Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Fakültesi
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Bildiğiniz ne ise onu uygulayabilirsiniz!
Bobath (1980)
Erken müdahale kapsamında uygulanan Bobath yaklaşımları
Transdisipliner yapılan
klinik uygulamalar; motor kontrol teorileri, postural control, motor
öğrenme, kas fizyolojisi, nörofizyoloji, nöroanatomi, nöral
plastisite, tipik gelişim bilgileri , biomekani, ile harmanlanmaktadır.
2021
The very early treatment of cerebral palsy- Bertha Bobath Development Medicine and Child Neurology, 1967,9,373-390
Bobath
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Riskli Bebek / Yüksek Riskli Bebek
Türk Neonatoloji Derneğinin 2018 yılında yayınlamış olduğu Yüksek Riskli Bebek İzlem Rehberine göre bebekler risk seviyelerine göre;
1.
Hafif risk
2.
Orta risk
3.
Yüksek risk
Olarak 3 ana sınıfa ayrılmıştır.
Her sınıfın kendine ait alt başlıkları bulunmakta
örneğin 1000 gram altında doğum ağırlığına sahip
bebekler yüksek risk,1000- 1500 gram aralığındaki
bebekler orta riskli sınıfına dahil edilmiştir
.Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Yüksek Serebral Palsi Riskli Bebek?
Erken Preterm bebekler ve farklı medikal sebeplerle yüksek riskli bebek olarak sınıflandırılan bebeklerin, nöro-motor ve bilişsel fonksiyon yetersizlikleri yaşama olasılıklarının tipik gelişen bebeklere oranla daha
yüksek olduğu bilinmektedir.
Spittle A, Orton J, Anderson PJ, Boyd R, Doyle LW. Early developmental intervention programmes provided post hospital discharge to prevent motor and cognitive impairment in preterm infants. Cochrane database of systematic reviews. 2015.
Erken Müdahale- Erken Terapi
Erken tanılamak
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Mintaze Kerem Günel 9
Değerlendirme/terapi bir arada Nörogelişimsel bütünlük içinde bakış-
horizantal gelişim-dinamik sistem-çevre etkilerini göz önünde bulundurarak
gelişimini gözlemliyoruz..
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Serebral palsi riskinin
belirlenmesinde ilk adımlar
Bu çalışmada çok merkezli bir organizasyonla erken bebeklik dönemindeki ( term düzeltme yapılmadan takvim yaşına göre ortalama 4 aylık) klinik muayene kayıtları ile 7 yaşına
geldiklerinde serebral palsi tanısı alan çocuklar kıyaslanmıştır.
Ellenberg JH, Nelson KB. Early recognition of infants at high risk for cerebral palsy: examination at age
four months. Developmental Medicine & Child Neurology. 1981;23:705-16
11
Yaklaşık olarak 4000 bebek 12 farklı 1 ve 7 yaşında gerçekleştirilen pediatrik ve nörolojik değerlendirme baz alınmış.
Çalışma sonucunda 1 yaşına kadar kilo alımında 50 persentil altında kalan ve 59 cm uzunluğuna ulaşamayan ve baş çevresi gestasyonel yaşına oranla büyük ya da küçük olan bebeklerin daha yüksek SP oranına sahip oldukları bildirilmiştir. 1000 de 15
Tremör ve jittery ( gergin-harmonik olmayan-tekrarlayıcı) paternler 4. ayda pozitif destek refleksinin yokluğu
Bebeğin yüzüstü pozisyonda dirsekleri üzerinde ağırlık taşımaması Aynada kendi görüntüsüne tepkisiz kalması
Tonus regülasyonundaki bozukluklar, -hiper tonus hipotonusa oranla daha yüksek riskli
Muayaneyi yapanın total gözlem olarak not ettiği «nörolojik olarak anormal notu»
Serebral palsi tanısı alma oranlarında artış dolayısı ile SP için risk faktörleri olarak bildirilmiştir.
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
2016 yılında yapılan bir çalışmada
●
Term düzeltilmiş 3-4 ay yaşındaki bebeklerden; GMs değerlendirmesinde F-●
Term Düzeltilmiş 5-6 ay yaşında olan bir pediatri hekimi tarafından Serebral palsi şüphesi tanısı koyulan●
Ya da Kranial US ya da MRI da anormal görünümü olanBebekler Serebral palsiye özel rehabilitasyon hizmetlerinden daha erken yararlanmaya başlamalarını sağlamak hedefi ile
“Yüksek Serebral Palsi Riskli Bebek”olarak değerlendirilmişir.
Morgan C, Novak I, Dale RC, Guzzetta A, Badawi N. Single blind randomised controlled trial of GAME (Goals Activity Motor Enrichment) in infants at high risk of cerebral palsy. Research in Developmental Disabilities.
2016;55:256-67.
Serebral Palsinin Erken İşaretleri
13
Garfinkle ve arkadaşlarının yapmış olduğu sistematik derlemede ise serebral palsinin erken dönemde verdiği işaretler 4 ana başlıkta toplanmıştır. Bunlar;
1. Klinik işaretler
Erken el seçimi
Huzursuz-çok çabuk huzursuzlaşan- bebek Düşük bilişsel fonksiyonel seviye
Oro-motor anormallikler – oral hipersensitivite, arama-emme eksikliği 2. Gelişimsel Kilometre taşları
6 Aydan geç dönme
1-2 aydan önceki “paradoksal” kas hiper tonusuna bağlı dönme 9 aydan geç oturma
18 aydan geç yürüme 3. Nörolojik belirteçler
6. aydan sonra devam eden ilkel refleksler (moro, arama-emme, ATBR)
Postüral reaksiyonların kazanılamaması ( örn: başı etkileyen düzeltme, paraşüt reaksiyonu) Popliteal açıda, ya da tonusta görülen asimetri
Erken dönemde görülen hipotoniyi izleyen hipertoni
Elleri Yumruk yapma, bacaklarda makaslama ya da klonus Parmak ucu yürüme
Garfinkle J, Li P, Boychuck Z, Bussières A, Majnemer A.
Early clinical features of cerebral palsy in children without perinatal risk factors: a scoping review. Pediatric
neurology. 2020;102:56-61.
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Erken Serebral Palsi Riskini Tanımak
2017 yılında uluslararası bir katılımla hazırlanmış olan;
Early, Accurate Diagnosis and Early Intervention in Cerebral Palsy başlıklı çalışmada Serebral Palsi riskinin erken zamanda tespit edilmesi için kullanılması önerilen ölçekler kanıt düzeylerine göre oluşturulan bir algoritma ile birlikte
sunulmuştur.
Novak I, Morgan C, Adde L, Blackman J, Boyd RN, Brunstrom-Hernandez J, et al. Early, accurate
diagnosis and early intervention in cerebral palsy: advances in diagnosis and treatment. JAMA
15
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Yazarlar bu guideline da yüksek serebral palsi riski terimini, tanının kesin olarak koyulamadığı
bebeklerde kullanılmasını;
bebeklerin bu tanı altında serebral palsi konusunda uzman kliniklere yönelerek erken müdahale
almalarının kolaylaşacağını savunarak önermiştir.
Yazarlara göre bebeğin yüksek Serebral palsi riskli bebek olması için mutlaka motor disfonksiyona ek olarak;
➢ Anormal MRI ya US
➢ Serebral palsiye işaret edebilecek klinik
hikaye –annede bebek kaybı hikayesi, düşük sosyo-ekonomik düzey, yardımlı üreme,
anormal genetik vb
➢ Gebeliğe dair riskler –doğumsal defektler, çoğul gebelik, maternal troid hastalıkları, erken doğum, kimyasal maruziyeti-
➢ Postnatal riskler – stroke, enfeksiyonlar, cerrahi komplikasyonlar, 2 yaşından önce kazaya bağlı beyin hasarları-
en az birine sahip olması gerekir.
Novak I, Morgan C, Adde L, Blackman J, Boyd RN, Brunstrom-Hernandez J, et al. Early, accurate diagnosis and early intervention in cerebral palsy: advances in diagnosis and treatment. JAMA pediatrics.
2017;171(9):897-907.
Motor fonksiyon kaybı ise bebeğin hareket
kalitesindeki(GMs, F-) ya da nörolojik anormallik ile
(suboptimal HINE , erken el seçimi) belirlenmektedir.
Bunlarla birlikte standardize motor değerlendirmeler, ebeveyn ya da terapist tarafından gözlemlenen baş kontrolünün gelişmemesi, motor
kilometre taşlarında gecikme belirteç olarak kullanılabilir.
17
Novak I,
Morgan
C, Adde L, Blackman J, Boyd RN, Brunstrom-Hernandez J, et al. Early, accurate diagnosis and early intervention in cerebral palsy: advances in diagnosis and treatment. JAMA pediatrics. 2017;171(9):897-907.Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Özellikle unutulmaması gereken bir durumda özellikle hemiplejik SP geliştirecek bebeklerin standardize testlerde istenen beceriyi tek eli ile gerçekleştirerek skor olarak normal aralıkta sonuç alması mümkündür.
Benzer şekilde diplejik tipteki bir çocuk üst ekstremite becerilerinden normal aralıkta bir skor alabilecektir.
Bu nedenle değerlendirmenin atipik gelişim ve hareketi tespit edebilecek bir uzman tarafından gerçekleştirilmesi elzemdir.
Asimetri
Kollar-Bacaklar ve gövdenin hareket kalitesine dikkat
Novak I, Morgan C, Adde L, Blackman J, Boyd RN, Brunstrom-Hernandez J, et al. Early, accurate diagnosis and early intervention in cerebral palsy: advances in diagnosis and treatment. JAMA pediatrics.
Term düzeltilmiş 5. aydan önce serebral palsi ya da yüksek serebral palsi riskinin tespit edilmesinde en etkili yöntemler;
MRI ( %86 hassaslık) GMs (%98 hassaslık) HINE (%90 hassaslık)
Term düzeltilmiş 5. aydan sonra; serebral palsi ya da yüksek serebral palsi riskinin tespit edilmesinde en etkili yöntemler;
MRI (%86 hassaslık),
HINE(%90 hassaslık) ve
DAYC 2 (%83 hassaslık)’dir.
19
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Tanılamada Fizyoterapistin Rolü
Avustralya’da kurulmuş olan bir «erken nörogelişim kliniğinde» 29 haftadan erken ya da 1000 gram altında doğan, orta düzeyde ya da ciddi beyin hasarına dair kanıtı olan ( intraventriküler kanama, kistik periventriküler lokomalazi, neonatal stroke, hipoksik iskemik
ensefelopati) ya da başka ciddi nörolojik problemi olan term düzeltilmiş 3 ay lık bebekler fizyoterapistlerce uygulanan HINE, GMs ve MRI
sonuçlarına göre değerlendirilmiş;
96 bebekten 9’ u serebral palsi tanısı almış, 12’si ise yüksek serebral palsi riskli bebek olarak erken müdahale programlarına
yönlendirilmiştir.
King AR, Machipisa C, Finlayson F, Fahey MC, Novak I, Malhotra A. Early detection of cerebral palsy in high‐risk infants: Translation of evidence into practice in an Australian hospital. Journal of Paediatrics and
Tanılamada Fizyoterapistin Rolü
Cerebral Palsy Alliance ve NSW Health Early Diagnosis Clinic ise yine serebral palsinin tanı yaşını küçültmek, serebral palsiye özel erken müdahale uygulamalarını sağlamak ebeveynleri desteklemek ve serebral palsinin motor kayıplarını azaltmak hedefi ile Avustralya’da kurulmuştur.
Kilinikte nörolog, fizyoterapist, ergoterapist, dil konuşma terapisti, sosyal çalışmacı multidisipliner olarak birlikte çalışmaktadır.
Te Velde A, Tantsis E, Novak I, Badawi N, Berry J, Golland P, et al. Age of Diagnosis, Fidelity and Acceptability of an Early Diagnosis Clinic for Cerebral Palsy: A Single Site Implementation Study. Brain Sciences. 2021;11(8):1074.
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Yüksek Riskli Bebeklerde Nörolojik İşaretlerin Tanısal Önemi- Sistematik Derleme (2016)
• PubMed, Embase, Web of Science ve AMED taranıp, 23 makale incelenmiş
• ATBR
• Moro Refleksi
• Paraşüt Reaksiyonu
• Plantar Yakalama Refleksi
• Pull-to-Sit Manevrası
• Vertikal Süspansiyon Testi
Makalelerin en az 3 tanesinde ortak olarak incelenen işaretler
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
➢ ATBR
• 7.aydan sonra görülmesi SP ve motor gecikme işareti
• 7. aydan sonra ne kadar uzun görülürse o kadar kötü sonuç
➢ Plantar Yakalama Refleksi (PYR)
• İlk 6 ayda görülmemesi motor bozukluğun kuvvetli bir işaretidir.
• Ancak asimetrik PYR olması büyük oranda SP riskini belirtir. (incelenen
asimetrik PYR olan bebeklerin %62’si SP,
%15’i ise motor bozukluğa sahip)
Hamer, E. G., & Hadders‐Algra, M. (2016). Prognostic significance of neurological signs in high‐risk infants–a systematic review. Developmental Medicine & Child Neurology, 58(S4), 53- 60.
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
➢Moro Refleksi
• Doğumda olmaması veya en fazla 5.aydan sonra hala olması motor bozukluğun işareti
• 5.aydan sonra ne kadar uzun süre görülürse o kadar kötü sonuç
➢Paraşüt Reaksiyonu
• 4-9 aylar arasında olmaması motor bozukluk işaretidir.
• Ay geçtikçe ortaya çıkmaması ise
bağımsız yürüme olmayacağının
göstergesi olabilir.
➢Pull-to-Sit Manevrası
• Baş kontrolü olmaması
motor bozukluk ile ilişkilidir.
➢Vertikal Suspansiyon Testi
• Başarısızlığında motor gecikme işareti olabilir.
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Tanılamada Fizyoterapistin Rolü
Klinikte değerlendirme term düzeltilmiş 3,6,9,12,18 ve 24 ay yaşlarında uygulanmıştır.
Kiliniğin 30 aylık çalışmasında;
Term düzeltilmiş 12 ay yaşından küçük, takip eden bir nöroloğu olmayan, medikal olarak kliniğe yönlendirilmiş, motor disfonksiyon belirtileri olan ( writing dönemde cramped senkronize, ya da absent fidgety, standardize motor testlerde suboptimal puan alan, motor kilometre taşlarını kaçıran, serebral palsi için riskli klinik hikayesi olan, MRI da motor bozukluğa işaret eden toplam 109 bebek başvurmuştur.
Sonuçta bu 109 bebekten %57’si ortalama olarak term düzeltilmiş 4,4 aylık iken
serebral palsi ya da yüksek serebral palsi tanısı alarak rehabilitasyon programına dahil edilmiştir .
Te Velde A, Tantsis E, Novak I, Badawi N, Berry J, Golland P, et al. Age of Diagnosis, Fidelity and Acceptability of an
12 aydan küçük riskli bebekleri MRI, HINE ve GMs ile değerlendirip erken tanı ve rehabilitasyon hedefleyen bir ünite kurulmuş. Söz konusu üniteye 30 ayda 109 başvuru gelmiş ve %57 si SP tanısı almış.
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Sensitivity selectivity
GMs 95 97
MRI 79 99
HINE 88 62
SP tahmini için
Serebral Palsi için klinik özellikler, uyarı işaretleri ve sevk önerileri hakkında uluslararası fikir birliği
Tanı için sevki hızlandıracak klinik özellikler (aşağıdakilerden biri veya daha fazlası)
1. Çocuk, 12. aydan önce el tercihi gösteriyor (tek elini tercih ediyor).
2. Çocuk, 6-12 aylar arasında bacaklarda sertlik veya gerginlik mevcut. (örneğin, bezini/bezini değiştirirken ayak parmaklarını ağzına getiremiyor)
3. Çocuk 4 aydan sonra elleri yumruk şeklinde kapalı (kapalı/sıkışmış).
4. Çocuk, 4. aydan sonra baş kontrolünde gecikmeye sahiptir.
5. Çocuk, 9. aydan sonra desteksiz oturamıyor.
6. Çocuk , 4. aydan sonra duruş ve hareket asimetrisi gösterir.
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Serebral Palsi için klinik özellikler, uyarı işaretleri ve sevk önerileri hakkında uluslararası fikir birliği
Teşhis için sevk etmek yerine takip etmek için 'Uyarı İşareti' özellikleri (aşağıdakilerden biri) 1. Çocuk, 6 aydan sonra ısrarlı,devamlı bir irkilme (Moro) refleksi gösteriyor
2. Çocuk, 12 aydan sonra parmak-ucu yürüme veya asimetrik yürüme gösteriyor
Tanı için bir tıp uzmanına sevk tavsiyeleri
1. Tüm çocuklar bir ’’motor müdahale uzmanına’’ sevk edilmelidir (örn. pediatrik ergoterapist ve/veya pediatrik fizyoterapist) 2. Çocuk iletişimde bir gecikme gösterirse, bir dil-konuşma uzmanına sevk edilmelidir.
3. Eğer çocuk işitme ile ilgili problemler gösterirse, bir odyoloğa sevk edilmelidir.
4. Eğer çocuk görme güçlüğü çekiyorsa bir optometrist veya göz doktoruna ve fonksiyonel görme uzmanına sevk edilmelidir (örneğin, pediatrik görme konusunda uzmanlığa sahip ergoterapist; erken çocukluk görme danışmanları)
5. Çocukta beslenme güçlüğü varsa (örn. emme güçlüğü, yutma güçlüğü, boğulma, kilo almama) bir beslenme uzmanına (örn.
Erken tanılama ve müdahale
kılavuzunun klinik ortamda kullanımı
Serebral Palsi erken tanılama ve müdahale kılavuzu
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Serebral palsi için uluslararası erken tanı ve tedavi kılavuzları, uygulanmasının
fizibilitesi klinik ortamında ilk kez gösterilmiştir. Bu süreç diğer ortamlara
uyarlanabilir.
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Müdahalelerin özellikle etkili olduğu ilk bin gün, beyin gelişimi için kritik bir penceredir.
Yüksek gelirli ülkelerde, gelişimsel gecikme riski yüksek olan bebekler için hedeflenen müdahalelerin (Early Childhood Interventions-ECI) yenidoğan döneminde başlaması ve özel ek ihtiyaçları olan bebekler için özel müdahalelerin üç aylık gibi erken bir tarihte başlaması önerilmektedir.
Düşük ve orta gelirli ülkelerde erken çocukluk müdahelelerinin zamanlaması hakkında daha fazla veriye ihtiyaç vardır.
