Modern Teknolojinin Kliniğe Katkıları
Dr. Gökhan Özyiğit
Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı
New York, Özgürlük Adası
25 Temmuz 2000
New York, Özgürlük Adası
25 Temmuz 2000
New York
11 Eylül 2001
Tarihçe-YART, Cyberknife ve IGRT
1994 İlk klinik uygulama 1996 FDA onay
1999 İlk klinik sonuçlar- ‘Baylor College’
2001 Cyberknife FDA onayı 2002 NF ca (UCSF)
2003 Baş-Boyun tm (MIR)
2003 IGRT sistemi için FDA
İlk YART Uygulaması-1994
MIMIC, Nomos Inc
Baylor College, Houston, TX
Mundt, ASTRO 2004
Baş-Boyun Kanserinde RT
Tümör Kontrol dozu
Elektif bölgeler 50 Gy
Mikroskopik hastalık 60-66 Gy
Gross hastalık 70 Gy
Baş-boyun bölgesindeki kritik doku ve organların çoğunda:
TD 5/5 <60 Gy
Doz Kısıtlayıcı Organlar
Beyin NEKROZ
Beyin Sapı NEKROZ
Optik Sinirler NÖROPATİ
Optik kiazma NÖROPATİ
Spinal kord MYELİT
Parotis bezi XEROSTOMİ
Normal Mukoza MUKOZİT, NEKROZ
Kemik OSTEORADYONEKROZ
Baş-Boyun Bölgesi
YART katkısı ne olabilirdi?
Doz eskalasyonu; Tümör kontrolü → yüksek doz (60-70 Gy)
Yan etkilerde azalma:
Doz kısıtlayıcı kritik organlar: Spinal kord, optik sinirler, beyin, beyin sapı, parotid bezler
Konkav Doz dağılımı gereksinimi olan bölgeler
Organ hareketleri minimal
Hipofraksiyone tedaviler
YART’nin
avantajlarından en iyi şekilde
yararlanabilmek için
‘hedef bölgelerin
belirlenmesi ve çizimi’
kritik bir önem taşır.
Hedef Bölgelerin
Belirlenmesi ve Çizimi
KONSENSUS ATLASI-2003
Brüksel
Atlası Rotterdam
Atlası Chao ve ark KILAVUZU Robbins
Sınıflandırması
3B-KRT YAR
N(-) BOYUN
Diğer Atlaslar
Meme kanseri
Prostat kanseri
Jinekolojik kanserler
Mediastinal bölge
Pankreas kanseri
Konformalite marjinal nüksleri
arttırdı mı?
Dawson ve ark. (IJROBP, 2000)
•Lokal-bölgesel nüks paterni çalışması
•58 baş-boyun kanseri
•IMRT veya 3B-KRT
•Medyan izlem 27 ay
•LBK 79%
•10/15 CTV1
Dawson ve ark. (IJROBP, 2000)
2/97 - 12/2000
126 olgu
52 radikal IMRT;
74 postop. IMRT
35 (67%) eş zamanlı KT
Medyan izlem 29 ay (14-62 ay)
Post-RT MRG Pre-RT MRG
Tümör
Persistan tm
CTV1 CTV2
Chao ve ark. IJROBP 2003
Lokal-bölgesel Nükslerin Dağılımı
Tümör yeri T N AJCC Tx Yerleşim Nüks zamanı.
(ay)
1 L. Tonsil 4 2A IV Def CTV1 11
2 R. PS 4 1 IV Def CTV1 17
3 BOT 4 2C IV Def CTV1 10
4 L. Tonsil 4 3 IV Def CTV1 Pers.
5 R. Tonsil 3 2B IV Def CTV1 10
6 L. Tonsil 2 2A IV Def CTV1 Pers.
7 L. RMT 3 0 III Def CTV1 Pers.
8 NPX 3 3 IV Def Alt boyun 12
9 L. Tongue 4 1 IV Def CTV1 12
10 Tonsil 2 2A IV Def Alt boyun 10
11 R. Tongue 2 2 IV Postop Alt boyun 9
12 L. PS 3 0 IV Postop CTV2 6
13 L. BOT 3 2C IV Postop CTV2 2
14 L. larynx 3 2B IV Postop CTV2 12
15 L. RMT 4 2B IV Postop CTV1 6
16 UP X 2C - Postop Arka boyun 7
17 L. Tongue 2 0 II Postop Alt boyun 8
Parotid veya dermal nüks gözlenmedi.
Hedef bölge belirlenmesi ve çizimi yeterli.
CTV2 içinde lokal bölgesel kontrol tatminkar.
Lokal nüksler yüksek doz bölgesinde
CTV1 içinde radyodirençlilik problemi?
Ortak Sonuç
YART Klinik Çalışmalar:
Baş-Boyun Kanserleri
Baş-Boyun YART-Klinik Sonuçlar
N Bölge LK LBK GS
Butler 20 Mult - %85 -
Dawson 58 Mult - %79 (2-y) -
Lee 67 NPX %97 (4-y) %98 (4-y) %88 (4-y) 150 Mult %95 (3-y) - %86 (3-y)
Garden 80 OPX %94 (2-y) - -
Kam 63 NPX - %92 (3-y) %90 (3-y)
Chao
Ozyigit 126 Mult %92 (3-y) %83 (3-y) %85 (3-y)
74 OPX - %87 (4-y) %87 (4-y)
Kanıta Dayalı Tıp
Hong Kong:
Erken evre 56 NF ca (KTØ)
IMRT
Konvansiyonel RT
Kserostomi IMRT kolunda daha az
Sağkalım ve LBK benzer
Kanıta Dayalı Tıp
İngiltere
GORTEC (Kemo-IMRT vs Kemo-RT)
RTOG-022
RTOG-0225
3 Retrospektif Kohort Çalışma;
Harsolia A, et al. Intensity-modulated radiotherapy results in significant decrease in clinical toxicities compared with conventional wedge-based breast radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2007;68(5):1375e1380.
McDonald MW, et al. Long-term outcomes of IMRT for breast cancer: a single-institution cohort analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72(4):1031e1040.
Freedman GM, Li T, et al. Breast intensity-modulated radiation therapy reduces time spent with acute dermatitis for women of all breast sizes during radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74(3):689e694.
1 Kontrollü çalışma (Randomize değil);
Freedman GM, et al. Intensity modulated radiation therapy (IMRT) decreases acute skin toxicity for women receiving radiation for breast cancer. Am J Clin Oncol 2006;29(1):66e70.
1 Prospektif kohort çalışma;
Morganti AG, Cilla S, Valentini V, et al. Phase I-II studies on accelerated IMRT in breast carcinoma: technical comparison and acute toxicity in 332 patients. Radiother Oncol 2009; 90(1):86e92.
1 Randomize kontrollü çalışma;
Pignol JP, Olivotto I, Rakovitch E, et al. A multicenter randomized trial of breast intensity-modulated radiationtherapy to reduce acute radiation dermatitis. J Clin Oncol 2008;26(13):2085e2092.
Meme Kanserinde YART vs. Tanjansiyel RT
Meme Kanserinde YART vs. Tanjansiyel RT
Akut toksik etkileri azaltır mı (Cilt reaksiyonları)?
Evet. 1/3 oranında.
Hastalıksız sağkalım, lokal bölgesel rekürens ve karşı meme rekürensleri açısından fark var mı?
Hayır.
Geç toksisiteler (pulmoner fibrozis, kardiak morbidite, 2. ca) açısından fark var mı?
Hayır. Ancak izlem süresi kısa ve ciddi toksisite insidansı çok az.
Mevcut durumda meme kanserlerinde YART standart tedavi demek
için eldeki veriler yetersiz.
9 Retrospektif Kohort Çalışma;
Zelefsky MJ, et al. Incidence of late rectal and urinary toxicities after three-dimensional conformal radiotherapy and intensity- modulated radiotherapy for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70(4): 1124e1129.
Alongi F, et al. Reduction of acute toxicity with IMRT and tomotherapy in the treatment of pelvic nodes during post-operative radiotherapy for high andintermediate risk prostate patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys2008;72(1 Suppl. 1):S293.
Kirichenko AV, et al. Intensity modulated radiation therapy for prostate cancer: preliminary results on treatment morbidity compared to 3-D conformal radiation therapy. Int J Radit Oncol Biol Phys 2006;66(3 Suppl. 1):S326.
Kupelian PA, Reddy CA, Carlson TP, Willoughby TR. Dose/volume relationship of late rectal bleeding after external beam radiotherapy for localized prostate cancer: absolute or relative rectal volume? Cancer 2002;8(1):62e66.
Lips I, Dehnad H, Kruger AB, et al. Health-related quality of life in patients with locally advanced prostate cancer after 76 Gy intensity- modulated radiotherapy vs. 70 Gy conformal radiotherapy in a prospective and longitudinal study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69(3):656e661.
Sanguineti G, Cavey ML, Endres EJ, et al. Does treatment of the pelvic nodes with IMRT increase late rectal toxicity over conformal prostate-only radiotherapy to 76 Gy? Strahlenther Onkol 2006;182(9):543e549.
Vora SA, Wong WW, Schild SE, Ezzell GA, Halyard MY. Analysis of biochemical control and prognostic factors in patients treated with either low-dose three-dimensional conformal radiation therapy or high-dose intensity-modulated radiotherapy for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68(4):1053e1058.
Yoshimura K, Kamoto T, Nakamura E, et al. Health-related quality-of-life after external beam radiation therapy for localized prostate cancer: intensity-modulated radiation therapy versus conformal radiation therapy. Prostate Cancer Prostatic Dis 2007;10(3):288e292.
Zelefsky MJ, Fuks Z, Happersett L, et al. Clinical experience with intensity modulated radiation therapy (IMRT) in prostate cancer.
Radiother Oncol 2000;55(3):241e249.
2 Randomize Kontrollü çalışma;
Pollack A, et al. Dosimetry and preliminary acute toxicity in the first 100 men treated for prostate cancer on a randomized hypofractionation dose escalation trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64(2): 518e526.
Al-Mamgani A, et al. Role of intensity-modulated radiotherapy in reducing toxicity in dose escalation for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;73(3):685e691.
Prostat Kanserinde YART vs. 3B-KRT
Radikal radyoterapide (70 Gy) YART, 3B-KRT’den toksisite açısından belirgin üstün.
Akut GİS
Akut GÜS
Geç GİS
Geç GÜS
Postoperatif kullanımda?
Kanıt yok.
Hastalık kontrolü açısından?
Doz-cevap ilişkisi zaten kanıtlanmış.
Prostat kanserinde maliyet-etkinlik YART daha üstün (Yong et al., Clinical Oncology 2012).
Prostat kanserinde YART standart tedavidir.
Prostat Kanserinde YART vs. 3B-KRT
3 Retrospektif Kohort Çalışma;
Mundt AJ, Lujan AE, Rotmensch J, et al. Intensity-modulated whole pelvic radiotherapy in women with gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52(5):1330e1337.
Beriwal S, Heron DE, Kim H, et al. Intensity-modulated radiotherapy for the treatment of vulvar carcinoma: a comparative dosimetric study with early clinical outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64(5):1395e1400.
Chen MF, Tseng CJ, Tseng CC, et al. Clinical outcome in posthysterectomy cervical cancer patients treated with concurrent cisplatin and intensity-modulated pelvic radiotherapy: comparison with conventional
radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67(5):1438e1444.
1 Prospektif Kohort çalışma;
Kidd EA, Siegel BA, Dehdashti F, et al. Clinical outcomes of definitive intensity-modulated radiation therapy with fluorodeoxyglucose- positron emission tomography simulation in patients with locally advanced cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77(4):1085e1091.
Jinekolojik Kanserlerde YART vs. 3B-KRT
Akut ve kronik toksisiteler açısından YART üstün mü?
Evet. GİS, GÜS, hematolojik toksisite YART kollarında daha iyi.
Fistüller de dahil toksisiteler daha az.
Hastalık kontrolü açısından üstünlük var mı?
Hayır. Sadece 1 çalışmada minimal üstünlük saptanmış.
Aynı dozlar kullanılmış.
İzlem süreleri kısa
Hasta sayıları çok az.
Randomize çalışmalar değil.
Mevcut durumda jinekolojik kanserlerde YART standart tedavi demek için eldeki veriler yetersiz.
Jinekolojik Kanserlerde YART vs. 3B-KRT
2 Retrospektif Kohort Çalışma;
Liao ZX, Komaki RR, Thames Jr HD, et al. Influence of technologic advances on outcomes in patients with unresectable,locally advanced non-small-cell lung cancer receiving concomitant chemoradiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(3):775e781.
Yom SS, Liao Z, Liu HH, et al. Initial evaluation of treatment related pneumonitis in advanced-stage non-small- cell lung cancer patients treated with concurrent chemotherapy and intensity-modulated radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68(1):94e102.
Aynı merkez: MD Anderson Kanser Merkezi
Akciğer Kanserlerinde YART vs. 3B-KRT
İki çalışmada hastalar benzer;
Dozimetrik ve klinik olarak YART ile daha iyi sonuçlar mevcut.
Radyasyon pnömonisi daha az.
Sağkalım daha iyi.
Ancak YART kolunda 4B-BT planlama mevcut!
Mevcut durumda akciğer kanserlerinde YART standart tedavi demek için eldeki veriler yetersiz.
Akciğer Kanserlerinde YART vs. 3B-KRT
Ama;
Spinal korda çok yakın tümörler,
Bilateral nodal hastalık
3B-KRT ile güvenli olarak tedavi edilemeyecek olgularda
YART faydalı olabilir.
7 Retrospektif Kohort Çalışma;
1 olgu-kontrol çalışma (Randomize değil);
1 Prospektif kohort çalışma;
4 Randomize kontrollü çalışma;
Kam MKM, Leung SF, Zee B, et al. Prospective randomized study of intensity-modulated radiotherapy on salivary gland function in early-stage nasopharyngeal carcinoma patients. J Clin Oncol
2007;25(31):4873e4879.
Kwong D, McMillan A, Pow E, Sham J. A randomized trial comparing intensity modulated radiotherapy versus 2-dimensional radiotherapy for stage II nasopharyngeal carcinoma. Proc Annu Meet Am Soc Radiat Oncol 2008; 72(1):1.
Nutting C, A’Hern R, Rogers MS, et al. First results of a phase III multicenter randomized controlled trial of intensity modulated (IMRT) versus conventional radiotherapy (RT) in head and neck cancer (PARSPORT:
ISRCTN48243537; CRUK/03/005). J Clin Oncol 2009;27(18 Suppl.):6006.
Pow EHN, Kwong DLW, McMillan AS, et al. Xerostomia and quality of life after intensity-modulated radiotherapy vs. conventional radiotherapy for early-stage nasopharyngeal carcinoma: initial report on a randomized controlled clinical trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66(4):981e991.
Baş-Boyun Kanserlerinde YART vs.
konvansiyonel RT
Kserostomi, yaşam kalitesi açısından;
YART lenfatik ışınlama gerektiren tüm nazofarinks, orofarinks, hipofarinks, larinks, oral kavite ve primeri bilinmeyen kanserlerde bariz üstün.
Parotid bezleri ortalama 26 Gy altında tutalım.
Bu üstünlükler bu bölgedeki nadir yerleşimleri için de geçerli.
Paranazal ve nazal kavite kanserlerinde optik yapılardaki toksisite açısından;
YART standart tedavidir.
Osteoradyonekroz açısından;
YART lenfatik ışınlama gerektiren tüm nazofarinks, orofarinks, oral kavite, nazal kavite ve paranazal kanserlerde bariz üstün.
Lokal kontrol ve sağkalım açısından;
Nazofarinks haricinde üstün olduğuna dair kanıt yok.
Nazofarinks, nazal kavite ve PNS ca’da ise %90 üzeri lokal kontrol.
Baş-Boyun Kanserlerinde YART vs.
konvansiyonel RT
X ışınlarının kanser üzerindeki terapötik etkisi 100 yılı aşkın zamandır bilinmektedir.
IMRT, IGRT, Cyberknife, Tomoterapi vb teknolojiler X ışınlarının daha hassas şekilde verilmesini sağlar.
Proton, nötron bu grupta yer alamaz.
Fiziksel özellikleri X ışınlarından çok farklı.
LET özellikleri farklı.
Radyobiyolojik özellikleri…
