NİK O TİN ETKİSİ ALTINDAKİ DERİ
FLİTLERİNİN YAŞAYAN UZUNLUĞUNA NİFEDİPİNİN ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI
Osman LATİFOGLU, Kenan AT AB AY, Cemalettin ÇELEBİ, Seyhan ÇENETOĞLU, Namık K. BARAN
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara
ÖZET
Nikotinin ve bir kalsiyum antagonisti olan nifedipinin deri flebi yaşayabilirliğine etkilerini gösteren çok sayıda çalışma yayınlanmıştır. Bu çalışmada, nifedipinin nikotin etkisi altında bulunan deri flebinin dolaşımına olan etkilerini araştırmak üzere bir deneysel çalışma yapılmıştır.
Postoperatif 7. günde yapılan ölçümlerde deri flebi yaşayabilirliği, Kontrol grubunda %61.9 ± 4.0, Nikotin grubunda %44.6±6.4, Nifedipin grubunda %74.2±5.5, Nikotin + Nifedipin grubunda %52.3±4.9 bulundu.
Sonuçta deri flebi yaşayabilirliğini nikotinin istatistiksel olarak önemli ölçüde azalttığını (p<0.05), nifedipinin önemli ölçüde arttırdığını (p<0.05), ve nikotin etkisi altında bulunan deri fleplerinin yaşayan yüzdesini nifedipinin (nikotin grubu ile karşılaştırıldığında) İstatistiksel olarak arttırdığını (p<0.05) gördük.
Bu deneysel sonuçlara göre klinikte tütün kullananların estetik ve rekonstrüktif cerrahi işlemlerinden bir hafta önce başlayıp, postoperatif bir hafta kadar nifedipin k u lla n m a n ın fle p ya şa m ın ı arttırabileceğini, komplikasyonları azaltabileceğini söyleyebiliriz.
Anahtar Kelimeler: deri flebi, nikotin, nifedipin
GİRİŞ
R e k o n s t r ü k t i f v e y a e s t e t i k a m a ç lı g irişim lerin h e m e n tam am ın a yakın k ısm ın d a flep k u lla n ılm a k ta d ır. Bu d u ru m g ö z ö n ü n e alın d ığ ın d a flep yaşam ını ve flep dolaşım ın ı etkileyen faktörler önem kazanm aktadır.
D eri fleb in in yaşayabilirliği p e d ik ü lü n d e n sağlanan dolaşım ına bağlıdır. Bu n ed e n le deri flebini p la n la m a d a n ö n ce o n u n b eslenm esini, vasküler y apısını d ü şü n m e k gerekir. K linikte ra n d o m p a tte rn d eri flebi en sık kullanılan deri
SUMMARY
For the effects of nicotine and nifedipine as a calcium channel blocker on viability of skin flaps, many papers were publicated. We aimed to investigate the effects of nifedipin on the skin flaps affected by nicotine.
The percentage of viability of skin flap mas evaluated on 7th postoperative day. In the Control group viability rate was 6î.9% ±4.0 while that of the nicotine group mas 44.6%±6.4. That value mas 74.2%±5.5 in Nifedipine.
Group, and 52.3%±4.9 in Nicotine +Nifedipine Group.
Finally the flap survival significantly decreased (p<0.05) by using nicotine, significantly increased (p<0.05) by using nifedipine.
The viability of flap affected by nicotine zoas significantly improved by using nifedipine perioperatively (p<0.05).
In concordence mith the results obtained in that experiment It seems likely that adminİstration of nifedipine, especially to those smoker candidates of aesthetic and reconstructive surgery could be beneficial in reducing the related postoperative complications.
Key Words: skin flap, nicotine, nifedipine
flebi tipidir. Bu tip flep lere kan akım ı kasların d e r in in d e b u l u n a n ve d e r m a l-s u b d e rm a l pleksusları yapm ak ü zere flep tabanına dik giren p e r f o r a tö r m u s k u lo k u ta n ö z d a lla rım v e re n segm ental, anastom otik ya d a aksial arte rlerd e n gelir. V enöz d re n a jla rı h e m yüzeyel h em de d e rin v e n le rle o lu r. R a n d o m p a tte r n d e ri H eplerinde besleyici y atağ ın d o ld u ru la m a d ığ ı kısım da flep nekrozu kaçınılm azdır O-2).
Bir flebin yaşayan u z u n lu ğ u n u n arttırılm ası veya flep teki n e k ro z m ik ta rın ın azaltılm ası,
Dergiye Geliş Tarihi: 07.09.1994
Türk Plast Cer Derg (1995) Cüt: 3, Sayı: 3
p la stik ve r e k o n s tr ü k tif c e r r a h in in te m e l a raştırm a k o n u la rın d a n birisidir. Bu n ed e n le uzun yıllardan b eri flep yaşam ını artırm ak için akson blo k ö rleri, re s e p tö r blo k ö rleri, düz kas g ev şeticileri, k a n k a ra k te rin i d e ğ iş tire n ve iskem i to le ra n sın ı a r tıra n fa k tö r ve a ja n la r a ra ş tırılm a k ta ve ç a lışm a la r y a p ılm a k ta d ır.
B u n ların b ir kısm ı d o laşım ı a rttırıc ı etk ile r g ö sterirk en , b ir kısm ın ın ise d olaşım ve flep y a ş a m ı ü z e r i n d e k i e t k i l e r i ö n e m s iz b u lu n m u ş tu r . H a tta aynı m a d d e n in b aşk a a ra ştırıc ıla r ta ra fın d a n kullanılm asıyla farklı so nuçlar elde edilm iştir. 1960 la rd a n b u yana literatüre geçmiş 100 d e n fazla deneysel çalışma vardır. 75 k a d a r değişik ajan b u çalışm alarda kullanılm ıştır 00.
1921 yılında B lair plastik c e rra h id e uzun p e d ik ü llü fle p le r in y aşayan u z u n lu ğ u n u n a rtırılm a sı için g e c ik tirm e (delay) işle m in in gerekliliğini savunm uştur. 1965 de Mc F arlane delay işlem ini deneysel olarak ra t çalışmasıyla g ö sterm iş ve flep b a şa rısın ı ö n em li ö lçü d e arttırdığını ispatlam ıştır 09
B u n u n y a n ıs ır a ç o k s a y ıd a d a m a r g en işletici, se m p a tik blokaj ile veya b aşka yollarla dolaşım ı a rttıra ra k etki e d e n ajanlar k u lla n ıla ra k g en e l a n la m d a kim yasal delay y a p ılm a k ta ve a r a ş tır m a la r h a le n d ev am etm ektedir.
Flep yaşam ı ü ze rin d e olum lu etkiler yapan fak tö rlerin yanısıra olum suz etkileri olan, flep yaşamını azaltan ve nekrozu arttıra n etkenler de b u lu n m ak tad ır d '6).
P la s tik C e r r a h i K lin iğ in e b a ş v u r a n h a sta la rın b ir kısm ı sigara, p ip o , p u ro gibi tü tü n içeren m ad d ele r kullanm aktadır. Yapılan a ra ş tırm a la ra g ö re tü tü n k u lla n a n la rd a flep yaşamı ve flep dolaşım ı azalm aktadır d-u).
T ü t ü n , t e m e l o la r a k n i k o t i n ve k a rb o n m o n o k sitten olu şm ak tad ır (9. N ikotinin d e r i d o la ş ım ın ı, d a m a r d ü z k a s la r ın d a k o n tra k s iy o n ( h 8) ve m ik ro s irk ü la s y o n d a o lu ştu rd u ğ u m ik ro tro m b ü sle rle olum suz yö n d e etkilediği ve yaşayan flep u zu n lu ğ u ile yaşayan flep yüzdesin! azalttığı bilinm ektedir.
N ikotin, d a m a rla r ve p ıh laşm a sistem leri üzerinde etki etm ektedir C-ııy
N ikotin, k aro tid ve aortik k em o re sep tö rleri stim üle ederek, sem patik ganglion ve ad ren al m e d u lla rd a n k atek o la m in salın m asın a n e d e n
o lu r. K a te k o la m in le r vazokon srik siy o n , kalp h ız ın d a artış, k a n b a s ın c ın d a artış, oksijen ih tiy a c ın d a a rtış ile e tk ile rin i g ö s te rirle r.
V a so k o n strik siy o n d a m a r d u v a rla rın d a düz kasların kontraksiyonu ile gerçekleş tirilm ektedir
<12).
N i k o t i n , k r o n i k s i g a r a i ç i c i l e r d e p r o s ta g la n d in I2 (p ro sta sik lin ) in yapım ını engellerken, esterleşm em iş seru m yağ asidini yükselterek yıkımını d a arttırır. Bilindiği gibi PG I2 d a m a r ç e p e rle rin d e n salm an kuvvetli b ir an tiag reg an ve v az o d ila ta tö r m ad d ed ir. B u n u n azalması ile tro m b ü s ve vazokonstriksiyon arta r (13).
N ikotin; kalsiyum u, fıb rin o je n i ve fib rin i arttırm akta, ayrıca plasm inojeni ve plasm inojen aktivasyonunu azaltm aktadır. Kalsiyum trom büs o lu ş u m u n d a ro l a lm a k ta d ır. K a ra c iğ e rd e y a p ıla n alfa-2 g lo b u lin o la n p r o tr o m b in in p ro tro m b in aktivatörü ile tro m b in e dönüşm esi ve ayrıca fib rin m o n o m e rle rin in fib rin stabilize edici fa k tö r ile fib rin ip lik le rin e d ö n ü şm esi k adem eleri kalsiyum varlığında olm aktadır. Bu e tk ile r ile p la s m a v is k o z ite s in in a rtış ı ve koagülasyona eğilim oluşm aktadır d 4).
B ü tü n b u etkileriyle n ik o tin , o lu ştu rd u ğ u v azo k o n strik siy o n ve tro m b o tik tık an m alarla flep y a şa m ın ı d e n e y s e l ve k lin ik o la ra k azaltm akta, n ek ro z o ra n ım ise arttırm ak tad ır.
K alsiy u m k a n a l b l o k ö r le r in d e n b iri o la n n ife d ip in in , düz kas gevşetici ve p ıh tılaşm a m ekanizm ası ü ze rin d ek i ro lü so n u c u n d a deri k an do laşım ın a etkileri so n yıllarda deneysel olarak araştırılm aktadır d 5'17).
N ife d ip in , in tra s e llü le r kalsiyum g irişini ö n ley erek k alsiy u m u n d a m a r düz k a sla rın d a kontraksiyon etkisini azaltm aktadır. Ayrıca yine k a l s i y u m u n r o l a l d ı ğ ı i n t r a v a s k ü l e r k o a g ü la sy o n u k a lsiy u m u az altıc ı etk isi ile ö n l e m e k t e d i r . S o n u ç ta n i f e d i p i n , h e m k o n trak siy o n u , h e m d e tro m b ü s o lu şu m u n u a z a ltm a k ta d ır. Y ine k a lsiy u m u n azalm asıyla d o k u ta h rib in i a r ttıra n se rb e st ra d ik a lle r de azalarak, doku kan dolaşım ı artm ak tad ır fl5-i7)_
GEREÇ VE YÖNTEM
B u ç a lış m a d a d e n e y h a y v a n ı o la ra k ortalam a ağırlıkları 225-275 gram olan W istar tipi 60 adet erkek ra t kullanıldı.
M odel o la ra k tü m d e n e y h a y v a n la rın a
DERİ EDEPLERİNE NlFEDlPlN ETKİSİ
d o rsa l ra n d o m p a tte r n b ir flep olan kaudal bazlı K hoııri (3x10 cm) flebi uygulandı. R atlar 15 er adetlik 4 eşit g ru b a ayrıldı ve h e r kafeste 3 ra t olm ak ü z e re y e rle ştirild ile r. T ü m ra tla r sta n d a rt ra t yem i ve su ile b eslendi, 12 saat aydınlık, 12 saat karanlık b ir ortam da, 22+3 DC sıcak lık ta tu tu ld u la r. D eney s ü re s in d e ö len ra tla rm yerine aynı özellikte yenileri k onularak deney 60 denek ile sonuçlandırıldı.
D eney h a y v a n la rın d a k o n tro l g ru b u için
%0,9 S o d y u m k lo r ü r in tra p e rito n e a l yolla, n ik o tin m o d e li o lu ş tu rm a k için %1 lik sıvı n ik o tin in tra p e rito n e a l yolla, n ifed ip in m odeli o luşturm ak için %1 lik sıvı nifedipin o rai yolla kullanılm ıştır.
Anestezi, tü m ra d a rd a sodium th io p en th al (p e n to ta l) in tr a p e r ito n e a l yoldan, v e rile re k yapılmış tır.
F lep lerin s ü tü re edilm esi için 5 / 0 keskin iğneli ipek sü tü r materyali kullanıldı.
F o to ğ r a f ç e k im le rin d e N ik o n 105 m m o b je k tif ve flaş; 100 ASA özellikte K odak ek tak ro m slide ve 400 ASA siyah-beyaz ilford p r i n t f i l m i ; n e k r o z y ü z d e s i n i n d e ğ e r le n d ir m e s in d e m ilim e trik ta k s im a tlı aydınger kağıdı kullanıldı.
Ç alışm a rastgele seçim le h e r biri 15 ad e t erkek ra t içeren 4 g ru p ta yapıldı.
OPERASYON
T üm ra tla r 30 m g /k g in tra p e rito n e a l yolla v e rile n p e n to ta l ile u y u tu ld u k ta n so n ra sırt bölgeleri usu lü n e uygun şekilde %10 Povidone io d in sa b u n ile tem izlen d i, sırt tüyleri traş edildi.
3x10 cm b o y u tu n d a , tab an ı k a u d a ld e ve kuyruktan yaklaşık 2 cm uzaklıkta olan deri flebi p la n la n d ı. (Ş ekil 1, 2). 15 n o b is tü ri ile p a n n ik u lu s k a rn o s u su d a iç e re n d e ri flebi k a ld ırıld ı ve ay n ı y e re 5 / 0 ip e k s ü tü r k u llan ılarak k ö ş e le rin d e n b ire r dikişle tesb it e d ild ik te n s o n ra s ü tü r e ed ild i. (Şekil 3).
A m eliy at y e rle ri u y g u n p a n s u m a n k ap a m a m alzem esi ile kapatıldı. G ünlük pan su m an ları yapıldı. 7. g ü n d e n itib a re n ise y araları açık bırakıldı.
Gruplar
G ru p 1: K o n tro l g ru b u (15 rat); D eney hayvanlarına günde 1 kez %0.9 sodyum klo rü r 1
Şekil 1: Deney Modeli: Rat sırtında orta hatta 3x10 cm kaudal tabanlı ve kuyruktan 2 cm uzaklıkta random deri flebi.
Şekil 2: Anestezi verildikten ve sırt tüyleri traşlandıktan sonra rat dorsal deri flebinin 3x10 cm kaudal tabanlı olarak hazırlanması.
Türk Piast Cer Derg (1995) Cüt: 3, Sayı: 3
Şekil 3: Random deri flebinin devamlı sütür ile tespit edilmiş hali
Grup 4 ( Nikotin +■ Nifedipin )
■ ■ ■- I I- l - T — ■ ‘ 1
" ---~ ” — --- Ni kot i n---
---Nlledipln--- — ---—
Grup 2 ( N ikotin)
--- N ik o tin ---
Grup 1 ( Kontrol)
---Serum Fizyolojik---1 _____ı______ i... ____ı______ı_______ı______ı.„.
t . h a f t a z . h a f t a 3 . h a f t a 4 . h a f t a O P E R A S Y O N P o a to p . 1 h a fta
Şekil 4; Deney gruplarında hayvanlara verilen ilaçlar
cc, insülin en jek tö rü ile in tra p e rito n e a l olarak p r e o p e r a ti f 5 h a fta , p o s to p e r a tif 7 gü n uygulandı.
G ru p 2: N ik o tin g ru b u (15 rat); D eney h a y v a n la rın a p r e o p e r a ti f 5 h a f ta sü re y le in tra p e rito n e a l yolla, in sü lin e n je k tö rü ile 2 m g / k g / g ü n %1 lik sıvı n ik o tin v e rild i.
P o s to p e ra tif 7 g ü n d ah a n ik o tin aynı doz ve şekilde verilm eye devanı edildi.
Şekil 5: Postoperatif 7. günde flepte oluşan nekroz ve yaşayan kısmı
G rup 3: N ifedipin grubu (15 rat); D eneklere p re o p e ra tif 7 gün oral yolla, insülin enjektörü ile dam la dam la g ü n d e 2 kez (sabah ve akşam) n ife d ip in (% 1) 3 ı n g / k g /g ü n olarak verildi.
P o s to p e ra tif 7 g ü n d ah a aynı doz ve şekilde nifedipin verilm eye devam edildi.
G rup 4: N ikotin+ N ifedipın g ru b u (15 rat);
D eneklere in tra p e rito n e a l yolla, 4 hafta süreyle insülin enjektörü ile 2 m g /k g /g ü n sıvı n ikotin (%1) g ü n d e 1 kez olm ak ü zere verildi. Beşinci h a fta aynı doz ve şekilde n ik o tin verilm eye devam edilirken, b u n a ilave olarak o ral yolla insülin enjektörü ile dam la dam la, gü n d e 2 kez (sabah ve akşam) nifedipin {% 1) 3 m g /k g /g ü n verildi.
P o sto p eratif 7 gün d ah a nikotin ve nifedipin aynı doz ve şekilde verilm eye devam edildi.
Şekil 4 d e g ru p la r d a d e n e y h a y v a n la rın a uygulanan ilaçlar şem atik olarak b elirtilm iştir.
O perasyon sonrası ve p o sto p e ra tif 7, günde tüm d en e k le r s ta n d a rt fo to ğ ra f sistem i ve sta n d a rt pozisyonda fo to ğ ra fla r ile g ö rü n tü le n d i (Şekil 5).
DERİ FLEPLERİNE NİFEDİPİN ETKİSİ
BULGULAR
P o s to p e ra tif 7. g ü n d e ra tla r p e n to ta l ile u y u tu ld u k ta n s o n r a m ilim e trik ta k sim a tlı aydınger kağıdı kullanılarak fleplerde nekroz ve yaşayan kısım ların yüzdeleri tespit edildi.
Y aşayan flep y ü z d e le ri h esa p e d ild ik te n s o n ra g ru p la r arası istatistik sel fark lılık ların b elirlen m esin d e F ish er varyans analiz yöntem i kullanıldı.
Y aşayan fle p y üzdesi K o n tro l g ru b u n d a p o s to p e ra tif 7. g ü n d e 61.9+4.0 iken, n ik o tin g ru b u n d a b u o ra n azalm ış olarak, %44.6±6.4 s a p ta n d ı. N ife d ip in g ru b u n d a yaşayan flep yüzdesi o ra n ı 74.2+5.5 ve N ik o tin etk isin d e b u lu n a n h ayvanlara n ife d ip in verildiği zam an yaşayan flep yüzdesi 52.3+4.9 b u lu n m u ş tu r (T ablo 1). N ik o tin g ru b u k o n tro l g ru b u y la k a rş ıla ş tırıld ığ ın d a yaşayan flep y ü zd e sin d e istatistik sel ö n em lilik g ö s te re n b ir azalm a (p<0.05), N ife d ip in g ru b u k o n tro l g ru b u ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak önem li bir artm a g ö rü ld ü (p<0.05). N ikotin etkisi altında b u lu n a n ra tla ra n ife d ip in tedavisi y apıldığı z a m a n , y a ş a y a n fle p y ü z d e s id e k i a r tış istatistiksel o lara k ö n em li b u lu n d u (p<0.05) (Şekil 6).
Tablo 1: Postoperatif 7. günde yaşayan deri flebi yüzdeleri.
KONTROL
YAŞAYAN FLEP YÜZDESİ
NİFEDİPİN NİKOTİN NİKOTİN+NİFEDİPİN
42.4 85.5 54.0 45.5
66.8 72.5 36.2 50.2
58.1 75.0 45.5 50.5
68.8 66.6 55.2 60.1
57.9 68.1 46.0 53.2
62.0 72.0 33.8 57.0
63.6 69.6 47.7 49.0
55.8 70.4 40.9 50.2
60.3 82, İ 42.2 52.0
64.3 80.9 44.5 52.5
64.4 74.0 48.9 58.0
66,8 76.8 52.2 62.0
60.8 , 78.8 36.6 50,1
55.3 70.0 39.8 47,0
62.0 71.2 44.8 47.0
61 -9+4.0 74.2±5.5 44.6±6.4 52.3+4.9
TARTIŞMA VE SONUÇ
T ü tü n k u lla n a n la rın yara iy ileşm elerin d e s o ru n la r o ld u ğ u b ilin m e k te d ir. Bu k işile rd e y a p ıla n r e k o n s t r ü k ti f ve e s te tik c e r r a h i g irişim le rd e flep n e k ro z u ih tim alin in arttığ ı
YAŞAYA.N FLEP YÜZDESİ
Şekil 6: Grupların yaşayan flep yüzdelerinin ortalama değerleri, standart sapmaları ve istatistiksel önemlilikleri.
gösterilm iştir 08,i9y
Y a p ıla n d e n e y s e l ç a lış m a la r t ü t ü n ü n i ç e r i s i n d e k i n i k o t i n i n o l u ş t u r d u ğ u v a s o k o n s tr ik s iy o n ve m ik ro t r o m b ü s l e r i n d o l a ş ı m ı b o z d u ğ u n u , b u n u n s o n u c u re k o n s tr ü k tif ve e ste tik c e rra h i g irişim le rd e n ek ro z ih tim alin i a rttırd ığ ın ı g ö ste rm e k te d ir
(18,19)
Lee 1987 d e y a y ın la n a n ça lışm a sın d a , n ik o tin in tro m b ü s o lu ş u m u n u arttırm a d ığ ın ı b e lirtm e k te y se de, b u ç a lışm a n ın d ışın d a k i b ü tü n çalışm alarda n ik o tin in d eri dolaşım ını, o l u ş t u r d u ğ u v a z o k o n s t r i k s i y o n v e m ik ro tro m b ü sle rle olum suz şekilde etkilediği savunulm aktadır (78,ıoy
T ü tü n k u llan an ların y an ın d a b u lu n a n pasif d u ru m d a k i s ig a ra iç ic ile rin d a h i ö n e m li d e re c e d e risk a ltın d a olm aları n ed e n iy le tü m c e rra h i g irişim le rd e az ya d a çok n ik o tin e t k i s i n d e k a lm ış k i ş i l e r d e d o l a ş ı m b o z u k lu k la rın ı d ü ze ltm ey e y ö n elik Ö nlem ler alınm aya başlanm ıştır. 1921 yılın d an itib a re n başlayan cerrahi geciktirm e (delay) işlem i (3’4);
ayrıca çok sayıda d a m a r genişletici, sem p atik b lo k aj y ap ıcı ve b a ş k a y o lla rla d o la şım ı arttırarak etki eden kimyasal m addelerle yapılan kimyasal geciktirm e deneysel çalışm aları ile deri dolaşım ı ve flep yaşamı arttırılm aya çalışılm ıştır
(15-17,20-30)
Türk Plast Cer Derg (1995) Cüt: 3, Sayı: 3
A n c ak d o k u n e k r o z u n u a z a ltm a k veya vaskülarizasyonunu a rttırm a k için y apılan b u ç a lışm a la rın b ir k ısm ın d a o lu m lu s o n u ç la r a lın ır k e n , b i r k ıs m ın d a ise k u lla n ıla n m addelerin faydasız olduğu gösterilm iştir. H atta aynı m adde ile yapılan farklı çalışm aların farklı sonuçlanabildiği de g ö rü lm ü ştü r (15-ri)
Bu çalışm ada d eri fleb in in yaşayabilirliğini a r t t ı r a b i l m e s i iç in v a z o d ila ta s y o n ve an tik o ag ü lasy o n etkisi y an ısıra se rb e st d o k u ra d ik a lle rin i azaltıcı e tk ile ri n e d e n iy le b ir kalsiyum a n ta g o n is ti o la n n ife d ip in te rc ih ed ilm iştir. A yrıca o ra l yolla ta m a m a yakın a b s o rb e o lm ası d a kolay u y g u la n a b ilirliğ i açısından b ir tercih sebebi olm uştur.
D eri H eplerinin yaşayabilirliğine n ik o tin in ve n ife d ip in in etk ilerin i a ra ştıra n d a h a önce yapılmış; deneysel çalışm alarda 1.5x7 cm, 2x6 cm, 3x10 cm gibi değişik b ü y ü k lü k lerd e deri flepleri kullanılm ıştır (‘Us-i7,3iy
Bu deneysel çalışm alarda hazırlanan Hepler;
deri, deri altı ve sadece hayvanlarda panniculus carn o su s adlı b eslen m e d e ö n em i olan gözeli dokuyu içerm ek ted ir. F lepler te k ra r y erle rin e s ü tü re ed ilirk en bu d o k u d a b e ra b e r s ü tü re edilm iştir.
K h o u ri <3b 1986 d a d o rsa l ra t H eplerini kranial veya kaudal bazlı, 3x10 cm veya 4x10 cm b o y u tu n d a d eğ işik g ru p la r d a u y g u lam ıştır.
K ran ial bazlı fle b in b ir a d e t v ask ü ler yapı içerm esine karşılık, kaudal bazlı Hepte iki adet vasküler yapı old u ğ u n u belirtm iş ve istatistiksel g ü v en lilik a ç ıs ın d a n e n u y g u n d o rs a l r a t flebinin kaudal bazlı ve 3x10 cm büyüklüğünde olm ası gerektiğini gösterm iştir. Bu n ed en le bu a ra ş tırm a d a 3x10 cm b ü y ü k lü k te ve k au d al tabanlı dorsal ra t flebi tercih edilm iştir.
Bu çalışm ada basit b ir test olm akla b e ra b e r güvenli so n u çlar verdiği, kullanım kolaylığı ve u c u z lu ğ u n e d e n iy le " tr a c in g " y ö n te m i kullanılm ıştır. P o s to p e ra tif 7 ci g ü n d ek i Hep n ekrozu ve yaşayan dok u alanları ile yüzdeleri m ilim e tre k a re tak sim atlı ay d ın g e r kağıdı ile ölçülm üştür.
Y apılan çalışm alard a n ik o tin in d e ri flebi yaşayabilen u z u n lu ğ u n a etki ed e b ilm esi için g e re k li o la n d o z ve s ü re a r a ş tır ıla r a k belirtilm iştir. O p erasy o n d an en az 4 hafta önce b a şla n a n ve o p e ra s y o n d a n so n ra d a d e n e y sü re sin c e devam ed ilen g ü n lü k 2 m g /k g ve
daha yüksek dozlarda p aren tera l enjeksiyonların aynı şekilde etkili olduğu gösterilm iştir. A ncak d ö rt hafta y erin e iki h a fta n ik o tin uygulanan d u ru m lard a deney ve k o n tro l g ru p ları arasında fark b ulunam am ıştır ^2).
Bu çalışm ad a sıvı n ik o tin in te m in in d e k i zorluklar nedeniyle m inim al gerekli ve yeterli doz tercih edilerek 2 m g /k g /g ü n in trap erito n eal enjeksiyonları yapılm ıştır.
Y a p ıla n ç a lış m a la rd a n if e d ip in in d e ri flebinin yaşayan uzu n lu ğ u n a etkisini görebilm ek için p re o p e ra tif 7 g ü n o ral yolla verilen 1,5,10 m g / k g /g ü n , g ü n d e 2 kez (sa b ah , akşam ) nifedipin uygulam asının istatistiksel olarak farklı e tk i y a p m a d ğ ı g ö s t e r i l m iş t i r . A n c a k 3 m g / k g / g ü n ü z e r in d e k i d o z la r d a a rte riy e l b a s ın c ın d ü ş tü ğ ü , ta ş ik a r d in İ n b a ş la d ığ ı g ö sterilm iştir (16). Bu n e d e n le b u çalışm ada g ü n d e 2 kez olm ak ü ze re 3 m g / k g /g ü n oral yolla n ife d ip in p re o p e ra tif 7 g ü n b o yunca ve p o sto p e ra tif d ö n em d e 7 gün kullanılm ıştır.
Forest, 1985 ve 1987 de 4 hafta boyunca ve 2 m g / k g /g ü n doz n ik o tin uygulayarak yaptığı 10x4 cm d o rsa l r a t fle b in d e n 7 g ü n so n ra yaşayan flep yüzdesini 50 civarında b u lm u ştu r
Lawrence^9/ ra tta Mc F arlane flebi (10x4 cm kranial tabanlı dorsal ra t flebi) uygulam ış, deri H eplerinde yaşayan flep o ra n ın ın sigara içirilen g ru p ta %75.2 d en %40.1 e d ü ştü ğ ü n ü ve b u n u n i s t a t i s t i k s e l o l a r a k a n l a m l ı o l d u ğ u n u gösterm iştir (p<0.05).
T ü m a ra ş tırıc ıla r y a p tık la rı çalışm alard a n ik o tin kullam m ı ile deneysel ve klinik olarak H eplerde d eri d o laşım ın ın b o zu lm asın a bağlı y a ş a y a b ilirliğ in a z a ld ığ ın ı g ö s te rm iş le rd ir
(9,10,19,33,34)
Ç alışm am ızd a d e n e y g ru b u n d a 4 4 .6±6.4 yaşayan d eri flebi yüzdesi tesbit edilirken, bu o ra n kon tro l g ru b u n d a %61.9±4.0 bulunm uştur.
H e r iki g ru p arasındaki fark istatistiksel olarak a n la m lıd ır (p<0.05). B u so n u ç lite ra tü rd e k i n ik o tin ile y a p ıla n d e ri fleb i ça lışm a la rın a uygunluk gösterm ektedir.
D eri H eplerinde dolaşım ı ve dolayısıyla flep yaşam ını arttırm ak için yapılan çalışm alar 1960 dan b u yana 100'ü geçm iştir. D olaşım ı arttıracak fa rm a k o lo jik a ja n la rd a n b iri o la n kalsiyum a n ta g o n isti n ife d ip in ile d en e y sel çalışm alar 1980 den so n ra başlam ıştır. (1985 Miller, 1987 Katzung, 1990 Emery, 1991 Khazanchi) t15'17).
DERİ FLEPLERİNE NİFEDİPİN ETKİSİ
1990 d a H ıra 05)j kau d al bazlı 1.5x7 cm dorsal ra t flebine nifed ip in in etkisini araştırm ış ve p o sto p e ra tif 7. gün yaşayan flep uzunluğunu k o n tro l g ru b u n d a 3.94 cm o larak b u lu rk e n , n ife d ip in v erilen g ru p ta 4,91 cm b u lm u ştu r.
Y aşayan flep o ra n ın d a k i a rtış ın istatistik sel olarak önem li old u ğ u n u gösterm iştir.
Em ery 0 6)j 1990 da kranial bazlı 2x6 cm lik dorsal ra t d e b in d e n ifed ip in in n e d e n olduğu d o laşım a rtışın ın istatistiksel o larak önem siz old u ğ u n u söylem iştir.
Kchazanchi 0?) ise, 1991 de 10x3 cm kaudal bazlı d o rsa l ra t fle b in d e d en e y g ru b u n d a k i n e k ro z u % 1 0 .0 9 5 ± 2 .3 1 4 ( p r e o p e r a tif 1 ve p o sto p era tif 7 gün nifedipin) ve %12.289+1.3306 ( p o s to p e r a tif 7 g ü n n ife d ip in ) b u lm u ş tu r.
K o n tro l g ru b u n d a ise n ekrozu % 37.009+4.293 o larak b e lirte re k , n e k ro z u az altan n ife d ip in etkisinin istatistiksel önem liliğini belirtm iştir.
Biz ç a lışm a m ız d a N ife d ip in g r u b u n d a yaşayan flep yüzdesini 74.2+5.5 bulduk. Bu oran kon tro l g ru b u (% 61.9+4.0) ile karşılaştırıldığında n ife d ip in in istatistiksel önem lilik g ö ste re n b ir o ra n d a d eri flebi yaşayabilirliğini a rttırd ığ ın ı söyleyebiliriz. S onuç, lite ra tü rd e k i çalışm aları d estek le m e k te d ir. A ncak E m ery (16), 1990 da y a p tığ ı ç a lış m a d a n if e d ip in in d e ri fleb i ü z e r in d e k i e tk is in in ö n e m s iz o ld u ğ u n u söylem iştir. E m e ry 'n in k u lla n d ığ ı d e ri flebi kaudal değil, kranial bazlıdır ve K houri (3H'nin çalışm asına göre kranial bazlı ra t dorsal flebinin güvenirliliği kaudal bazlı dorsal H eplerden daha azdır.
Ç a lış m a m ız ın h e d e f a m a c ı, n ik o t in e tk isin d ek i d e ri H e p le rin e n ife d ip in etkisini araştırm ak idi. L ite ra tü rd e n ik o tin etkisindeki d eri H e p le rin d e yaşayabilirliği a rttırm a k için h erh an g i b ir kim yasal ajan ın etkisini araştıran b ir ça lışm a y a ra s tla m a d ık . Ç a lış m a m ız d a n ik o tin e tk isin d ek i d e ri H ep lerin e n ife d ip in etkisini gösteren deney grubundaki yaşayan flep yüzdesi (52,3+4.9), n ik o tin grubuyla (44.6+6.4) k a rş ıla ş tırıld ığ ın d a a ra d a k i fa rk ista tistik se l olarak anlam lı b u lu n d u (p<0.05).
S o n u ç o la ra k b u ç a lışm a d a d e ri flebi yaşayabilirliğini n ik o tin in istatistiksel önem li ölçüde azalttığı, b ir kalsiyum antag o n isti olan nifed ip in in önem li ölçüde arttırdığı, ve n ikotin etkisi altında b u lu n an deri H eplerindeki yaşayan flep yüzdesini n ife d ip in in istatistiksel olarak
arttırdığı tespit edilm iştir.
T ü tü n alışkanlığı olan h astala rın yapılacak a m e liy a tla r ın d a n b i r h a f ta ö n c e t ü t ü n ü b ıra k m a la rı o rtay a çıkab ilecek o lan an estezi k o m p l i k a s y o n l a r ı n ı ö n l e m e k a m a c ıy la ö n e rilm e k te d ir. B u n u n la b e r a b e r F o rest 1991 d e y ap tığ ı d en e y sel ça lışm a d a d ü şü k dozlarda (0.6 m g /k g /g ü n ) verilen nikotinin bile am eliy attan en az 2 h a fta ö n ce kesilm esi ile n ik o tin in Hepler üzerindeki olum suz etkilerinin k a l k tığ ın ı g ö s t e r m i ş t i r . O y s a d e n e y s e l çalışm am ıza g öre tü tü n k u llan an ların yapılacak ce rrah i işlem le rin d en b ir h a fta önce başlayıp, p o s to p e ra tif b ir h a fta k a d a r devam ed e cek n ife d ip in tedavisini, estetik ve re k o n s tr ü k tif c e rra h id e flep b a ş a rıs ın ı a r ttıra b ile c e ğ i ve b u n u n s o n u c u n d a k o m p l i k a s y o n l a r ı azaltabileceği için Önerebiliriz.
Uzm. Dr. Osman L a tif oğlu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi A. D.
06500 Be§evler / Ankara
K A Y N A K L A R
1. S mitli, W.S., Aston, S.J. Grabb and Smith's Plastic Surgery. 4 th ed. 44, 1991.
2. Çağdaş, A., Akın, Y., Soııgür, E. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi, 45, 1985.
3. Blair, V.P. The delayed transfer of long pedicle flaps in Tlastic Surgery. Surg. Gynec. and Obst 33: 261, 1921.
4. Mc Farlane, R.M., De Young, G., Henri, R.A. The design of a pedicle flap in the rat to study necrosis and its prevention. Plast. Reconstr. Surg.
35: 177, 1965.
5. Daniel, R.K., Kerrigan, C.L, Principles and phisiology of skin flap surgery. Mc Carty J.G.
Plastic Surgery 1 st Ed. V: 1:312, 1990.
6. Manşon, P.N., Anthenelli, R.M., Im, M.J., Bulkly, G.B., Hoopes, J.E. The role of oxygen free radicals in ischaemic tİssue injury in island skin flaps. Ann. Surg. 198: 87, 1983.
7. Forrest, C.R., Paııg, C.Y., Willianı, K. Lindsay.
Detrimental effect of nicotine on skin flap viabîlity and blood flow in raııdom skin flap operation on rats and pigs. Surg. Forum 36: 611, 1985.
8. Kessel, F.V. Detrimental effect on skin flap viabiîity and blood flow in randorn skin flap operation on rats and pigs. Plast. Reconstr. Surg.
78: 707, 1986.
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 3
9. Lawrence, W.T., Murphy, R.C., Robson, M.C., Heggers, J.P. The detrimental effect of ciarette smoking on the flap survival: an experimental study in the rat. Br. J. Plast. Reconstr. Surg ,37:
216, 1984.
10. Nolan, J., Jenkins, R.A., Kurihara, K. The acute effects of cigarette sSmoke exposure on experimental skin flaps. Plast. Reconstr. Surg. 75:
544, 1985.
11. Şare, M. (İzni ile). M ezenteric İskemi reperfüzyonun prostaglandin E2 Lökotrien C4, Lizozomal enzimlere etkisi, süperoksit dismütaz ve a llo p ü rin o l ile bu p a ra m e tre le rin değişimlerinin deneysel olarak incelenmesi:
Uzmanlık tezi, 1991.
12. Guyton, A.C. Fizyoloji. 5 ed. 1. Türkçe çevirisi.
165, 245, 1976.
13. Reus, W-F., Robson, M., Zachary, L., Heggers, J.P.
Acute effect of tobacco smoking on blood flow in cutaneous mİcro circulation. Br. J. Plast. Surg.
37: 213, 1984.
14. Westfall, T.C., Watts, D.T. Catecholomine excretion smokers and nonsmokers, J. Appl.
Physiol. 19: 40, 1974.
15. Hira, M., Tajima, S., Şano, S. Increased survival lenght of experimental flap by calcium antagonist nifedipin. Ann. Plast. Surg. 24: 45, 1990.
16. Emery, F,M., Kodey, T.R., Bomberger, R.A., Mc Gregor, D.B. The effect of nifedipine on skin flap survival. Plast. Reconstr. Surg. 85: 61, 1990.
17. Pal, S., Khazanchi, R.K., Moudgil, K. An experiınental study on the effect of nifedipine on ischaemic skin flap survival in rats. Br. J, Plast.
Surg. 44: 299, 1991.
18. Goldminz, D., Bennett, R.G. Cigarette smoking and flap and full thickness graft necrosis. Arch Dermatol 127: 1012, 1991.
19. Rees, T.D., Liverett, D.M,, Guy, C.L. The effect of ciarette smoking on skin flap survival in the face liftpatient. Plast. Reconstr. Surg. 73: 911, 1984.
20. Kerrigan, C.L., Danİel, R.K. Pharmacologic treatment of the failing skin flaps. Plast. Reconstr.
Surg .70: 541, 1982.
21. Jurrel, G., Hjemdal, P., Fredholm, B.B. On the mechanism by which antiadrenergic drugs increase survival of critical skin flaps. Plast.
Reconstr. Surg .72: 518, 1983.
22. Myer, M.B., Cherry, G. Enhancement of survival İn devascularized pedicles by the use of phenoxybenzamine. Plast. Reconstr. Surg. 41:
254, 1968.
23. Bibi, R., Ferder, M., Strauch, B. Prevention of flap necrosis by chlorpromatzine. Plast. Reconstr.
Surg. 77: 954, 1986.
24. Gordon, H.S., Cho, Y.P. Experimental evidence for involvement of prostaglanains in viability of acute skin flaps: effect on viability and mode of action, Plast, Reconstr. Surg. 67: 335, 1981.
25. Ricîıard, E.C., Ignocio, Y.C., Thomas, B.F, Laboratory and initial clinical studies of nifedipine: a calcium antagonist for improved myocardial preservation. Ann. Surg, 193: 719, 1981.
26. Kazda, S., Plirth, C. Tissue protection by nifedipine and its calcium antagongstic derivatives İn vasucular damage. Eur. Heart. J. 8:
35, 1987.
27. Miller, A.P., Falcone, R.E., Nappi, J., Redman, H.E. The lack of effect of nifedipine on failing skin flap. J, Derm. and Surg. One, 11: 612, 1985.
28. Ramasastary, S.S., Angel, M.F., Futrell, J.W.
Augmented skin flap survival in rats jith fluosol.
Surg. Forum. 35: 582, 1984.
29. Roth, A.G., Briggs, P.C., Jones, E.W.,FIeckler, F.R.
Augmentation of skin flap survival by parenteral pentoxyfylline. Br. J. Plast. Surg. 41: 515, 1988.
30. Wexler, M.R., Kalisman, M,, Yeschua, R.. Neunıan, Z. The effect of plıenoxybenzam ine, phentolamine and 6 hydroxydopamineon skin flap survival in rats. J. Surg. Research. 19: 83, 1975.
31. Klıouri, R.K., Angel, F.M., Edstrom, L,E.
Standardizing dorsal rat flap. Surg. Forum 37:
590,1986.
32- Forrest, C.R., Pang, C.Y., Lindsay, W.K. Dose and time effect of nicotine treatm ent ond the capillary blood flow and viability of random pattern skin flaps in the rat. Br. J. Plast. Surg. 40:
295, 1987.
33. Kaufman, Eichenlaub E.D., Levin, M., Hurwitz, D.J., Klain, M. Tobacco smoking: impairment of experimental flap survival. Ann. Plast. Surg. 13:
468, 1984.
34. Mosely, L.H., Finsetlı, F., Goody, M. Nicotine and its effect on wound healing. Plast. Reconstr. Surg.
61: 570, 1978.
35. Forrest, C.R., Pang Cho, Y., Lindsay, W.K.
Pathogenesis of ischaemic necrosis in random pattern skin flaps induced by long term low dose nicotine treatment in the rat . Plast. Reconstr.
Surg. 87: 518, 1991.
