TIP FAKÜLTESİ ADLİ TIP ANABİLİM DALI
TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ YÜKSEK ONUR KURULU TIBBİ UYGULAMA HATASI İDDİASI DOSYALARININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Çetin KÖSE
UZMANLIK TEZİ Olarak hazırlanmıştır
ANKARA 2016
T.C.
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ADLİ TIP ANABİLİM DALI
TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ YÜKSEK ONUR KURULU TIBBİ UYGULAMA HATASI İDDİASI DOSYALARININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Çetin KÖSE UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. Aysun BALSEVEN ODABAŞI
ANKARA 2016
TEŞEKKÜR
Tez çalışmamın her aşamasında büyük sabır göstererek ilgi ve desteğini esirgemeyen tez danışmanın sayın Doç. Dr. Aysun Balseven Odabaşı’na, çalışma sürecimin tümünde bilimsel katkılarıyla beni destekleyen, büyük emeği geçen sayın Doç. Dr. Ramazan Akçan, Dr. Mahmut Şerif Yıldırım ve Av. Verda Ersoy’a, birlikte çalışmaktan onur duyduğum saygıdeğer mesai arkadaşlarıma, daha rahat ve iyi koşullarda çalışmamı sağlamak için yardımlarını esirgemeyen Türk Tabipleri Birliği’nin değerli ailesine ve uzmanlık eğitimim sürecinde bilgilerini ve emeklerini esirgemeyen, bana yol gösteren hocalarım Prof. Dr. Ali Rıza Tümer ve Yrd. Doç.
Dr. Mehmet Cavlak’a saygılarımı sunar, teşekkür ederim.
Hayatımın her evresinde bana destek olan aileme teşekkür ederim.
Dr. Çetin Köse
ÖZET
Tıbbi uygulamalar kişileri hastalık, sakatlık ve diğer istenmeyen olumsuzluklardan koruma, bu olumsuzluklar meydana gelmişse tanı koyma ve tedavi etme, iyileşmeden sonraki sosyal iyilik halinin devamını sağlama vb. nedenlerle, konusunda eğitim almış yetkin kişiler tarafından, tıp bilimi, literatürü ve tekniği çerçevesinde, aydınlatılmış onam ve rıza dahilinde gerçekleştirilen, kişinin beden ve ruh bütünlüğünü etkileyen uygulamalardır. Tıbbi uygulama hataları, sağlık hizmetlerini sunan hekim, hemşire ve ilgili yasaya göre hastaya müdahale yetkisi bulunan tüm sağlık çalışanlarının öneri ve/veya uygulamaları neticesinde, hastalığın normal seyrinin dışına çıkarak, iyileşmesinin gecikmesine, yaralanmasına hatta hayatını kaybetmesine neden olan durumların tamamını içermektedir.
Tıbbi uygulama hataları son yıllarda tüm dünyada etik, hukuki, tıbbi, eğitimsel ve yönetimsel yönleriyle tartışılan çok kapsamlı bir konudur. Bu çalışmada tıbbi uygulama hatası iddialarındaki sistem sorununun ortaya konması ve sağlık sistemine yönelik bakış açısının tartışılması amaçlanmıştır. Hakkında tıbbi uygulama hatası iddiası bulunan hekimlerin yıllara göre dağılımı, hakkında hangi tür tıbbi hata iddialarında bulunulduğu, uzmanlıklarına göre dağılımları, hangi kurumda çalıştıkları, ölüm olayının yaşanıp yaşanmadığı, ilk değerlendirmeyi yapan tabip odasının ne yönde karar verdiği, Türk Tabipleri Birliği Yüksek Onur Kurulu tarafından ne yönde karar verildiği, verilen kararların gerekçeleri, ceza kararı verilen tıbbi uygulama hatası iddialarının türüne göre dağılımı yönünden incelendi. Bulgular Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı ile birlikte “SSPS 21.0 for Windows” paket programı ile analiz edilmiştir.
Çalışmada elde edilen verilere göre hekim hatası iddiası olgularında süreçte sadece hekim hatası olup olmadığının değerlendirilmesi önemli bir eksikliktir. Değerlendirme sürecinde bilirkişilere sadece hekim hatası olup olmadığı sorulduğunda bilirkişiler hekim hatası yoksa sadece hekim hatası olmadığı yanıtını vermekte, sistem kusuru değerlendirmesi yapmamakta, aynı şekilde hekim hatası olduğunu düşündükleri bir durumda da bu hatanın ne kadarının salt hekim hatası olduğunu değerlendirmemektedir. Bu nedenle istenecek bilirkişi raporlarında sistem hatasının da değerlendirileceği şekilde soru sorulması ve bilirkişilerin bu yönde eğitilmesi önemlidir. Bu süreçte aslında sadece hekimin sorumluluğunda olmayan tıbbi hatalardan da hekim sorumlu tutulabilmektedir. Bu da tıbbi uygulama hatası iddiası değerlendirmelerinde yeni tanımlamalara ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir. Kadın Hastalıkları ve Doğum başta olmak üzere cerrahların, ülkemizde yıllar içerisinde yapılan diğer çalışmalarla da uyumlu olacak şekilde daha fazla hekim hatası iddiasına maruz kaldığının ve daha fazla oranda ceza verildiğinin görülmesi tek başına bu alanlardaki uygulamaların taşıdığı risklerin büyük olması ile açıklanmamalı, beraberinde sistem analizi de yapılmalıdır.
Tıbbi uygulama hatası bulunmadığı tespit edilen her durumda, olayın ayrıntılı incelenmesi ile özellikle süreçteki tüm unsurlar dikkate alınarak sistem kusuru olup olmadığının değerlendirilmesi hem hekim hem de hasta ve yakınları açısından hukuki süreçlerde hak kayıplarının önüne geçecektir.
Anahtar kelimeler: Tıbbi uygulama hatası, sistem hatası, bilirkişi
ABSTRACT
Medical applications are practices potentially affecting individuals’ physical and mental integrity, applied by trained and competent professionals in the context of medical sciences, literature, and common approaches, based on consent of patients so as to protect individuals against illnesses, disabilities, and other undesired health conditions, through making diagnosis, providing treatment, and ensure the improvement of social well-being following healing.
Medical malpractice describes all conditions causing changes in the normal course of the disease, delayed healing, injury, and death because of orders and interventions by a healthcare provider such as physicians, nurses and those liberated to perform medical practices by law.
Medical malpractice is a comprehensive topic being discussed worldwide with its ethical, legal, medical, educational and administrative aspects. This study aims to demonstrate the system failures in the alleged malpractice and to discuss the perspectives towards health system. In this study, yearly distribution of physicians faced with alleged malpractice, the type of alleged medical malpractice, specialty area of physicians, the hospitals they work, whether the case includes death or not, the initial assessment by first medical chamber, the assessment outcome of High Honorary Board of Turkish Medical Association, the justifications for decisions, the distribution of types of alleged medical malpractice cases ended with penalty were investigated retrospectively. Findings were statistically assessed using “SSPS 21.0 for Windows” package program by Hacettepe University Medical Faculty Department of Biostatistics.
According to obtained data, the sole assessment of physicians’ involvement in alleged medical malpractice cases was an improper approach. In the assessment process, when the experts asked whether there is medical malpractice or not: they solely indicate the involvement of physicians in malpractice; however, they do not asses the role of system failure or the percentage of role of physician in the malpractice. Therefore, experts should be educated about system failure and they should be specifically asked to evaluate involvement of system failure in malpractice cases. In evaluation process of medical malpractice cases physicians can actually be held responsible for errors of failure that are not in their responsibility areas at all. In this context, there is a need for novel definitions in the assessment of alleged medical malpractice cases. In accordance with other studies conducted in our country, surgeons, obstetric and gynecologists in particular, are encountered with more medical malpractice claims and faced with higher rates of penalty decisions. This finding should not be explained with high risks in the area only; an additional system analysis should also be considered.
In each case that are identified to be free from medical malpractice, investigating every elements of medical intervention process in detail, and revealing whether there is system failure or not, will help to prevent loss of rights for physicians, patients, and patients’ relatives.
Keywords: Medical malpractice, system failure, medical expert witness
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR ... ii
ÖZET ... iii
ABSTRACT ... iv
İÇİNDEKİLER ... v
ŞEKİLLER DİZİNİ ... vii
TABLOLAR DİZİNİ ... viii
1. GİRİŞ ... 1
2. GENEL BİLGİLER ... 2
2.1. Tarihsel Süreçte Tıbbi Uygulama Hataları ... 2
2.2. Tıbbi Uygulama Hatası Kavramı ... 4
2.3. Tıbbi Uygulama Hatalarının Nedenleri ... 12
2.4. Sistem Hatası Kapsamında Tıbbi Uygulama Hatası ... 15
2.5. Komplikasyon-İzin Verilen Risk ... 21
2.6. Aydınlatılmış Onam-Rıza ... 23
2.7. Ülkemizde Tıbbi Uygulama Hatası Değerlendirmesi ... 25
3. MATERYAL METOD ... 29
4. BULGULAR ... 30
5. TARTIŞMA ... 44
6. SONUÇ ve ÖNERİLER ... 49
KAYNAKLAR ... 51
EKLER ... 66
Ek 1: Türk Tabipleri Birliği Disiplin Yönetmeliği'nin Hekimlik Uygulamaları İle İlgili Maddeleri ... 66
Ek 2: Türk Tabipleri Birliği İzin Onayı ... 70
Ek 3: Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurul Kararı ... 71
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1: 2011 - 2015 yılları arasında Türk Tabipleri Birliği Yüksek Onur Kurulu’nda hakkında tıbbi uygulama hatası iddiası bulunan ve dosyası karara bağlanmış hekim
sayısının yıllara göre dağılımı. 30
Şekil 2: 2011 - 2015 yılları arasında Türk Tabipleri Birliği Yüksek Onur Kurulu’nda hakkında tıbbi uygulama hatası iddiası bulunan ve dosyası karara bağlanmış hekim sayısının cinsiyete göre dağılımı. 31
Şekil 3: Türk Tabipleri Birliği Yüksek Onur Kurulu verilerine göre hakkında tıbbi uygulama hatası iddiası bulunan hekimlerin görev yaptıkları yere göre dağılımı.
32 Şekil 4: Hekimlere yöneltilen tıbbi uygulama hatası iddialarının içeriğine göre dağılımı.
33
Şekil 5: Vakanın ölümle sonuçlanıp sonuçlanmamasına göre hakkında tıbbi uygulama hatası
iddiası bulunan hekimlerin dağılımı. 34
Şekil 6: Vakaların tabip odaları tarafından yapılan değerlendirmesinin ceza ile sonuçlanıp sonuçlanmamasına göre hakkında tıbbi uygulama hatası iddiası bulunan hekimlerin
dağılımı. 35
Şekil 7: Vakaların Türk Tabipleri Birliği Yüksek Onur Kurulu tarafından yapılan değerlendirmesinin ceza ile sonuçlanıp sonuçlanmamasına göre hakkında tıbbi uygulama hatası iddiası bulunan hekimlerin dağılımı. 36 Şekil 8: Vakaların Türk Tabipleri Birliği Yüksek Onur Kurulu tarafından yapılan
değerlendirmesinin karar gerekçesine göre hakkında tıbbi uygulama hatası iddiası
bulunan hekimlerin dağılımı. 37
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1: Türk Tabipleri Birliği Yüksek Onur Kurulu verilerine göre hakkında tıbbi uygulama hatası iddiası bulunan hekimlerin uzmanlıklarına göre dağılımı.
38 Tablo 2: Türk Tabipleri Birliği Yüksek Onur Kurulu verilerine göre hakkında tıbbi
uygulama hatası iddiası bulunan hekimlerin tabip odalarına göre dağılımı.
39 Tablo 3: Tabip Odaları kararları ile Türk Tabipleri Birliği Yüksek Onur Kurulu
kararlarının karşılaştırmalı dağılımı. 40
Tablo 4: Türk Tabipleri Birliği Yüksek Onur Kurulu kararlarının karar gerekçeleri ile
karşılaştırmalı dağılımı. 40
Tablo 5: Ölümle sonuçlanan tıbbi uygulama hatası iddialarının uzmanlık dalları ile
karşılaştırmalı dağılımı. 41
Tablo 6: Hekimlerin görev yaptıkları yerlerin vakaların ölümle sonuçlanıp sonuçlanmamasına göre karşılaştırmalı dağılımı. 42 Tablo 7: İddia edilen tıbbi uygulama hatası içeriklerinin vakanın ölümle sonuçlanıp
sonuçlanmamasına göre karşılaştırmalı dağılımı. 42 Tablo 8: Yüksek Onur Kurulu kararlarının vakanın ölümle sonuçlanıp
sonuçlanmamasına göre karşılaştırmalı dağılımı. 43 Tablo 9: Yüksek Onur Kurulu karar gerekçelerinin vakanın ölümle sonuçlanıp
sonuçlanmamasına göre yapılan karşılaştırmalı dağılımı. 43
1. GİRİŞ
İnsan sağlığını korumaya ve iyileştirmeye yönelik olarak, tıp bilimine ve tekniğine uygun olacak şekilde gerçekleştirilen tüm uygulamalar tıbbi uygulama olarak kabul edilir. 1,2
Hastaların tıbbi müdahale esnasında istenmeyen bir zararla karşı karşıya gelmesi ilk çağlardan beri rastlanılan bir durumdur. 1,3
Tıp bilimi sürekli gelişen, kendini güncelleyerek değişen ve tamamıyla bilinmesi, sürekli yenilikleriyle keşfedilmesi, aranması gereken, belli kalıplara oturtulması pratik gerekçelerle de mümkün olamayan, aynı uygulamanın her insanda farklı sonuçlar doğurabileceği bir bilimdir. Çağımızda tıbbi uygulamaların çok bileşenli ve karmaşık olması da hekimlerin karşı karşıya kaldığı hata riskini arttırmaktadır. 4-10
Tıbbi uygulama hataları son yıllarda tüm dünyada etik, hukuki, tıbbi, eğitimsel ve yönetimsel yönleriyle tartışılan çok kapsamlı bir konudur. Tıbbi uygulama hatası iddiaları ülkemizde giderek artan bir şekilde gündem de yer bulmaktadır. Bu artış bu konudaki çalışma ihtiyacını da arttırmaktadır. Bu çalışmada tıbbi uygulama hatası iddialarındaki sistem sorununun ortaya konması ve sağlık sistemine yönelik bakış açısının tartışılması amaçlanmıştır.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Tarihsel Süreçte Tıbbi Uygulama Hataları
Bir hekime hastalık ya da yaralanma gibi sağlığı tehdit eden herhangi bir durumun giderilmesi amacıyla başvuran hastanın, tıbbi müdahale esnasında istenmeyen bir zararla karşı karşıya gelmesi ilk çağlardan beri rastlanılan bir durumdur. 1
Tıbbi uygulama hataları karşısında uygulanacak yaptırımların bilinen ilk örneği olarak kabul edilen Hammurabi Kanunları’nda (M.Ö 1790) hekimlerin tıbbi başarılarının ödüllendirilmesi gerektiği ve başarısızlık, sakat bırakma gibi durumlarda cezalar uygulanması gerektiği ifade edilmiştir. Bu kanunda “Şayet hekim birisine bronz neşter ile tehlikeli bir yara açarak onu öldürürse veya onun gözünü harap ederse iki eli kesilir ya da hekim bir esire neşter ile tehlikeli bir yara açarak onu öldürürse onun yerine bir esir verecektir” şeklinde çerçeve oluşturulmuştur. 1,2
Eski Hint Kanunları olan, Manu ve Zoroastra Kanunları’nda hekimin sorumluluğunun bir jüri tarafından saptanan kusura dayandırıldığı belirtilmektedir. 1,3
Eski Mısır’da tıp bilgilerini içine alan kitaba uygun davranma zorunluluğu vardır. Bu kitaba uygun davranan hekimin hastasının ölmesi ya da iyileşmemesi durumunda sorumlu tutulamayacağı ancak yazılı kurallara uymayan hekimin, tıbbi müdahalesinin sonucundan sorumlu olacağı belirtilmiş, yani kitapta belirtilen kurallara uymamanın kusur olduğu kabul edilmiştir. 1,3
Hekimin tıbbi uygulamadaki sorumluluğunun modern anlamda ele alınmasının Hipokrat’la (MÖ. 460-377) birlikte Antik Yunan’da başladığı kabul edilir. Hipokrat’a göre hekim hastasına dikkatli ve özenli davranmalı, duyarsız olmamalı, kadınlar üzerinde çocuk düşürücü operasyonlarda bulunmamalı ve hastasına zehir vermemelidir. Tüm bunları yerine getirirken de kabul edilen tıp kurallarına uymalıdır. 1,3
Roma hukukunda XII. Levha Kanunları olarak bilinen Lex aquia ve Lex cornela De Siciriis et veneficiies kanunları ise, ihmal ve acemilikten dolayı hekimi sorumlu tutmakta, cezai ve hukuki sorumluluğu ayrı sorumluluklar olarak ele almaktadır. 1,3,4
Tıbbi uygulama hatası kavramı modern anlamda İngiliz hukuk dünyası içine 1768 de Sir William Blackstone’nin “mala” ve “praktis” kelimelerini kullanarak hekimin yönetimindeki kusuru tarifi ile girmiş ve günümüze kadar gelmiştir. 5
2.2 Tıbbi Uygulama Hatası Kavramı
Hekimin görevi insanın ruh ve beden sağlığının bozulmasını önlemek, onu gerçekleşmesi muhtemel hastalıklardan korumak, herhangi bir şekilde bozulmuş olan bedensel veya ruhsal yapısını, sakatlıklarını onarmak, ruhsal ve fiziksel acılarını dindirmek ve bireyin sağlık ve yaşama hakkının gerçekleşmesine katkı sağlamaktır. 6
Kişinin ruh ve beden bütünlüğüne yönelik olarak, alanında yetkin kişilerce, tıp bilimine, literatürüne ve tekniğine uygun olacak şekilde gerçekleştirilen tüm uygulamalar tıbbi uygulama olarak kabul edilir.6,7
Tıbbi uygulamalar; kişileri hastalık, sakatlık ve diğer istenmeyen olumsuzluklardan koruma, bu olumsuzluklar meydana gelmişse tanı koyma ve tedavi etme, iyileşmeden sonraki sosyal iyilik halinin devamını sağlama vb. nedenlerle, konusunda eğitim almış yetkin kişiler tarafından, tıp bilimi, literatürü ve tekniği çerçevesinde, aydınlatılmış onam ve rıza dahilinde gerçekleştirilen, kişinin beden ve ruh bütünlüğünü etkileyen uygulamalardır. 6,8
Tıbbi uygulama hataları son yıllarda tüm dünyada etik, hukuki, tıbbi, eğitimsel ve yönetimsel yönleriyle tartışılan çok kapsamlı bir konudur. 9,10
Tıbbi uygulama hatasına karşı doktorun sorumluluğunun temelinde sağlık hakkı yer almaktadır. Hasta hakları bu sorumluluğun başlangıç noktasıdır. Hasta hakları ilk kez 1981 yılında ‘Lizbon Bildirisi’ ile gündeme gelmiştir. Buna göre; sağlık arayıcısının doktorunu özgürce seçebilme, hiçbir baskı altında kalmadan karar verebilen doktor tarafından bakılabilme, kendisine önerilen tedaviyi kabul ya da reddedebilme, onurlu bir şekilde ölme hakkı vardır. Bu tanımlama insan hakları kavramı ile ayrılmaz bir bütünlük göstermektedir. 11
Tıp bilimi sürekli gelişen, kendini güncelleyerek değişen ve tamamıyla bilinmesi, sürekli yenilikleriyle keşfedilmesi, aranması gereken, belli kalıplara oturtulması pratik gerekçelerle de mümkün olamayan, aynı uygulamanın her insanda farklı sonuçlar doğurabileceği bir bilimdir. 6,12
Günümüzde tedavi yöntemleri oldukça karmaşık ve tehlikeli uygulamalar gerektirmekle birlikte bunu insan bedeni üzerinde uygulamak hekimi son derece büyük riskler ile karşı karşıya bırakmaktadır. 13
Hekimin mesleği ile ilgili olarak kabul edilmiş olan klasik bilgileri bilmesi, benimsemesi ve buna uyması bir zorunluluktur. 14
Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun 5.1.1961 tarihli ve 224 sayılı olarak düzenlenmiştir. Bu kanunda tıbbi hizmetler: “İnsan sağlığına zarar veren çeşitli faktörlerin giderilmesi ve toplumun bu faktörlerin etkisinden korunması, hastaların tedavi edilmesi, bedeni ve ruhi yetenek ve melekeleri azalmış olanların ise onarılması için yapılan faaliyetler” olarak tanımlanmıştır. 15
Hipokrat zamanından beri tıp biliminin temel amacı kişilerin sağlığını iyileştirmek, bunu yaparken de en azından zarar vermemektir16,17. Ancak insanın olduğu her yerde hatalar ve kazalar kaçınılmaz olarak gerçekleşir. Bu kapsamda emek ve teknoloji bileşenlerinin yoğun olarak yer aldığı ve tehlike unsurlarının yüksek olduğu endüstriler kapsamında değerlendirilen sağlık endüstrisinde de tıbbi hataların meydana gelmesi kaçınılmazdır. 16,18
Myhre, McRuer ve Nolan’a göre uygulamada sağlık hizmetleri sunumunda tıbbi hatalar geçmişten bugüne her zaman var olmuştur. Leape’ye göre yapılan tıbbi bakım hizmetlerinin hastalara hiçbir zarar veya olumsuz bir yan etki olmaksızın verilmeyeceği belirtilmektedir. 19
Herhangi bir şekilde oluşan tıbbi hatanın hastanın kendisine, hasta yakınlarına, uygulamayı yapan hekimle birlikte tüm hekimlere ve sağlık sistemlerine başta mali olmak üzere birçok olumsuz etkileri olmaktadır. 19
Tıbbi uygulama hataları, sağlık hizmetlerini sunan hekim, hemşire ve ilgili yasaya göre hastaya müdahale yetkisi bulunan tüm sağlık çalışanlarının öneri ve/veya uygulamaları neticesinde, hastalığın normal seyrinin dışına çıkarak, iyileşmesinin gecikmesine, yaralanmasına hatta hayatını kaybetmesine neden olan durumların tamamını içermektedir.
20,21,22
Tıbbi uygulama hataları, hastanelerde, polikliniklerde, doktor muayenehanelerinde, eczanelerde, bakım evlerinde ve hastaların evlerinde ortaya çıkabilir.23
Sağlık çalışanları sağlık hizmeti üretirken yürürlükteki yasal düzenlemelere, meslek etiği değerlerine ve kurallarına ve tıp pratiğinin güncel bilimsel uygulamalarına uymakla yükümlüdürler. 14
Birçok Avrupa ülkesi ve Amerika Birleşik Devletleri’nde olduğu gibi ülkemizde de tıbbi uygulama hatası iddiaları her geçen gün artmaya ve tartışılmaya devam etmektedir. Bu artışta yazılı ve görsel basının etkisi olmakla birlikte toplumun bu konuya ilgisinin yükselmesi, hekim- hasta ilişkilerinde hastaların hekimlerden beklentisinin artması ve yasal düzenleme ihtiyaçlarının neden olduğu güncel tartışmalar oldukça fazladır. Bu artış bu konudaki çalışma ihtiyacını da arttırmaktadır. 24,25,26,27,28,29
Tıbbi uygulama hatalarıyla ilgili olarak sağlık çalışanlarına ve kurumlarına yönelik iddialarda artış gözlenmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde tıbbi uygulama hatalarına bağlı ölümlerin tüm ölümler içinde 4. sırada olduğu belirtilmektedir. 24,28
Hekimlere yönelik tıbbi uygulama hatası iddiaları son yıllarda ülkemizde de giderek artan oranlarda karşımıza çıkmaktadır. 30,31,32
Tıbbi uygulama hatası iddialarının tüm dünyada ve ülkemizde artmasının başlıca nedenleri arasında sürekli yenilenen tıbbi uygulamaların gelişen teknoloji ile birlikte bütün toplumda hızla gözlenebilmesi, toplumun bilinç ve eğitim düzeyinin artmasına paralel bir şekilde hak arama mücadelesinin artması, gelişen sigorta sisteminin tüm bunlara itici güç oluşturması gibi çeşitli tıbbi, hukuki ve sosyal faktörler yer almaktadır. 30,32
Tıbbi uygulama hatası iddiaları, son yıllarda basın-yayın organlarında da giderek artan oranlarda gündeme gelmekte ve toplumun ilgisini çekmektedir.33
Sağlık sistemindeki aksaklıkların, bu aksaklıkların direkt olarak etkileneni konumunda olan kamuoyunda yarattığı haklı hoşnutsuzluk ve mevcut hukuk sistemimizdeki yetersizlikler, medyanın ilgisinin başlıca nedenleridir.33
Çoğunlukla bilimsel verilere dayanmadığı tespit edilen, dolayısı ile doğru bilgilendirme sorumluluğunu da yerine getirmeyen yazılı ve görsel yayınlar, hekimlerin mesleki yeteneği,
bilgisi, davranışı ve hasta ile ilişkilerini olumsuz bir tutumla sorgulayarak, hastaları hekimlere karşı dava açmaya yönlendirmektedir.33
Ülkemizde ve tüm dünyada değişen pratik ve algı şekillenmesi çerçevesinde hekim- hasta ilişkilerinde hastaların hekimlerden beklentileri oldukça artmıştır.15 Özellikle sağlık sigorta sisteminin yerleşmesi ile bu beklentilerin haklı veya haksız ithamlarda artışa neden olması kaçınılmazdır.34,35
Tıbbi uygulama hatası iddiası nedeniyle dava riski ile karşı karşıya kalmak ülkemizdeki hiçbir doktor için karşılaşmaktan uzak bir durum değildir.33
Hekim başta olmak üzere sağlık çalışanlarının yapması gereken bir eylemi yapmama, bu eylemin gerçekleştirilmesinde ihmal ya da gecikme gösterme, uygulamada gereken özen ve dikkati göstermeme, tanı ve tedavi hatalarına sebep olma, yetkisi dışındaki uygulamaları yapma kusuru göstermesi halinde ve bu kusur sonucunda hastada zarar meydana gelmesi durumunda tıbbi uygulama hatasından söz edilmekte ve sağlık çalışanı bu kusurdan sorumlu tutulabilmektedir.36,37
Dünya Tabipler Birliği tarafından 1992 yılında yapılan genel kurulda yayınlanan bildirgede tarif edilen tıbbi uygulama hatası tanımı ise; “Hekimin tedavi sırasında standart uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya hastaya uygun tedavi vermemesi ile oluşan zarar”
şeklindedir. 38. Bu durumun tıbbi bakım ve tedavi sırasında meydana gelen ve hekimin hatası olmayan olumsuz durumlardan ayırt edilmesi gerektiği vurgulanmıştır.14,39,40
Amerika Birleşik Devletleri öğretisinde tıbbi uygulama hatası sağlık mesleği mensubu tarafından neden olunan ve hastaya zarar veren bir durum olarak tanımlanmıştır.24,25,27
Tıbbi uygulama hatası nedeniyle tazminatların en yüksek tutarlarda ve sıklıkta Amerika Birleşik Devletleri’nde ödendiği ve sigorta şirket primlerinin de bununla ilişkili olarak oldukça yüksek olduğu belirlenmiştir.41
Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Hasta Güvenliği Vakfı’nın (National Patient Safety Foundation) tıbbi hata kavramını; hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında bir aksamanın neden
olduğu, kasıtsız, beklenilmeyen sonuçlar olarak tanımladığı, The Joint Commision on Acc- redition of Healtcare Organizations (JCAHO)’nun ise; sağlık hizmeti sunan bir profesyonelin uygunsuz ve etik olmayan bir davranışta bulunması ya da mesleki uygulamalarda yetersiz ve özensiz davranması sonucunda hastanın zarar görmesi şeklinde tanımladığı bilinmektedir.
41,42
Institute of Medicine tıbbi hata tanımını “bir planı istenilen şekilde tamamlayamamak veya bir amaca ulaşırken yanlış plan yapmak” şeklinde yapmış ve 21. yüzyıl için sağlık sisteminde iyileştirilmesi amaçlanan konuları güvenli, etkili, hasta odaklı, zamanında, verimli ve eşit dağılımlı sağlık hizmeti sunmak şeklinde sıralamıştır. 43,44,45
Institute of Medicine’in yayınladığı To Err Is Human raporunda tıbbi hata sorununun ve meydana gelen önlenebilir durumdaki istenmeyen olayların mortalite ve morbidite oranlarını artırdığını, motorlu taşıt kazaları, göğüs kanseri ya da AIDS'ten daha fazla ölüme neden olduğunu ve ölüm nedenleri arasında üst sıralarda yer aldığı belirtilmektedir. 16,17
Türk Tabipleri Birliği Etik İlkeleri’nin 13. Maddesinde tıbbi uygulama hatası;
bilgisizlik, deneyimsizlik ya da ilgisizlik nedeniyle bir hastanın zarar görmesi olarak tarif edilmiştir. 3
Bilgisizlik, deneyimsizlik ya da özensizlik nedeniyle bir hastanın zarar görmesi, hekimin tanı ve tedavi sürecinde tıp bilimince standart olarak kabul edilen uygulama biçimlerinden farklı davranması veya görevini ihmal etmesi sonucunda hastada bir zarara neden olunması halinde tıbbi uygulama hatası söz konusu olacaktır. 41,46
Birçok Avrupa ülkesi ve ABD’de tıbbi uygulama hatası davalarındaki artış oranının nüfus artış oranlarının üstünde gerçekleştiği bildirilmektedir. 24,26
İsveç, ABD, Almanya, Finlandiya, İspanya, Japonya ve Türkiye’de yapılan çalışmalarda bütün ülkelerde ortak olarak cerrahi girişimlere bağlı hataların ilk sırada yer aldığı, Finlandiya dışında diğer ülkelerin hepsinde hata sonucunda sağlık çalışanlarına davaların açıldığı ve bu davalarda da çoğunlukla hekimlerin itham edildiği belirlenmiştir. 41
Pronovost, Weast, Holzmueller, Rosenstein, Kidwell ve Haller’in 2005 yılında yaptığı çalışmaya göre; tıbbi hatalar hastanın hastanede yatış süresinde gereksiz uzamaya, mortalite ve morbiditede artışa, hastanın ve/veya yakınlarının ruhsal olarak olumsuz etkilenmesine neden olabilmekle birlikte bu hatalardan sağlık çalışanları da olumsuz olarak etkilenebilmektedir. 47
Sağlık personelinin, kusur veya ihmal nedeniyle beklenen standart uygulamayı yapmaması, bilgi veya beceri eksikliği nedeniyle yanlış veya eksik teşhis koyması, yanlış tedavi uygulaması veya hastaya tedavi vermemesi ile oluşan ve zarar meydana getiren fiil ve durum tıbbi uygulama hatası olarak tanımlanmaktadır. 48
Latince “mala” -hatalı ve “praxis” -uygulama kelimelerinden türemiş olan malpractice, beceri veya özen eksikliğinin sonucu olan mesleki hatalar için kullanılır. 43,49
Malpraktis hukuk dilinde sözlük anlamı ile özensizce veya yanlış yapılan tedavi, görevin icrasında ihmal veya suistimal, görevi kötüye kullanma olarak açıklanmaktadır. 13
Medical malpraktis kelimesinin dilimizde tam tanımı olmamakla birlikte; “tıbbi hata”,
“tıbbi uygulama hatası”, “tıbbi kötü uygulama”, “hekimliğin kötü uygulaması”, “tıpta hatalı uygulama”, “tıbbi hizmetlerin kötü uygulanması”, “hizmet kaynaklı zarar” gibi tanımlar kullanılmaktadır. 41
Tıbbi malpraktis; hatalı davranış veya görev ihmali nedeniyle hastada bir yaralanmaya ya da başkaca bir zarara yol açmaktır. Bir başka tanım ile: “hekimin hastana tıp bilimince kabul edilen standart tedaviyi yapmaması, beceri eksikliği ya da ihmali nedeniyle zarar vermesi”dir.
43
Tıbbi hata sağlık kurumlarının ve tabip veya diğer sağlık çalışanlarının bilgisizlik, beceri eksikliği, deneyimsizlik veya ilgisizliği sonucunda gerçekleşen, güncel tıp uygulamalarınca kabul edilen uygulama standartlarının altında kalan tedavi ve diğer uygulama işlemleri sonucunda hastanın yaralanması, zarar görmesi ya da ölümüne neden olan, çoğunlukla tıbbi hata ve mesleki ihmalle ortaya çıkan zararlardır. 43,50
Tıbbi uygulama sürecinde öngörülebilir ve önlenebilir nitelikteki zararlı sonuçlar meydana gelebilmektedir. 24,28,53
Tıbbi hatalarda tıp biliminin kendi doğasından kaynaklanan, temelde oldukça stresli, karmaşık, yoğun ve hızlı değişebilen bir uygulama alanı olmasının payı vardır. 19 Tıbbi malpraktis için genel bir tanımlama yapılacak olursa hatalı davranış veya görev ihmali sonucu bir yaralanmaya ya da zarara yol açmasıdır. 51,52
Hastanın tanı ve tedavisi sırasında standart kabul edilen tıbbi uygulamanın yapılmaması, uygulayıcının bilgi ve beceri eksikliği ve hastaya gereken tedavi verilmemesi sonucu oluşan zararlar olarak kabul edilmektedir. 24,28,53
Sağlık hizmeti çalışanlarının bu hizmeti üretirken ve sunarken o an için yürürlükteki yasal düzenlemelere uymakla birlikte mesleki ve etik değerlere ve kurallara uyma, bu hizmetin icrasında tıp alanınca kabul edilen güncel bilimsel kuralların gereğini yerine getirme sorumluluğu mevcuttur. 24,26,28
Hekimlerin, meslekleri ve uzmanlıkları ile ilgili temel ve klasik bilgilere ve genel tıp kurallarına göre hareket etmeleri gereklidir. Hekim, meslekte herkesin bildiği ya da bilmesi gereken bir konuda açık hata yaparsa sorumlu olur. 41,54
Tıbbi uygulama hataları sağlık hizmetlerinin sunulması sırasında görevli sağlık personelinin kusurlu hareket etmesi sonucu ortaya çıkan olaylardır. 30
Bir hekimin yapması gerekeni yapmaması, uygulama sırasında ihmal ya da benzeri herhangi bir gecikme göstermesi, kendisinden beklenen asgari özen ve dikkati göstermemesi, tanı ve tedavi sürecinde hatalar meydana gelmesi, ya da yapmak için yetkili olmadığı uygulamaları yapması halinde ve bu kusurların sonucunda müdahale edilen hastada herhangi bir zararın meydana gelmesi durumunda tıbbi uygulama hatalarından söz edilmektedir. 24
Hekimin tıp literatürünce kabul edilen normal risk ve sapmalar çerçevesinde davranarak gerekli dikkat ve özeni göstermesine rağmen ortaya çıkan istenmeyen sonuçlardan yasal olarak sorumlu olmayacağı belirtilmektedir. 24
Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda tıbbi uygulama hataları iddialarında son yıllarda
%40-120 arasında artışlar bildirilmektedir. 19 Yine son 30 yıl içinde ABD’de hastaneler ve hekimler aleyhine açılan davalarda önemli bir artış gözlenmektedir. 55
Tıbbi uygulama hatası Türk Tabipleri Birliği Etik İlkeleri’nde ise “Hekimlik kötü uygulaması” başlığı altında “bilgisizlik, deneyimsizlik veya ilgisizlik nedeni ile hastanın zarar görmesi” olarak tanımlanmaktadır. 56
Türk Tabipleri Birliği tarafından 2010 yılında yayınlanan Tıbbi Uygulama Hataları Bildirgesi’nde ise “tıbbi uygulamadaki bilgi‐beceri eksikliği ya da ihmal sonucu hizmet sunulan kişi sağlığında zarar” olarak da belirtilmektedir. 56
Türkiye’deki hastanelere bakıldığında hekim, hemşire, sekreter, güvenlik görevlisi ve sağlık hizmetinin ulaşımındaki birçok meslek gruplarının tanı, tedavi, bakım ve diğer hizmetleri verebilmek amacıyla bir arada, uyum içinde çalışması gerektiği, hizmeti sunarken en önemli önceliğin hastaya zarar vermeden sağlık hizmeti sunmak olduğu konusunda fikir birliğine varılmıştır. 45
Tıbbi uygulamalar gerçekleştirilirken uygulanması gereken kurallar, tıp bilim ve tekniğinin sürekli değişmesi ve gelişmesinin bir sonucu olarak her zaman net olarak belirlenememektedir. Bu şekilde, standartların belirlenememesi tıbbi hataların hukuk tarafından tespit edilmesini zorlaştırmaktadır. 12
Tıbbi uygulama hataları olayın tarafları, oluşumundaki etkenler, sağlık çalışanları ve sisteme ait sorumlulukları ile çok bileşenli bir problem özelliği taşımaktadır. Tıbbi uygulama hatalarında genellikle insan faktörü, çevresel faktörler ve tıbbi aletler gibi hata oluşumu riskini artıran pek çok faktör iç içe geçmiş durumda etki göstermektedir. 57
Tıp biliminin günümüzde ulaştığı bilimsel ve teknik düzey, uygulamanın yapıldığı ortamın koşulları, uygulamayı yapan kişinin eğitim düzeyi göz önünde bulundurulduğunda, aynı ortam koşullarında, aynı yetkinlik düzeyinde bir hekimin göstermesi gereken özenin,
‘bakım standardı’ olarak kabul edilmesi gerektiği, bakım standardının belirlenmesinde; ortam koşulları ve kişinin yetkinlik düzeyinin göz önünde bulundurulması gerektiği belirtilmektedir.
58
2.3. Tıbbi Uygulama Hatalarının Nedenleri
Tıbbi uygulama hatası hasta güvenliğinin bir parçasıdır. Genel anlamda hasta güvenliği hastalara yardım ederken onlara zarar vermekten kaçınma, zarar vermeme demektir. 43
Tıbbi hataların, sağlık sisteminin doğrudan bir kalite göstergesi olduğu ve bu sebeple günümüzde kimi kurumlarda hataların azaltılması için ölçümler yapıldığı, ölçümler sonrasında da iyileştirme çalışmalarının planlanarak uygulandığı belirtilmektedir. Yapılan araştırmalarda tıbbi hatanın yanında “neredeyse hata” kavramının da oldukça önemli olduğu, 300 benzer
“neredeyse hata”nın bir hataya yol açtığı ifade edilmektedir. 43
Tıbbi hatalar, ilk kez 1990 yılında Reason tarafından aktif hatalar ve gizli hatalar olarak sınıflandırılmış, aktif hatalar; etkileri anında hissedilen hatalar, gizli hatalar; sağlık personeli kontrolü dışında gerçekleşen ve tasarımın yetersizliği, yanlış kurulum, hatalı bakım, kötü idari kararlar ve zayıf yapılanmış kuruluşları içeren hatalar olarak belirtilmiştir.59,60
Brennan tarafından Harvard Tıbbi Uygulama Hatası çalışması verilerinden yararlanılarak yapılan ve istenmeyen olaylar ve ihmal arasındaki ilişkiyi inceleyen bir çalışmada, 1278 istenmeyen vakadan 306 vakada sebebin ihmal olduğu tespit edilmiştir. 60
Mandhari ve arkadaşlarının (2008) yaptığı çalışmaya göre, tıbbi hataların birinci sebebi ilgisiz sağlık profesyonelleri iken Northcott ve Flotta tarafından Kanada ve İtalya’da hekimler üzerinde yapılan farklı çalışmanın sonuçlarına göre; tıbbi hataların bir numaralı sebebi aşırı çalışma, stres veya sağlık profesyonellerinin yorgunluğu olarak ifade edilmiştir. 60
Teknolojinin ilerlemesi etkisini en hızlı sağlık sektöründe göstermektedir. Tıbbi donanımda en ileri teknolojiyi kullanırken hizmet anlayışında iyileşmenin sağlanamaması sağlık sektörünün çelişkisi olarak görülmektedir. 61
Sağlık sektöründe ileri teknolojinin kullanılması, kaliteli sağlık bakım isteğinin yaygınlaşması bireylere ve topluma kaliteli sağlık hizmeti verilmesini gündeme getirmektedir.
61,62
Saygın ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada en sık yaşanan tıbbi hata türünün
%35 ile ilaç hataları olduğu, ikinci sırada en sık yaşanan hata türünün ise %31 ile klinik süreç
hataları olduğu belirtilmiştir. Araştırmadan elde edilen sonuçlara göre tıbbi hataların ilk 3 sebebi hekimin ilgisizliği, dikkatsizliği ve bilgisizliği olarak sıralanmıştır. 60
Saygın ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada bireylerin %58’i yaşadıkları tıbbi hatanın sebebinin hekimin tutumu olduğunu ifade etmiştir. Bireyler, sağlık profesyonelinin hataya sebep olan tutumlarını, ilgisizliği, dikkatsizliği, ihmali, duyarsızlığı, sorumsuzluğu, gerekli test ve tetkikleri yapmaması olarak ifade etmiştir. 60
Özata ve Altunkan tarafından yapılan bir araştırmada ise tıbbi hata nedenleri; olumsuz fiziksel koşullar, hataları önleyici sistem olmaması, protokol ve prosedürlerin olmaması ya da anlaşılır olmaması, iletişim eksikliği, görev, yetki ve sorumlulukların tam belirlenmiş olmaması, sağlık personeline görev dışı işlerin yüklenmesi, aylık nöbet sayısının fazla olması, çalışan hemşire sayısının az olması, sağlık personelinin çalıştığı birimin sabit olmaması, yöneticilerden memnun olunmaması, mesleğe yönelik hizmet içi eğitimlerin olmaması olarak tespit edilmiştir. 60
Polat yaptığı bir çalışmada tıbbi hata nedenlerini, özen eksikliği, iletişim eksiklikleri ve kayıt hataları, yetki sınırlarının aşılması ve konsültasyon, aydınlatma ve onam, hatalı karar, girişim hataları ve teknik hatalar olarak sıralamıştır. 60
Tıbbi hataların, kök nedene bağlı hatalar ve hata türü açısından yapılan hatalar şekilde sınıflandırılabileceği belirtilmektedir.63
Genel olarak bakıldığında, tıbbi hatalar; insan faktörü, kurumsal faktörler ve teknik faktörler olmak üzere, üç temel nedenle gerçekleşmektedir. 64
Canatan ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada hastanelerde en fazla görülen tıbbi hata nedenlerine ilişkin bulgular olarak ilk altı sırada sırasıyla yoğun iş yükü, tecrübe eksikliği, konsantrasyon eksikliği, fiziksel yorgunluk, eksik tedavi ve bakım/hiç yapılmama, mesleki teorik ve pratik bilginin yetersiz olması şeklinde bildirilmiştir.43
Çeşitli çalışmalarda tıbbi hata nedenleri arasında belirtilen “tecrübe eksikliği” ile ilgili olarak; personelin çok farklı seviyede eğitimlerden geldiğinin göz önüne alınması gerektiği,
öncelikle kurum oryantasyon eğitimlerinin sağlanmasının, personelin tecrübe ve teorik bilgilerinin üst seviyeye getirilmesinin gerektiği ifade edilmektedir. 43
Tıbbi hatalara sebep olan “yoğun iş yükü” tespitinden yola çıkarak, hataları en aza indirebilmek adına personele mevzuata uygun saatler aralığında iş yükü yüklemek ve çalışma şartlarını iyileştirmek gerekmektedir. 43
Sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde en temel ve öncelikli unsurlardan birisinin iletişim olduğu ve bunun da daha çok doktorla hasta arasındaki ilişkinin niteliğinden kaynaklandığı ve karşılaşılan sorunların en aza indirilmesinde doktorlarla hastalar arasındaki ilişki ve iletişimin büyük önem taşıdığı belirtilmektedir. 46
Hastaların doktorlarıyla ilişki ve iletişiminden memnun olmaması birçok olumsuz sonucu beraberinde getirmektedir. Bunlar tedaviye uyum bozuklukları, eksik ve yanlış yönlendirilmeyle de birlikte dava açma, tedavi sürecini aksatacak şekilde hipnoz, akapunktur ve benzer uygulamalarla çözüm arama yoluna gitme şeklinde belirtilmektedir. 46
2.4 Sistem Hatası Kapsamında Tıbbi Uygulama Hatası
Hızlı değişen koşullar örgütleri sürdürülebilir başarının sağlanması açısından tehdit etmekte ve yöneticileri birçok yeni sorunla karşı karşıya getirmektedir. Bu durum tüm sektörler gibi sağlık sektörü için de geçerlidir. 65
Tıbbi uygulama hatasının insan ve sistem olmak üzere iki temel bileşeni vardır. Sistem hataları insanlardan kaynaklanan hatalara göre daha büyük oranda sorun oluşturmaktadır.
Çünkü insan faktörünün yol açtığı hatalar incelendiğinde sadece %1’inin yetkin olmayan çalı- şanlardan, kalan %99’nun ise çok iyi niyetle işini yapmaya gayret eden ve görevlerinde başarılı olan kişilerden kaynaklandığı belirtilmektedir. İnsana bağlı hataların tüm hataların %2’sini oluşturduğu, oysa sisteme bağlı hataların ise %98’ini oluşturduğu belirtilmektedir. 66
Tıbbi hataların en aza indirilmesi hata kaynaklarının bilinmesi ile mümkündür. Genel olarak tıbbi hataların insan faktöründen, teknolojik hatalardan, kurum hatalarından veya bunların oluşturduğu bütün bir sistemden kaynaklandığı belirtilmektedir. 67,68
Tıbbi hataların genel olarak insan faktörü, kurumsal faktörler ve teknik faktörler olarak üç temel nedenle geliştiği belirtilmiştir. 23
İnsan doğasına özgü olsa da, hatanın bireylerin çalıştıkları koşullar değiştirilerek ya da geliştirilerek, hatalara dirençli sistemler oluşturularak ve hataların temel nedeni doğru belirlenerek hata yapma olasılığının azaltılabileceği söylenmektedir. 69,70
Adams ve Garber'a göre sistem hataları insanlardan kaynaklanan hatalara göre daha büyük oranda sorun teşkil etmektedir. 16
Sistem düşüncesi, sistemin çeşitli parçaları arasındaki bağlantıları anlamayı ve bir bütün içinde sentezlemeyi gerektirmektedir. 72
Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde her yıl 98.000 kişinin tıbbi hatalar nedeniyle yaşamını kaybettiği, tıbbi hataların büyük bir kısmının da kişisel hatalardan çok, sistemdeki hatalardan kaynaklandığı belirtilmiştir. 23
Tıbbi hatalar kişisel hatalardan çok sistemdeki eksiklikler veya yetersizlikler sonucunda ortaya çıkar. Bu nedenle tıbbi hataların kişisel hatalar olarak kabul edilerek kişilerin cezalandırılması yerine, sistemin iyileştirilmesi daha doğru bir yaklaşım olarak kabul edilmektedir. 23
Tıbbi uygulama hatalarının araştırılmasında sağlık personelinin hatasının olup olmadığı belirlenmekte, bazen sağlık personeline yüklenemeyen nedenler de ortaya çıkarılmaktadır.
Ancak sağlık personelinde somutlaşan hataların nedenleri genellikle araştırılmamaktadır. Tıbbi uygulama hatalarının soruşturmalarında altta yatan nedenleri de açığa çıkaracak ayrıntılı analiz, bilgilerin toplanması ve raporlanması, analiz yöntemi konusunda yetkin bilirkişi ve soruşturmacıların varlığı oldukça önemlidir. Yine bu bilgilerin hata kaynaklarını ortadan kaldırmak için kullanılması sağlanmalıdır. 73
Leape ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada tıbbi hata sebepleri, sağlık politikaları, ekonomik baskı, tıp eğitimindeki eksiklikler, bakım onarım eksiklikleri, finansal ve idari yapılanma, tıbbi personelin çalışma saati düzeni, personel planlamasında hata, verilerin depolanması ve kopyalanması sırasında oluşan aksaklıklar, uzun çalışma saatleri, sağlık meslek mensuplarının görev dışı işler yapmak durumunda kalmaları, iletişim eksikliği, bilgi aktarımındaki aksaklıklar, yöneticilerden memnun olunmayışı, cihaz, oda, yatak, ilaç vb.
yetersizlikler, hekim ve hemşire sayısının azlığı, eğitim eksikliği, mesleğe yönelik hizmet içi eğitimlerin olmayışı, dokümantasyon hataları, yazılım yetersizliği, yemekhane hataları, temizlik hataları, hatalı satın alma işlemleri, hasta güvenliği ile ilgili girişimlerin eksikliği, görevin kötüye kullanılması, ihmal, terk etme, yetki sınırlarının aşılması, dikkatsizlik, ilaç hatası, yanlış karar, sanatta yetersizlik, tecrübesizlik, fiziksel yorgunluk, özen eksikliği olarak sayılmıştır. 60
Saygın ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada bireylerin yaklaşık %4’üne göre yaşadıkları tıbbi hatanın sebebi, iş yoğunluğu, sağlık sistemindeki değişimler gibi bütün sistemle ilgili aksaklıklardır. 60
Sağlık personeli arasındaki iletişimsizliğin veya iletişim bozukluklarının, tıbbi hataların oluşmasında önemli bir neden olduğu, başta hekimler olmak üzere sağlık personelinin tıbbi hatalar konusunda eğitilmesi veya hizmet içi eğitime alınmaları gerektiği, bu yaklaşımın tıbbi hataların azaltılmasında fayda sağlayacağı ifade edilmiştir. 19
Sağlık sisteminde oluşan hatalardan dolayı hastalarda oluşan zararın sadece hastanın sağlığı ile sınırlı kalmayıp sağlık bakım maliyetini de artırdığı ve sağlık kurumuna olan güveni sarstığı belirtilmiştir. 74
Sağlık çalışanları ve sisteme ait sorumluluklar, tıbbi uygulama hataları oluşumundaki etkenler olarak çok bileşenli bir sorun özelliği taşımaktadır. Hata oluşumu riskini artıran insan etkeni, çevresel etkenler ve pek çok diğer etken karmaşık durumda etki göstermektedir. 75,76
Tıbbi hatalar, gereksiz tekrarlanan test, işlem ve uygulamalar nedeni ile tedavinin ve dolayısıyla hastanede yatış süresinin uzamasına, sağlık harcamalarının artmasına, yeni sakatlık ve komplikasyonların oluşmasına sebep olmaktadır. 17,77,78
Tıbbi uygulama hatası nedeniyle yaşanan gereksiz uzamış tedavi hasta ve yakınlarının ve genel olarak toplumun sağlık sistemine olan güvenini olumsuz olarak etkilemekte, sağlık çalışanlarında moral ve motivasyon kayıplarına yol açmaktadır.17
İnsan, organizasyon, teknoloji ve kaynaklar gibi çok sayıda birleşenden oluşan sağlık sistemlerinin karmaşıklığı, ele alınan konular arası bağlantıların çokluğu ve tüm bunların birbirini etkileyecek hassasiyette bağlı olması sağlık ile ilgili problemlerin bütüncül bir yaklaşım ile ele alınmasını gerektirmektedir. 79
Tıbbi hata gerçekleştiğinde bireysel kusurlara odaklanıldığında, hata nedenlerini anlamada sistem yaklaşımından uzaklaşılmakta ve onarıcı faaliyetler yetersiz kalmaktadır. 80
Ülkemizde yapılan bir çalışmada 200 sağlık çalışanına tıbbi hataların nedeni sorulmuş ve katılımcıların %75,5'i hataların çoklu sistem sorunlarından kaynaklandığını ve bireylere mal edilmemesi gerektiğini belirtmişlerdir. 81
Bir başka çalışmada 156 doktor, 333 hemşire ve bu sağlık personelinden hizmet alan ya da alacak 240 sağlıklı bireye tıbbi hatalarda sorumluluğun kime ait olduğu sorulmuştur. Sağlık çalışanlarının %55.8'i ve sağlıklı bireylerin %49.7'si hatalarda kurumlar ve kişilerin birlikte sorumlu olduklarını ifade etmişlerdir. 82
Standart olmayan çalışma çizelgeleri, stres düzeyini yükselten işler, hekim, hemşire ve diğer yardımcı sağlık personelinin yetersizliği, yetersiz dinlenme ve uyku, hastalarda gelişen akut durumlar için sorumluluk ve dikkat gereksinimi gibi yorgunluk açısından artan çoklu riskler tıbbi uygulama hatası meydana gelmesine zemin oluşturmaktadır. 83,84
Tıbbi hatalarda, söz konusu risklerden birisi olan uykusuzluğun etkisi Libby Zion’un ölümünden sonra kabul edildiği belirtilmektedir. Libby Zion, New York hastanesine ateş ve ajitasyonla kabul edilen ve 24 saat içinde hayatını kaybeden 18 yaşında bir kadındır. Bu ölümün çalışanların yetersiz denetimi, aşırı iş yükü ve uzun çalışma saatlerinin sebep olduğu hatalar nedeni ile gerçekleştiği iddia edilmesi üzerine, uygulamaları gözden geçirmek için bir komisyon kurulmuştur. Komisyon raporu doğrultusunda 1989 yılında New York’ta çalışma saatleri yeniden düzenlenmiştir. 69
Dawson 24 saat uykusuz bireyin performansının kan alkol düzeyi %0.1 olan bireye benzediğini, 10-26 saat arasındaki uykusuzluğun göreli performans oranını her saat için %0.74 azalttığını belirtmektedir. 85
Uykusuzluğun yorgunluk ile birleştiğinde depresyon, öfke, anksiyete, aşırı hassaslık ve motor fonksiyonların azalmasına, farkında olmaksızın uyuyakalmaya sebep olabildiği ve tüm bu nedenlerin tıbbi hata yapma olasılığını artırdığı belirtilmektedir. 86
Girişimsel uygulamaların, prosedürü uygulayan ekiplerin teknik becerilerinden, dolayısı ile eğitimlerinin yetersizliğinden, kötü hizmet araçlarından, yetersiz teknolojik aparatlardan, ilaç tedarikindeki yetersizliklerden etkilendiği ifade edilmektedir. 87
Kohn ve Corrigan’a göre tıbbi hatalar sağlık hizmeti sunucularında moral ve motivasyon kaybına, hastalarda, hekimlerde güvensizliğe ve toplumda sağlık sisteminden memnuniyetsizliğe neden olmaktadır. Bütün bunlar tüm bileşenleri ile toplumun sağlık statüsünde olumsuzluklara yol açmaktadır. 19
Mayo ve Duncan’a göre personel sayısının gerek nitelik gerekse nicel olarak azlığı, fazla çalışma süreleri ile tıbbi hatalar ve hasta güvenliği arasında önemli bir bağlantı bulunmaktadır.
19
Rogers ve arkadaşları günlük 8 saat veya daha az çalışan hemşirelerde tıbbı hata oranını
%1,6 bulmasına karşın, günlük 12,5 saat veya daha fazla çalışan hemşirelerde tıbbi hata oranını
%6 olarak bulmuştur. 19
Carter yaptığı çalışmada hastane çalışanlarının iş yükü, fazla çalışma süreleri, tedaviyi uygulamada zaman baskısı, takım lideri eksikliği, personel arasında yeterli iletişim ve işbirliği eksikliği gibi faktörleri önemli tıbbi hata nedenleri arasında gördüklerini belirtmiştir. 19
Sowb tarafından yapılan çalışmada hekimlerin yaşadığı aşırı stres, iş yükünün fazla olması, hekimler ve hasta arasında yaşanan iletişimsizlik gibi faktörler önemli birer tıbbi hata kaynağı olarak belirtilmiştir. 19
Kohn ve Corrigan’a göre tıbbi hataları tıp eğitimini üst düzeyde tutarak standardize etmek, hasta tedavisinde iletişim ve uyumu geliştirmek, tedavi kararlarına hastaları dahil etmek ve sağlık personelinin hizmet içi eğitimlerine önem vermek, takım çalışması kültürünü güçlendirmek, tıbbi hataları azaltma adına önemli birer strateji noktası olarak belirtilmiştir.19
Hekimler tarafından, tıbbi hataları en çok etkileyen faktör olarak kısa zamanda çok sayıda hastayı muayene ve tedavi etme baskısı olarak belirtilmektedir. Bu algı hekimlerin tıbbi hataların oluşmasında iş yükünü temel faktör olarak gördüğünü göstermektedir. Hekimlere göre ikinci en önemli tıbbi hata nedeni de yoğun çalışma ve iş yükünden kaynaklanan bitkinlik, yorgunluk ve motivasyon eksikliği olarak gösterilmiştir. Bu değerlendirmeler, hekimler tarafından tıbbi hataların temel kaynağı olarak fazla iş yüküne karşılık kısıtlı zaman baskısı ve bunun sonucunda oluşan tükenmişlik duygusunun öncelikli etken olarak görüldüğünü göstermektedir. 29
Tıp fakülteleri arasında eğitim standardının sağlanması tıbbi hataları azaltmak için bir önceliktir. Hekimlerin çalışma saatlerini gerçekçi şekilde yeniden düzenleyen ve onlara hastalarını tedavi için yeterli zamanı sağlayacak planlamaların yapılması gerekmektedir. 19
Sağlık yönetimi açısından ise tıbbi hataların azaltılmasında tıbbi kayıtların ve hasta dosyalarının güvenirliği en önemli noktalardan biridir. Hastanelerde sağlık bilgi sistemlerinin geliştirilmesinin ve elektronik hasta kayıtlarının yapılmasının, hasta dosyalarının elektronik
ortamda saklanmasının ülkemizde tıbbi hataların azalmasına önemli katkı sağlayacağı ifade edilmektedir. 19
Tıbbi uygulama hatası nedenlerinin ülkemizde yapılan bir incelemesinde; eğitim kurumlarının niteliksiz sağlık personeli yetiştirmesi, sağlık personelinin sayıca yetersiz olması, aşırı çalışma saatleri, vardiyalı çalışma sistemi, hasta sayısının fazla olması, yorgunluk, mes- lekten memnun olmama, stres, cihazların yetersiz olması ve kalibrasyonlarının yapılmaması, fiziki mekandan kaynaklanan problemler, sağlık hizmetlerine ayrılan kaynakların yetersiz olması ve bilgi teknolojilerinden yeterince faydalanılmaması gibi birçok faktörün hataya neden olduğu ifade edilmiştir. 41
Dünya Tabipler Birliği tıbbi kötü uygulamalar için yasa ve yöntem geliştirilmesi gerektiği, avukatların bu konuda uygun olmayan istekler ve davalar için propaganda yapmalarına karşı aktif tutum alınmasını, kötü uygulama başvurularının mahkemelere gidilmeden çözülmesi gerektiğini belirtmektedir. 56
2.5. Komplikasyon-İzin Verilen Risk
Hekimlik mesleği doğası gereği riskli bir meslektir. Her tıbbi müdahalenin, tıp biliminin kabul ettiği normal risk çerçevesinde doğabilecek kötü sonuçları olabilir. Ancak bu durumlardan hekim sorumlu kılınamaz. 88,89
“İzin verilen risk” kavramı günümüzde hekimler ve diğer sağlık personelinin çalışmalarının çerçevesini oluşturur. “İzin verilen risk” kavramının tıbbi karşılığı
“komplikasyon”dur ve tek başına kusur sayılamaz. 88,89,90
Sağlık çalışanının kusursuz sayılması her komplikasyon için her durumda geçerli değildir. Komplikasyonun hangi nitelikte, sıkılıkta meydana geldiği, erken fark edilip edilememesi, fark edildiği durumda erken müdahale edilip edilmemesi gibi durumlar değerlendirilmeli ve bilirkişiler bu soruları cevaplayan bilimsel veriler ışığında komplikasyonu tanımlamalıdır. 14
Kumral ve Özdeş tarafından yapılan bir çalışmada “Malpraktis kelimesi sizin için ne ifade ediyor?” sorusuna çalışmaya katılanların %52’sinin hekimin tanı ve tedavi sırasında standart uygulama yapmaması sonucunda hastanın zarar görmesi cevabını verirken, %39,5’inin hekimin beceri ve bilgi eksikliği sonucunda hastanın zarar görmesi, %19,6’sının hekimin görevini ihmal etmesi sonucunda hastanın zarar görmesi, %4,2’sinin komplikasyon cevabını verdiği ifade edilmektedir. 20
Tıbbi uygulamalar evrensel olarak yarar-zarar dengesi gözetilerek yapılır. Burada uygulamanın kendinden kaynaklı riskleri göze alınıp değerlendirildiği kabul edilir. Hukuk alanında bu kavrama “izin verilen risk” denir ki bu kavramın tıpta karşılığı komplikasyondur.
58,91,92
Komplikasyonun temel özellikleri uygulayıcının bilgi ve beceri eksikliğine bağlı olmayan bir nedenle meydana gelmesi, gerçekleşmesi önceden tahmin edilemeyen ve tahmin edilse bile engellenemeyen bir durum olmasıdır. Bunlar yaşanan olayın komplikasyon - tıbbi uygulama hatası ayrımını yaparken dikkat edilmesi gereken, değerlendirmede dikkat edilmediğinde bir komplikasyonun tıbbi uygulama hatası olarak kabul edilmesi sonucuna ya da tam tersi bir duruma neden olabilir. “93,94
Hukukumuzda “izin verilen risk” kavramı yapılan bütün tıbbi müdahaleler için geçerlidir. 95
İstenmeyen bir durum olan komplikasyonun hekimin bütün dikkat ve özeni göstermesine rağmen kaçınılmaz olması, yapılan uygulamanın doğası gereği kabul edilen, izin verilen risk çerçevesinde kalması gereklidir. 96
Öngörülemezlik ve önlenemezlik komplikasyon kavramı için mutlak koşullardır. 97
Gerçekleşen istenmeyen durumun komplikasyon olduğuna karar verildiğinde artık tıbbi uygulama hatasından ve hekimin kusurundan söz edilemez. Bu yüzden yaşanan olayın komplikasyon mu yoksa tıbbi uygulama hatası mı olduğu incelemesinde büyük özen gösterilmelidir. Bilirkişiler yapılan tıbbi müdahalenin klasik tıp bilgileri çerçevesinde olup olmadığı, uluslararası literatürde ne şekilde adlandırıldığı ve normal risk sınırlarında yapılıp yapılmadığı hususlarını incelemelidir. 98
Hekim mesleğini yerine getirirken, genel tıp uygulamaları çerçevesinde gerçekleşen bir istenmeyen durumdan yani bir komplikasyondan sorumlu tutulamaz. 1
Komplikasyon kavramının temel kriterlerinden olan öngörülemezlik durumu gerçekleşse bile buna karşın yeterli önlemler alınmaz ise ya da alınan önlemler standart tıp bilimi kriterlerinde değilse komplikasyon malpraktise dönüşür. 41
2.6. Aydınlatılmış Onam-Rıza
Hekimin hasta ile olan ilişkisinde güven kırıcı olmamak, aydınlatma ve rıza çerçevesinde onam almak, hasta bilgilerini sır kabul ederek korumak, tıbbi kayıtlara özen göstermek ve yapılan işlemin kabul edilen bilimsel standartlar çerçevesinde yer aldığından emin olmak, herhangi bir olumsuz durum gerçekleşmesini önlemek için özen göstermek gibi sorumlulukları vardır. 9
Hastanın yapılacak işlem öncesinde aydınlatılması, işlemin hukuka uygun olması açısından bir ön koşuldur. Gerekli aydınlatmayı yaptıktan ve hastanın rızası ile onayı alındıktan sonra yapılacak müdahalelerde, gerçekleşen bir komplikasyon neticesinde şikayet edilmenin de önüne geçilmiş olur. Buradaki aydınlatma yeterince detaylı olmalı ve hastanın rızası ile verdiği onay da kayıt altına alınmalıdır. Uygulama öncesi aydınlatılmış ve rızası ile onamı alınmış hastanın yasal anlamda reşit olması ve hukuki ehliyetine engel olabilecek bir akıl hastalığı bulunmaması gerekir. Reşit olmayan ya da hukuki ehliyeti bulunmayan kişiler için veli ya da vasinin rızasının alınmasının gereklidir. 15
Tıbbi müdahale öncesi hastaya bilgi vermek ve anladığından emin olunduktan sonra iznini almak yasal olarak zorunludur. Hekim, hastasını tanısı, tedavi seçenekleri ve bu tedavilerin muhtemel sonuçları konusunda aydınlatmalı, ameliyat gibi önemli girişimler öncesinde mutlaka yazılı iznini almalıdır. Ameliyatın ne şekilde gerçekleştirileceği ve ameliyat sırasında meydana gelebilecek komplikasyonlar detaylarıyla hastaya anlatılmalıdır. 100
Hastalara sağlık durumunun ne olduğu, kendisine ne tür tıbbi müdahaleler uygulanacağı, tıbbi uygulamaların ne tür olumlu ve olumsuz sonuçları olacağı, alternatif tedavi seçeneklerinin neler olduğu, uygulamayı reddetmesi halinde nasıl bir sonuçla karşılaşacağı hususlarında hastanın anlayabileceği şekilde, anlamasına ve yeterince düşünmesine fırsat kalacak kadar uygun zaman verilerek, bizzat uygulamayı yapacak kişi tarafından anlatılmalıdır.
Aydınlatılmadan alınan onam geçersizdir. 12
Hastanın rızasının geçerli olabilmesi için hukuki ehliyete sahip olması gereklidir.
Yasalarımıza göre reşit olmak 18 yaşını bitirmek ya da evlilik ile gerçekleşmektedir. Hasta reşit değilse, hukuki ehliyeti bulunmuyorsa ya da acil olgularda hasta rıza veremeyecek durumda ise velisinin veya vasisinin izni alınır. 9,10
Acil durumlarda hastanın aydınlanma ve onam koşulları bulunmuyorsa ve izin verebilecek bir yakını da yoksa izin aranmaz, tıbbın gerektirdiği acil girişimler yapılır ve hastanın bilinci yerine geldiğinde hangi gerekçelerle hangi işlemlerin yapıldığı kendisine bildirilir. 100
Acil durumları, hasta veya yaralının bilinci kapalı olduğu için onamının alınamadığı, acil karar vermek gereken durumları olağanüstü durumlar olarak kabul edebiliriz. Aydınlatılmış onam alınıp alınamayacak durumda olması, bir tıbbi uygulamanın olağan ya da olağanüstü olmasını belirler. 12
Acil müdahale yapılması gereken bir durumda hastadan onam alınamıyor ve hasta yakınları veya vasisi tarafından da müdahaleye izin verilmiyor ise durum adli makamlara bildirilmelidir. Böyle bir durumda mahkeme kararı ile acil müdahalede bulunulabilir. Ancak mahkeme kararının alınmasının beklenmesi kişinin hayatını tehlikeye sokacak ise hekim acil müdahalede bulunmalıdır. 108
2.7. Ülkemizde Tıbbi Uygulama Hatası Değerlendirmesi
Hekim ile hasta arasında ilk karşılaşmadan itibaren bir sözleşme kurulduğu varsayılmaktadır. 9
Doktor ve hasta ilişkisinde güven ilkesi çerçevesinde hem kamu ve özel hukukta yer bulan şekilde düzenlemeler vardır. Hekimin özen borcu temelinde kusur sorumluluğu bulunmaktadır. Hekim olumsuz sonucu istemese bile gerçekleşmesinde gerekli özeni göstermediyse kusurlu kabul edilir. 11
Dünyada olduğu gibi ülkemizde de hekimler aleyhine tıbbi uygulama hatası iddiaları ile tazminat davalarının sayısı son yıllarda artmaktadır. 95
Sağlık çalışanlarına karşı tıbbi uygulama hataları nedeniyle açılan dava sayısındaki hızlı artış bir endişe kaynağı haline gelmiştir. 41
Hekimin tıbbi uygulamalar nedeniyle hastasına zarar vermeyeceği öngörülür. Ancak bu durum sorumluluk kavramı ile de sınırlanmıştır. Hekimler ve sağlık çalışanları hukuka uygun olmayan bir tıbbi uygulama neticesinde hastaya zarar verdikleri takdirde sorumlulukları söz konusu olur ve bu zararı tazmin etmekle yükümlüdürler. 30
Yapılan bir tıbbi müdahalenin “tıbbi” olması ve “hukuka uygun” olması birbirinden farklı ele alınmalıdır. Bir uygulama tıbbi olduğu halde hukuka uygun olamayabilir. Tıbbi bir uygulamanın hukuka uygun kabul edilebilmesi için konusunda yetkin personelce, uygun endikasyon varlığında, meşru bir amaç için, tıp biliminin standartlarına uygun bir şeklilde, aydınlatılmış onam ve rıza varlığında, gerekli dikkat ve özen gösterilerek yapılmış olması gerekmetedir. 109
Hekimler için kusura dayalı genel sorumluluk kuralı geçerlidir. Eğer kusur varsa sorumluluk da vardır, kusur yoksa sorumluluk da yoktur. Sorumluluk, hukuka aykırı bir fiile, hukukun öngörmüş olduğu bir yaptırımdır. 110,111,112
Kumral ve Özdeş tarafından yapılan bir çalışmada hekimlerin “tıbbi uygulama hataları ile ilgili mevcut yasal düzenlemeler hakkında yeterli bilginiz var mı?” sorusuna katılımcıların
% 79,5’i hayır cevabı vermiştir. Evet cevabı verenlerin bilgi aldıkları kaynaklar sorulduğunda
%68,3’ü tıp eğitimi süresince, %19,8’i kongre ve sempozyum etkinliklerinden bilgi edindiğini belirtmektedir. 20
Hekimlik mesleki uygulamalarından doğan sorumluluklarını; cezai, hukuki, idari ve mesleki sorumluluklar olmak üzere dört başlık halinde incelemek mümkündür.113,114
Yasal anlamda hekim sorumluluğunun bazı koşulları vardır. Bunlar; yapılan uygulamanın hukuka aykırı olmasının yanı sıra uygulama neticesinde bir zararın meydana gelmesi, kusurlu bir davranışın bulunması ve oluşan zarar ile kusurlu davranış arasında illiyet bağının bulunmasıdır. 115
Devlet memuru statüsünde kamu kurumunda çalışan bir hekime karşı şikayet ve dava açma girişimi söz konusu olduğunda savcılık ilgili kurumdan, kurum içi soruşturma başlatmasını istemektedir. İlgili kurum amirince soruşturmacılar görevlendirilerek soruşturma işlemi başlatılır. Yapılan incelemede hekime yönelik bir kusur tespit edilirse savcılığa suç duyurusunda bulunulur ve kurum içi disiplin soruşturması da açılır. 30
Devlet memuru statüsünde kamu kurumunda çalışan bir hekime karşı tıbbi uygulama hatası iddiasında bulunarak tazminat talepli dava ancak idare aleyhine açılabilir. İdare aleyhine açılan dava neticesinde tazminat kararı verilirse idare bunu karşılar ve ilgili hekime rücu edebilir. 30
Özel sağlık biriminde çalışan devlet memuru statüsünde olmayan hekimlere karşı ise direkt olarak dava açılabilmektedir. Hastanın doğrudan şikayeti üzerine hem çalıştığı kurum hem de hekimin kendisine dava açılabilmektedir. 30
Hekimlerin kusurlu tıbbi uygulamaları ceza davalarında, taksirli ya da kasten yaralama ve öldürme ile ilgili maddeler kapsamında değerlendirilir. Hekimlere yönelik olarak genellikle taksirli suçlardan dava açılmaktadır. 30
Türk Ceza Kanunu’na göre taksir; dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla, bir davranışın suçun kanuni tanımında belirtilen neticesi öngörülmeyerek gerçekleştirilmesidir.
Yani olumsuz sonucun istenmemesi ancak dikkat ve özen yükümlülüğünün de bulunmaması olarak tarif edilebilir. Taksirle işlenen suçtan dolayı verilecek olan ceza kişinin kusuruna göre
belirlenir. Birden fazla kişinin taksirle işlediği suçlarda, herkes kendi kusurundan dolayı sorumlu olur. 30
Türk Ceza Kanunu’na göre kast; suçun yasada tanımlanan unsurlarının bilerek ve isteyerek gerçekleştirilmesidir. Yani olumsuz sonucu öngörmek, bunu istemek ve bunun gerçekleşmesi için eylemde bulunmak olarak tarif edilebilir. Tıbbi uygulama hatalarında kasten yapılan davranışlar sınırlı hallerde söz konusu olur. Yasa dışı kürtaj ve organ nakli buna örnek olarak verilebilir. 30
Hekimler tıbbi uygulamalarından dolayı ceza hukukundan ayrı olarak özel hukuk yani tazminat açısından da sorumlu tutulabilmektedir. Özel hukukta kusur haksız fiil olarak karşılık bulur ve düzenlemesi Borçlar Kanunu’na göre yapılır. Hekim bir haksız fiil neticesinde bir zarar oluşumuna neden olmuşsa bu zararı tazmin etmekle yükümlü hale gelir. 13,116,117,118
İster kamu kurumunda isterse özel bir kurumda olsun yapılan kurum içi soruşturmalar idari sorumluluk kapsamında karşılık bulur. Bu soruşturmalar neticesinde kusurlu olduğu kanaatine varılan hekim hakkında uyarı, maaş kesme, kademe ilerlemesinin durdurulması, kurumdan ihraç gibi cezalar verilebilir. 120
Hekimin tıbbi uygulaması Türk Tabipleri Birliği Disiplin Yönetmeliği kapsamında da değerlendirilerek mesleki sorumluluk karşılığını bulur. Bu karşılık mesleki ve etik davranışlardan doğan sorunları kapsamaya yöneliktir. 14
Türk Tabipleri Birliği Disiplin Yönetmeliği’ne göre hekimlere yönelik mesleki uygulamaları nedeniyle suç iddiasında bulunulması durumunda ilgili Tabip Odası Yönetim Kurulları ile birlikte Onur Kurulu değerlendirme görevi almaktadır. 121
Oda onur kurulları tarafından verilen geçici meslekten alıkoyma kararları itiraz edilmemiş bile olsa, meslekten alıkoyma dışındaki kararlarda ise itiraz halinde inceleme Türk Tabipleri Birliği Yüksek Onur Kurulu tarafından yapılır ve Yüksek Onur Kurulu tarafından onaylandıktan sonra kesinleşir. Yüksek Onur Kurulu’nun onadığı geçici meslekten alıkoyma cezalarının Sağlık Bakanlığı tarafından uygulanması öngörülmüştür. 121,122
Türk Tabipleri Birliği Disiplin Yönetmeliği’nde hekimlik uygulamaları ile ilgili olarak öngörülen, hekimlerin disiplin suçu olarak kabul edilen kusurlu eylemleri; deontolojiye aykırı davranmak, yasa ve tüzüklere uymamak, haksız çıkar sağlamak, hasta haklarını ihlal etmek şeklinde dört ana grupta ele alınmıştır. Bu kusurlu eylemlere karşı ise; uyarı, para, geçici olarak meslekten men, oda bölgesinde çalışmanın yasaklanması olmak üzere başlıca dört tür yaptırım ön görülmüştür. 9
Hekimlerin “meslek sırrı” kapsamında, hastalarının gizli ve özel sırları hakkında edindikleri bilgileri saklamaları gerekmektedir. Aksi takdirde bu durum cezai ve hukuki sorumluluk doğuracaktır. Sır kapsamına çevrenin üzerinde durmadığı ve herkesçe bilinebilecek durumlar dahil değildir ancak hasta sır olarak saklanmasını istediğinde bu bilgilerin de meslek sırrı olarak saklanması gereklidir. 106,123
3. MATERYAL METOD
Türk Tabipleri Birliği verilerinde Yüksek Onur Kurulunda 2011 – 2015 yılları arasında hakkında tıbbi uygulama hatası iddiası bulunan ve dosyası karara bağlanan 320 hekime ait dosya ve karar incelenmiştir.
Türk Tabipleri Birliği’nden 20.08.2015 tarihinde çalışma izni ve Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 07.10.2015 tarihinde etik uygunluk onayı alınmıştır.
Çalışmada hakkında tıbbi uygulama hatası iddiası bulunan hekimlerin yıllara göre dağılımı, hakkında hangi tür tıbbi hata iddialarında bulunulduğu, uzmanlıklarına göre dağılımları, hangi kurumda çalıştıkları, vakada ölüm olayının yaşanıp yaşanmadığı, ilk değerlendirmeyi yapan tabip odasının ne yönde karar verdiği, Türk Tabipleri Birliği verilerinde ve Yüksek Onur Kurulu tarafından ne yönde karar verildiği, verilen kararların gerekçeleri, ceza kararı verilen vakaların ceza türüne göre dağılımı yönünden incelenmiştir.
İnceleme sonucu elde edilen verilerin değerlendirmesi Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı’ndan yardım alınarak “SSPS 21.0 for Windows” paket programı ile çözümlenmiştir.
4. BULGULAR
Türk Tabipleri Birliği verilerinde Yüksek Onur Kurulunda 2011 – 2015 yılları arasında hakkında tıbbi uygulama hatası iddiası bulunan ve dosyası karara bağlanan hekim sayısının 320 olduğu, yıllara göre dağılımına bakıldığında 2011 yılında 56 (%17,5), 2012 yılında 45 (%14,1), 2013 yılında 83 (%25,9), 2014 yılında 78 (%24,4) ve 2015 yılında 58 (%18,1) hekim hakkında karar verildiği görüldü.(Şekil1).
Şekil 1: 2011 - 2015 yılları arasında Türk Tabipleri Birliği Yüksek Onur Kurulu’nda hakkında tıbbi uygulama hatası iddiası bulunan ve dosyası karara bağlanmış hekim sayısının yıllara göre dağılımı.
2011
2012
2013 2014
2015
2011 2012 2013 2014 2015
