;,1trom~
$onra-
n
edil~:500
o
'kadar
J; H.'nın
~
1$
and/i~
·Ôbstet.
ıode re-
ıw York
ompany,
rJs, Rev.
~r
VAGiNA
KANSERİNİN TEDAVİSİH. VAHRSON
Primer vagina kanserf nadir bir kanserdir. Giessendeki Kadın Hasta- lıkları ve Doğum Merkezinde bütün kadın genital kanserlerinin °/o3'ünü teş
kil etmektedir. Bi~im serimizde ortalama yaş 62 hastada 62'dir. En genci 37 ve en yaşlısı 84'dür (Vahrson 1971). Bunların %67,7'sinde tümör lokalizas-
yonu
vagina arka duvarında ve çoğunda üst kısımda yerleşmiştir. Bu da di-ğer yazarlara uymaktadır.
RADYOTERAPİ
:
Çok erken vak'alar haricinde vagina kanserinde cerrahi ile şifa sağla
namamaktadır. Fakat bugün kombine intrakaviter ve dıştan ışınlama olduk- ça iyi neticeler vermektedir. Son •Jinekolojik kanserlerin tedavi neticeleri üzerinde yıllık rapor (Kottmeier 1979)• da 5 yıllık sürvi oranı 0ıo37,3'dür. Bu neticeyi diğer tedavi sonuçları ile karşılaştırmak için standart olarak ka~
bul ediyoruz (Tablo
1).Muayene Tedavi Kanserden Araya Giren Takipten 5 Yılda 5 ydhk Edilen Edilen Ölen Haat. Ölen Kayıp Yaşayanlar Sürvi Oram
602
576328
26 7 215 %37.3t9 kuruluşta 1989 N 1972 yılları tmuıunda tedavi edilen Vagina kamıerli 576 hastanın S ytlhk SOl1Uçlar1 (Gottmeier/Stockholm: Senelik rapor 17, 1919)
TABLO 1
Eski Göttlngen tedavi planının tarihi gelişmesi ve Giessende değişti~
rHmesi ile sonuçların nasıl düzelebileceği Tablo ll'de görülmektedir.
Göttingen tedavi planında ilk periyodda (1927 .. 1941]
çok)yi
röntgentOpterinin
olmamasından dolayı intravaginal olarak yüksek,doz
radyum>nkoloji ve Radyoterapi Bölümü, Justus Liabig Oniversitesl, Giessen, Almanya.
ZEYNEP w KAMİL TIP BtiLTENİ
[6000 mgeh) uygulanıyordu. 5 yıllık sOrvi oranı %20 idi (Kepp 1941 ). İkin.
ci periyotta 1937 -1944 rac:ıyum yerine Hohlanoden tüpleri kullanıldı (Seha·[., fer ve Witte
tarafından
1929'dayapılmıştır.
Siemens- Reiniger -Werke).Bul
tüpler neticelerde hiç bir düzelme sağlamamıştır (Czech ve ark. 1950).i Kepp, Göttingenden Giessen'e Kadın Hastalıkları kliniği direktörü olarak geldiğinde intrakaviter radyum dozunu maximum 4000 mgeh'e düşürmüş
ve
doz penduler tedavi veya karşılıklı sabit saha Cx ışınlan ile) tekniği kulla·
mlarak dıştan ışınlama ile tamamlanmaktadır. 5 yıllık sOrvi oranları hemen hemen iki katma yükselmiştir (%38,5). Neticelerin düzelmesine rağmenr yaşayan hastalarda çok yüksek oranda fistül görülmüştür (%20). Bunların yarısını vesicovaginal ve. diğer yarısını da rectovaginal fistüller teşkil et.
mektedir. Bu daha iyi radyasyon planlaması için bir başlangıç olmuştur.
1966'da. telekobalt uniti ile tedaviye başlanmış ve radyum dozu düşürülerek daha yüksek telekobalt -tümör -dozu uygulanmıştır.
RADYASYON DOZU 5
VILLIK
SÜRVİUFK Göttingen 6000 mgeh radyum (farksione) intravaginal olarak 1500-1800 rad. S. D. sabit saha (1927-1941) (2. abdominal -2 gluteal)
5/25
O/o20600-800 rad S.D. [Vulva-Perineal-Sabit saha)
UFK Göttlngen 2400 rad H. D. intrakaviter
tüp
10/50 %20 (1937-1944) 2400-2800 rad. T. D. [2 abdominal - 2 gluteal saha)~~~-~
ZFG Giessen 4000 mgeh Radyum [fraksione) intravaginal (1951-1965) olarak 2000-3000
rad. T.D,
pandülerkonverjans 15/39 °/o38.5
ZFG Gieşsen
(1966 -1'970)
veya
3000-4000 rad S.D. sabit saha (2 abdominal- 2 glute..al)
2000 mgeh Radyum (fraksione) intravaginal olarak 5000 rad TD biaksial Co60 pandüler
radyasyon [veya vulvamperineal sabit saha) 10/15 veya
4000-4400 rad T.D. Co60 karşılıklı geniş
sahalar (abdominal ve gluteal sahalarl
25/54
%46.3
%66.7
T. O.
=
tümör dozu, S. O. ;:;; yüzey dozu, mgeh = miligram element saatİntravaginal radyum dozunun düşürülmesi ve eksternal X .. 1$1n1/Co60 dozunun arttmlmaıı ile vagina kanserinde sürvi oranlarının düzelmesi.
TABLO il 50
CoE
Extı
safhalar
biaxial,
Buradadül
açısPan
balt ayg
ması ve [50 gy) tümörde 35 gy) E
Vaginal likasyon
/
Per
111.
v rin :olaraJ11). Burad
M1 J. ikin
dı (Scha·r 'erke).
B rk. 1950
rü olara
•ürmüş v
ıiği
kull
ıırı hemen;
w - :
a ragmerıı
.
Bunların! wteskil • et.l
olmuştur,
!sürülerek
'
.IK SÜRVİ
!5
O/o20jQ O/o20
39
°/o38.S
25/54
%46.3
5O/o66.7
Co60
Teleterapi
=ExternaJ radyoterapi kanserin lok,,lizasyon ve
evresine. bağlıdır. Erken safhalar olan 1,il ve
bazı 111 evref erdekanser
vaginanın 2/3 Ost ku~mrnda ise biaxial,bisegmental
pandülertelekobalt tedavisi
en etkili olandır. (Şekil 1).Burada saha boyutları 8x14 (x16J cm. pandüler eksen mesafesi 6 cm. pan- dOI açısı (20°llk simetrik kesilmelerı, beraber (80·100) 200°•dir.
Pandüler eksen tam olarak
tümör
derinliğinde olup similatör veya ko-balt
aygıtmmkendisi
ile tayin edilmelidir.(Vaginaya
Hegar bujisinin sokuf ..ması veya kontrast
madde
ile doldurulmatu). Tümör bölgesinde 5000 rad'a [50 gy) (makşi~um doz Cmd) olarak=
0ıo 100izodoz)
iyi tolere edilir. Doztümördeki
O/o 1 QQ~den pelvfkduvara
doğrutedricen
O/o 7Q'ekadar
(3500rad
=:::35
gy)azalar. Tümör ve
parametrium içinbu
do:ı dağılımıoldukça
idealdir.Vaginal kansere
direkt.olarak temas eden ek
birradyum
ya da iridyumap.
likasyonuna
gerek
vardır. · ·"-•
,'Biaksial bi•egmental CoGO pendulum ••mlcamas, Alan bllyU.klüğü 6x14 cm., pendulum eksen uzaklığı 8 cm.,
Pendulum aoııı 10° kesintili (80° .. 100'J. Glessen metodu (Vahraon 1973)
Şekil: 1
ızunun 111. ve iV evre,
lenf
nodülleri tutulmuş olanve
vagenalt
1/3'ündede;
rin :olarak yerleşmiş kanserlerde sabit saha tekniği tercih edilmelidir. (Şekil'
il).
Burada karşılıklıabdominal ve sakral
sahaların boyutları 16x
28cm!dir. ··
Karşıhkh sabit alanlar ve kurşun satellitler.
Alan·· büyüklül• 16·x18 t:m"
iç,
ingunal küçük pelvis ve iliaca communis nodüllerinl kapsayacak şekil·de.
tümör:
cfozu (orta p<e'lvlsJ 4000.-ı,..4400 rıad (40 ~ 44 CSy)'dl~. Bu ışınlama da-na
yüksek vo'IQrh;doızumda!l1:d<!r1ayı pandüfer teknik :kadariyi
tof·ere edUme"mektediri
R~C
Tele ya
başkEdozu ver
uygulam
Janılan
c
kalınlığı ğa yerle d .. d
an
a.~ h·~ak şekil*
ılama da-
e
edilme~RADYUM
TEDAVİSİ:
Telepati ite
verilmiş -olan daha
yilksektümör dozuna
göre radyum - [ve~ya
başka bir radyonüklid) sadece kanserle direk kontak halinde en yüksekdozu verir. Tedavinin
başmda ve sonunda herblri 1000mgeh.Hk
iki radyumuygulaması yapmaktayıı. Şekil lll'de değişik radyum
yükleri olan
ve sıkkul ..
Janılan dört pirinç tüp
görülmektedir.
Bunlar akril camından yapılmış duvarkalınlığı 5
mm. olan aplikatörler
vasıtasıylavagina
duvarından 5mm. uza-
ğa yerleştirilirler. Böylece mesane ve rektum 6000 rad.lık tolerans sınırın
dan
daha yüksek dozalmaz.
İntravaglnal radlum tüpleri: Yukarda pirinç tüpler, aşağıda akrU- cam tüpler (Vahrson 1970)
Radyum yükü No. 1 4 x 38 mge! Nô. 2 3 x . :iO n:ıgel ·
No. 3 2 x 50 mgel No. 4 1 · x 19~
,mgel
··şekli:
m , ,
ZEYNEP .. KAMiL TIP Bttt.TENİ
Giessen metodunun biaksial, bisegmental Co60 ışınlaması ve 2 deği~
şik radyum apllkasyonundaki doz dağılımı şekil ıv·de görülmektedir.
13 i2
j )
tı_ .... ~, ... , - - ) ...
,--.,.J.0--t
-;-.-? - , - ) ... -ei...,ı:: ,-r;---~Gieaen metodu (biıkıiaf blsegmental penduler l411nhıma)na
göre vagina ~anseri telekobalt He kombine rıdium ışınlımaaında doz dağıhmı.
9ol
Sal
5Q00 rad TD telekobalt 5000 rad TD telekobalt 2000 mgeh radium 2000 mgeh,,radJum
•ek. 3'dekl
fnotu
pirinç tüp Şekil 3'dekl 4 nolu pirine; tüpŞekil: iV
Radyum ve Kobalt kombine radyasyonunun bir başka şaşırtıcı neticesi de yaşayan hastaların hiçbirinde fistül görülmemesidir.
·rablo
2'deki neti- celer muayeneye başvuran ve bütün evreleri kapsamaktadır. Tedaviyi red·deden hastamız yoktur. 1966'dan beri neticelerimizin daha iyi olmasının nedeni daha uygun evrelerin tedavi edilmesi de olabilir.
54
' '
lr. !
197'J(Buchler:
her uygL
Si gibi il 1
m aplikatör
Rad~
yum
saairidiı tır.
Faka devam e
SONBu r
rapinin t ile birlikvagina k,
va-i g yum dozı
ye yükse Kom
teli
İrtditCzech, H., Kepp, R. • Kottmeier,
17 (Stı
Vahrson, H Vahrson, H Vahrson, H
2 deği-
r.
neticesi
;,ki
neti-. ·y·
redvı ı ... -
lmasmrn
VAHRSON
lr. SONRADAN YÜKLEME - (AFTER LOADİNG) - TEKNİGİ :
1977'den bu yana lr ~Yüksek entansiteli - uzaktan kontrollu afterloading (Buchler) aletini kullanmaktayız. Bu aletin, 1 -· · Kısa ışınlama süresi (30'lık
her
uygulamada 10'1ık iki uygulama), 2 - Personelin radyasyon almama-sı gibi iki avantajı vardır.
1 mm8 lr. kaynağının hareketi ile verilen doz dağılımı vagina! radyum aplikatörününktne benzemektedir.
Radyum izodozları hemen hemen İridyum izodozlarına eşittir fakat rad-
yum
saatte rad ve iridyum dakikada rad olarak ölçülür.iridium telekobalt ışınlaması neticeleri bugüne kadar ortaya çıkmamış
tır. Fakat biz kombine radyum ile telekobalt ışınlamasının iyi neticelerinin devam edeceğinden eminiz.
SONUÇLAR:
Bu
makaleninsonunda
tekrarTablo
ll'yi hatırlatmak isterim. Radyote- rapinin tarihi gelişmesi Co60 gibi tedavi makinelerinin bualana
katılması He birlikte daha iyi ışın tedavisine yol açmıştır. Sonuç olarak bugün artıkvagina kanseri düşük düzeyde şifa sağlanan bir kanser olmaktan çıkmıştır.
ÖZET:
Vagina kanserinde dünyada geçerli 5 yıllık sürvi oranı %37.3'dür. Rad- yum dozunu düşürerek ve Co60 tedavisi ile kombine ederek bu
oran
%66,7 ye yükseltilmiştir.Konvansionel Radyum ışınlaması şimdi yerini modern yüksek intensi- teli lridium sonradan yükleme tekniğine bırakacaktır.
KAYNAKLAR:
Czech, H., R. K. Kepp, G. Wolthaus: Strahlentherapie 82 : 321, 1950.
Kepp, R. K. : Geburtsh. u. Frauenheilk. 3 : 228, 1941.
Kottmeier, H. L. : Annual report on the results of tt·eatment in gynecological cancer. Vol.
17 (Stockholm 1979).
Vahrson, H.: Strahlentherapie 140: 492, 1970 . Vahrson, H. : Geburtsh. Gynakol. 174 : 93, 1971.
Vahrson, H.: Röntgenberichte 7 : 39'7, 1978.