İdrar yolu enfeksiyonu ön tanılı çocuk hastaların idrar kültürü ve idrar analiz sonuçlarının değerlendirilmesi
Evaluation of urinary culture and urinalysis results of pediatric patients prediagnosed with urinary tract infection
Fikriye Milletli Sezgin*,Rukiye Nar**
*Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi,Tıbbi Mikrobiyoloji ABD,Kırşehir
**Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi,Tıbbi Biyokimya ABD,Kırşehir
Fikriye Milletli Sezgin
Yazişma Adresi:Ahi Evran Üniversitesi Tip Fakültesi,Tibbi Mikrobiyoloji ABD,Kirşehir e-mail:fikriye.sezgin@ahievran.edu.tr
ÖzetAmaç:Bu çalişmada bölgemizde 0-16 yaş grubu çocuk hastalarda üriner sistem infeksiyonuna neden olan bakteriler ve antibiyotik direnç oranlarinin belirlenmesi, çeşitli idrar analiz testlerinin kültür sonuçlari ile birlikte tanisal uyumunun değerlendirilmesi amaçlanmiştir.
Gereç ve yöntem:Mart 2015- Şubat 2016 tarihleri arasinda üriner sistem infeksiyonu ön tanisi alan 0-16 yaş grubu çocuk hastalara ait hem kültür hem de idrar analizi istemi olan toplam 982 idrar örneğinin sonuçlari retrospektif olarak incelenmiştir. Hastalara ait idrar kültürü sonuçlari ile birlikte tam otomatik idrar analizatöründe incelenen lökosit (≥10/mL) ve nitrit pozitifliği değerlendirilmiştir.
Bulgular:İdrar kültürlerinde üreme tespit edilen 196 hastada rastlanan bakteriler siklik sirasina göre Escherichia coli (%72), Klebsiella pneumoniae (%8.6), Proteus mirabilis (%7.6), Enterococcus spp (%7) ve diğer bakteriler (%4.8) türleri olmuştur. E.coli ve K. pneumoniae izolatlarinda amikasin, fosfomisin, nitrafurontain ve imipeneme karşi direnç gözlenmemiştir ve en etkili antibiyotikler olarak tespit edilmiştir. Kültür sonuçlari referans kabul edilerek idrar analiz testlerinden lökosit ve nitrit pozitifliğinin tanisal sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer, negatif prediktif değer ve doğruluk oranlari hesaplanmiştir. Bu değerler lökosit için sirasiyla %64.3, %95, %76.4,
%91, %88.4 ve nitrit için %17.1, %99, %86, %83.5, %69.8 olarak hesaplanmiştir.
Sonuç:Bölgemizde, çocuk hastalarda antibiyotik direnç oranlari diğer çalişmalara göre düşük bulunmuştur.
Yaptiğimiz karşilaştirmaya göre idrar analiz sonuçlarinin tek başina tani koydurucu olmadiğini, direnç gelişiminin önlenmesi amaci ile antibiyogramlarin yapilmasi ve takibi, hizli tani amaciyla kullanilan idrar analiz testlerinin kültürün daha verimli değerlendirilmesinde yararli olacağini düşünmekteyiz.
Pam Tıp Derg 2017;10(3):242-248
Anahtar sözcükler:Antibiyotik direnci,çocuk hasta,idrar analizi,kültür,idrar yolu infeksiyonu.
Abstract
Purpose:The present study aimed to determine the bacteria causing urinary tract infection and their antibiotic resistance rates, and to assess the diagnostic compliance along with the culture results of several urine analysis tests in pediatric patients aged 0–16 years in the present region.
Materials and methods:A retrospective analysis was performed to examine the results of a total of 982 urine samples received for both urine culture and analysis. These samples were of pediatric patients aged 0–16 years prediagnosed with urinary tract infection between March 2015 and February 2016. Along with the urine culture results of the patients, leukocyte (≥10/mL) and nitrite positivity reviewed in the full automated urine analyzer was also evaluated.
Results:The most common bacteria identified in 196 patients in whom growth was detected in urine cultures were Escherichia coli (72%), Klebsiella pneumoniae (8.6%), Proteus mirabilis (7.6%), Enterococcus spp. (7%), and other species (4.8%), as per the order of frequency. In E. coli and K. pneumoniae isolates, no resistance was observed to amikacin, phosphomycine, nitrofurantoin, and imipenem, which were also found to be the most effective antibiotics. Diagnostic sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, and accuracy rates of leukocyte and nitrite positivity were calculated from the urinalysis tests by taking the culture results as reference. These values were found to be 64.3%, 95%, 76.4%, 91%, 88.4% for leukocytes and 17.1%, 99%, 86%, 83.5%, 69.8% for nitrites, respectively.
Conclusion:We can say that the antibiotic resistance rates in pediatric patients in our region are found to be lower compared to other studies. According to comparisons we have made, urinary analysis results are not diagnostic alone due to the low correspondence of culture results. The urinalysis tests used for rapid diagnosis will be useful for assessing the culture more efficiently by performing and following antibiograms to prevent the development of resistance.
Pam Med J 2017;10(3):242-248
Keywords:Antibiotic resistance,culture,pediatric patient,urinalysis,urinary tract infection.
Giriş
İdrar yolu enfeksiyonu (İYE) çocuklarda sik görülen bakteriyel enfeksiyonlardir. İYE klinik bulgulari çocuğun yaşina, enfeksiyonun üriner sistemdeki düzeyine ve ağirliğina göre değişkenlik gösterir. Ayrica klinik olarak belirtisiz (asemptomatik) seyreden İYE da vardir. Ateşli çocuklarda asemptomatik bakteriüri ile gerçek İYE’yi ayirmak zor olabilir. Piyüri varliği gerçek İYE tanisinda yol gösterir. Genel yaklaşim, İYE düşünülen çocukta idrar analizinin yapilmasi ve destekleyen bulgular (mikroskobik analizde lökosit ve bakteri sayisi, kimyasal analizde nitrit ve lökosit esteraz pozitifliği) var ise kültür için idrar örneğinin laboratuvara gönderilmesidir.
İYE tanisinin kesinleşmesi için idrar kültüründe patojen mikroorganizmanin üremesi ve idrar analiz sonuçlarinin taniyi desteklemesi gereklidir [1]. Ancak bazi çalişmalarda nitrit ve lökosit esteraz pozitifliği ve lökosit sayisi ile kültür sonuçlari arasinda her zaman tam bir uyum olmadiği da belirtilmiştir [2,3].
Üriner sistem patolojileri ile birlikte zamaninda taninip uygun antibiyotiklerle ve yeterli sürede tedavi edilmeyen enfeksiyonlar tekrar etme eğiliminde olabilirler. Tekrarlayan enfeksiyonlar; parankimal hasar, böbreğin yeterli büyüyememesi, hipertansiyon ve böbrek yetersizliği gibi komplikasyonlara neden olabileceğinden erken tani ve uygun tedavi çok önemlidir [1].
İYE’de tedavinin başarisini belirleyen faktörlerin başinda mikroorganizmalarin antibiyotiğe duyarliliği gelmektedir. Ancak kültür ve antibiyogram sonuçlarinin 48-72 saatten önce elde edilememesi ve küçük çocuklarda böbrek hasari riski nedeniyle ampirik tedavi başlanmaktadir. Uygun olmayan antibiyotik kullanimindan dolayi birçok mikroorganizmada antibiyotiklere karşi artan direnç oranlari önemli bir problemdir. Bu nedenle toplumda sik görülen bu tür enfeksiyonlarin etkenlerinin belirlenmesi ve tedavisinde kullanilan antibiyotiklere karşi duyarlilik oranlarinin bilinmesi tedavi protokollerinin belirlenmesi bakimindan önemlidir [4]. Çalişmadaki amacimiz ... ilinin tek hastanesi olma özelliği taşiyan ...
hastanesine başvuran İYE ön tanili 0-16 yaş grubu çocuklarda idrar örneklerinden izole edilen bakterilerin ve antibiyotik duyarliliklarinin belirlen¬mesi, çeşitli idrar analiz testlerinin
kültür sonuçlari ile birlikte tanisal uyumunun değerlendirilmesidir.
Gereç ve yöntem
Çalişmada Mart 2015-Şubat 2016 tarihleri arasinda ... Hastanesi Çocuk Hastaliklari Polikliniği’nde İYE ön tanisi alan 0-16 yaş grubu toplam 982 çocuk hastaya ait hem kültür hem de idrar analiz sonuçlari geriye dönük olarak incelenmiştir.
Mikrobiyoloji laboratuvarinda kültür için genel temizlik kurallarinin bilgilendirilmesi yapildiktan sonra, mesane kontrolü olmayan küçük çocuklarda steril idrar torbalari ile, daha büyük ve mesane kontrolü olan çocuklarda steril idrar kabi ile orta akimdan elde edilen idrar örneklerinden standart olarak 0.01 mililitrelik kalibre edilmiş özeler ile %5 koyun kanli ve eozin metilen blue (EMB) agara ekim yapilarak 37˚C’de 18-24 saat inkübasyon sonrasi değerlendirilmiştir. Plaklarda ≥104 kob/
mL üremenin olmasi anlamli kabul edilmiştir [5]. Üç ya da daha fazla türde bakteri üremesi kontaminasyon olarak değerlendirilerek yeniden örnek istenmiştir. İzole edilen bakteriler konvansiyonel yöntemlerle tanimlanmiş, bu şekilde tanimlanamayan izolatlar tam otomatize identifikasyon ve antibiyogram cihazi (VİTEK 2 Compact BioMerieux, Fransa) ile tanimlanarak antibiyotik duyarlilik sonuçlari belirlenmiştir.
Konvansiyonel yöntemlerle tanimlanan E.coli, Klebsiella spp. ve proteus spp. izolatlarinin çeşitli antibiyotiklere karşi duyarliliklari Muller- Hinton agarda European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) standartlarina göre Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile araştirilmiştir [6]. Geniş spektrumlu beta laktamaz üretimi, çift disk sinerji testi ile araştirilmiştir. Kontrol için E.coli ATCC 25922 ve Staphylococcus aureus ATCC 25923 suşlari kullanilmiştir.
Hastanemizde Biyokimya laboratuvarinda, tam otomatik idrar analizörü (THME, US2025, Chongqing Tianhai Medical Equipment Co., Ltd, Çin) kullanilarak idrarin hem mikroskopik hem de kimyasal analizi yapilmiştir. İdrar stribi olarak cihaz ile ayni marka stripler kullanilmiştir ve firmanin referans değerleri kullanilarak değerlendirme yapilmiştir. İdrar otoanalizatörüne göre lökosit sayisi ≥10/mL olan sonuçlar ve kimyasal analizde striple nitrit varliği pozitif olarak değerlendirilmiştir [7].
İYE'de tam idrar analizinde lökosit sayisi ve nitrit pozitifliği önemli olduğu için çalişmamizda bu iki parametre de ele alinarak kültür sonuçlari ile birlikte değerlendirilmiştir.
İstatistiksel analizde; lökosit ve nitrit pozitifliği için tanimlayici istatistikler sayi ve yüzde olarak ifade edilmiştir. Kültür sonuçlari referans kabul edilerek tanisal sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer, negatif prediktif değer ve doğruluk oranlari hesaplanmiştir.
Bulgular
Çalişmamizda değerlendirilen yaş araliği 0-16 olan toplam 982 çocuk hastanin tamami ayaktan tedavi edilen hastalar olup, 708’i kiz (%72) ve 274’ü erkekti (%28). Hastalarin 196’sinda (%20) idrar kültüründe üreme tespit edilmiştir. 743 (%76) hastanin sonucunda üreme olmamiş, 43 (%4) hastanin sonucu ise kontaminasyon olarak raporlanmiştir.
Kontaminasyon olarak raporlanan hastalardan yeniden örnek istenmiş fakat tekrar edilen
sonuçlar çalişmaya dahil edilmemiştir. Kültürde üreme tespit edilen 186 hastanin sonucu 105 kob/mL, 10 hastanin sonucu ise 5x104 kob/mL tek tür bakteri olarak raporlanmiştir. İzole edilen bakteriler arasinda en sik olarak Escherichia coli (%72) saptanmiştir (Tablo 1). E. coli izolatlarinda direnç orani yüksek olan antibiyotikler ampisilin ve trimetoprim-sülfametoksazoldür. Klebsiella pneumoniae izolatlarinda ise direnç orani yüksek olan antibiyotikler ampisilin, sefuroksim ve seftriakson olarak gözlenmiştir. Genişlemiş Spektrumlu Beta Laktamaz (GSBL) enzimi pozitifliği sirasiyla E. coli ve K. pneumoniae izolatlarinda % 20 ve % 47 olarak tespit edilmiştir. Proteus mirabilis çizolatlarinda ampisilin ve trimetoprim-sülfametoksazol direnci saptanmiştir. Enterococcus spp. izolatlarinin tümünün test edilen antibiyotiklere karşi duyarli olduğu belirlenmiştir. Diğer izole edilen bakterilerin sayisi yetersiz görüldüğünden antibiyotik direnç oranlari verilmemiştir. En sik üreyen bakterilerin antibiyotik direnç durumu Tablo 2’de gösterilmiştir.
Tablo 1. 196 kültür pozitif örnekte üreyen mikroorganizmalar [n (%)]
Mikroorganizma n (%)
Escherichia coli 141 (71.9)
Klebsiella pneumoniae 17 (8.7)
Proteus mirabilis 15 (7.7)
Enterococcus spp. 14 (7.2)
Enterobacter aerogenes 2 (1)
Staphylococcus aureus 1 (0.5)
Citrobacter freundii 1 (0.5)
Staphylococcus epidermidis 1 (0.5)
Pseudomonas aeruginosa 1 (0.5)
Streptococcus agalactiae 1 (0.5)
Candida albicans 2 (1)
Tablo 2. İzole edilen Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ve Proteus mirabilis izolatlarinin antibiyotiklere direnç oranlari [n (%)]
Antibiyotik Adı Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis
Ampisilin 74 (52.5) 15 (88) 6 (40)
Amoksisilin-Klavulanat 21 (15) 6 (35) -
Gentamisin 10 (7) 2 (12) -
Trimetoprim-Sülfametoksazol 44 (31) 2 (12) 4 (26.6)
Siprofloksasin 6 (4) - -
Sefuroksim 28 (20) 8 (47)
Seftriakson 28 (20) 8 (47) -
Amikasin - - -
İmipenem - - -
Fosfomisin - - -
Nitrofurantoin - - 15 (100)
Kültür pozitif ve negatif hastalardan kültür ile ayni anda alinan idrar örneklerinden bakilmiş olan tam idrar tetkiki parametrelerinden mikroskobide lökosit varliği ve striple nitrit pozitifliği parametreleri analiz için kullanilmiştir (Tablo 3 ve 4). Tanisal doğruluk analizleri
için, kültür sonucu kontaminasyon olan 43 hasta değerlendirmeden çikarilarak, 939 idrar örneğinin sonuçlari ile hesaplanmiştir. Lökosit ve nitrit pozitifliği için sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer, negatif prediktif değer ve doğruluk oranlari Tablo 5’de verilmiştir.
Tablo 3. Tam otomatik idrar analizindeki mikroskobik lökosit ve kültür değerlendirmesi Kültür
Pozitif Negatif Toplam
Lökosit n (%) n (%) n (%)
Pozitif 126 13.5 39 4 165 17.5
Negatif 70 7.5 704 75 774 82.5
Toplam 196 21 743 79 939 100
Tablo 4. Tam otomatik idrar analizindeki nitrit ve kültür değerlendirmesi Kültür
Pozitif Negatif Toplam
Nitrit n (%) n (%) n (%)
Pozitif 30 3 5 0.5 35 3 .5
Negatif 146 16 738 80.5 884 96.5
Toplam 176 19 743 81 919 100
Tablo 5. Tam otomatik idrar analizindeki nitrit ve lökosit incelemelerinin tanisal doğruluk performansi
Lökosit Nitrit
Sensitivite (%) 64.3 17.1
Spesifite (%) 95 99
Pozitif Prediktif Değer (%) 76.4 86
Negatif Prediktif Değer (%) 91 83.5
Doğruluk orani (%) 88.4 69.8
Tartışma
Çocuklarda İYE'nin erken tani ve etkin tedavisi ileride ortaya çikabilecek komplikasyonlar nedeni ile önem taşimaktadir. Genel yaklaşim, semptomlari olan hastalarda hizli sonuç alabilmek için tam idrar analizinde lökosit varliğinda kültür sonucu çikincaya kadar ampirik tedavi başlanmasidir [8]. Bu nedenle toplum kökenli İYE'de üreyen mikroorganizmalarin sikliği ve antibiyotik direnç oranlari ile birlikte kültür sonuçlarina göre idrar analiz parametrelerinin tanisal uyumunun bilinmesi tedavinin etkinliği, güvenilirliği ve ekonomik olmasi bakimindan önem taşimaktadir.
E. coli, İYE etkeni olarak %70-90 oraninda en sik görülen bakteri olarak bildirilmektedir [9].
Ülkemizde çocuk hastalarin idrar örneklerinde yapilan çalişmalarda, Doğan ve ark. [10] %64.4, Aral ve ark. [11] %52.55, Şanli ve ark. [12] %68.7, Çetin ve ark. [13] %57, Güneş ve ark. [14] %52
oraninda en sik izole ettikleri bakterinin E. coli olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalişmamizda da literatürle uyumlu olarak %72 oraninda en sik E.
coli izole edilmiştir. Bunu sirasi ile K. pneumoniae (%8.6), P. mirabilis (%7.6) ve Enterococcus spp (%7) izlemektedir. Doğan ve ark.[12] yapmiş olduklari çalişmada ikinci sirada Enterococcus spp. izole etmişler, diğer çalişmalarda ise ikinci siklikla Enterobactericeae üyeleri izole edilmiştir.
Çalişmamizda izole edilen bakterilerin oranlari Doğan ve ark.[10]’nin çalişmasi dişinda diğer çalişmalarla benzer bulunmuştur.
Üriner sistem patojenlerinin antibiyotik direnç oranlari tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de giderek artan bir sorun haline gelmektedir. 2016 yilinda Bryce ve ark. [15]
yayinladiklari global bir araştirmada, çocuk hastalarda İYE etkeni E. coli izolatlarinda antibiyotik direnç prevalansini belirlemişlerdir.
Türkiye’den de 7 yayinin içinde bulunduğu 58 araştirma makalesini inceleyerek meta-analiz
yapilmiştir. Yaygin kullanilan ampirik tedavide birinci tercih antibiyotiklere direncin yüksek olduğunu vurgulamişlardir. Dünya çapinda ampisilin ve trimetoprim-sülfametoksazole karşi direncin yüksek, nitrofurantoine karşi ise direncin çok düşük olduğunu belirtmişlerdir.
Edlin ve ark. [16] ayaktan tedavi alan çocuk hastalarda İYE etkenlerinin antibiyotik direnç özelliklerini araştirdiklari çalişmada, Amerika’da 195 hastanenin verilerini çalişmalarina dahil etmişlerdir. E. coli izolatlarinda sirasiyla ampisilin, trimetoprim - sülfametoksazol, nitrofurantoin direncini %45, %24 ve <%1 olarak belirtmişlerdir. Klebsiella izolatlarinda ise sirasiyla ampisilin, trimetoprim-sülfametoksazol, nitrofurantoin direncini %81, %15 ve %17 olduğunu belirtmişlerdir. Proteus izolatlarinda diğer izolatlarin aksine ampisilin direncini %12, trimetoprim-sülfametoksazol direncini %11 ve nitrofurantoin direncini ise %94 olduğunu tespit etmişlerdir. Ayrica çalişmalarinda Gaspari ve ark.’nin 2002-2004 yilina ait yayinladiklari çocuk hastalarda İYE etkenlerinin antibiyotik direnç verileri ile kendi verilerinin karşilaştirmasini yaparak direncin arttiğini vurgulamişlardir.
Ülkemizde yapilan çalişmalari incelediğimizde;
Doğan ve ark. [10] Karaman Devlet Hastanesi’nde 2008-2012 yillari arasinda çocuk hastalarin idrar örneklerinden yapmiş olduklari çalişmada; E. coli izolatlarinda en yüksek direnci ampisiline (%30.5) karşi belirlemekle birlikte direnç oranlarinin diğer çalişmalara göre düşük olduğunu tesbit etmişlerdir.
Güneş ve ark. [14] Namik Kemal Üniversitesi’nde yapmiş olduklari çalişmada ampisiline direnç oranlarini sirasiyla E. coli, Proteus spp. ve Klebsiella spp. için %60. 6, %50,
%85. 7 olarak, sefuroksim direncini sirasiyla
%39. 4, %50,%28. 6 olarak bildirmişlerdir. E.coli izolatlarina etkinliği en yüksek antibiyotikler imipenem (%100), amikasin (%95) ve gentamisin (%78. 8) olarak belirtmişlerdir. Isparta Üniversite Hastanesi’nde yapilan bir diğer çalişmada, İYE şüphesi ile idrar kültürü istenen çocuk hastalardan izole edilen E.coli izolatlari için, ampisiline %79, ampisilin-sulbaktama %63.9, amoksisilin-klavulanata %53 ve trimetoprim- sülfametoksazole %82.2 direnç saptanirken, aminoglikozid grubu antibiyotiklerden gentamisin direnci %6.6, amikasin direnci
%11.5 olarak bildirilmiştir [13]. Güner ve ark. [17]
çocuklarda idrar örneklerinden saptanan toplum kaynakli gram negatif izolatlarin antibiyotik
direncinin artişini değerlendirdikleri çalişmada, 2003-2006 yillari ile 2006-2010 yillari arasinda mikroorganizmalarin birçok antibiyotiğe karşi direnç oranlarinin anlamli düzeyde arttiği tespit edilmiştir. E. coli için amoksisilin-klavulanat, gentamisin, sefazolin, sefiksim, sefaperazon, seftriakson, sefotaksim, sefuroksim ve siprofloksasin; Klebsiella spp. için amoksisilin- klavulanat ve siprofloksasin; Proteus spp.
için amoksisilin-klavulanat, nitrofurantoin ve siprofloksasin direnç oranlarinin arttiği bildirilmiştir. Çatal ve ark. [18] çocuklarda İYE etkenlerinin antibiyotik dirençlerini inceledikleri çalişmalarinda, 2000-2006 yillari arasinda E. coli izolatlarinda ampisilin, sefotaksim, imipenem ve piperasiline; Klebsiella spp. izolatlarinda ise ampisilin ve sefuroksime direncin anlamli düzeyde arttiği belirtilmiştir.
Çalişmamizda İYE’nin ampirik tedavisinde sik kullanilan ampisilin, amoksisilin-klavulanat, trimetoprim-sülfametoksazol, siprofloksasin ve sefuroksim gibi antibiyotiklerde en sik izole ettiğimiz E. coli izolatlarinin direnç oranlari sirasiyla %52.5, %15, %31, %4 ve %20 olarak belirlenmiştir. Ampisilinden sonra en yüksek direnç oraninin trimetoprim-sülfametoksazole karşi olmasi ampirik tedavide başari şansinin diğer antibiyotiklere göre düşük olduğunu göstermektedir. İkinci siklikta izole ettiğimiz K.
pneumoniae izolatlarinda ise ampisiline %88, amoksisilin-klavulanata %35, trimetoprim- sülfametoksazole %12, sefuroksime ise %47 oraninda direnç gözlenmiştir. Üreme saptanan E. coli ve K. pneumoniae izolatlarinda amikasin, fosfomisin, nitrofurantoin ve imipeneme karşi direnç saptanmamiştir. GSBL enzimi pozitifliği E. coli ve K. pneumoniae izolatlarinda sirasiyla
%20 ve %47 olarak tespit edilmiştir. Bu durum toplum kökenli infeksiyonlarda da GSBL enzim pozitifliği sikliğinin arttiğini göstermektedir.
Literatürü incelediğimizde de GSBL enzim pozitifliği artişini belirten araştirmalar mevcuttur fakat karşilaştirma yaptiğimizda bizim çalişmamizdaki GSBL enzim pozitifliği oranlari daha yüksektir [19-21]. Direnç gelişimi ve artişinda başlica sebebin ampirik tedavide geniş spektrumlu antibiyotik kullaniminin olduğu söylenebilir. P. mirabilis izolatlarinda ampisiline ve trimetoprim-sülfametoksazole direnç gözlenmiş olup sirasiyla %40 ve %26.6 olarak saptanmiştir. Ülkemizde yapilan diğer araştirmalara göre bu çalişmada antibiyotik dirençleri daha düşük belirlenmiştir. Daha önce
ilimizde çocuk hastalarda İYE etkenlerinde antibiyotik direnç tespiti yapilmadiği için bizim belirlediğimiz direnç oranlarinin değişimi hakkinda veri sunamamaktayiz ve geriye dönük değerlendirmeye alinan çocuk hastalarin hastanemiz bilgi işlem sisteminde ön tanilarinin İYE olarak kaydedilmiş olmasina rağmen klinik değerlendirme verilerinin olmamasini çalişmamizin ana kisitliliklari olarak kabul etmekteyiz. Ayrica klinik değerlendirme yapilamadiği için kültürde üreyen mikroorganizmalarin kolonizasyonu mu yoksa gerçek enfeksiyonu mu gösterdiğinin ayriminin ve kontaminasyon sonuçlarinda gerçek enfeksiyon etken ayriminin yapilmamiş olmasi çalişmamizin eksikliği olarak görmekteyiz.
Daha önce de belirtildiği gibi tam idrar analizi testinin sonuçlarinin etkin bir şekilde değerlendirilmesi önemlidir. Yaptiğimiz karşilaştirmaya göre lökosit ve nitrit varliğinin kültürle uyumu sirasiyla %88.4 ve %69.8 olarak bulunmuştur. Güdücüoğlu ve ark. [22] lökosit sonuçlarini kültür sonuçlari ile karşilaştirdiklari çalişmalarinda doğruluk oranini %88.25 bulmuşlardir. Lökosit varliğinin kültürle uyumsuz olduğu sonuçlari incelediğimizde yüksek oranda yalanci negatiflik görülmektedir.
Kültürde üremesi olan hastalarin %35.7’sinde lökosit negatif raporlanmiştir. Bunun bir nedeni tam otomatize idrar analiz cihazlarinin çeşitli hücreleri tanimlayamamasi olabilir. Çoğu mikrobiyoloji laboratuvarinda kültüre ilave olarak yapilacak manuel idrar mikroskopisi mikrobiyoloğun iş yükünü artiracaği düşünüldüğünden uygulanmamaktadir.Böylece tani testlerinde uyumsuzluk görülebilmektedir.
Diğer bir neden ise üretra ve periüretral bölgede normal flora bakterilerinin bulunmasi dolayisiyla orta akim idrar örneği alimi sirasinda kontaminasyon riskinin yüksek olmasidir.
Özellikle mesane kontrolü olmayan çocuk hastalarda torbaya alinan örneklerde bu oran daha siktir. Semptomatik çocuklarda birden fazla bakterinin üremesi düşük olasilikla mikst idrar yolu enfeksiyonu olasiliğina karşi dikkate alinmali ve kültür tekrari ile doğrulanmalidir [23]. Çalişmamizda kültürde üreme olmayan hastalarin %5.2 oraninda lökosit pozitifliği belirlenmiştir. Bu durumda rutin kültür ortaminda üretilemeyen bakteriler (mikobakteri, anaerop bakteriler) unutulmamalidir.
Nitrit testinin kültürle uyumsuz olarak
görüldüğü sonuçlar incelendiğinde; spesifitesinin (%99) yüksek olduğu ancak sensitivitesinin (%17.1) düşük olduğu görülmüştür. Avrupa idrar analizi kilavuzunda nitrit testi için kültür metodu ve popülasyona göre değişmekle birlikte sensitivite için %20 ile %80 araliği, spesifite için >%90 hedefi belirtilmiştir [24]. Literatürü incelediğimizde ülkemizde yapilan çalişmalarla sonuçlarimizin yakin olduğu görülmüştür.
Yüksel ve ark. [25] çalişmalarinda nitrit testi için sensitivite ve spesifiteyi sirasiyla %17.7 ve %90.1 olarak bildirmişlerdir. Üstündağ ve ark. [26] süt çocuklarinda bu değerleri sirasiyla
%16.6 ve %99.1 olarak bulmuşlardir. Tekin ve ark. [8] İYE şüphesi olan çocuk hastalarda yaptiklari çalişmada nitrit testi için bu değerleri sirasiyla %45.2 ve %100 bulmuşlardir. Gülcan ve ark. [27] nitrit testinin sensitivitesinin %41 olduğunu ve spesifitesini çalişmalarinda test edilen diğer parametreler arasinda en yüksek olan test olarak vurgulamişlardir.
Hastanemizde İYE ön tanili çocuk hastalarda idrar kültürünün yapilmasi önemlidir.
Mikrobiyologlar tarafindan idrar kültürleri değerlendirilirken biyokimya laboratuvarina gönderilen idrar örneği sonuçlarinin birlikte yorumlanmasi doğru tani ve tedavi için yardimci olacaktir.
Sonuç olarak, idrar analizi parametrelerinin düşük doğruluk oranlarina dikkat edecek olursak kültürün yerine kullanimlari uygun değildir. Tibbi laboratuvarlarin iş yükü giderek artmakta olup yoğun laboratuvarlar için idrar oto analizörünün kullanimi tercih nedeni olabilir.
Ancak rutin kullanimdan önce kimyasal ve mikroskobik ünitelerinin uyumu sağlanmalidir.
Rasyonel olmayan antibiyotik kullanimindan dolayi İYE’ye yol açan birçok mikroorganizmada antibiyotiklere karşi artan direnç oranlariyla karşilaşmaktayiz. Ampisilin, trimetoprim- sülfametoksazol ve sefuroksim duyarliliğinin giderek azaldiği ve ampirik olarak kullaniminin tedavi başarisizliğina sebep olabileceği ön görülmektedir. Direnç gelişimini önlemek açisindan bölgemizde İYE’de üreyen izolatlarin duyarlilik oranlarinin bilinmesi ve tedavi başari oranlarinin arttirilmasinda çalişmamizin verilerinin kullanilmasi yararli olacaktir.
Çıkar ilişkisi:Yazarlar herhangi bir çikar ilişkileri bulunmadiğini beyan eder.
Kaynaklar
1. Hasanoğlu E, Darendeliler F, Bideci A ve ark.
Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarinin tani ve tedavisi.
Türkiye Milli Pediatri Derneği Çocuk Nefroloji Derneği Ortak Kilavuzu (13). Aralik 2014, url: http: //millipediatri.
org.tr/Uploads/EditorImages/files/kilavuz-13.pdf 2. Kaçmaz B, Sultan N. Bakteriyüri ve piyüri saptanmasinda
kullanilan iki yöntemin değerlendirilmesi. İnfeks Derg 2003;17:337-340.
3. Tunga M, Şen T, Aktepe O, Altindiş M. Üriner sistem enfeksiyon şüphesi olan çocuklarda tanimlayici laboratuvar testlerinin idrar kültür sonuçlariyla karşilaştirilmasi. Turk Pediatr Ars 2002;37:150-155.
4. Akata F. Üriner sistem infeksiyonlarinda uygun antibiyotik kullanimi. Klimik Derg 2001;14:114-123.
5. Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlari Derneği (KLİMUD).
Klinik örnekten sonuç raporuna uygulama rehberi, üriner sistem örnekleri. Ankara: KLİMUD yayini, 2015.
6. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 4.0, 2014. Access: http://www.eucast.org/fileadmin/
src/media/PDFs/EUCAST. files/Breakpoint_tables/
Breakpoint_table_v_4.0.pdf
7. Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics 2011;128:595-610.
8. Tekin M, Konca Ç, Almiş H ve ark. Çocukluk çaği idrar yolu enfeksiyonu tanisinda tam idrar tetkikinin tanisal etkinliğinin irdelenmesi. İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast Derg 2015;5:88-94.
9. Özsüt H. İdrar yolu infeksiyonlari. In: Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M, eds. İnfeksiyon Hastaliklari ve Mikrobiyolojisi. 2. baski. İstanbul: Nobel Tip Kitabevleri, 2002;1059-1064.
10. Doğan M, Aydemir Ö, Feyzioğlu B, Baykan M.
Çocuklarin idrar örneklerinden izole edilen bakteriler ve antibiyotik duyarliliklari. ANKEM Derg 2013;27:206- 212.
11. Aral M, Çiragil P, Ekerbiçer HÇ, Gül M, Çelik M. 0-5 yaş arasi çocuklarda üriner sistem infeksiyonlarinda izole edilen bakteriler ve izole edilen gram negatif çomaklarin antibiyotiklere duyarliliklari. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2004;34:229-232.
12. Şanli KZ, Türel Ö, Hatipoğlu N, Yilmaz A, Şiraneci R.
Çocuk idrar örneklerinden izole edilen Gram negatif bakteriler ve antibiyotik duyarliliklari. JOPP Derg 2011;3:27-34.
13. Çetin H, Öktem F, Örmeci AR, Yorgancigil B, Yayli G.
Çocukluk çaği idrar yolu enfeksiyonlarinda Escherichia coli ve antibiyotik direnci. S.D.Ü. Tip Fak Derg 2006;13:12-16.
14. Güneş H, Donma MM, Nalbantoğlu B, Aydin M, Kaya AD, Topçu B. Namik Kemal Üniversitesi Araştirma ve Uygulama Hastanesi’ne başvuran çocuklarda idrar örneklerinden izole edilen etkenler ve antibiyotik duyarliliklari. Cumhuriyet Tip Derg 2013;35:1-8.
15. Bryce A, Hay AD, Lane IF, Thornton HV, Wootton M, Costelloe C. Global prevalence of antibiotic resistance in paediatric urinary tract infections caused by Escherichia coli and association with routine use of antibiotics in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016;352:i939.
16. Edlin RS, Shapiro DJ, Hersh AL, Copp HL. Antibiotic resistance patterns in outpatient pediatric urinary tract infections. J Urol 2013;190:222-227.
17. Güner ŞN, Göktürk B, Bayrakçi US, Baskin E.
Çocuklarda idrar örneklerinden saptanan toplum kaynakli gram negatif mikroorganizmalarin dağilimi ve 2003-2010 yillari arasinda antibiyotik direncindeki artişin değerlendirilmesi. Turk Pediatr Ars 2012;47:109- 115.
18. Catal F, Bavbek N, Bayrak O, et al. Antimicrobial resistance patterns of urinary tract pathogens and rationale for empirical therapy in Turkish children for the years 2000–2006. Int Urol Nephrol 2009;41:953- 957.
19. Sorlozona A, Pacheco JA, Castillo J, et al. Evolution of the resistance to antibiotics of bacteria involved in urinary tract infections: A 7-year surveillance study. Am J Infect Control 2014;42:1033-1038.
20. Fan NC, Chen HH, Chen CL, et al. Rise of community- onset urinary tract infection caused by extended- spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli in children. J Microbiol Immunol Infect 2014;47:399-405.
21. Topaloglu R, Er I, Dogan BG, et al. Risk factors in community-acquired urinary tract infections caused by ESBL-producing bacteria in children. Pediatr Nephrol 2010;25:919-925.
22. Güdücüoğlu H, Bektaş A, Gültepe B, Balahoroğlu R, Bayram Y. İdrar yolu enfeksiyonlarinda bakteri kültürü ve mikroskobik idrar analizörünün karşilaştirilmasi.
Klimik Derg 2013;20:68-71.
23. Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Pennsylvania: Chuchill Livingstone, 2000;773-805.
24. European Confederation of Laboratory Medicine.
European urinalysis guidelines. Scand J Clin Lab Investig Suppl 2000;231:1-86.
25. Yüksel H, Kaplan İ, Dal T, Kuş S, Toprak G, Evliyaoğlu O. İdrar kültürü testi gerekliliğini öngörmede tam otomatik idrar analizi sonuçlarinin performansi. J Clin Exp Invest 2014;5:286-289.
26. Üstündağ Y, Huysal K, Eren N ve ark. Süt çocuklarinda kültür pozitifliği öngörüsünde idrar analiz sonuçlarinin değerlendirilmesi. Türk Klinik Biyokimya Derg 2013;11:87-92.
27. Gülcan A, Çelik G, Gülcan E, Cansever Z, Aladağ DM.
İdrar yolu enfeksiyonu şüpheli hastalarda tam idrar analizi ve kültür sonuçlarinin değerlendirilmesi. Abant Med J 2012;1:61-64.
