Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi Cilt: 1 • Sayı: 3 • Temmuz 2010
Radyoloji
OLGU SUNUMU
181
ÖZET
Safra taşı ileusu kolelitiyazisin nadir karşılaşılan bir komplikasyonudur. Bu olgu sunumunda kolesistoduodenal fistül sonrasında safra taşına bağlı ile- us gelişen bir olgunun direkt grafi ve bilgisayarlı tomografi bulguları sunul- muştur. Direkt grafide pnömobilia ve ince bağırsaklarda dilatasyon saptan- dı. Bilgisayarlı tomografi incelemesinde safra kesesinde, intrahepatik safra yollarında ve koledokta gaz, ileumda 5x3 cm. boyutlarında taş, taşın prok- simalindeki ince bağırsak segmentlerinde dilatasyon ve kolesistoduodenal fistül saptandı. Yapılan enterotomi ile taş çıkarıldı. İnce barsak ve fistül ona- rıldı, kolesistektomi gerçekleştirildi. Bu olgu sunumu, safra taşı ileusunda, biliyer-enterik fistül düzeyi ile taş düzeyinin saptanmasında bilgisayarlı to- mografinin tanısal duyarlılığını vurgulamaktadır.
Anahtar sözcükler: safra taşı ileusu, pnömobilia, kolesistoenterik fistül, bağırsak obstrüksiyonu
GALLSTONE ILEUS: PLAIN X-RAY AND CT FINDINGS ABSTRACT
Gallstone ileus is a rare complication of cholelithiasis. We report a case of gallstone ileus due to cholecystoduodenal fistula with the corresponding plain x-rays and computerized tomography findings. The plain x-ray film showed pneumobilia and small bowel dilatation. Computerized tomogra- phy demonstrated pneumobilia involving the common hepatic and com- mon bile ducts, cholecystoduodenal fistula, a 5x3 cm calcified stone in the ileum and small bowel dilatation. At operation, a stone obstructing the ile- um was found and it was removed via an enterotomy. Furthermore a chole- cystoduodenal fistula was detected and it was primarily repaired after per- formance of a cholecystectomy. The aim of this report is to accentuate the sensitivity of computerized tomography examination in the determination of the location of the bilioenteric fistula and the stone in gallstone ileus Key words: gallstone ileus, pneumobilia, cholecystoenteric fistula, intestinal obstruction
Safra Taşı İleusu: Düz Radyografi ve Bilgisayarlı Tomografi Bulguları
Hasan Yerli
1, Tuğbahan Yılmaz
2, Ali Er
3, Arzu Kobak
41Başkent Üniversitesi, Zübeyde Hanım Uygulama ve Araştırma Merkezi, Radyoloji Bölümü, İzmir, Türkiye
2Başkent Üniversitesi, Zübeyde Hanım Uygulama ve Araştırma Merkezi, Genel Cerrahi Bölümü, İzmir, Türkiye
3Ödemiş Devlet Hastanesi, Radyoloji Bölümü, İzmir, Türkiye
4Başkent Üniversitesi, Zübeyde Hanım Uygulama ve Araştırma Merkezi, Gastroenteroloji Bölümü, İzmir, Türkiye
Gönderilme Tarihi: 22 Nisan 2010 • Revizyon Tarihi: 01 Haziran 2010 • Kabul Tarihi: 22 Haziran 2010 İletişim: Hasan Yerli • Tel: 90(232) 3305230 • E-Posta: [email protected]
Giriş
Mekanik ince bağırsak tıkanıklığı oluşturan yaygın nedenler ara- sında yapışıklıklar, yabancı cisimler, tümörler, konjenital anoma- liler ve volvulus sayılabilir. Safra kesesi taşı nedeniyle oluşmuş in- testinal tıkanıklık daha seyrek olarak görülmektedir. Safra taşı ile- usu, bir veya daha fazla sayıda safra kesesi taşının gastrointesti- nal (GİS) sistemde mide ile rektum arasında herhangi bir lokali- zasyona impakte olup tıkanıklık oluşturmasıdır. Safra kesesi taşı GİS’e genellikle rekürren kolesistit sonucu gelişen biliyer-enterik fistül yoluyla geçiş gösterir. Tanıda gecikme olduğunda morta- lite oranı artırmaktadır (1-3). Bu olgu sunumunda akut kolesis- tit nedeniyle takip edilen, ardından stabil şartlarda laparoskopik cerrahisi yapılan ancak sonuç alınamayan ve bir süre sonra gö- rüntüleme yöntemleriyle safra taşı ileus tanısı konulup cerrahi olarak tedavi edilen olguyu sunuyoruz.
Olgu Sunumu
82 yaşındaki bayan hasta, şiddeti giderek artan sağ üst kadran ağrısı, bulantı, kusma ve iştahsızlık yakınmaları ile başvurmuş- tur. Hasta öyküsünde 10 yıldır safra kesesi taşı olduğunu belirt- miştir. Hastanın fizik muayenesinde Murphy işareti pozitif bu- lunmuştur. Yapılan laboratuar testlerinde beyaz küre 12.800 olarak belirlenmiştir. Karaciğer fonksiyon testlerinde değerler normal sınırlar içinde bulunmuştur. Ultrasonografide (US) saf- ra kesesinin 9x4.5 cm boyutlarında ve hidropik görünümde ol- duğu, duvar kalınlığında diffüz artış olduğu (ortalama 10 mm), kese lümeni boyun kesimi düzeyinde kümelenmiş en büyüğü- nün boyutu 2.5 cm ölçülen birkaç adet taş olduğu belirtilmiştir.
İntrahepatik ve ekstrahepatik safra yollarında dilatasyon göz- lenmemiştir. Hasta akut kolesistit tanısı ile servise yatırılmış ve tedavisine başlanmıştır. Tedavi sonrası hasta elektif şartlar- da opere edilmek üzere taburcu edilmiştir. İki ay sonra hasta operasyon için başvurmuş ve yapılan değerlendirmede hasta- nın bulgularının laparoskopik operasyona uygun olmadığı gö-
Safra Taşı İleusu: Görüntüleme Bulguları
182
ACU Sağlık Bil Derg 2010(1):181-183rülerek açık ameliyata geçilmiş, operasyon esnasında safra ke- sesi duvarının ileri derecede sert ve kalın olduğu, reaksiyonun kolon, karaciğer, batın duvarına invazyon gösterdiği, aynı şekil- de koledokta da duvar kalınlığında artış ve sertlik olduğu gö- rülmüştür. Batın duvarı ve karaciğerden biyopsiler alınarak ve loja dren yerleştirilerek ameliyata son verilmiştir. Patoloji sonu- cu granülomatöz reaksiyon olarak bildirilmiştir ve hasta takibe alınmıştır. İki aylık zaman dilimi içerisinde herhangi bir şikaye-
ti olmayan hasta bu süre sonunda hastanemize ileus bulgula- rı ile başvurmuş, 3 günlük takibinde semptomlarında gerileme olmamıştır. Düz batın grafisinde pnömobilia ve dilate bağırsak ansları saptanmıştır (Şekil 1a). Bilgisayarlı tomografi (BT) ince- lemesinde safra kesesinde, intrahepatik safra yollarında (Şekil 1b) ve koledokta gaz, kolesistoduodenal fistül (Şekil 1c), ileal segmentler düzeyinde lümeni tamamen dolduran yaklaşık 5x3 cm. boyutlarında yuvarlak taş (Şekil 1d) ve taşın proksimalinde- ki ince bağırsak segmentlerinde dilatasyon saptandı.
Eksplorasyonda BT ile uyumlu şekilde distal ileal segmentte, lü- meni tamamen tıkayan taş (Şekil 1e) enterotomi ile çıkartıla- rak primer onarım yapıldı. Taşın oluşan kolesistoduodenal fistü- le bağlı olarak barsağa geçtiği anlaşıldı. Ayrıca fistül onarımı ve kolesistektomi yapılmıştır. Hasta operasyondan sonra 4 gün so- runsuz takip edilmiş ve postoperatif 5. gün şifa ile taburcu edil- miştir.
Tartışma
Safra kesesi taşının sık görülen komplikasyonları akut ve kronik kolesistit, akut pankreatit, koledokolitiazis ve gangrenöz safra kesesidir. Nadir komplikasyon olarakta Mirizzi sendromu, kole- sistoenterik fistül ve ileus görülebilir (4).
Şekil 1a. Düz batın grafisinde pnömobilia (oklar) ve dilate
bağırsak ansları görülüyor. Şekil 1b. Bilgisayarlı tomografi incelemesinde intrahepatik safra yollarında (ok) gaz görülüyor.
Şekil 1c. Bilgisayarlı tomografi incelemesinde kolesistoduodenal
fistül düzeyi (ok) izleniyor. Şekil 1d. Bilgisayarlı tomografi incelemesinde ileal segmentler düzeyinde lümeni tamamen dolduran yuvarlak taş (ok) ve ince bağırsak segmentlerinde dilatasyon görülüyor.
Şekil 1e. Eksplorasyon esnasında taşın makroskopik görüntüsü görülüyor.
Yerli ve ark.
183
ACU Sağlık Bil Derg 2010(1):181-183
Safra kesesi taşı sıklıkla gangrenleşmiş safra kesesinde oluşan fis- tül aracılığıyla GİS’e geçer. Fistül yaklaşık en sık safra kesesi ile du- odenum arasındadır. Daha az oranlarda ise, kolesistojejunal ve kolesistogastrik fistülün görüldüğü bildirilmiştir (5). Bizim hasta- mızdada kolesistoduodenal fistül mevcuttu. Birçok vakada taşlar intestinal tıkanıklık oluşturmadan dışkı ile atılmaktadır. Ancak taş boyutu bazen impaksiyon oluşturacak kadar büyük olmakta ve tıkanıklığa neden olmaktadır (2,5). Bu nedenle taşın boyut ve morfolojisi önemli parametreler olarak belirtilmektedir. Safra ke- sesi taşının GİS’de impaksiyon ve ardından tıkanıklık oluşturma- sı için en az 2-2,5 cm boyuta sahip olması gerektiği ve daha kü- çük boyutlardaki impakte taşların konservatif tedavi ile vücut- tan atıldığı belirtilmektedir (3,4). Olgumuzdaki taşın en uzun iki boyutu 5 ve 3 cm. olarak ölçüldü.
Reisner ve Cohen safra kesesi taşının impaksiyonunun en sık gö- rüldüğü yerleri terminal ileum ve ileoçekal valv olarak belirtmiş- ler, nedenini ise bu lokalizasyonlarda çapın dar olması ve peril- taltizmin az olması ile açıklamışlardır. Daha az sıklıkla görülen lo- kalizasyonlar ise jejunum, mide, duodenum ve kolon olarak be- lirtilmiştir (5). Bizim hastamızda da taş distal ileal segmentte lo- kalizeydi. İleumda impakte taş mevcut ise proksimal bağırsak segmentlerinde ilave taşlar olabileceği unutulmamalıdır (6).
Safra taşı ileusunun klinik bulguları tıkanıklığın yerine göre de- ğişiklik göstermektedir. Sıklıkla bulantı, kusma epigastrik ağrı gibi semptomlar görülür. Hastaların az bir kısmında ise duode- nal erozyona bağlı hematemez görülebilir. Tanısal görüntüleme safra taşı ileusundan şüphelenilen hastalarda önemli bir role sa- hiptir (6). Düz abdominal radyografi, US ve BT’de tanı koydurucu bulgular görülebilmektedir.
Düz abdominal radyografide ince bağırsakta tıkanıklık, intestinal lümende taş ve biliyer sistemde hava (pnömobilia) bulguları iz- lenebilir. Bu bulgular Rigler triadı olarak bilinmektedir. Balthazar and Schechter ise bunlara ek olarak sağ üst kadranda iki adet sıvı
seviyesi ve safra kesesi ile duodenal bulbusta hava bulgularını da eklemişlerdir (7). Abdominal US sıklıkla safra kesesi taşlarını gös- termekte kullanılır. Üst ve alt GİS baryumlu çalışmaları ile BT tıka- nıklık veya fistülün yerini ortaya çıkarabilmektedir (Şekil 1c). Düz abdominal radyografi ve BT’yi acil olarak kullanıp karşılaştırmak hızlı ve spesifik tanı sağlayabilmektedir. BT ayrıca bağırsağa im- pakte taşın sayısı ve lokalizasyonu ile dilate ve kollabe bağırsak segmentlerinin geçiş noktasını saptamada kullanılır. Ayrıca rim şeklinde veya total olarak kalsifiye ektopik lokalizasyondaki saf- ra kesesi taşını kontrastlı veya kontrastsız BT’de saptamanın çok daha kolay olduğu belirtilmektedir.
Safra taşı ileusunun tanı ve tedavisindeki gecikme elektrolit den- gesizliği, iskemik lezyonlar, ince bağırsak ülserasyonları, apse for- masyonları, perforasyon and peritonit gibi birtakım ciddi komp- likasyonlara neden olmaktadır. Ayrıca 65 yaş üzerindeki hastalar- da eşlik eden hastalıklar operasyon riskini artırmaktadır (5). Bi- zim hastamızda postoperatif dönemde herhangi bir komplikas- yon izlenmedi.
Safra taşı ileusunda intestinal tıkanıklığı gidermek için genelde acil cerrahi gerekmektedir. Cerrahide enterotomi yapılmasının yanında kolesistektomi ve fistül onarımı yapılmaktadır. Bazı ça- lışmalarda taşın ortadan kalkması ile fistülün spontan olarak ka- panabileceğini belirtilmektedir (8,9). Ancak hastanın klinik duru- mu uygun değilse kolesistektomi yakın bir zamana ertelenebilir.
Bağırsak rezeksiyonu ise sadece intestinal perforasyon ve iskemi durumunda önerilmektedir (10).
Sonuç olarak safra taşı ileusu, intestinal tıkanıklıkların nadir se- beplerinden birisi olmasına rağmen intestinal tıkanıklık olan hastanın yaşı ileri ise, klinik hikayede safra kesesi taşı ve kompli- kasyonları ile ilgili bilgiler mevcutsa akılda tutulmalıdır. Bu olgu sunumunda, safra taşı ileusunda, biliyer-enterik fistül düzeyi ile taş düzeyinin saptanmasında BT’nin tanısal duyarlılığı vurgulan- maktadır.
Kaynaklar
1. Richards WO, Williams LF. Obstruction of the large and small intestine. Surg Clin North Am 1988; 68: 355-76.
2. Abou-Saif A, Al-Kawas FH. Complications of gallstone disease: Mirizzi syndrome, cholecystocholedochal fistula, and gallstone ileus. Am J Gastroenterol 2002; 97: 249-54.
3. Lobo DN, Jobling JC, Balfour TW. Gallstone ileus: diagnostic pitfalls and therapeutic successes. J Clin Gastroenterol 2000; 30: 72-6.
4. Newman HF, Northup JD, Rosenblum M, Abrams H. Complications of cholelithiasis. Am J Gastroenterol 1968; 50: 476-96.
5. Reisner RM, Cohen JR: Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg 1994; 60: 441-46.
6. Lassandro F, Romano S, Ragozzino A, Rossi G, Valente T, Ferrara I, et al. Role of helical CT in diagnosis of gallstone ileus and related conditions. AJR 2005; 185: 1159-65.
7. Balthazar EJ, Schechter LS. Air in Gallbladder: A Frequent Finding in Gallstone lleus. Am J Roentgenol 1978; 131:219-22.
8. Clavien PA, Richon J, Burgan S, Rohner A. Gallstone ileus. Br J Surg 1990; 77: 737-42.
9. Deitz DM, Standage BA, Pinson CW, McConnell DB, Krippaehne WW. Improving the outcome in gallstone ileus. Am J Surg 1986; 151: 572-76.
10. Syme RG. Management of gallstone ileus. Can J Surg 1989; 32: 61-4.
