Sid 1/2
Allmänläkarkonsulterna Luleå-Boden
HÖK
Handläggningsöverenskommelse
mellan Primärvården Luleå-Boden och Neurologen, Sunderby sjukhus
Titel: Essentiell tremor Giltig from: 101209 Giltig tom: 121009 Ansvarig för innehållet för primärvårdens räkning: Johan Alsén, distriktsläkareFör sjukhuskliniken: Gudrun Lundström, neurolog
Godkänd för publicering av: Meta Wiborgh, ansvarig för ALK-verksamheten
Handläggning av misstänkt essentiell tremor
Klinisk bild
x Essentiell tremor är i typfallet en bilateral tremor i händer och/eller underarmar i samband med aktivitet. Möjligen isolerad huvudtremor.
x Debuten kan vara unilateral.
x Huvudet, nedre extremiteterna eller tungan drabbas i 5 – 10 % av fallen.
x Tremorn har låg amplitud med frekvens 5-7 Hz. Ses tex vid Grassét eller drick-test (låt patienten dricka ett glas vatten)
x Ovanligt med tremor i vila, men det kan förekomma vid avancerad sjukdom.
x Avsaknad av andra neurologiska symtom bortsett från kugghjulsfenomen.
x Ofta lindring av alkohol samt besvär som varar över tre år.
x 50 % av patienterna har hereditet för tremor x Ofta mycket långsam progress.
Utredning, om bilden inte är entydig x Neurologiskt rutinstatus
x Blodprover: Blodstatus med diff, ALAT, ASAT, billirubin, ALP, GT, albumin, thyreoideastatus, natrium, kalium, kalcium, klorid, fosfat, vitamin B12, folat, homocystein, laktat,
x DT hjärna med och utan kontrast.
Åtgärder
x Biverkan till läkemedel? Utsättningsförsök?
(Beta-agonister, Litium, Levaxin, tricykliska antidepressiva, SSRI-preparat, steroider, valproat, neuroleptika, amfetamin)
x Eliminera omgivningsfaktorer? Stress, koffein, ansträngning, trötthet, kyla, nikotin,
alkoholabsinens?
Farmakologiska behandlingar
x Förstahandspreparat är Propranolol 40 mg, initial dosering ½ tablett x 3 med vidare doshöjning med ½ tablett veckovis upp till max 320 mg per dygn. Inderal finns även som depottablett 80 resp 160mg. Evidens saknas för övriga betablockerare.
x Andrahandspreparat är Gabapentin, initial dosering 300 mg x 3 med vidare doshöjning med 300 mg veckovis upp till 2700 mg dagligen.
x Tredjehandspreparat är Topiramat, initial dosering 25 mg x 1 med vidare doshöjning med 25 mg veckovis upp till maxdos 200 mg
dagligen.
x Alprazolam 0,5 mg kan användas vid behov inför situationer då tremorn upplevs mer besvärande.
x De olika preparaten bör vardera utvärderas under minst 2 månader.
Sid 2/2
Misstänkt essentiell tremor
(forts..)Remiss
x Om neg differentialdignostisk utredning enl ovan..
x …samt otillräcklig effekt av farmakologisk behandling i upptrappning till maxdos (Propranolol, Gabapentin, Topiramat) Patienten remitteras då till neurolog- mottagningen för ställningstagande till ev kirurgiska åtgärder (Deep Brain Stimulation- DBS).