YBÜ de Fonksiyonel Hemodinamik Monitörizasyonda Teknolojiler

YBÜ’de Fonksiyonel Hemodinamik

Monitörizasyonda Teknolojiler

Prof. Dr. Nedim Çekmen

Ankara Güven Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Nişantaşı Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi

Karvellas et al. Crit Care Clin 2016; 32:439-51

Monitörizasyon hedefleri

Perfüzyonu/

oksijenizasyonu izlemek

Fizyolojik parametrelerin

izlenmesi Tanı koymak ve

tedaviye yanıtı görebilmek Kalp debisinin

belirlenmesi

Problemlerin erken belirlenmesi

Hemodinami: Kalbin pompa mekanizmasının kanın hareketi ile ilişkisidir

Organ

disfonksiyonunu izlemek

‘Monitor’ Latince ‘uyarı’ ‘monere’

Servis

Ameliyathane Primer

Bakım

Acil servis Üniteleri

YB Üniteleri

Acil Servis Hemşire/Hekim

YB

Hemşire/Hekim

Nerede Kullanıyoruz?

Karvellas et al. Crit Care Clin 2016; 32:439-51

İdeal Monitör

Fizyolojik/psikolojik değişiklik yapmamalı

Kullanımı, bakımı ve kalibrasyonu kolay Güvenilir ve kolay

anlaşılabilir

Taşınabilir ve ucuz Non-invaziv olmalı

İdeal Monitör Özellikleri

Düzey I

Düzey II

Düzey III

Düzey IV

Düzey V

Geleneksel noninvaziv Geleneksel

invaziv Minimal

invaziv Az invaziv

İleri invaziv

EKG, noninvaziv TA, SpO2, EtCO2

İnvaziv arter, CVP

Nabız dalga analizi ile CO TPTD ile CO

analizi PAK ile tüm parametreler

Monitörizasyonun Sınıflaması

J Clin Monit Comput 2012; 26: 361-6

Neden monitörizasyon ?

• Esas endişelenmemiz gereken nedir?

Doku hipoperfüzyonu

• Gerçekten neyi monitörize etmek isteriz ?

Yeterli oksijen sunumu

Canadian Journal of Cardiology 2015; 31

a) Klinik Gözlem

• Bilinç değişikliği

• Vücut sıcaklığında bölgesel gradient

• Ciltte renk değişikliği)

• Kapiller geri dolum süresinde artış (>2 sn)

• İdrar outputu

• Sıvı dengesi

b) Basit ölçümler

• İnvazif/Non-invazif TA (OAB)

• Kalp atım hızı

• SpO₂

• EKG

• Kapnografi

J Clin Monit Comput 2012; 26: 361-6 c) Biyokimyasal analiz

• BUN/Kreatinin

• AKG (pH, PO₂, Laktat, BE)

• Kan şekeri

• Elektrolitler(Na,K,Cl)

e) Bölgesel kapnometri

a) Tonometri

• İntestinal

• Gastrik Doku PCO₂ ve pHi

• Mesane

b) Dil altı PCO₂ (PslCO₂)

d) Hemodinamik ölçümler

• CVP, ScvO₂

• CO, DO₂ ve VO₂

• PCWP, PAP, SvO₂sat

• SVV, PPV, Aortik kan akımı

• StO_2/StCO_2, Δ(v-a)pCO₂>6 mmHg

• TÖE/TTE/USG

• NIRS

• IAB

• BİS

• PEEP titrasyonu

Hemodinamik Monitörizasyon

İntravasküler volüm

Myokardiyal kontraksiyon ve KAH

Vazoaktivite

4 faktör

hemodinamik durumu etkiler

Canadian Journal of Cardiology 2015; 31

İleri Monitörizasyona Niçin İhtiyaç Var?

Standart parametreler yeterli bilgi veriyor mu?

Diğer parametrelere ihtiyaç var mı ?

Gerektiğinde invaziv parametrelere geçilmeli

EKG

• Bipolar derivasyonlar I-II-III (ekstremite)

• Ünipolar derivasyonlar

• aVR, aVL, aVF

• V₁-V₆

• Disritmi

• Miyokardiyal iskemi

• Pacemaker

• Oksijenizasyon bozuklukları

• Elektrolit değişiklikleri

• Asit-baz değişiklikleri

• İlaç etkileri

• Perikardiyal hastalıklar

• Oluşan refleks uyarılar

Non-İnvaziv Kan Basıncı

Non-İnvaziv Yöntemler Palpasyon yöntemi

Oskültasyon yöntemi Osilometrik yöntem

Nabız basıncı= Sistolik-diastolik basınç Ortalama basınç= Sistolik+2diastolik basınç

3 OAB-CVP= CO x SVR

Kalp debisinde ↑= Sistolik kan basıncını ↑

SVR ↑ = Diastolik kan basıncını ↑

Kan Basıncı

CO=SVxKAH

Frank–Starling

Miyokard kas uzunluğu ve kasılma gücü arasındaki ilişki Diastolik gerilim  Volüm 

Kontraksiyon gücü 

!!! Belli bir sınıra kadar

J Clin Monit Comput 2017; 26: 361-6

OAB-CVP= SVxKAHxSVR

Annals of Intensive care 2017; 26: 361-6

•Her organın presfinkterik kapanma basıncı vardır

•Önemli olan bu kapanma basıncını önleyecek yeterli

sıvıyı vermek ve akımı sağlamak

Presfinkterik Kapanma Basıncı

Annals of Intensive care 2017; 26: 361-6

Pulse oksimetre ?

HbO

ışık dalgalarını

seçerek ölçen noninvaziv bir yöntemdir

Nabız sayısını da ölçer

SpO

=% 93-99

Ekspiratuar CO

’nin izlenmesi (EtCO

=35-45 mmHg)

• ETT yerinin belirlenmesi

• Ventilasyon

• Geri soluma

• Kalp debisi

• Kan akımının dağılımı

• Metabolik aktivite

End-Tidal CO ₂ analizi

Critical Care 2016; 18-22

CO

’in kızıl ötesi ışığı absorbe etmesi esasına göre

çalışan kapnograf ile CO

ölçümü yapılır

Vücut Sıcaklığı

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2011; 184

•Hemodinamik instabilite

•Artmış SVR

•Bradikardi

•Oksijen tüketimini arttırır

•Myokardiyal iskemi

•Viskozite artış

•Ventriküler aritmi riskini arttırır

NO salınımını ↓ Hipotermi<36⁰C

• Travma

• İnflamasyon

• Enfeksiyon

• Sepsis

• Met. Boz.

Sürekli idrar takibi

• Renal perfüzyonun bir göstergesi

• Volüm statusu hakkında bilgi

• Prerenal/Renal/Postrenal ABH

İdrar çıkışı>0.5 mL/kg/saat

İdrar Outputu

En sık neden Hipovolemi/Hipotansiyon

Near Infrared Spectroscopy (NIRS)

•rSpO₂ Serebral oksijenizasyonu

•rSpO₂ % 55-85

•O₂Hb ve DeO₂Hb ışığının kırılma yöntemi

• rSpO₂<% 55 beynin ↓ O₂ teminini gösterir

•Bazal değerden % 20 düşme önemli

Bispektral İndeks (BİS)

•Anestezi derinliğini gösterir

•Farkındalık riskini azaltır

•Daha az ilaç kullanımı sağlar

Organ ve Doku Oksijenizasyonu

Organ ve Doku Oksijenizasyonu (StO

)

• Total doku ve mikrovasküler perfüzyonunun yeterliliğini yansıtır

• Mikrosirkülatuar alanda ışıklandırılmış doku hacmindeki Hb’nin toplam Hb’ne oranını sayısal olarak ölçümüne dayanır

Mesquida et al. Bıomed Research 2013; 184

İnvaziv Arter Monitörizasyonu Endikasyonları

Canadian Journal of Cardiology 2015; 31

• Sürekli kan basıncı izlemi

• KVS müdahaleler

• Tekrarlayan kan gazı alımı

• Kan örneği alımı

• Anlık sıvı/ilaç tedavisine cevabın izlenmesi

1. Statik

• CVP

• PAOP

• SVEDV

• SVEDV

• GEDV

2. Dinamik

• SV : 50-100 mL

• SVV: % 11-13

• PPV: % 10-13

• SVR: 800-1200 dyn.s/cm²

• IVC kollapsı: 1.7-2.3 cm

Volümsel Değerlendirme Parametreleri

Critical Care Medicine 2016; 184

Tek başına yol gösterici olamaz Trendi yol gösterici olabilir

Kardiyak fonksiyon hakkında bilgi YBÜ’de izlenmeli (6-8 mmHg)

Sıvı Tedavisinde CVP

Canadian Journal of Cardiology 2015; 31

CVP

CVP’deki Kısıtlamalar

Obstrüksiyon

MV

Triküspit regürjitasyon Sağ ventrikül

komp.↓

Sistemik VK

ScvO ₂ Monitörizasyonu

ScvO₂ < 70% ScvO₂>80%

ScvO₂ > 70%< 80% ScvO₂ < 70%

Volüm verilmesi

(Kontrendikasyon yoksa)

Basınç anstabil ScvO₂ < 70%

Yeniden değerlendirme

Devamlı ScvO₂ takibi – CeVOX İleri Monitörizasyon - PiCCO

Volüm/İnotrop/Kan

Mikrosirkülasyon?

Organ perfüzyonu?

İleri bilgiye ihtiyaç

ScvO

: % 60-80 (N)

Critical Care Medicine 2016; 24-9

Yöntem Monitorizasyon Sistemi ™

Pulmoner termodilusyon Pulmoner arter kateteri (PAK) Transpulmoner termodilusyon PİCCO, VolumeView

Transpulmoner indikatör dilusyonu LİDCO

Arteriel basınç dalga formu analizi PİCCO, LİDCO Flotrac/Vigileo

Finapres, Nexfin-Clear Sight

Özefagial Doppler CardioQ

Ekokardiyografi (TEE, TTE)

Parsiyel CO₂ gerisoluma (Fick p.) NICO

Biyoimpedans Lifegard, TEBCO, HOTMAN, BioZ

Biyoreaktans NİCOM

İnvaziv – Minimal İnvaziv – Nonİnvaziv

CO Monitorizasyonu

Noninvaziv Pulse Contour Analysis

(Dijital Fotopletismografik) CO monitörü= Nexfin

CO Monitorizasyonu

Dolaşım(P)= Akım x Rezistans (Ohm kanunu)

•Arteriyel basınç sinyalinin altındaki alan KD verir

•Periferden KD ölçümü Diastolik komponent

Yeterli doku perfüzyonunu

Perfüzyon yetersizliğini erken tanımak

Kan akımı metabolik gereksinimi karşılamada yeterli mi?

•Pompa fonksiyonu

•Yeterli intravasküler volüm

•Venöz dönüş

Bilinmesi gerekenler

•Sol ve sağ ventrikül fonksiyonu

•Solunum ve mekanik ventilasyonun etkileri

•Preload ve preload yanıtı

CO Monitorizasyonu

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2017; 20-4

CO Monitörizasyonu

KAH (60-100 atım/dk) Atım volumu (50-100 mL)

Kronotropik etki

Kardiyak Output (4-6 L/dk

Critical Care Medicine 2016; 24-9

Afterload Kontraktilite Preload

•Non-invaziv CO ile invaziv arteryel basınç karşılaştırılmış

•Non-invaziv CO ile invaziv CO (TPTD) karşılaştırılmış

•TD yöntemi ile korele olduğu (p<0.001)

•Nexfin güvenli, uygun ama TPTD tercih?

Nexfin:Sürekli noninvaziv parmaktan arteryel basınç yöntemi

Her zaman hedefe ve hastaya yönelik

hemodinami izlemi

CO Monitorizasyonu

J Clin Monit Comput 2017; 26: 361-6

TPTD

• Santral venöz yol, termistor uçlu özel arteriyel set ile aralıklı ölçüm

• Trans pulmoner kalp debisi (CO)

• İntra torasik kan volümü (ITBV)

• Damar dışı akciğer sıvısı (EVLW)

• Global end-diastolik volüm (GEDV)

Sürekli nabız şekli analizi

• Arter kan basıncı (OAB)

• Kalp atım hızı (KAH)

• Atım Volümü (SV)

• Atım Volümü Değişimi (SVV)

• Sistemik Damar Direnci (SVR)

Hemodinamik

• CI

• SV

• SVR

• PVR

• LVSWI

• RVSWI

Oksijenasyon

• O₂ kontenti

• O₂ sunumu

• O₂ tüketimi

• OER

•İntra pulmoner şant

• Ölçülen parametreler

• Pulmoner arter basınçları (PAP, PCWP)

• Kardiyak output (CO)

• Karışık(Mix) venöz O₂ saturasyonu (SvO₂)

• Santral venöz basınç (CVP)

• Kan ısısı

•Hesaplanan parametreler

PAK

J Clin Monit Comput 2017; 26: 361-6

Pulmonary Circulation

Lungs

PULSIOCATH

PULSIOCATH

CVC

PULSIOCATH arteriyel

termodilüsyon kateter central venous

bolus injection

RA RV PBV LA LV

EVLW

EVLW

Sağ kalp Akciğerler Sol kalp

J Clin Monit Comput 2017; 26: 361-6

Consumption : VO₂ = CO x Hb x 1.34 x (SaO₂-SvO₂)

Delivery:DO₂ = CO x Hb x 1.34 x SaO₂ ^DO₂: 1200 mL/dk

SaO₂ CO

SvO₂

Hb ^VO2 : 250 mL/dk

J Clin Monit Comput 2017; 26: 361-6

Mixed Venous Saturation: SvO ₂

Normal SvO

: % 70-75

Azalmış SvO

•

Artmış tüketim

• Ağrı

• Hipertermi

• Met ihtiyaçta artış

•

Azalmış sunum

• Düşük CO

• Anemi

• Hipovolemi

• Hemoraji

• Hipoksemi

Artmış SvO

•

Artmış sunum

• Yüksek CO

• O₂ terapisi

• Kan transfüzyon

• İnotropik

•

Düşük tüketim

• Sedasyon

• Paralizi

• Hipotermi

• MV

Venöz dönüş

(Preload) Miyokard

Volüm

• Venöz tonus

• Ventilasyon

• Kalbin pompa gücü

EDV ESV

SV

SVR (Afterload)

Kontraktilite

Stroke Volume

• Preload, Afterload, Kontraktilite

• SV = EDV (end-diastolik volüm) – ESV (end-sistolik volüm)

SV: 50-100 mL

PLR-Stroke Volume

•300-400 mL sıvı intratorasik alana geçer

•MV parametreleri ile değişir

•İntraabdominal basınçtan etkilenir

•Güvenli, kolay ve yol gösterici

Hemşire/Hekim

ICM 2017; 34: 59-63

SV_max

SV_min

SV_mean

SV_max – SV_min SVV =

SV_mean

Stroke Volume Variation: SVV

SVV: % 11-13

Pulse Pressure Variation: PPV

PP_max – PP_min PPV =

PP_mean

PP_max

PP_mean PP_min

PVV: % 10-13

Doppler Yöntemleri

Normovolemi: Geniş taban Uzun tepe

Hipovolemi: Dar taban Kısa tepe

ITTV

– ITBV

= EVLW

Extra Vascular Lung Water (EVLW)

EVLW: 30 mL/kg

EVLW: 3-7 mL/kg (Normal)

AC ödemi

EVLW nedir? Niye oluşur?

Çok yüksek geçirgenlik

Pulmoner kapiller hidrostatik P ↑ Volüm

replasmanı

Yüksek geçirgenlik

Normal geçirgenlik

EVLW ve Akut Akciğer Ödemi

ELWI = 7 ml/kg

ELWI = 8 ml/kg ELWI = 14 ml/kg

ELWI = 19 ml/kg

Extravascular lung water index

(ELWI) normal range:

3 – 7 ml/kg

EVLW ve Akut Akciğer Ödemi

Transözefageal/Transtorasik Ekokardiyografi (TÖE/TTE)

1. Volüm statusu

2. Ventriküler boyut/Fonksiyon 3. Valvüler fonksiyon

4. Açıklanamayan - Hipotansiyon - Hipovolemi - Hipoksemi

5 . Pulmoner arter basıncı 6. Trombüsler/PTE

7. Perikardial efüzyon 8. Tamponad

Tex Heart Inst J 2015; 42(6): 438-42

• Yatak başında

• Sıvı durumu ve kalitatif kalp EF

Hemodinamik Değerlendirme

• V.cava inf.>2 cm (Dilate)

• CVP>15 mmHg

• Spontan soluyan hastada VCI ile CVP arasında korelasyon vardır

Sağ atriyal basınç

• Noninvaziv

• Taşınabilir, küçük boyutlu

• Yatak başı kullanım

• Tekrarlanabilir

• Morfolojik/fonksiyonel bilgiler

• Tanı, monitörizasyon, tedaviyi yönlendirme

YBÜ’de USG

Avantajları

• Atelektazi

• Plevral effüzyon

• PNMTX

• AC ödemi

• Pnömoni

• Diyafragma fonk.

Endikasyonları

Gastrik tonometri Gastrik luminal pCO

Mukozal pH, laktat

İntraabdominal basınç ölçümü İAB (0-5 mmHg) Nörolojik monitörizasyon -NIRS

-BİS -EEG

-Transkraniyal Doppler USG

Bernal et al. Lancet 2015; 386:1576-87

Organ-Spesifik Ölçümler

Splanknik iskemi

İleri Parametrelerin Kullanımı

Kalp–Akciğer Etkileşimi

PPmaks / POPmaks İnspiriyum sonunda

PPmin / POPmin Ekspiriyumda

Marik PE. Annals of Intensive Care 2011,1:1

Kanın Pulmoner

Geçiş Dönemi

 LV -SV

 LV preload

 Transpulmoner Basınç

Plevral Basınç

 LV afterload

 RV afterload

 RV preload

 LV preload

 RV-SV

 LV-SV

Solunum Değişikliği-Dinamik Parametreler

Parametre Monitör

Sistolik basınç değişikliği İnvaziv arter basınç trasesi analizi Nabız basınç değişikliği İnvaziv arter basınç trasesi analizi Atım hacmi değişikliği Nabız şekli analizi

Aortik anulus hizasında akım hızı değişikliği

TÖE İnen aort akım hızı

değişikliği

Özefageal Doppler

VCI boyut değişikliği TTE

VCS boyut değişikliği TÖE

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2011; 184

Non- İnvaziv İnvaziv

1-Lazer Dopler

2-Videomikroskopik teknikler -’Nailfoid’ mikrovideoskopi -OPS-SDF

-Braedius Scientific

3- Doku PO

veya SpO

ölçümü -PO

elektrodları

-Near-infrared spektroskopi (NIRS) 4- Oklüzyon testleri

5- İndirekt ölçümler(Doku CO

ve mikrodiyoliz)

J Clin Monit Comput 2012:25;361-6

Mikrosirkülasyonun Monitörizasyonu

OAB > 65-70 mmHg İdrar çıkışı > 0.5 mL/kg/saat

CVP 8-10 mmHg

PCWP 10-15 mmHg

K.I. 2.2-4.4 L.min^-1.m^-2 SvO₂ > %65-70

SVR 800-1200 dyn.s/cm² Laktat < 2-3 mmol/L

Normovolemi Normoperfüzyon Normotansiyon

Normoksemi Normotermi

YBÜ’de Temel Hedefler

Problemlerin erken fark edilmesi ve önlenmesi

Sonuç

Multidisipliner Yaklaşım

Ayrıntılı Anamnez/Klinik Gözlem Hızlı, Etkili ve Doğru İletişim Hastayı İyi Yönetme Becerisi

İyi monitör kliniğin yerini tutamaz

“ Anlamlı olan her şey ölçülemez, ölçülebilen her şey anlamlı değildir. ”

Albert Einstein

Verilerin güvenilirliği

Doğru Yorumlama

Sonuç