ŞARBON MENİNGOENSEFALİTİ:
BİR OLGU SUNUMU VE
TÜRKİYE LİTERATÜRÜNÜN DERLENMESİ
ANTHRAX MENINGOENCEPHALITIS: A CASE REPORT AND
REVIEW OF TURKISH LITERATURE
Gökhan METAN1, Burcu UYSAL1, Ramazan COŞKUN2, Duygu PERÇİN3, Mehmet DOĞANAY1
1Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kayseri.
(gokhanmetan@gmail.com)
2Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Ünitesi, Kayseri.
3Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kayseri.
ÖZET
Şarbon, Türkiye’de insidansı azalmakla beraber, ülkemizin bazı bölgelerinde halen endemik olarak karşılaşılan bir zoonozdur. Hastalık sırasında santral sinir sistemi tutulumu nadirdir; ancak yüksek morta-litesi nedeniyle dikkat çekmektedir. Bu raporda, şarbon meningoensefaliti gelişen 46 yaşında bir bayan hasta sunulmaktadır. Hastanın öyküsünden Yozgat’ın Boğazlıyan İlçesi’nde yaşadığı ve bir hafta önce hastalıktan ölen kuzuların derisini yüzdüğü ve etlerini yediği öğrenilmiştir. Hayvan temasından üç gün sonra sol bileğinde lezyon gelişen hastaya, başvurduğu sağlık ocağında deri şarbonu tanısı ile prokain penisilin G uygulanmıştır. Tedaviye rağmen baş ağrısının artması ve bilinç kaybı gelişmesi üzerine hasta, hastanemiz acil servisine getirilmiştir. Genel durumu kötü, bilinci kapalı ve ense sertliği olan hastaya acil serviste şarbon menenjiti tanısı ile kristalize penisilin G (24 MU/gün IV) ve vankomisin (2 g/gün IV) te-davileri başlanmıştır. Hastadan alınan beyin omurilik sıvısı (BOS) örneğinin görünümü hemorajik, beyaz
küre sayısı 40/mm3(%80 nötrofil) olup, Gram boyamasında bol gram-pozitif basil görülmüş ve BOS
kül-türünden Bacillus anthracis izole edilmiştir. İzolatın penisiline duyarlı olduğu belirlenmiş, ancak hasta uy-gun antibiyotik tedavisine (daha sonra tedaviye dekzametazon da eklenmiştir) ve yoğun bakım desteği-ne rağmen kaybedilmiştir. Yapılan literatür taraması sonucu 1980-2008 yılları arasında Türkiye’den yedi şarbon menenjiti olgusu rapor edildiği belirlenmiş; hastalardan birinin 11 yaşında bir erkek, diğerlerinin ise yaşları 19-64 yaşları arasında değişen erişkinlerden oluştuğu izlenmiştir. Dört hastada enfeksiyon kay-nağının deri olduğu ve bir hastada inhalasyon yolu ile menenjit geliştiği belirlenmiştir. Literatürde bildi-rilen bütün hastaların en önemli ortak özellikleri; kırsal bölgede yaşama öyküsü, BOS’da belirgin hemo-rajinin saptanmış olması ve tümünün uygun antibiyotik tedavisine rağmen kaybedilmiş olmasıdır. Sonuç olarak; endemik bölgelerde hemorajik menenjitin ayırıcı tanısında, şarbon menenjiti ve meningoensefa-litinin akılda tutulması ve mortalite oranının çok yüksek olduğunun dikkate alınması gerektiği düşünül-müştür.
ABSTRACT
The incidence of anthrax is decreasing in Turkey, however, it is still endemic in some regions of the country. Although central nervous system involvement is rare in cases with anthrax, high mortality rates are significant. Here, we report a 46-years old woman who was anthrax meningoencephalitis. The patient was from Yozgat located in Central Anatolia, Turkey. Her history revealed that following peeling the skin of sheeps and consuming their meat a week ago, a lesion developed in her left forearm and she had been treated with penicilin G with the diagnosis of cutaneous anthrax in a local health center. The patient was admitted to the emergency room of our hospital due to increased headache and loss of con-ciousness and diagnosed as anthrax meningitis. Crytallized penicilin G (24 MU/day IV) and vancomycin (2 g/day IV) were initiated. The macroscopy of cerebrospinal fluid (CSF) sample was haemorrhagic,
white blood cell count was 40/mm3(80% of neutrophil) and Gram staining of CSF yielded abundant
gram-positive bacilli. The diagnosis was confirmed by the isolation of Bacillus anthracis from CSF culture. Although the isolate was susceptible to penicillin and dexamethasone was added to the treatment, the patient died. Review of the Turkish literature revealed seven cases of anthrax with central nervous sys-tem involvement between 1980-2008. One of the patients was an 11-years old boy and the others were adults aged between 19 and 64 years. The source of the infection was skin in four patients and inhala-tion in one patient. The most common findings in all of the patients were inhabitance in rural area, haemorrhagic CSF and loss of all patients despite appropriate antibiotic therapy. In conclusion, anthrax meningitis and meningoencephalitis should be considered in the differential diagnosis of haemorrhagic meningitis in areas where anthrax is endemic and high rate of mortality despite appropriate therapy should always be kept in mind.
Key words: Anthrax, meningitis, meningoencephalitis, Bacillus anthracis, Turkey.
GİRİŞ
Şarbon ülkemizde Doğu Anadolu başta olmak üzere farklı coğrafi bölgelerde endemik olarak karşılaşılan önemli bir zoonozdur. Sağlık Bakanlığı istatistiklerine göre 1990 ile 2005 yılı arasında 6861 insan şarbon olgusu bildirilmiştir. Olguların önemli bir bölümü-nü deri şarbonu oluşturmakla beraber az sayıda şarbon menenjiti rapor edilmiştir1. Bu
yazıda Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi (EÜTF) Gevher Nesibe Hastanesinde izlenen bir şarbon meningoensefaliti olgusu sunulmuş ve ülkemizden farklı merkezlerden bildirilen santral sinir sistemi tutulumu ile seyreden şarbon olgularıyla ilgili literatür özetlenmiştir. OLGU SUNUMU
yakla-şık 1 cm çapında deriden kabarık hiperemik lezyonu mevcuttu. Nörolojik muayenesinde ense sertliği saptandı. Laboratuvar incelemesinde; kan beyaz küresi 21.3 x 103/µL (%86 nötrofil), hemoglobin 13.3 g/dL, trombosit 117 x 103/µL ve böbrek fonksiyon testleri
normal sınırlar içerisinde olan hastanın kan glukoz seviyesi 208 mg/dL, AST: 95 U/L, ALT: 33 U/L ve LDH: 33 U/L idi. Kraniyal bilgisayarlı tomografi incelemesinde, beyin paranki-minde yaygın ödem dışında patolojik bulgu saptanmayan hastaya lumbal ponksiyon ya-pıldı. Beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde; görünüm hemorajik, hücre sayımında silme eritrosit, beyaz küre 40/mm3 (%80 nötrofil), protein 237 mg/dL ve glukoz 66 mg/dL (eş zamanlı kan glukozu 203 mg/dL) idi. BOS’un Gram boyamasında bol gram-pozitif basil görüldü. Yapılan BOS kültüründen Bacillus anthracis izole edildi. E-test yön-temiyle yapılan antibiyotik duyarlılık testinde izolat, penisilin G (minimal inhibitör kon-santrasyon (MİK): 0.06 mg/L) ve siprofloksasine (MİK: 0.032 mg/L) duyarlı bulundu. Hastaya acil serviste şarbon menenjiti tanısı ile kristalize penisilin G (24 MU/gün IV) ve vankomisin (2 g/gün IV) tedavileri başlandı. Belirgin solunum sıkıntısı ve beyin ödemi olan hasta yoğun bakım ünitesine alındı. Tedavisine dekzametazon 16 mg/gün eklendi. İzleminin ikinci günü hasta solunum yetmezliği nedeniyle kaybedildi.
TARTIŞMA
Menenjit, şarbonun nadir bir klinik tablosudur. Sıklığı konusunda yeterince bilgi bu-lunmamasına rağmen tüm şarbon olgularının %5’inden daha azını oluşturduğu düşü-nülmektedir2. Ülkemizden 1990-2007 yılları arasında bildirilen raporları gözden geçiren makalede toplam 426 şarbon olgusunun bildirildiği ve sadece 5 (%1.1) menenjit oldu-ğu belirtilmektedir1. Bu yazıda sunduğumuz olgu sonrasında, “Pubmed” veri tabanın-dan “Bacillus anthracis, anthrax, meningitis, meningoencephalitis”; “www.turkishmedli-ne.com” ve “http://medline.pleksus.com.tr” veri tabanlarından ise “Bacillus anthracis, antraks, şarbon, menenjit, meningoensefalit” anahtar sözcüklerini kullanarak ve sapta-nan makalelerin kaynak bölümlerini tarayarak yaptığımız literatür araştırması sonucun-da, ülkemizden 1980 ile 2008 yılları arasında rapor edilen yedi şarbon menenjiti olgusu-na ulaşılabilmiştir (Tablo I). Ülkemizden bildirilen olgulardan biri 11 yaşında3, diğerleri-nin ise 19-64 yaşları arasında olduğu görülmektedir4-9. Sunduğumuz olgunun yanı sıra, ülkemizden bildirilen yedi olgudan dördünde primer enfeksiyon odağı deri olarak belir-lenmiştir3,4,7,8. Tüm olguların uygun antibiyotik tedavisine rağmen kaybedildiği
görül-mektedir3-9. Şarbon menenjitli 70 olgunun retrospektif olarak değerlendirildiği bir çalış-mada, hastaların 1-6 gün arasında değişen prodromal dönem sonrası hastaneye başvur-duğu, bunların %75’inin tanıdan sonraki ilk 24 saat içerisinde öldüğü ve sağkalım ora-nının %6 olduğu bildirilmiştir10. Patolojik değerlendirmede en önemli bulgu olarak
he-morajik menenjit, multifokal subaraknoid veya intraparankimal kanamalar saptanmış-tır10. Ülkemizde saptanan sekiz olgunun da altısında hemorajik menenjit tespit edilmiş-tir3,5-8.
insan-Tablo I.
Ülkemizden Rapor Edilen Şarbon Menenjiti/Meningoensefaliti Olgularının Klinik ve Epidemiyolojik Özellikleri
Metan 2008 Leblebicioğlu Y akupoğulları Gür can T aşyaran Albayrak Y o rgancıgil Kılıçturgay Kaynak (sunulan olgu) 2006 (9) 2006 (3) 2003 (8) 2002 (7) 2002 (6) 2001 (5) 1985 (4) Olgu sayısı 1 1 1 1 1 1 1 1 Klinik durum ME Menenjit ME Menenjit Menenjit Menenjit Menenjit Menenjit Yaş/cinsiyet 46/Kadın 49/Kadın 11/Erkek 36/Erkek 19/Erkek 42/Erkek 64/Erkek 52/Erkek Meslek Çiftçi ? Köyde yaşıyor Çiftçi Çiftçi Kasap Yün işçisi Çoban Enfeksiyon Hasta hayvan Bölgede Ailesine Hasta Ölü hayvan Kaynak Spor ? kaynağı eti yüzme şarbonlu hayvan hayvan derisi yüzme belirlenememiş inhalasyonu? ve pişirme hayvanlar kesiminde kesme mevcut, temas? yardım Primer Kolda lezyon Tespit Dudak Ellerde ve Sol elde Tespit Akciğer Sol elde enfeksiyon edilememiş çevresinde yüzde veziküler lezyon edilememiş lezyon odağı deri lezyonu lezyonlar Kan beyaz 21.300 8300 18.700 25.600 ? 1 6.600 18.500 1 3.500 küre sayısı/mm 3 BOS görünümü Hemorajik Bulanık Hemorajik Hemorajik Hemorajik Hemorajik Hemorajik Bulanık BOS’da beyaz 40, nötrofil 40.000, nötrofil 4000, nötrofil 1184, nötrofil ? 1000, nötrofil 200, nötrofil 6200, ? küre sayısı/mm 3
baskın olan hücre türü BOS Gram
Tablo I.
Ülkemizden Rapor Edilen Şarbon Menenjiti/Meningoensefaliti Olgularının Klinik ve Epidemiyolojik Özellikleri (devamı)
Metan 2008 Leblebicioğlu Y akupoğulları Gür can T aşyaran Albayrak Y o rgancıgil Kılıçturgay Kaynak (sunulan olgu) 2006 (9) 2006 (3) 2003 (8) 2002 (7) 2002 (6) 2001 (5) 1985 (4) Akciğer grafisi Sol akciğer Belirtilmemiş Normal Normal Normal Plevral ve Mediastinal ? veya toraks BT üst lob perikardiyal lenf nodlarında anteriorda efüzyon büyüme, lineer bronşektazi atelektazi Kraniyal BT Difüz Difüz serebral 5-8 mm çapında Subaraknoid Sol frontoparietal Meninkslerde Subaraknoid ? serebral ödem ödem ve hemorajik odak, kanama bölgede hematom, kontrast kanama posterior fossada difüz serebral hematom, madde tutulumu serebral infarkt ödem subaraknoid ve yaygın
ile uyumlu hipodens alan
kanama serebral ödem Antibiyotik Pen-G IV + Cfx IV + Amp IV Cef IV + Pen-G IV Pen-G IV Pen-G IV Pen-G IV Pen-G IV tedavisi V an IV + DXM IV Cip IV + DXM IV Chl IV
ME: Meningoensefalit, BOS: Beyin omurilik sıvısı, BT
: Bilgisayarlı tomografi, Pen-G: Penisilin G, V
an: V
ankomisin, DXM: Dekzame
tazon, Cfx: Seftriakson, Cef: Sefotaksim,
da meydana gelen B.anthracis enfeksiyonlarında bu durumun önemli bir sorun oluştur-madığı belirtilmektedir11. Ülkemizde, 1990 ile 2007 yılları arasında bildirilen insan olgu-larından izole edilen 105 B.anthracis suşunda penisilin direnci saptanmamıştır12.
Sonuç olarak, B.anthracis’e bağlı santral sinir sistemi enfeksiyonlarında mortalite ora-nı yüksektir. Erken taora-nı ve uygun tedavi için, şarbonun endemik olduğu bölgelerde gö-rev yapan hekimlerin özellikle hemorajik menenjitin ayırıcı tanısında B.anthracis’i gözden uzak tutmamaları büyük önem taşımaktadır.
KAYNAKLAR
1. Doğanay M, Metan G. Human anthrax in Turkey from 1990 to 2007. Vector Borne Zoonotic Dis 2009; 9: 131-40.
2. Sejvar JJ, Tenover FC, Stephens DS. Management of anthrax meningitis. Lancet Infect Dis 2005; 5: 287-95. 3. Yakupogulları Y, Kabakus N, Durukan M, et al. Anthrax meningoencephalitis secondary to oral infection.
Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 572-3.
4. Kılıçturgay K, Gökırmak F, Töre O, Göral G, Helvacı S. Bir şarbon menenjiti vakası. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Derg 1985; 1-3: 73-5.
5. Yorgancigil B, Demirci M, Unlu M, et al. Anthrax meningitis: case report. Int J Infect Dis 2001; 5: 220-1. 6. Albayrak F, Memikoglu O, Kurt O, et al. A case of anthrax meningitis. Scand J Infect Dis 2002; 34: 627-8. 7. Tasyaran MA, Deniz O, Ertek M, Cetin K. Anthrax meningitis: case report and review. Scand J Infect Dis
2002; 34: 66-7.
8. Gurcan S, Akata F, Kuloglu F, et al. Meningitis due to Bacillus anthracis. Yonsei Med J 2005; 46: 159-60. 9. Leblebicioglu H, Turan D, Eroglu C, Esen S, Sümbül M, Bostancı F. A cluster of anthrax cases including
me-ningitis. Trop Doc 2006; 36: 51-3.
10. Lanska DJ. Anthrax meningoencephlitis. Neurology 2002; 59: 327-34.
11. Turnbull P, WHO Anthrax Working Group. Anthrax in Humans and Animals. 2008, 4thed. WHO Guidance, World Health Organization, Geneva.
