Tiroid ve Paratiroid Hastalıkları. Dr. Fahriye KILINÇ

Tiroid ve Paratiroid Hastalıkları

Dr. Fahriye KILINÇ

İki loblu (sağ lob, sol lob ve bunları birleştiren istmus, ortada bazen belirgin olabilen

piramidal lob)

Larinksin altında ve önünde lokalize

Tiroid Bezi

Normal tiroid dokusu

Foliküllerden oluşur.

Foliküllerin lümeninde

tiroglobülinden zengin kolloid bulunur.

Folikülleri küboidal- kolumnar

hücreler döşer.

Foliküler ve parafoliküler hücreler

Hipotalamustan salgılanan TRH ön hipofizden TSH salgılanmasını

uyarır.

TSH tiroidi uyarır.

Folikül epitel hücreleri kolloidi pinositozla içlerine alır.

Tiroglobülini tiroksin (T4) ve daha az oranda triiodotironine (T3)

dönüştürür.

Dolaşıma geçen T4 ve T3 plazma proteinlerine reversibl bağlanarak taşınır. Bağlanmayan(serbest) T4 ve T3 hücre içi reseptörlerle temasa geçerek etki gösterir.

T4 ve T3 hormonları:

• Karbonhidrat ve lipid katabolizmasını düzenler.

• Protein sentezini uyarır.

• Bazal metabolizma hızını artırır.

Parafoliküler C hücrelerinden sentezlenen ve salgılanan kalsitonin hormonu:

• Kemiğe kalsiyum absorbsiyonunu kolaylaştırır.

• Kemiğin rezorbsiyonunu (osteoklastlar

tarafından geri emilimini) önler.

Hipertiroidizm

• Tiroid bezinin aşırı fonksiyon görmesi

• Tirotoksikozun en sık nedeni

• Tirotoksikoz: Dolaşımdaki serbest T3 ve T4

düzeylerinin artışına bağlı hipermetabolik

durum.

Hipertiroidizmin en sık nedenleri:

Primer (tiroid bezi hastalığına bağlı)

• Graves hastalığı ile birlikte görülen diffüz hiperplazi

• Hipotiroidizm tedavisi için fazla tiroid hormonu alınması sık

• Aşırı fonksiyon gösteren multinodüler guatr

• Aşırı fonksiyon gösteren tiroid adenomu

• Bazı tiroiditler

Sekonder (tiroid bezi dışındaki bozukluklara bağlı)

• TSH salgılayan hipofiz adenomu

• Over teratomlarındaki ektopik tirod dokusunun (struma ovarii) fazla tiroid hormonu salgılaması

Hipertiroidizm Klinik

Hipermetabolik durumla ilgili ve sempatik sinir sisteminin aşrı aktivasyonuna bağlı bulgular.

• Bazal metabolizma hızı artar

• Barsaklarda hipermotilite, malabsorbsiyon ve diyare

• Sinirlilik, tremor, taşikardi, çarpıntı, reflekslerde artış

• Konjestif kalp yetmezliği (önceden kalp hastalığı olan yaşlı hastalarda daha sık)

• Üst palpebral levator kasının hiperaktivitesi sonucu iyice açılmış gözler, dik bakışlar, göz kapaklarının tam

kapanamaması

• Deri yumuşak, ılık

• Aşırı terleme, ısıya dayanıksızlık

• İştah artışına rağmen kilo kaybı

Hipertiroidizm

• Lab: Primer hipertiroidizmde serbest T4 düzeyi yüksek TSH düzeyleri düşük (baskılanmış)

• Tanı: klinik + lab.

Graves Hastalığı

• Endojen hipertiroidizmin en sık nedeni

• Üç belirti ile karakterize:

1) Tiroid genişlemesi ve aşırı fonksiyonuna bağlı tirotoksikoz (tüm olgularda)

2) Eksoftalmus ile sonuçlanan infiltratif oftalmopati (%40)

3) Pretibial miksödem (az olguda)

• En çok 20-40 yaşlarda. K/E = 7/1

• Aynı aile içinde insidans artmıştır.

Graves hastalığı Patogenez

• Otoimmün bir hastalıktır.

• Serumda çeşitli otoantikorlar bulunabilir.

Bunlar TSH reseptörlerine, T3 ve T4

hormonlarına, tiroglobüline karşı olabilir.

• Bu hastalarda diğer otoimmün hastalıkların da

sıklığı artar (SLE, tip1 DM, Addison hast. gibi)

Graves hastalığı morfoloji

Tiroid bezi genişlemiştir (Folikül epitel hücrelerinin hipertrofisi ve hiperplazisi sonucu)

Folikül epitel hücreleri uzun, kolumnar ve kalabalık.

Folikül lümenine doğru küçük papiller yapılar

Lümendeki kolloid soluk, girintili

çıkıntılı.

İnterstisyumda

lenfosit toplulukları (B lenfosit)

Normal tiroid bezinde küboidal ve kolumnar foliküler hücreler

Graves hastalığında kolumnar hücreler

Graves hastalığı klinik

• Hipertiroidizm kliniği.

• Tiroidin diffüz hiperplazisi (tiroidin genellikle düzgün ve simetrik genişlemesi)

• Oftalmopati (orbita dokularında ödem, lenfosit infiltrasyonu)

Artmış sempatik aktivite ve mukopolisakkaritten zengin bağ doku depolanması sonucu

• Dermopati (mukopolisakkarit birikimi ve lenfosit infiltrasyonu ile dermisin kalınlaşması)

• Eksoftalmus (göz kürelerinin dışa doğru çıkması)

• Proptozis korneal zedelenmeye yol açabilir.

Diffüz Nontoksik Guatr ve Multinodüler Guatr

• Guatr (tiroid bezinin basit genişlemesi) tiroidin en sık hastalığıdır.

• Endemik ya da sporadik olarak görülebilir.

• Genellikle diyetteki iyot eksikliği sonucu tiroid hormonu yetersiz sentezlenir

• Tiroid hormonu yetersizliği serum TSH düzeyini artırır

• Sonuçta tiroid folikül hücrelerinde hipertrofi ve

hiperplaziye ve tiroid bezinin genişlemesine yol

açar.

Guatr morfoloji

• Başlangıçta bez diffüz, simetrik genişler (diffüz toksik olmayan guatr)

• Diyetteki iyot artırılırsa ya da tiroid hormonu ihtiyacı azalırsa folikül epitel hücreleri involüsyona uğrayabilir, foliküller genişleyerek kolloidle dolabilir (kolloidal

guatr)

• Zamanla tekrarlayan uyarılma ve involüsyon dönemleri sonucu tiroid bezi daha düzensiz genişler (nodüler ya da multinodüler guatr)

• Özellikle uzun süreli lezyonlarda regresif değişiklikler sıktır (fibrozis, hemoraji, kalsifikasyon, kistik değişiklik)

Boyunda belirgin bir kitle şeklinde büyümüş tiroid bezi

Tiroid bezinde çok sayıda irregüler nodül.

Nodüllerde genellikle kahverengi jelatinöz kolloid.

Bazı nodüllerde kistik dejenerasyon, fibrozis ve hemoraji.

Multinodüler guatr mikroskopi

• Foliküller sayıca artmış kolumnar hücrelerle

döşelidir. Graves hastalığındaki gibi lümene doğru papiller uzantılar oluşabilir.

• Erken evrelerde folikül epiteli hiperplastik olabilir.

İnvolüsyon dönemlerinde yassılaşmış ve kübiktir, bol miktarda kolloid vardır.

• Sonuçta genellikle yassılaşmış epitelle döşeli

kolloidden zengin foliküller, regresif değişiklikler, folikül epitellerinde hiperplazi ve hipertrofi

alanları izlenir.

Multinodüler guatr mikroskopi

Yassı, küboidal ve kolumnar folikül epitel hücreleri

Nodül içinde değişik çaplarda foliküller.

Büyük foliküllerin lümeni kolloidle dolu.

Guatr Klinik

• En belirgin bulgular bezin genişlemesi ile kitle etkisine bağlı.

Boyunda ve üst toraksta bulunan büyük damarlara ve hava yollarına bası

Disfaji olabilir

Kozmetik sorun

• Nadiren aşırı fonksiyon gören bir nodül gelişebilir, hipertirodizm ortaya çıkar. Gravesteki oftalmopati ve dermopati yoktur.

• Daha az sıklıkla hipotiroidizm olabilir.

Hipotiroidizm

• Tiroid bezinin yapısal ya da fonksiyonel bozukluk nedxeniyle yeterince tiroid hormonu sentezleyememesi.

• Sebepleri:

 Primer: (Çoğunlukla)

Cerrahi ya da radyasyon tedavisi nedeniyle bezin ortadan kaldırılması

Haşimoto tiroiditi

Primer idiyopatik hipotiroidizm

 Sekonder:

Hipotalamus ya da hipofiz hastalıkları sonucu.

• 2 formu var: Kretenizm ve Miksödem

Kretenizm

• İnfantil ya da erken çocukluk döneminde gelişir.

Diyette iyot eksikliği sonucu ortaya çıkar.

Günümüzde az sıklıkta.

Nadiren konjenital enzim eksikliği sonucu tiroid hormon sentezi engellenir (Sporadik kretenizm)

• Klinik: Zeka geriliği (mental retardasyon), kısa

yapı, kaba yüz, dışa çıkan dil, umblikal herni

Miksödem

• Daha büyük çocuklarda ve erişkinde görülen hipotiroidizm (Gull’s hastalığı)

• Klinik:

 Depresyonu taklit eden genel bir halsizlik ve mental olarak ilgisizlik hali

 Huzursuzluk, soğuğa toleranssızlık, şişmanlama

 Deride, derialtı dokularda ve birçok iç organda mukopolisakkaritten zengin ödem sıvısı birikir => yüz hatları belirginleşir ve kabalaşır, dil büyür, ses kalınlaşır.

 Barsak hareketleri azalır ---> kabızlık

 Perikardiyal efüzyon sıktır. Kalp yetmezliği gelişebilir.

• Lab:

 Serum T4 düzeyi düşük

 Primer hipotiroidizmde TSH düzeyi artar

 Sekonder hipotiroidizmde TSH artışı olmaz

Tiroidit

• Tiroidin inflamasyonu

• Çeşitli klinik durumlarda ortaya çıkar.

Enfeksiyöz tiroidit (mikobakteriyel, fungal vs) akut, kronik olabilir

Subakut granülomatöz tiroidit

Subakut lenfositik tiroidit

Riedel tiroiditi

Haşimoto tiroiditi

Haşimoto tiroiditi

• Spontan (kendiliğinden) gelişen hipotiroidizm olgularının çoğundan sorumludur.

• Otoimmün inflamatuar tiroid hastalığıdır

• Tiroid spesifik CD4+ T hücrelerin aktivasyonu ile başlar --->

CD8+ sitotoksik T hücreler ve oto antikorların oluşumunu teşvik eder.

• Bu hastaların serumunda Graves hastalarının serumundaki antikorların çoğu bulunur

• Fakat TSH reseptörüne karşı olan antikorlar TSHın

reseptörüne bağlanmasını engeller ve hipotiroidizm oluşur

• SLE, romatoid artrit gibi diğer otoimmün hastalıkların görülme sıklığı artmıştır.

• En sık 45-65 yaşta. K/E = 10 -20/1

Haşimoto tiroiditi Klinik

• Genellikle bir miktar hipertiroidizmle birlikte olan tiroid bezinin ağrısız büyümesi ile başlar

• Bezin büyümesi genellikle simetrik ve diffüz

• Hipotiroidizm genellikle yavaş yavaş gelişir

• Bazen hipotiroidizmden önce geçici tirotoksikozis görülebilir (Haşitoksikozis)

Tiroid foliküllerinin zedelenmesi ve tiroid hormonlarının salınımı sonucu. Bu sırada T3 ve T4 ↑ TSH ↓

• Hipotiroidizm tablosu gelişmeye başlayınca T3 ve T4↓

TSH ↑

• Bu hastalarda B hücreli lenfoma gelişme riski artmıştır.

Haşimoto tiroiditi Morfoloji

Genellikle tiroid diffüz ve simetrik olarak genişler, kaba nodüler görünüm olabilir

Kesit yüzü soluktur, katı ve bir miktar kırılgandır

Haşimoto tiroiditi mikroskopi

Sağda tiroid parankiminde yoğun lenfositik infiltrat.

Soluk alanlar germinal merkezler.

Rezidüel tiroid folikülleri eozinofilik Hürthle hücreleri (Oksifil hücreler) ile döşeli.

Paratiroid Bezleri

• Çoğu kişide 4 tane.

• Genel lokalizasyon: Her iki tiroid lobunun üst ve alt uçlarına çok yakın yerleşimlidirler

• Timus, karotid yaprağı, ön mediastendeki herhangi bir alanda da lokalize olabilir

• Paratiroid bezinin aktivitesi kanda bulunan

serbest (iyonize) kalsiyum düzeyi ile kontrol edilir (hipotalamus ya da hipofiz ile değil)

• Azalmış serbest kalsiyum düzeyi PTH sentezini ve

salınımını uyarır.

Paratiroid bezi

Büyük oranda şef hücrelerinden oluşur.

Az miktarda yağ dokusu içerir.

Damarlanması zengin.

PTH

• Osteoklastları aktive ederek kemikten kalsiyumu mobilize eder

• Böbrek tübüllerinden kalsiyumun reabsorbsiyonunu artırır

• Vitamin D nin böbreklerde aktif dihidroksi formuna dönüşmesini artırır

• GIS ten kalsiyum absorbsiyonunu artırır

• İdrarla fosfat atılımını artırır

Hiperparatiroidizm

• Primer hiperparatiroidizm

Spontan otonom PTH aşırı yapımı olur

• Sekonder hiperparatiroidizm

Kronik böbrek yetmezliği sonucu ortaya çıkar

• Tersiyer hiperparatiroidizm

Daha az sıklıkla görülür. Kronik böbrek

yetmezliği sonucu gelişir.

Primer Hiperparatiroidizm

• En sık görülen endokrin bozukluklardan biridir

• Hiperkalseminin önemli bir nedenidir

• Paratiroid adenomu yada bezlerin primer hiperplazisi sonucu ortaya çıkar. Nadiren paratiroid karsinomu ile.

• MEN sendromlarının komponenti olarak gelişebilir

• En sık görülen patern diffüz ya da

multinodüler olabilen şef hücre hiperplazisidir

Primer Hiperparatiroidizm Klinik

• Kemik ağrıları, böbrek taşları, karın krampları ve psikolojik yakınmalar

• Kabızlık, bulantı, peptik ülser, pankreatit, safra taşları

• Depresyon, letarji, bayılma

• Kas zayıflığı, hipotoni, poliüri, polidipsi

• En sık görülen laboratuvar belirtisi serum iyonize kalsiyum düzeyinde artış

• Serum kalsiyum düzeyine göre PTH düzeyleri uygunsuz olarak artmıştır

• Serum fosfat düzeyi düşüktür

• Kalsiyum ve fosfatın ikisi de idrarla atılımı fazladır

Hipoparatiroidizm

• Hiperparatiroidizmden çok daha seyrek

• Tiroid cerrahisi sırasında paratiroidlerin de çıkarılması ya da bezlerin primer idiyopatik atrofisi neden olur

• Timus aplazisi gibi bazı gelişimsel anomalilerde de hipoparatiroidizm görülebilir

• Klinik: hipokalsemiyle ilişkili bulgular. Uyuşma,

Chvostek ve Troseau bulguları, karpopedal spazm, bayılmalar

• Morfoloji: Katarakt, beyin bazal ganglionlarında kalsifikasyon, diş anormallikleri, osteoskleroz ve osteomalazi olabilir.