TAVŞANLARDA LİYOEİUZE HETEROLOG KOLLAJEN, BONE-WAX VE OKSİTLENMİŞ REJ ENERE SELÜLOZUN KEMİK İYİLEŞME HIZINA ETKİLERİ
Serhat ÖZBEK154, Zeynep KAHVECİ**, Ramazan KAHVECİ454, M esut ÖZCAN*, Şahin SIRMALI**
* Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktİf Cerrahi A.D., * * Uludağ Üniversitesi Tip Fakülteni, Histoloji ve Embriyoloji A.D., B URSA
ÖZET
K afatası kem iği gibi yassı kemiklerde kemik defekti oluştuğunda, bu defekt intramembranöz kemikleşme ile onarılmaktadır. İntramembranöz kemikleşme ise periost altın d a ki m ultipotent mezotelyal hücreler ve defekt k e n a rla rın d a ki osteoprogenitör hücreler sayesinde gerçekleşmektedir.
B u çalışmada, tavşanlarda yeni kem ik oluşum una liyofilize heterolog kollajen (LHK), oksitlenmiş rejenere selüloz (ORS) ve bone-wax'ın etkileri araştırıldı. 16 adet ta v şa n ın k e ta m in ro m p u n a n estezisin i takiben frontoparietal alandaki tüyleri temizlendi ve fro n ta l alandan parietal alana uzanan orta hat insizyonu ile kafatası ekspoze edildi. Cilt flepleri, subperiosteal planda, her iki yana diseke edildi. Orta hattın her iki tarafında, ikişer adet, 2 cm. çaplı monokortikal kemik defekti oluşturuldu. B u defektlerin üç tanesi sırasıyla liyofilize heterolog kollajen, oksitlenmiş rejenere selüloz ve bone-wax ile doldurulurken bir tanesi kontrol amacıyla boş bırakıldı. Periostla birlikte cilt primer kapatıldı. 21., 45., 120. ve 180. günlerde 4 adet tavşandan kesitler alınarak, dekalsifikasyon ve boyamayı takiben histoloijik inceleme yapıldı. Sonuç olarak L H K ve ORS uygulanan kemik defektlennde, kontrol gurubu ile karşılaştırıldığında, yeni kemik oluşum unun h ızlandığı gözlenirken, bone-wax uygulanan kemik defektinde yeni kemik oluşum unun geciktiği görüldü.
A n ahtar K elim eler: Kemik oluşumu, kollajen, selüloz, bonewax.
SUMM ARY
The effects o f lyophilized heterologous collagen, bone-wax an d oxidized regenerated cellulose on bone healing in rabbits.
When a bone defect is created on cancellous bone such as calvarium, this defect is repaİred by intramembranous ossification, which is the fu n ctİo n o f the m.ultipotent mesothelial cells located on the undersurface of the perİosteum and the osteoprogenitor cells o f the defect rim.
In this research, The effects o f lyophilized heterologous collagen (LIÎC), oxidized regenerated cellulose (ORC) and bone-wax on-bony regnnuth, in the rabit, were studied. 16 rabbİt heads were studied. A fte r ket amine, rom pun anesthesİa, 16 rabbit heads were shaved and with a midline incision, extending from the parietal area to the frontal region, the calvarium was exposed. Flaps were then developed laterally in a subperiosteal plane. Four paramidline monocortical defects o f 2 cm. in diameter vıere created. W hile three o f the defects tu er e fille d with heterologous collagen, oxidized regenerated cellulose and bone-u>ax respectively, the fourth one was remained unfiüed.
as a control. Perİosteum and skin were sutured together. On 21st, 45th, 120th and 180th days, after decalcification and staining, histologic seetions of 4 rabİts luere exmined under light mieroseopy. A î a result, it was observed that, LILC and ORC accelerated bony regrorvth when compared wit the control defect, tuhereas the bone-wax retarded it.
Key Words: Bone regenation, collagen, cellulose, bone-wax.
16. Türk Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Koırgresi'nde, deneysel araştırma dalında, yarışına bildirisi olarak sunulmuştur (1-4 Ekim, Ankara, 1994).
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: S
K ra n k ım d a travm atik veya ce rra h i o larak m onok o rtik al kem ik d efekti o lu ştu ru ld u ğ u n d a, b u d e f e k t i n d e f e k t k e n a r l a r ı n d a k i o s te o p ro g e n itö r h ü c r e le r ve p e rio st-k e m ik arayüzeyinde b u lu n a n m u ltip o te n t m ezotelyal h ü creler tarafın d an onarıldığı b ilin m ek ted ir l >~.
Bu ara yüzeydeki h ü cre tab ak asın a kam biyum tabakası d en ilm ek ted ir ve izole edilirken kem ik ta ra fı iyi d ise k e e d ilm e z se , o s te o b la s tla rı o lu ştu ra c a k m e zo te ly a l h ü c r e le r in k e m ik te kalacağı ve p e rio s tu n yeni kem ik o lu şu m u n u sağlayam ayacağı s ö y le n m e k te d ir s. P e rio stu n b e lirli ş a rtla rd a yeni k em ik o lu ştu ra b ile c e ğ i Skoog ta ra fn d a n d a yayınlanm ıştır. Skoog bu ça lışm asın d a "surgicel" (o k sitlen m iş re je n e r selüloz) kullanm ış ve bu m a d d e n in p e rio sta b ir destek sağlarken aynı zam an d a da b ü n y esin d e yeni k em ik o lu ş u m u n a izin v e re re k etkili o ld u ğ u n u b ild irm iştir h Ayrıca konjenital yarık m ak silla d a p e r io s ta l f le p le r k u lla n a ra k b u gözlem ini klinik uygulam aya so k m u ştu r. D aha sonra bu yöntem 1980'lerde L atham tarafından g eliştirilm iştir5.
P e r i o s t t a n y e n i k e m ik 1 o l u ş u m u n u h ızlan d ırm ak am acıyla b irç o k d o lg u m ad d esi d en en m iştir. T h aller ve arkadaşları, y aptıkları çalışm alard a, p e r io s t devam lılığ ı sağ lan d ığ ı ta k d ir d e k em ik d e f e k tin in k e n d iliğ in d e n onarılabildiğini ancak h id ro k siap atitin b u n u b ir m ik ta r h ız la n d ırd ığ ın ı g ö ste rm işle rd ir, Aynı çalışm ada, bone-w ax ve g elfo a m yavaşlatıcı m ateryaller olarak b u lu n m u şla rd ır 2.
Ç a lış m a m ız d a k u lla n d ığ ım ız liy o filiz e h e te ro lo g kollajen sığır aşil te n d o n u n d a n elde e d ilm iş tir ve tip 1 k o lla je n iç e rm e k te d ir.
Ö n görülen etkileri arasında:
1) Y a p ısın d ak i glisin, lıid ro k s ip ro lin ve sodyum tuzları ile yeni oluşacak kem ik dokuya m ateryal kaynağı olabilm esi 6,
2) S te re o m e tr ik y ap ısıy la y en i o lu ş a n bağ-dokusuna destek sağlayabilm esi6,
3) In tre n s e k p ıh tıla şm a m ekanizm alarıyla etkileşerek pıhtılaşm aya yol açab ilm esi6,
4) P e rio s ta d e s te k sa ğ la y a b ilm e si 4 ve b ü y ü m e f a k tö r le riy le e tk ile ş e r e k o n la r ın o rtam d a artm asını sağlayabilm esi 6 sayılabilir.
O ksitlenm iş re je n e re selüloz p ıh tılaşm ayı kolaylaştırm akta ve yapısı için d e yeni kem ik o lu ş u m o d a k l a r ı n ı n o lu ş m a s ı n a iz in verm ektedir 4.
B one-w ax'm m e k a n ik ta m p o n a t etkisiyle kanam ayı d u rd u rd u ğ u , 1892 yılında, H orsley tarafın d an bildirilm iştir.
Ayrıca o rta m d a n çok geç kaybolduğu için m e k a n ik e n g e l o l u ş t u r a r a k y e n i k e m ik o luşum unu geciktirdiği bildirilm iştir 2.
B u ç a lış m a d a , y u k a r ıd a a d ı g e ç e n b iy o m a te r y e l l e r in , m o n o k o r t i k a l k e m ik d efe k tle rin d e yeni kem ik o lu şu m u n a etkileri, k o n t r o l g u r u b u i le k a r ş ı l a ş t ı r ı l a r a k , araştırılm ıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ç alışm am ızda yaşları 2-3 ay, kiloları 2,5-3 kg, arasın d a değişen, 16 a d e t Yeni Z elanda tü rü beyaz tavşan kullanılm ıştır. Tavşanları stan d art lab o ra tu ar koşullarında, H elsinki Sözleşm esi’ne u y g u n o la ra k m u h a fa z a e d ilm iş le rd ir. T üm c e r r a h i iş le m le r ay n ı c e r r a h t a r a f ın d a n uygulanm ıştır.
K e ta m in - ro m p u n a n e s te z is in i ta k ib e n ta v şa n ın f r o n to p a r ie ta l b ö lg e s in d e k i tü y ler tem izlenm iştir. D aha sonra, b u b ölgede, o rta çizgide 6-7 cm .lik b ir cilt, ciltaltı, p e r io s t insizyonu yapılm ış ve h eriki tarafa cilt flepleri, periostla birlikte, diseke edilm iştir. O rta çizginin h erik i ta ra fın d a , d rill ile, ik işer a d e t 2 cm.
çapında, to p lam 4 a d e t m o n o k o rtik a l kem ik d efek ti o lu ş tu ru lm u ş tu r. Sağ ta ra fta ü sttek i d e fe k te h e te r o lo g k o lla je n p e d , a ltta k in e bone-wax, sol ta ra fta ise alttak in e oksitlenm iş re je n e re selüloz y erle ştirilirk en ü sttek i kem ik defekti k o n tro l amacıyla boş bırakılm ıştır. D aha sonra cilt ve p e rio st birlik te 4 / 0 ipek dikiş ile prim er olarak kapatılm ıştır. 21., 45., 120. ve 180.
g ü n le rd e d ö r d e r a d e t ta v şa n y ü ksek doz p e n to ta l ile sakrifıye ed ilm işle r ve çalışılan bölgedeki kem ik p arça alınarak n ö tr al form alin i ç e r i s i n e k o n m u ş t u r . F o r m ik a s it ile d ek a lsifik asy o n u ta k ib e n d ö r t b ö lg e d e n de h isto lo jik k e sitle r alınm ış ve h e m a to k sile n - e o z in ve b i r k o l l a j e n b o y a s ı o la n M asso n -T rik ro m ile b o y a n a ra k m ik ro sk o p altında incelenm iştir,
SONUÇLAR
21. g ü n d e a lm a n h is to lo jik k e s itle rin incelenm esi so n u cu n d a, d ö rt d efek tte de yeni k em ik o lu ş u m u n e t o la ra k s a p ta n a m a d ı, bone-w ax'ın kaybolm ayarak d efek t b ö lg esin d e
TAVŞANLARDA YENİ KEMİK OLUŞUMU
Şekil 1 a: Kemikleşme odaklan ve yeni oluşan ince kemik spikülieri (okla işaretli) (45.gün) (H&E) ( X 160) {Kollajen). b: Bağ dokusunda artış, kemik oluşum odakları ve ince kemik spikülieri (okla işaretli) (45. gün) (H&E) (X 160) (Selüloz), c: Bağ dokusu artışı ve çok belirgin olmamakla beraber yeni kemik oluşumu (okfa işret!ı)(X 160) (kontrol), d: Ortamdan kaybolmayan bone-wax (bw). Bağ dokusu artışı dışında belirgin bir onarım işlevi gözlenmiyor (45.gün) (H&e) ( X 160) (8one-wax),
kaldığı görüldü.
45. gün alm an kesitlerde, h etero lo g kollajen (Şekil l a ) ve r e je n e r e selü lo z (Şekil lb ) u y g u la n a n d e f e k tle rd e y en i k em ik o lu şu m odakları, b ağ d o k u su n d a artış ve o luşan ince kem ik spikülieri gözlenirken, ko n tro l defektinde (Şekil lc ) h e n ü z k e m ik le şm e n in yeni, yeni başladığı görülm ekteydi. Bone-wax uygulanan ta ra fta ise bone-w ax'ın kaybolm adığı ve yeni
kem ik o lu şu m u n u n başlam adığı gözlenm ekteydi (Şekil İ d ) .
120. gün m akroskopik olarak baktığım ızda
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 3
Şekil 2 a: Yüzeye yakın kısımda genişlemiş ve kısmen olgunlaşmış kemik spikülleri. Yeni kemik oluşumu devam ediyor (120. gün) (H&E) ( X 160) (Kollajen). b:
Şekil 2 a' dakinden daha ince ve daha az olgunlaşmış yeni kemik dokusu. Yüzeyde yoğun yeni kemik oluşumu (120. gün) (H&E) (X 160)(selüloz). c: Şekil 1 a ve 1 b'deki fere benzer şekilde yeni kemik oluşum odaklan ve ince kemik spikülleri (120. gün) (H&E) (X 320) (Kontrol), d: D elekti dolduran bone-wax (bw) ve yüzeyde yetersiz onarım işlemi. (120. gün) (H&E) ( X 160) (bone-wax).
bone-wax uygulanan ta ra f haricinde, defektlerin o n arıla rak belli belirsiz h ale geldiği gözlendi.
M ikro sk o p ik düzeyde ise k o llajen k u llan ıla n tarafta (Şekil 2a) belirg in olm ak ü zere selüloz k u llanılan tara fta d a (Şekil 2b) belirg in olm ak üzere yeni oluşan kem ik spiküllerin çoğaldığı ve genişlediği görüldü. K o n tro l tara fın d a d a yeni kem ik oluşum o daklarının yaygınlaştığı, yer, yer ince kem ik spiküllerin oluştuğu görülm ekteydi (Şekil 2c). Bu g ö rü n tü k o llajen ve selüloz k u llan ıla n ta ra fla rd a k i 45. g ü n g ö rü n tü s ü n e
benzem ekteydi. Bone-w ax'ın ise h alen o rtam d a kaldığı saptandı, e tra fın d a ise b ir m iktar yeni kem ik oluşum u izlenm ekteydi (Şekil 2d).
180. gün m akroskopik olarak ise kollajen ve selü lo z k u lla n ıla n d e f e k tle rin ta m a y ak ın o n a rıld ığ ı, an c a k yeni k em ik o lu ş u m u n u n devam ettiğ i g ö rü lm ek tey d i (Şekil 3a ve b).
K ontrol amacıyla kullanılan defektde o n an ın ın h e n ü z tam a m la n m a d ığ ı, b u n a k a rşın kem ik s p ik ü lle rin in k alın laşm ay a b aşlad ığ ı ve yeni k e m ik o lu ş u m o d a k la r ın ın y a y g ın la ş tığ ı
TAVŞANLARDA YENÎ KEMİK OLUŞUMU
Şekil 3 a: Defekt tama yakın onarılmış, olgunlaşma devam ediyor (180.gün) (H&E) (X 160) (Kollajen), b: Şekil 3 a ile benzer görüntü.
(180.gün)(H&e) (X 160} (Selüloz), c: Onarım tamamlanamamış. Yeni kemik oluşumu ve oluşan kemik spiküllerinn olgunlaşması devam ediyor (180. gün) (H&E) (X 160) (Kontrol), d: Halen kaybolmayan bone-wax (bw) ve etrafında henüz ilk aşamalarda olan onarım çabaları (180. gün) (H&e) ( X 160) (Bone-wax).
izlenm ekteydi (Şekil 3 c). Bone-wax uygulanan tara fta ise bone-w ax'm varlığım sü rd ü rd ü ğ ü ve etrafın d ak i az m ik ta rd ak i re je n e ra tif olayların sürm ekte olduğu görüldü (Şekil 3 d).
TARTIŞMA
T ravm atik, k o n je n ita l veya ce rra h i kem ik d efek tlerin d e o n a rım ın hızlı olm ası hastaya ve d o k to ru n a b irç o k fa y d alar sağlayacaktır. Bu n e d e n l e b u k o n u d a b ir ç o k ç a lış m a yapılagelm iştir. Bu çalışm ada da am aç değişik b iy o m a te ry a lle rin yeni kem ik o lu şu m h ızın a etkilerini araştırm ak olm uştur.
Bilindiği gibi kafatası gibi yassı kem iklerde b ir defekt o lu ştu ğ u n d a b u defekt kem ik-periost arayüzcyinde b u lu n a n m u ltip o te n t m ezotelyal h ü c r e le r ve d e f e k t k e n a r la r ın d a b u lu n a n o s t e o p r o g e n i t ö r h ü c r e l e r t a r a f ı n d a n o n a r ılm a k ta d ır . O s te o p r o g e n itö r h ü c r e le r
d ip lo e m e s a f e s in d e ve k e m ik iliğ in d e k i d a m a r la rın ç e p e r in d e b u l u n m a k t a d ı r 2. Bu h ü c re le rin faaliyetlerini hızlandırm ak amacıyla, b u çalışm ada, liyofılize h e te ro lo g k ollajen ve o k sitle n m iş r e je n e r e selüloz k u llan ılm ış ve k o n tro l am acıyla b o ş b ıra k ıla n d e fe k t ile karşılaştırılm ıştır. Ayrıca daha Önceki yayınlarda yeni kem ik olu şu m u n u yavaşlattığı ileri sürülen bone-wax’m etkisi de araş tınlm ış tır.
H e t e r o l o g k o l l a j e n i n ç e ş itli d o k u o n a rım la rın a bazı y o lla rd a n yard ım cı old u ğ u ileri sü rü lm e k te d ir. B u n lar a ra sın d a o rta m d a am ino-asit kaynağı olarak davranm ası, büyüm e
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 3
f a k t ö r l e r i n i n o r t a m d a y o ğ u n l a ş m a s ı n ı sağlaması, yeni oluşacak bağ d o k u su n a iskelet f o n k s i y o n u y a p m a s ı v e p ı h t ıl a ş m a y ı hızlandırm ası sayılabilir.
Yaptığı b ir çalışm ada Skoog, kem ik d e f ekti o lu ştu rm u ş, b u d efek te oksitlen m iş re je n e re selüloz y erle ştirm iş ve p e rio s tu k ap a tm ıştır.
Y e n i k e m ik o l u ş u m u n u p e r i o s t u n gerçekleştirdiğini görm üş, selülozun da periosta destek sağladığını, y ap ısın d a p ıhtılaşm aya yol aç ara k b u p ıh tı iç in d e yeni kem ik o lu şu m o d ak ların ın gelişm esine olanak sağladığını ve b u yolla d a o n a rım h ızın ı a r ttırd ığ ın ı ileri sü rm ü ştü r 4. Yeni kem ik oluşum unu yavaşlatan b o n e -w a x 'm d a p e r io s ta m e k a n ik d e s te k sağladığı d ü şü n ü lü rse , m ekanik desteğ in tek b a ş ın a a n la m lı b ir k a tk ı s a ğ la y a m a d ığ ı söylenebilir.
B one-w ax m e k a n ik etk isiy le k an a m a y ı d u r d u r a n b i r b i y o m a t e r y a l o l a r a k bilinm ektedir. H ow ard ve Keli tavşanlarda tibial d e fe k t y a ra ta ra k b o n e -w a x 'm yeni k e m ik oluşum u ü zerin e etkilerini araştırm ış ve yeni k em ik o lu şu m u n u h e m e n , h e m e n ta m a m e n in h ib e e ttiğ in i g ö rm ü ş le rd ir '7. B rig h tm o re b o n e -w a x 'm k em ik iy ile şm e si için g e re k li e le m a n la ra karşı fiziksel b a riy e r o lu ş tu ra ra k iyileşm eyi g ec ik tird iğ i y o lu n d a k a n ıtla r eld e e t m i ş t i r s. A y rıca G e a ry ve F ra n tz wax p artik ü llerin in fiziksel bariyer etkisiyle birlikte m o n o s it, fa g o sit ve m a k ro fa jla rın o rta m a g e lm e s in e yol a ç a n b i r y a b a n c ı cisim reaksiyonuna da yol açtığını g ö sterm işlerd ir 9.
Bu ç a lış m a d a d a b o n e -w a x 'm o r ta m d a n k a y b o lm a y a r a k y e n i k e m ik o lu ş u m u u engellediği görülm üştür.
Bu çalışm ada ayrıca h e te ro lo g kollajen ve selülozun yeni kem ik o lu şu m u n u b en z er şekilde h ız la n d ırd ığ ı g ö r ü lm ü ş tü r . B u o rta k etk i h erik isin in de yabancı cisim reak siy o n u n a yol açarak savunm a h ü crelerin i o rtam a çekm esi ve b u sayede o n a n ın ın ilk a şa m a la rın d a n o lan debrisin o rtam d a n tem izlenm esini hızlandırarak o n a r ım h ız ın ı a r ttır d ık la r ı d ü ş ü n ü le b ilir . Bone-wax d a yabancı cisim reak siy o n u n n a yol a ç a r am a o rta m d a n k ay b o lm am ası o n a rım ı geciktirm ektedir.
Bu gözlem leri toplarsak diyebiliriz ki;
1) Y abancı cisim reak siy o n u n a yol açarak sa v u n m a h ü c r e le r in i o n a r ım ın y a p ıla c a ğ ı
b ölgeye ç e k e n ve b ö y lece d e b ris in e rk e n uzaklaştırılm asına yol açan,
2) D aha s o n ra o n a n ın ı g e rek en d o k u n u n y ap ısın a k a tıla n veya o rg a n iz m a ta ra fın d a n fa g o sito z veya e n z im a tik işlev ile e rk e n d ö n e m d e o r t a m d a n t e m i z l e n e b i l e n b i y o m a t e r y a l l e r o n a r ı m i ş l e m i n i hızlandırabilirler.
Bu çıkarım a kesinlik k azan d ırab ilm ek için d a h a çok say ıd a b iy o m a te ry a lin b irb iriy le karşılaştırılm ası gerekm ektedir.
Sonuç olarak kollajen ve selülozun, k o n tro l ile karşılaştırıldığında, yeni kem ik oluşum hızını a rttırd ık la rı, b o n e-w ax 'm ise gecikm eye yol açtığı g ö rü lm ü ştü r. T üm b u biyom ateryallerin, o n arım işlem in, h ü c re se l düzeyde etk ile rin in tam olarak anlaşılabilm esi için k an titatif ve ileri u ltra s trik tü re l çalışm alar yapılm asına ihtiyaç vardır.
Bu çalışm anın sonuçları g ö sterm ek te d ir ki, yarık m aksilla ve kem ik grefti d o n ö r alanları gibi, onarım ın hızlı olm asını istediğim iz kem ik d efek tlerin d e, d efekti h e te ro lo g kollajen veya selüloz ile dold u rm ak faydalı olabilecektir. Am a e g z o s ito z e k siz y o n u g ib i, y e n i k e m ik o l u ş u m u n u n i s t e n m e d i ğ i v e y a y avaş oluşm asının istendiği d u ru m la rla karşılaşılırsa, d e f e k te b o n e -w a x y e r le ş tir ilm e s i u y g u n olabilecektir.
Dr. Serhat ÖZBEK
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Plastik ve R ekonstm ktif Ceırahi Anabilim Dalı Göriikle 16059 BURSA
KAYNAKLAR
1. Junqueira, L.C., Carneiro, J., Kelley, R.O.: Basic Hıstology, 8. edition, Applctoıı-Lange, Connectİ- cut, 1995, 132-147.
2. Thaller, S.R., Kim, J.C., Kawamoto, H.K.: Calvarial bone graft donor site: A histological study İn a rabbit model. Annals of Plastic Surgery, 23:390, 1989 (Volüme 5)
3. Ritsila, V., Allıopuro, S., Rintala, A.: Bone forma- tion with free periosteum . Scand. J. Plast. Rc- constr. Surg., 6:51, 1972
4. Skoog, T.: The use of periosteum and surgiccl for bone restoratİon in congcnital clefts of the maxilla. Scand. J, Plast. Reconstr. Surg., 1:113,
1967
5. Latham, R.A.: O rtlıopedic advancem ent of the cleft maxillary s eğmen t. A p relimi nary report.
TAVŞANLARDA YENt KEMİK OLUŞUMU
Cleft Palate J., 17:227, 1980.
6. Del Guercio, R., Niglio, A., M iranda, R.; Del Guercio, M., Sicİliano, G.: Terapia topica delle ul- cere venose con collageno eterologo. Beghe, F., Mian, M., Palmieri, B., Congresso Collogeno E Cicatrizzazione-realta e prospetdve terapeutiche svotosi a İstanbul 22-25 Marzo 1990.
7. Howard, T., Kelly,, R.: The effect of bone wax on
the healİng of experim ental rat tıbial leşi ons.
Clin. Orthop. 63: 226, 1969.
8. Brightraore, T.: Hemostasis and healing folîotving median stemotomy. Br. J. Surg. 62:152, 1975.
9. Geary, J., Frantz, V.: New absorbable heraostatic bone wax: experiınental and clinical studies. Am.
Surg. 132: 1128, 1954.
