MUSKULOSKELETAL TRAVMA
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği
Sunum amacı
Multipl yaralanmalı hastalarda kas iskelet travmaların önemini açıklamak
Hayatı tehdit eden travmalar ve ekstremite travmalarının öncelik sırasını ana hatlarıyla belirlemek
Kas iskelet yaralanmalarının başında uygulanacak ilkekeleri açıklamak
Sunum planı
1. Temel gözden geçirme ve resusitasyon
* primer inceleme: immobilizasyon, görüntüleme
* sekonder inceleme: öykü, fizik muayene 2. Hayatı tehdit eden ekstremite yaralanmaları
* major kanamalı pelvik yaralanma
* büyük arter yaralanması
* crush sendrpmu
3. Ekstermiteyi tehdit eden yaralanmalar
* açık kırıklar ve eklem yaralanmaları
* damar yaralanması olan travmatik amputasyonlar
* kompartıman sendromu
* nörolojik yaralanmalar
Sunum planı
4. Diğer ekstremite yaralanmaları
* kontüzyon ve laserasyonlar
* eklem yaralanmaları
* kırıklar
5. İmmobilizasyon ilkeleri
* femoral, tibial kırık
* diz yaralanmaları
* ayak bileği kırıkları
* üst ekstremite ve el yaralanmaları 6. Ağrı kontrolü
7. İlişkili yaralanmalar 8. Okült skletal yaralanmalar
Muskuloskeletal Yaralanmalar
%85 künt travma
Uzun kemik fraktürü- gövde yaralanması birlikteliği
Anstabil pelvik kırık ve femur kırığı-aktif kanama
Şiddetli crush yaralanmaları- Mb salınım renal yetmezlik
Sağlam ciltte şişlik- kompartman sendromu
Uzun kemik kırıkları- yağ embolisi; pulmoner
Muskuloskeletal Yaralanmalar
İlk öneriler;
* Resusitasyon sıralamasını değiştirmeye gerek yoktur
* Önemli kas iskelet travması durumunda ilgili doktor ekibinin tedaviye eşlik etmesi yönünde tavır alınmalıdır
* Gözardı edilip sonra tedavi edilmemelidir
* Devam eden ikincil değerlendirmelerde mutlaka görülmelidir
Temel Gözden Geçirme ve Resusitasyon
Özellikle kanamaların tanınmasında önemli
Derin yumuşak doku yaralanmasında büyük damar hasarı olabilir
Kanama kontrolünde en önemlisi basınç uygulamaktır
Uzun kemik kırıklarında (kesin tanılı femur kırığı) 4 ünite kana eşdeğer kayıplar olabilir
Kırığın uygun desteklenmesi ve hareketin kısıtlanması kanamayı belirgin azaltır
Agresif sıvı resusitasyonuda önemlidir
İmmobilizasyon
Temel nokta anatomik pozisyonu korumak ve aşırı hareketi önlemektir
Açık kırıklarda çekme oturtma işlemi yapılmaz
Çıkıklar genelde aynı pozisyonlarının korunmasını gerektirir
Başarılı redüksiyon için anatomik pozisyonda stabilizasyon gerekir
Atel uygulaması asla resusitasyonun önüne geçmemelidir
X-Ray Görüntüleme
Çoğu zaman sekonder değerlendirmenin parçasıdır
Hangi film veya ne zaman kararı travma mekanizması, hemodinamik durum ile verilebilir
Örneğin kanama odağı tespit edilemeyen multiple yaralanmalı hastalarda erken dönemde ap pelvis grafisi çekilmelidir
Sekonder Değerlendirme
Komponentleri öykü ve fizik muayenedir
ÖYKÜ:
* Travmanın mekanizması, çevresel durum, travma öncesi pozisyon ve predispozan faktörler, hastane öncesi müdahaleler
* Hastanın medikal kayıtlarına işlenmelidir
* Sürücü, kemer, çarpışma yönü( lateral pelvis fraktürü), araçtan fırlama
Sekonder Değerlendirme
Kafa kafaya çarpışma - kalça dislokasyonu
Araç içi - sternal, klavikular, spinal
Düşmüşse düşüş pozisyonu
Nesneyle çarpışma - süre, nesnenin ağırlığı
Patlama – büyüklük, uzaklık, parça etkisi, savrulma
Çevresel - aşırı sıcak, gazlar, kimyasal maruziyet, bakteriyel kontaminasyon
Sekonder Değerlendirme
Travma öncesi durum değerlendirmesi:
* A llerji
* M edication
* P ast medical history
* L ast meal
* E vent
Sekonder Değerlendirme
Bulunduğu pozisyon, olay yerindeki kan miktarı,
Açık berelenmeler varsa yakınında kırık şüphesi
Belirgin deformiteler, dislokasyonlar
Motor ve duysal kayıplar
Kurtarmada uygulanan prosedürler, transportta gecikme
Travmanın zamanı ve hastaneye ulaşım zamanı
Sekonder Değerlendirme
Fizik muayene: Tüm giysiler çıkarılır ve bu aşamadaki yaklaşımda dikkat edilecekler;
* Yaşamı tehdit eden durumlar
* Uzuv kaybına neden olabilecek durumlar
* Sistematik değerlendirmenin devam etmesi
Fizik muayenenin 4 temel komponenti;
- Deri
- Nöromuskuler fonksiyon - Dolaşım durumu
- iskelet ve ligamentöz bozukluklar
Sekonder Değerlendirme
Soluk veya beyaz distal ekstremite – arter
Ekstremitede şişlik – crush yaralanma, kompartıman sendromu
Eklem içinde etrafında şişlik
Deformite
Açık yaralar – kemik doku gözleniyor veya dışarı çıkmışsa açık fraktür
Bilinç kapalıysa spontan hareketlere dikkat !
Yaygın Eklem Dislokasyon Deformiteleri
EKLEM YÖN DEFORMİTE
Omuz Anterior
Posterior Apolet belirtisi
İnternal rotasyonda kilitlenme
Dirsek Posterior Olecranonun posteriorda
belirginleşmesi
Kalça Anterior
Posterior Flex-abduc-ext rotasyon
Diz Anteroposterior Uzatıldığında normal
konturun kaybı Ayak bileği Lateral en yaygın Eksternal rotasyonda,
medial malleolda belirginleşme Subtalar eklem Lateral en yaygın Laterale yer değiştrien
calcanesus
Dirsek çıkığı – olecranon belirginleşmesi
Kısa ve eksternal rotasyonda sol bacak – sol femur boyun, kalça fraktürü
Diz çıkığı
Patella çıkığı
Ayak bileği çıkığı
Sekonder Değerlendirme
Ekstremitenin palpasyonu sırasında his kusurları ve hassasiyet tespit edilebilir
Ağrı, hassasiyet, şişlik deformite kırık belirtisi olabilir
Kemiğin anormal hareketi kırık belirtisi olabilir ancak muayene amacıyla kullanılmamalıdır
Eklemde anormal hareket varsa ligament rüptürü olabilir
Eklem palpasyonunda ağrı ve şişlik sıvı birikimi belirtisi olabilir
Sekonder Değerlendirme
Dolaşım değerlendirmesi: ekstremitelerde distal nabız, kapiller geri doluş incelenmelidir
Hipotansiyon varsa dolaşım muayenesi için doppler gibi dijital cihazlar kullanılır
Eldiven çorap tarzı duyu kaybı vasküler yetersizliğin erken belirtisidir
Açık yaralanmalar ve kırıklar görülmesi damar yaralanması olabileceğini işaret eder
Radyolojik incelemenin elektif kaldığı durum vasküler bütünlüğü tehlikeye atan
durumlardır
Sekonder Değerlendirme
Ayak bileği brakial indeksi: Travmalı ayak bileği doppler değerinin sistolik basınçta ölçülen brakial doppler değerine bölünmesidir. 0,9’dan düşükse yaralanmaya sekonder vasküler hasar belirtisidir.
Kırıkla beraber çıkığın görülmesi genelde ayak bileğinde görülür. Bu durumda gecikmeden redüksiyon yapılarak dolaşım sağlanmalı ve uygun
immobilizasyon teknikleri uygulanarak grafi istenmelidir.
Hayatı tehdit edebilecek ekstremite kırıkları
Major pelvik yapı bozulmasına eşlik eden büyük arter kanaması
Crush sendromu
Kanamayla beraber görülen major pelvik hasarlar
Pelvik fraktürü ve hipotansiyonu olan hastanın mortalitesi yüksektir
Pelvik fraktür mortalitesi %5-30 arasındadır
Tansiyon düşüklüğü varsa %10-42
Hemoraji en önemli önlenebilir mortaliteye etkili faktördür
Venöz pleksus, internal iliak arter
Motosiklet, yaya-araç kazası, pelvise lokalize çarpmalar, 3.6 metre üzeri düşmelerde sıktır
Motorlu araç kazalarında pelvik yaralanmanın yaygın oluşma mekanizması; pelvisin lateral yönünden uygulanan kuvvetin hemipelviste oluşturduğu dönme kuvvetiyle oluşan gerilimin vasküler sistemde yarattığı yırtılmalardır.
(lateral kompresyon yaralanması)
Bu tip yaralanmadaki hemoraji ve sekel nadiren ölümle sonuçlanır
Değerlendirme
Kanama hızlı olur, tanı hızlı olmalıdır
Major pelvik travmalı ( posterior ligamente bağlı anstabilite) hastada açıklanamayan hipotansiyon tek belirti olabilir
Muayenede; skrotal, perianal ve flankta kademeli ilerleyen şişlik, ağrı ve berelenme
İnstabiliteyi belirlemede yardımcı olanlar;
açık kırıklar, yüksek prostat, üretral meatusta kanama
Değerlendirme
Mekanik olarak test elle pelvisi hareket ettirerek yapılır ve 1 kez yapılmalıdır
İnspeksiyonda ilk işaret bacak
boyunda farklılık olması veya rotasyon deformitesi olabilir
Anstabil hemipelvis başa doğru yer değiştirir
Muayene hemipelvisin içe ve dışa doğru bastırılmasıyla yapılır
Yönetim
Primer amaç kanama kontrolü ve hızlı sıvı resusitasyonudur
Transferden önce basit teknikler;
longitudinal traksiyon(eksternal
rotasyonu azaltır), pelvik stabilizasyon için özel aletler de bulunmakta
Hemodinamik anstabil hastada travma cerrahi branşların erken
konsültasyonu gerekli ve önemlidir
Major arteriyel hemorajiler
Açık yaradan veya doku içine kanama olur
Pulsasyonda kayıp, kalitesinde bozulma
Soğuk, soluk, nabızsız ekstremite
Hızlıca büyüyen hematomlar
Direkt bası, agresif sıvı resusitasyonu, acil cerrahi konsültasyon
Vasküler klemp tavsiye edilmez(belirgin yüzeyel damar net olarak seçilmedikçe)
Eklem çıkıkları basitçe redükte edilir
Crush sendromu ( travmatik rhabdomyoliz )
Hasara uğrayan kas dokusunun oluşturduğu etkilere denir
Tedavisiz kalırsa böbrek yetmezliğine yol açabilir
Özellikle kalça, uyluk, baldır yaralanmaları
Yaralanma –iskemi—hücre ölümü—
myoglobin
Asemptomatik? Kreatin yüksekliği?
ABY?
Crush sendromu(travmatik rhabdomyoliz)
Hipovolemi, metabolik asidoz, hiperkalemi, hipokalsemi ve DIC gibi durumlara neden olur
Erken, agresif sıvı tedavisi ve yanında bikarbonat (intratübüler alanda Mb çökmesini azaltır)
Mb üri bitene kadar idrar çıkışı saatte 100 ml olması önerilmekte
Uzuv kaybına neden olabilecek yaralanmalar
Açık kırıklar ve eklem yaralanması
Vasküler yaralanamalar
Travmatik amputasyonlar
Kompartıman sendromu
Nörolojik yaralanmalar
Açık kırıklar ve eklem yaralanması
Dış çevre ile kemiğin bağlantısının olmasıdır
Bakteriyel kontaminasyonla enfeksiyona meyillidir
Açık yaranın mümkün olan en iyi inspeksiyonu yapılmalıdır
Açık yara eklemin üzerinde veya yakınında ise eklemi içerme ihtimalinden dolayı cerrahi konsültasyon istenmelidir
Açık kırıklar ve eklem yaralanması
Eklem bağlantısını anlamak için boyar madde serum yada başka materyal kullanımı tavsiye edilmez
En güvenli yol cerrahi eksplorasyon ve açık yaranın debritmanıdır
Hemodinamik stabilizasyon, cerrahi debritman, kırık stabilizasyonu, tetanoz profilaksisi yapılmalıdır
Vasküler yaralanamalar (amputasyonlar dahil)
Vasküler yaralanma olsa bile uzuv yaşayabilir görünebilir çünkü kollateral dolaşımlar vardır
Devam eden kanamaya turnike? Bası?
Turnike arteriyel akımı keser ancak venöz akım sürer
Yaşamı korumak için zaman
kazandıracaksa uzuv kurtarılması ile arada seçim yapılmalıdır
Kas dokusu 6 saat üzerini tolore
edemez, sinir dokusu çok daha hassastır
Vasküler yaralanamalar (amputasyonlar dahil)
Kırık deformitesi varsa hızla düzeltilip bölge rahatlatılıp atellenmelidir
Arter yaralanmasıyla dislokasyon varsa 1 kez reduksiyon denenir olmazsa cerrahi değerlendirme istenmelidir
Arteriografi sadece cerrahi sonrası endikedir
CT anjiografi normal arteriografinin olmadığı durumda endikedir
Vasküler yaralanamalar (amputasyonlar dahil)
Alçı veya atel sonrası şiddetli ağrı vasküler dolaşımda bozulma belirtisi olabilir dolaşım kontrolü yapılmalıdır
Ciddi açık kırıkların sonucunda oluşan travmatik amputasyonlarda turnike kullanımı faydalıdır
Nörolojik, kas hasarlı, iskemiyle beraber olan kesin açık fraktürler amputasyonu gerektirir
Yaralanmış ekstremitenin amputasyonu bozuk hemodinami ve resusitasyonla mücadele eden hasta için hayat kurtarıcı olabilir
Vasküler yaralanamalar (amputasyonlar dahil)
Uzvun replantasyon potansiyelide mutlaka değerlendirilmelidir
Multipl yaralanaması olan, hassas bir resusitasyon ve acil cerrahiye ihtiyacı olan hasta replantasyon için uygun aday değildir
Replantasyon genelde izole
ekstremite yaralanmalarında uygulanır
Vasküler yaralanamalar (amputasyonlar dahil)
Ampute uzuv izotonik sıvı ile ıslatılır (ör. Ringer laktat) 50 ml ringer laktat içine 100000 ü penisilin solusyonu emdirilmiş gazlı bezle örtülür.
Taşınacaksa plastik bir torbada buzla direkt temas olmadan donmasını engelleyecek şekilde hastayla beraber taşınır
Kompartman sendromu
Kas dokusunun kemik ve fasya
kompartımanı arasında basınca maruz kalmasıyla oluşan iskemi ve nekroza bağlı gelişen tablodur.
Sık görüldüğü bölgeler alt bacak, ön kol, ayak, el, gluteal bölge ve kalça’dır.
Tedavi edilmezse nörolojik defisit, kas nekrozu, konraktür, infeksiyon, kırık iyileşmesinde gecikme olur ve amputasyona gider.
Kompartman sendromu
Yüksek riskli yaralanmalar ;
* Tibia ve ön kol kırıkları
* Alçı yada atelli immobilize yaralanmalar
* Şiddetli kas hasarlı yaralanamalar
* Uzun süre lokalize dış basınca maruziyet
* Reperfüzyonla kapiller permeabilite artışı
* Yanıklar
* Aşırı egzersiz
Kompartman sendromu
Ağrının beklenenden fazla ve uyaranlardan bağımsız olması
Palpe edilebilen gerginlik
Kasta asimetri
Kası etkileyen ağrı ve gerilim
Azalmış his, duyu
* Nabız yokluğu veya kapiller dolum tanı koydurmaz geç bulgu olarak görülebilir
Kompartman sendromu
Basınç ölçümleri tanıda yardımcı olabilir. Doku basıncı 30-45 mmHg üzerine çıkarsa kapiller dolaşım bozulur
Dokuyu sıkan herşey çıkarılıp 30-60 dk sonra tekrar değerlendirilmelidir
Belirgin değişiklik yoksa fasyotomi gerekir.
Bilinci kapalı hastada bulgular maskelenebilir!!i
Kırık ve çıkıklara sekonder nörolojik yaralanmalar
Sinir komşuluklarına göre yaralanmalar olur
Erken tanınmalı ve tedavi edilmelidir
İlk hali ve gelişmeler kayıt edilmelidir
Motor ve duyu birlikte değerlendirilmelidir
Disloke olan eklem korunarak
sabitlenmelidir, tecrübeli hekim mevcutsa redüksiyon yapılarak tekrar muayene edilir ve atele alınır
Hasar varsa erken cerrahi değerlendirme istenir
Kontüzyon ve laserasyonlar
Laserasyon genelde debritman ve kapama ile tedavi edilir
Kontuzyon erken dönemde soğuk uygulama ile tedavi edilir
Tetanoz riskinin arttığı durumlar:
- 6 saat üzeri - Aşınmış yada ezilmiş
- 1 cmden daha derin - Yanma veya donma
- Yüksek hızlı cisme bağlı yaralanma
- Önemli oranda kontamine yaralar
İmmobilizasyon prensipleri
İkincil bakıda yapılabilir
Transport yapılacaksa stabilize edilmiş olmalıdır
Pnömatik ateller 2 saat üzerinde ve hipotansif hastalarda kompartıman sendromu yaratabilir
Uzun atel tahtası uzun süre kullanılmamalıdır
Pedli sedyeye alırken kütük yuvarlama tekniği kullanılabilir
Ağrı kontrolü
Genel olarak eklem yaralanması ve kırıklarda endikasyon vardır
Uygun atel kullanımı genelde hastanın rahatsızlığını oldukça azaltır
Önemli bir kırığı olup görünen ağrısı olmayan hastalarda ek olarak intrakranial lezyon, hipoksi, yada uyuşturucu kullanımı gibi ek haller düşünülmelidir
Ağrı kontrolü
İv küçük dozajlarla verilen narkotik analjezikler tekrarlanan dozlarda verilebilir
Bölgesel sinir bloklarının tedavide yeri vardır
Analjezik kas gevşetici veya
sedatiflerin uygulandığı her ortamda arrest olma potansiyeli
unutulmamalıdır ve tüm ekipman hazır bulundurulmalıdır
Gizli skeletal yaralanamalar
Tüm yaralanamalar ilk bakıda tanınmayabilir
Bilinci kapalı çoklu yaralanmalı hastalar
Bu tip yaralanmalar atlanırsa günler sonra hasta mobilize olduğunda ortaya çıkabilir
Travma ekibine ve aileye konuyla ilgili bilgi verilmelidir
İlişkili yaralanmalar
Travma mekanizmasına göre aşikar olmayıp gözden kaçırılabilecek göze çarpan yaralanmaya eşlik eden yaralanmalardır
Muskuloskletal Yaralanmalarla İlişkili Diğer Bölge Yaralanmaları Klavikula
Skapula Omuz
Major torasik yaralanma, pulmoner kontüzyon, kosta
Displase torasik spinal fraktür Torasik aortik rüptür
Spinal fraktür İntraabdominal yaralanma
Dirsekte kırık /çıkık Brakial arter, median, radial, ulnar, sinir Major pelvik ayrılma(araç kullanan) Abdominal, torasic, kafa
Major pelvik ayrılma(m.bisiklet, yaya) Pelvik vasküler hemoraji
Femur fraktürü Femoral boyun kırık, posterior kalça ç.
Posterior diz çıkığı Femur kırığı, posterior kalça çıkığı Diz çıkığı veya displase tibia plato kırığı Popliteal arter ve sinir hasarı
Kalkaneal fraktür Spinal fraktür veya yaralanma
Tibia plato kırığı
Açık kırık %70 non skletal yaralanmalarla ilişkili
