoner mukormikozis için önemli bir risk faktörü ola-rak tan›mlanm›flt›r1.
Mukormikoziste rinoserebral ve pulmoner tutulum daha s›k görülmekle birlikte hastal›k kutanöz, gastrointestinal ve
disse-Resim 1. Resim 3.
Resim 2.
Baflak ve ark. Oral Ülser ve Mukormikozis Türkderm
2009; 43: 70-2
71
mine formlarda da seyredebilmektedir1,2. Kutanöz bulgular›n
dissemine hastal›¤a efllik edebilece¤i gibi daha nadir görülen primer tipte de ortaya ç›kabilece¤i bildirilmifltir2,4-6. Primer
ku-tanöz hasara sebep olan travman›n derecesi de¤iflken olup immunsupresif hastalarda kateter ve injeksiyon bölgelerinde-ki minimal travman›n dahi enfeksiyona zemin haz›rlayabilece-¤i öne sürülmektedir5. Kontamine dil basacaklar›, yara
bantla-r›, dövme ve böcek ›s›r›klar› perkutan bulafl yollar› olabilmek-tedir7,8. Olgumuzda oral mukozadaki lezyonlar ve bo¤az
a¤r›-s› nedeniyle hastaneye yatmadan önce bir ay süreyle genifl spektrumlu antibiyotik kullan›m öyküsü mevcuttu. Klinik iz-lem s›ras›nda nötrofil say›s› devaml› 1000/μl’nin alt›nda seyre-den ve AML tan›s› alan hastan›n oral lezyonlar›ndan sürüntü kültürü yap›lmas› ard›ndan kemoterapi ve antibiyoterapi bafl-land›. Bu nedenle olgumuzda mukormikozis geliflmesine ze-min haz›rlayan risk faktörleri; genifl spektrumlu antibiyotik kullan›m› ve AML’ye ba¤l› nötropeni ve immunsupresyon ola-rak de¤erlendirilebilir.
Mukormikozis etkeni olan zygomycetes grubu mantarlar, vas-küler invazyon yetenekleri nedeniyle progresif olarak trom-boz ve doku nekrozuna sebep olurlar1,4. Kutanöz
mukormiko-zis a¤r›l›, eritemli, indüre, nekrotik, genifl, skarla iyileflen ülser-ler fleklinde izlenir. Etkili debridman yap›lmas› halinde bile ag-resif ve h›zl› seyrederek subkutan doku, kas ve fasiyalara pe-netre olabilir1,6. Rhizopus spp.taraf›ndan oluflturulan kutanöz
hastal›k ekstremiteler2,4-6,9,10, gövde11, vulva8ve periorbital
böl-gelerde12tan›mlanm›fl, rinoserebral mukormikoziste
sinüsler-den a¤›z içine yay›l›m olabilece¤i ve sert damakta a¤r›l›, siyah, nekrotik ülserler geliflebilece¤i bildirilmifltir1. Olgumuzda
ri-noserebral hastal›k olmamas›, lezyonlar›n yumuflak damak ve tonsiller bölgede yerleflmesi, klinik bulgular›n primer olarak ortaya ç›kt›¤›n› düflündürmektedir. Ülserlerin nekrotik olma-y›fl› ve skar b›rakmadan iyileflmesi, mukormikozis tan›s›n›n he-nüz nekroz geliflmeden konarak etkili tedavi edilmesi nede-niyle destrüksiyonla sonuçlanmamas› fleklinde aç›klanabilir. Vulvada tan›mlanan bir mukormikozis olgusunda da, olgu-muzdakine benzer flekilde, lezyonlar›n beklenenden daha ya-vafl progresyon gösterdi¤i rapor edilmifltir8.
Uygun antibiyotik kombinasyonlar›na ra¤men 7-10 günden uzun süren atefl ve nötropenisi olan veya lezyonlarda nekro-zun kontrol alt›na al›namad›¤› hastalarda özellikle zygomyce-tes grubu mantar enfeksiyonlar›n›n düflünülmesi gerekti¤i bil-dirilmifltir1,8. Olgumuz, lezyonlar›n a¤r›l› ve nekrotik olmay›fl›,
destrüktif seyretmemesi nedeniyle mukormikozis ve nekroti-zan bakteriyel enfeksiyonlardan farkl›, non-spesifik bir klinik görünüm sergilemekte idi. Oral kandidiaziste görülmesi bek-lenen yayg›n gri-beyaz membranöz plaklar ve perlefl mevcut de¤ildi. Bununla birlikte uzun süren nötropenik dönemde an-tibiyoterapiye yan›t al›namamas› ve lezyonlarda Rhizopus spp. üremesi üzerine bafllanan amfoterisin B tedavisi etkili ol-mufltur.
Kutanöz mukormikozisin erken tedavi edildi¤i taktirde di¤er formlara göre daha iyi prognozlu oldu¤u bildirilmifltir5.
Disse-mine olgularda ve immunsupresyon mevcut ise mortalitenin %95’lere ulaflt›¤› mukormikoziste sistemik antifungal tedavi ve debridmana ra¤men hastalar kaybedilmektedir4. Bu
ne-denle tan›n›n erken konmas› ve tedavinin acil olarak bafllat›l-mas› prognozu olumlu yönde etkilemektedir1,2,4,5. Olgumuzun
hastanede yatt›¤› süre içinde ara ara tekrarlanan kan kültür-lerinde üreme olmamas› nedeniyle dissemine enfeksiyon dü-flünülmemifltir. Bo¤az, idrar ve gayta kültürlerinde de üreme olmamas›, akci¤er grafisi, Water’s grafisi, abdominal USG ve sistem muayene bulgular›n›n normal olarak de¤erlendirilme-si, baflka bir odakta enfeksiyon varl›¤› veya organ tutulumu bulunmad›¤›n› göstermektedir. Sunulan olguda immunsup-resyon olmas›na ra¤men daha önce bildirilen olgulara göre yavafl ve destrüktif olmayan bulgularla seyretmesi, dissemine enfeksiyon bulunmamas› ve tedaviye yan›t vermesinin prog-nozu olumlu yönde etkiledi¤ini düflünüyoruz. Uzun süreli nötropenisi olan hastalarda non-spesifik klinik bulgular›n da-hi mortalitesi yüksek olan oportunistik mantar enfeksiyonlar› aç›s›ndan de¤erlendirilmesi gerekti¤i görüflündeyiz.
Kaynaklar
1. Ribes JA, Vanover-Sams CL, Baker DJ: Zygomycetes in human di-sease. Clin Microbiol Rev 2000;13:236-301.
2. Sundararajan T, Kumar CP, Menon T et al: Cutaneous zygomyco-sis due to Rhizopus oryzae in a patient with acute lymphoblastic leukemia. Mycoses 2004;47:521-3.
3. Mays SR, Bogle MA, Bodey GP: Cutaneous fungal infections in the oncology patient: recognition and management. Am J Clin Dermatol 2006;7:31-43.
4. Bethge WA, Schmalzing M, Stuhler G et al: Mucormycoses in pa-tients with hematologic malignancies: an emerging fungal infec-tion. Haematologica 2005;90 Suppl:ECR22.
5. Romano C, Ghilardi A, Massai L et al: Primary subcutaneous zygomycosis due to Rhizopus oryzae in a 71-year-old man with normal immune status. Mycoses 2007;50: 82-4.
6. Fujimoto A, Nagao K, Tanaka K et al: The first case of cutaneous mucormycosis caused by Rhizopus azygosporus. Br J Dermatol 2005;153:428-30.
7. Leeming LG, Moss HA, Elliott TSJ: Risk of tongue depressors to the immunocompromised. Lancet 1996;348:889.
8. Nomura J, Ruskin J, Sahebi F et al: Mucormycosis of the vulva fol-lowing bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1997;19:859-60.
9. Lenane P, Keane CO, Loughlin SO: Mucor mycosis infection pre-senting as a non-healing ulcer in an immunocompromised pati-ent. Clin Exp Dermatol 2003;28:157-9.
10. Raizman NM, Parisien M, Grafe MW et al: Mucormycosis of the upper extremity in a patient with alcoholic encephalopathy. J Hand Surg [Am] 2007;32:384-8.
11. Kumar A, Khilnani GC, Aggarwal S et al: Primary cutaneous mu-cormycosis in an immunocompetent host: report of a case. Surg Today 2003;33:319-22.
12. Rutar T, Cockerham KP: Periorbital zygomycosis (mucormycosis) treated with posaconazole. Am J Ophthalmol 2006;142:187-8. Baflak ve ark.
Oral Ülser ve Mukormikozis
Türkderm 2009; 43: 70-2
