Tüberküloz (Tbc) 21. yüzyılda halen kontrol altı- na alınamamış, tüm dünyada önemli bir sağlık problemidir. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre, her yıl 10 milyon yeni aktif Tbc olgusu bildirilmektedir.
Bunun sebebi, gelişmekte olan ülkelerde sosyo- ekonomik koşulların kötüleşmesidir. Endüstrileş-
miş ülkelerde ise yaşlılarda ve özellikle son 10-15 yıl içinde “Human Immunodeficiency Virus (HIV)”
ile infekte kişiler gibi immünsüprese gruplarda görülme oranı artmıştır (1). Kronik hastalık, tü- mör, organ transplantasyonu veya diğer neden- lerle immünsüpresyonlu olguların artması, toplu- Hürrem BODUR*, Hatice BODUR**, Esragül AKINCI*, Özlem YILMAZ**, Pınar BORMAN**,
Özlen TANYOLAÇ**, Sezer KULAÇOĞLU***, Selda SEÇKİN***, Ali BİÇİMOĞLU****
* Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,
** Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Fizik Tedavi Rehabilitasyon Kliniği,
*** Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği,
**** Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 4. Ortopedi Kliniği, ANKARA
ÖZET
Tüberküloz (Tbc) halen dünyada önemli bir halk sağlığı problemidir. Ekstrapulmoner Tbc giderek önem kazanmakta ve yeni olguların yaklaşık %15’ini oluşturmaktadır. Osteoartiküler Tbc, hastalığın sık olmayan bir formudur ve tüm olguların
%1-5’ini oluşturur. Eklemler az rastlanan infeksiyon yeridir ve bu nedenle periferal Tbc’nin nadir olduğu düşünülür. Tbc art- rit genellikle monoartikülerdir fakat oligoartiküler tutulum da bildirilmiştir. Burada osteoartiküler Tbc’li dört olgu sunuldu ve konu ile ilgili literatür gözden geçirildi.
Anahtar Kelimeler: Osteoartiküler tüberküloz.
SUMMARY
Osteoarticular Tuberculosis
Tuberculosis (Tbc) remains as a major public health problem in the world. Extrapulmonary Tbc is gaining importance and it accounts for approximately 15% of all new cases. Osteoarticular Tbc is an infrequent form of the disease, accounting for 1-5% of all cases. Joints are uncommon site of infection; therefore, periferal Tbc is considered rare. Tbc arthritis are usually monoarticular but oligoarticular involvement are also reported. We presented here four cases with osteoarticular Tbc and reviewed the literature.
Key Words: Osteoarticular tuberculosis.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Hürrem BODUR, Yargıç Sokak No: 20/7, 06590, Cebeci, ANKARA - TÜRKİYE e-mail: hbodur2001@mynet.com
mun genel olarak yaşlanması ve ilaca dirençli suşların gelişmesi Tbc’nin artmasına katkıda bu- lunan faktörlerdir (2,3). Bu gruplarda hastalık atipik ve bazen ekstrapulmoner bulgular baskın olarak seyretmekte, tanı ve tedavide gecikilmek- tedir (1). Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde aktif Tbc’li yeni olguların %15’inin ekstrapulmo- ner Tbc olduğu tahmin edilmekte ve en sık lenfa- tik sistem, genitoüriner traktus ve kas iskelet sis- temi etkilenmektedir (1). ABD’de Tbc’li olguların 1/3’ü HIV ile infekte ve pulmoner tutulumla bir- likte veya olmaksızın ekstrapulmoner tutulumlu- dur (3). Ekstrapulmoner Tbc çocuklarda erişkin- lere göre daha sıktır ve çocuk Tbc’lerinin 1/3’ünü oluşturmaktadır (3).
Osteoartiküler infeksiyon tüm Tbc olgularının
%1-5’ini, ekstrapulmoner olguların ise %7-15’ini oluşturmaktadır. Klasik olarak olguların yaklaşık yarısında pulmoner tutulum olduğu bildirilmek- tedir (4). Kemik ve eklem Tbc’si primer odaktan infeksiyonun hematojen, lenfatik veya komşuluk yoluyla yayılımı ile gelişir. Primer odak çoğun- lukla akciğerdir. Bununla birlikte, hastaların yal- nızca %30’unda akciğerde Tbc’ye ilişkin radyo- lojik bulgu saptanabilir. %20 olguda genitoüriner infeksiyon vardır. Kalan %50 olguda ise primer odak saptanamaz (1).
Yıllar içinde osteoartiküler tutulum paterni de de- ğişmiştir. Başlangıçta çocukları ve genç erişkinleri etkilerken, son yıllarda tüm yaş grupları etkilen- mektedir (5). Osteoartiküler tutulumda beş klinik sendrom görülmektedir. En sık spondilit (Pott has- talığı) görülür ve olguların %50’sini oluşturur. Peri- feral artrit olguların %30’unu oluşturur. Kalan olgu- lar osteomiyelit/daktilit, tenosinovit/bursit ve Pon- cet hastalığıdır. Osteoartiküler Tbc tipik olarak sin- si başlangıçlıdır ve bir eklem veya kemiği etkiler.
Bununla birlikte immünsüprese, malnütrisyonlu kişilerde veya yaşlılarda multifokal veya dissemi- ne infeksiyon görülebilir (1).
Bu yazıda, multifokal tutulumlu iki olgu ve mo- noartiküler tutulumlu iki olgu sunulup, konu ile ilgili literatür gözden geçirildi.
OLGU SUNUMLARI Olgu 1
Kırk yaşında kadın hasta. İlk yakınmaları, sekiz yıl önce sol el bileğinde şişlik ve ağrı şeklinde
başlamış. Yakınmaları giderek artmış ve zaman zaman bilek ön yüzünden beyaz renkli akıntı ol- muş. Çeşitli nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar kullanmış semptomları biraz yatışmış, bileğinde hareket kısıtlılığı gelişmiş. Yaklaşık bir yıl önce sol ayak bileğinde ağrı ve şişlik başlamış. Altı ay önce ayak bileği burkulmuş ardından yakınma- ları artmış ve yürüme güçlüğü başlamış. Ateş ta- nımlamıyor, son dört aydır gece terlemesi mev- cut. Üç ay önce sol memesinde kitle ele geldiği- ni farketmiş. Onyedi yıl önce birkaç ay süren bir akciğer infeksiyonu geçirmiş fakat daha önce Tbc tanısı almamış. Sistemik hastalığı ve antiinf- lamatuvar ilaçlar dışında ilaç kullanım öyküsü yok. Fizik muayenede, sol meme iç alt kadran komşuluğunda 3 x 3 cm mobil, ağrısız, kitle ele geliyordu. Sol el bileği hareketleri ağrılı ve tama yakın kısıtlı idi, el bileği volar yüzünde iki adet daha önceki akıntıya ait skar dokusu mevcuttu.
Sol ayak bileği ağrılı ve şiş idi. Hasta ancak yü- rüteç ile yürüyebiliyordu. İzlem esnasında yoğun gece terlemesi vardı, ateş izlenmedi. Laboratu- var incelemede eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) 70 mm/saat, lökosit 6700/mm3, Hb 12.2 g/dL, trombosit 231.000/mm3, C-reaktif protein (CRP) 48 mg/dL, biyokimyasal testler, idrar analizi ve PA akciğer grafisi normaldi. El bileği grafisinde radyokarpal, interkarpal kemiklerde ve distal ulnada multipl kemik destrüksiyonları, sol ayak bilek grafisinde periartiküler poroz mevcut idi (Resim 1). Pürifiye protein derivesi (PPD) 35 mm bulundu. Balgamda ve idrarda aside dirençli basil (ARB) negatif idi. Sol ayak bileği manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’de talus ve kalkaneusta osteomiyelit, tibiotalokal- kaneal eklem içinde belirgin efüzyon ve sinovyal kontrastlanma (artrit) izlendi (Resim 2). Bilate- ral mammografi ve ultrasonografide, sol meme alt iç kadranda 30.6 x 22.9 mm boyutlarında düzgün kontürlü periferik halosu olan solid ve kistik komponentleri bulunan, benign radyolojik özellikte mikst kitle lezyonu saptandı (Resim 3).
Bu veriler ile hastaya sinovyal biyopsi, ardından memedeki kitleye eksizyonel biyopsi yapıldı.
Her iki dokunun da histopatolojik incelemesi ka- zeöz granülomatöz infeksiyon, Tbc ile uyumlu geldi (Resim 4, 5). Hastaya izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve streptomisin başlandı. Her iki ör- neğin de spesifik kültüründe Mycobacterium tu-
berculosis üredi. Antibiyogramda izoniazid, ri- fampisin, streptomisin ve etambutole duyarlı bu- lundu. Tedaviye başlandıktan dört hafta sonra sedimentasyon hızı 53 mm/saat, CRP 9.21 mg/dL’ye düştü. Hasta bağımsız yürür durumda taburcu edildi ve ayaktan takibe alındı.
Olgu 2
Onsekiz yaşında erkek hasta. İki yıldır devam eden sağ dizinde ağrı, şişlik yakınması ile baş- vurdu. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaç kullanma öyküsü vardı. Ateş, gece terlemesi ve son dört ayda 4 kg zayıflama tanımlıyordu. Fizik muaye- nede; sağ dizde şişlik, hassasiyet tespit edildi. Isı artışı ve kızarıklık yoktu. Laboratuvar inceleme- de; ESH 35 mm/saat, lökosit 4900/mm3, Hb 13.8 g/dL, trombosit 360.000/mm3, CRP 12.9 mg/dL, rutin biyokimyasal analizler ve tam idrar tetkiki normaldi. Diz grafisi normal olarak değer- lendirildi. Dize ponksiyon yapılarak sinovyal sıvı örneği alındı. Analizde 50.000/mm3lökosit sap- Resim 1. Sol el bileğinde multipl kemik destrüksi-
yonlar.
Resim 2. Sol ayak bileği MRG’sinde talus ve kalka- neusta osteomiyelit, tibiokalkaneal eklemde efüzyon ve artrit.
Resim 3. Meme ultrasonografisinde mikst kitle.
Resim 4. Meme dokusunda kazeöz granülomatöz in- feksiyon.
tandı. Polimorfonükleer lökosit oranı %80 idi. Di- rekt yaymada ARB görülmedi. Biyokimyasal analizde glikoz düşük (%40 mg), protein (%3 g) artmış ve adenozin deaminaz düzeyi 66.2 U/L (normali 00-40) yüksek bulundu. Tbc polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) negatif idi. PPD testi 18 mm, idrarda ve balgamda ARB negatif, PA akci- ğer grafisinde parakardiyak bilateral retikülono- düler dansite artışı, toraks bilgisayarlı tomografi (BT)’de sol akciğer lingular segment düzeyinde parakardiyak yamalı tarzda infiltrasyon ve sağ üst lob anterior düzeyde buzlu cam tarzında infilt- rasyon alanı görüldü. Kesitler dahilindeki alt tora- kal vertebra korpuslarında paravertebral yumu- şak dokunun eşlik ettiği litik lezyonlar izlenmek- te idi. Bunun üzerine torakal vertebraların MRG’si yapıldı. T12-L1 vertebra korpusları ve T12-L1 diskinde infeksiyöz süreçle uyumlu sinyal deği- şikliği ve kontrastlanma, aynı düzeylerde para- vertebral apse formasyonu izlendi (Resim 6). Bu verilerle Tbc artrit ve spondilit düşünülen hasta- ya sinovyal biyopsi yapıldı. Histopatolojik tanı Tbc ile uyumlu granülomatöz sinovit olarak yo- rumlandı. Spesifik kültürde üreme olmadı.
Hastaya anti-Tbc tedavi başlandı (streptomisin, izoniazid, rifampisin, morfozinamid). Ancak streptomisin allerjik yan etkileri nedeniyle üç gün sonra kesildi yerine etambutol ilave edildi.
Kontrollerde hastanın bulguları giderek düzeldi, ESH ve CRP değerleri düştü.
Olgu 3
Otuzaltı yaşında erkek hasta. Zonguldak’ta kö- mür madeni ocağında çalışırken sol dizine taş
düşmüş. Taş düşmesinden bir ay sonra dizinde şişme ve ağrı yakınması başlamış. Şikayeti bir yıl içinde giderek artmış ve yürümekte zorlanır hale gelmiş. Kullandığı çeşitli ilaçlardan yarar görmemiş. Bir yıldır gece terlemesi tanımlıyor.
Ateş ve geçirilmiş Tbc öyküsü yoktu. MRG’de diz ekleminde orta derecede efüzyon ve özellik- le suprapatellar bursa düzeyinde belirgin sinov- yal kalınlaşma saptanmış. Ekleme iki hafta ka- dar atel uygulanmış ve çeşitli nonsteroidal anti- inflamatuvar ilaçlar verilmiş ancak hasta yarar görmemiş. Fizik muayenesinde sol dizde şişlik, ağrı ve hafif ısı artışı mevcuttu. Laboratuvar in- celemede; ESH 37 mm/saat, lökosit 6350/mm3, trombosit 277.000/mm3, Hb 9.6 g/dL, CRP 24 mg/dL idi. Rutin biyokimyasal analizler ve idrar tetkiki normal bulundu. PA akciğer ve diz grafisi normaldi. PPD testi 19 mm ölçüldü. Artrosentez- de az miktarda ve hemorajik sinovyal sıvı örne- ği elde edilebildiği için biyokimyasal inceleme yapılamadı. Sinovyal biyopsi granülomatöz si- novit ile uyumlu geldi. Kültürde üreme olmadı.
Tbc artrit düşünülerek anti-Tbc tedavi (strepto- misin, izoniazid, rifampisin, pirazinamid) başlan- dı. Ağrı ve şişliği azalmaya başlayan hasta ikin- ci haftanın sonunda bağımsız yürür durumda ta- burcu edildi.
Resim 5. Sinovyal dokuda granülomatöz infeksiyon.
Resim 6. Torakal vertebra MRG’sinde T12-L1 korpus ve diskte infeksiyon ve paravertebral apse.
Olgu 4
Otuzaltı yaşında kadın hasta. Yedi yıl önce elle- rinde ağrı yakınması ile başvurduğu hekim tara- fından romatoid artrit (RA) tanısı almış. Salazo- pirin, klorokin ve zaman zaman steroid kullan- mış. Halen metotreksat 7.5 mg/hafta ve indo- metazin kullanmakta idi. Öz geçmişinde 1996 yılında öksürük ve hemoptizi şikayeti ile doktora başvurmuş ancak Tbc tanısı almamış. Bir yıl ön- ce herhangi bir travma olmaksızın sağ kalçada bacağa da yayılan ağrı başlamış. Hasta tetkik ve tedavi için fizik tedavi rehabilitasyon kliniğine yatırıldı. Sağ kalça çevresi şiş görünümde, hare- ketler tama yakın kısıtlı ve çok ağrılı idi. Labora- tuvar incelemede lökosit 6390/mm3, Hb 11.9 g/dL, trombosit 173.000/mm3, ESH 30 mm/sa- at, CRP 9.23 mg/dL, romatoid faktör (RF) nega- tif, rutin biyokimyasal incelemeler ve idrar tetki- ki normaldi. PA akciğer grafisi normaldi. Pelvis grafisinde sağ kalça ekleminde daralma ve ha- rabiyet izlendi (Resim 7). Sağ kalça eklemi MRG incelemesinde sağ asetabulum ve femur başında subkondral kistik defektler ve kartilaj defektleri ve multilobüle infiltratif yapılanmalar, eklemde, iliopsoas ve trokanterik bursalarda yoğun efüz- yon (bursit ve artrit) izlendi (Resim 8). Ortopedi kliniği ile birlikte değerlendirilen hastaya dindiri- lemeyen ağrı ve fonksiyon kaybı nedeni ile art- roplasti planlandı. Operasyon sırasında granülo- matöz lezyonlar izlendi. Histopatolojik inceleme Tbc ile uyumlu granülomatöz sinovit olarak sap- tandı. Anti-Tbc tedavi (streptomisin, izoniazid, rifampisin, pirazinamid) başlandı. Postoperatif birinci ayda değerlendirilen hasta eklem ağrıları-
nın tümüyle geçtiğini ve antiinflamatuvar ilaç ih- tiyacı olmadığını ifade etti. ESH ve CRP normal değerlere indi. Hastanın yakınmalarının Tbc re- aktif artriti ile ilişkili olabileceği düşünülerek me- totreksat tedavisi tekrar başlanmadı ve izlemeye alındı. Altı ay sonraki kontrolde klinik ve labora- tuvar bulguları normaldi.
TARTIŞMA Tüberküloz Spondilit
Osteoartiküler Tbc’nin en sık görülen formudur.
Erken semptomlar spinal ağrı, lokal hassasiyet ve hareket kısıtlılığıdır. Ağrı aylar içinde sinsi şe- kilde artar. Fizik muayenede ilerlemiş ve paraspi- nal apse gelişmiş olgularda dahi inflamasyon bulguları pek yoktur ve bu nedenle soğuk apse olarak adlandırılır (1,6). Spondilitli olgumuzda spondilite ilişkin yakınma ve muayene bulgusu yoktu ve yapılan incelemeler esnasında Tbc spondilit tesadüfen fark edildi. Bizim olgumuzda olduğu gibi en sık alt torasik omurga tutulur, bu- nu lomber bölge izler. Servikal ve sakral tutulum en azdır. İnfeksiyon vertebra ve diskten direkt veya longitudinal ligamentler boyunca yayılır.
Resim 7. Pelvis grafisinde sağ kalça ekleminde hara- biyet.
Resim 8. Sağ kalça MRG’sinde asetabulum ve femur başında defektler, multilobüler infiltratif yapılar, bur- sit ve artrit.
Bu yayılım genellikle anterolateraldir. Olguların
%50’sinden fazlasında paraspinal soğuk apse oluşur. Soğuk apse uzak mesafelere kadar uza- nıp kasık, kalça ve hatta popliteal bölge gibi uzak bölgelerde kitle veya sinüs oluşturabilir (5,6). İlerleyen olgularda spinal deformiteler ve spinal kord kompresyonuna bağlı nörolojik defi- sitler gelişebilir. Olguların %25’inde parapleji ve- ya kuadripleji gelişebilir. Nörolojik defisit servi- kal veya torakal bölge tutulumunda daha sıktır (1). 1985-1996 yılları arasını kapsayan spinal Tbc’li olguların değerlendirildiği bir çalışmada hastalığın en sık torasik bölgeye lokalize olduğu, başlangıç semptomunun %69 bacak güçsüzlü- ğü, %46 gibbus, %21 ağrı ve %10 palpabl kitle olduğu bildirilmiştir. Nörolojik tutulumlu olgula- rın erken cerrahi dekompresyon yapıldığı takdir- de göreceli olarak daha benign seyrettiği izlen- miştir (7). Literatürde inflamatuvar spinal ağrı ile seyreden Tbc spondilit olguları da bildirildiği için seronegatif spondilartropatilerin ayırıcı tanısında da akılda tutulmalıdır (8).
Erken dönemde radyografiler normaldir veya şüpheli değişiklikler görülür. Bu gibi olgularda erken kemik destrüksiyonu, yumuşak doku şiş- liği veya basıları göstermede BT veya MRG çok değerlidir (1). Teknesyum veya galyum sintigra- fisi ve ultrasonografi, infeksiyon odağı veya ap- seyi göstermeye yardımcı olur ancak tanı için spesifik değildir (1). Basilin spinal lezyondan izolasyonu ile tanının doğrulanması idealdir. Bu- nunla birlikte olguların %30’unda kültür negatif- tir. Kültürde üreme apse materyalinden %40, ke- mik biyopsisinden %70’dir. Olguların yarısında başka bir aktif odak bulunmayışı tanıyı kompli- ke hale getirir. Tanı Tbc ile uyumlu klinik, radyo- lojik bulgular ve pozitif PPD testi ile konulmakta- dır. BT ve MRG’nin esas değeri, cerrahi gereken hastalarda preoperatif değerlendirme içindir (9).
Periferal Artrit
Tipik olarak diz, kalça gibi büyük ağırlık taşıyan eklemleri etkilemekle birlikte, dirsek, el bileği, sakroiliak, glenohumeral, sternoklaviküler ek- lem, el ve ayak eklemleri, birinci metatarsofa- langeal eklem gibi herhangi bir eklem tutulumu görülebilir (5,10-12). Eklem lezyonları çoğun- lukla osteomiyelite sekonder olmakla birlikte
özellikle dizde primer sinovyal membran tutulu- mu olabilir (5). Eklem Tbc’si kronik ve yavaş se- yirlidir, inflamasyon bulguları minimaldir, bu yüz- den tanıda gecikme sık görülür. Çoğunlukla sis- temik semptomlar ve ekstraskeletal Tbc yoktur.
Travma öyküsü sıklıkla vardır (6). Bir ve üçüncü olgularda gece terlemesi dışında sistemik semp- tom ve aktif ekstraskeletal Tbc yoktu.
Tbc’de eklem tutulumu esas olarak monoartikü- lerdir. Bununla birlikte, birden fazla eklem tutu- lumlu olgular da bildirilmiştir (5). Garrido ve ar- kadaşlarının 52 olguluk serilerinin 47’sinde mo- noartiküler tutulum varken, beşinde iki eklem tutulumu bildirilmiştir (2). İlk olgumuzda el, ayak bileği ve meme, ikinci olgumuzda ise diz ve T12-L1 vertebra ile disklerin tutulduğu multifo- kal tutulum vardı. Memede Tbc daha çok multi- par ve süt veren kadınlarda görülür (13). Meme kitlelerinin ayırıcı tanısında akılda tutulmalıdır.
Cerrahi girişimle (insizyonel veya eksizyonel bi- yopsi) birlikte anti-Tbc tedavi en başarılı tedavi yöntemi olarak görülmektedir (14). Bizim olgu- muzda tanı amaçlı eksizyonel biyopsi yapılmış- tır. Radyografide başlangıçta yumuşak doku şiş- liği, daha sonraları osteopeni, periartiküler ke- mik destrüksiyonu, periostal kalınlaşma ve so- nunda kartilaj ve kemik destrüksiyonu görülür (6). Tbc artritinde doğru tanı, Tbc’yi akla getirip sinovyal sıvı ve dokunun kültürü ve histolojik in- celemesi ile konulur. Sinovyal biyopsi histopato- lojik tanı ve kültür pozitifliği açısından %90 ora- nında tanı koydurucudur. Sinovyal sıvı kültürün- de üreme ise yaklaşık %80’dir (5).
Tbc çocuklarda juvenil RA’nın ayırıcı tanısında da akıldan çıkarılmamalıdır. Tbc sinovitini jüve- nil RA sinovitinden ayırt ettirecek patognomonik bir radyolojik bulgu yoktur. Çocukluk çağı kro- nik veya subakut monoartritlerinde Tbc’yi akla getirip PPD, PA akciğer grafisi istenmelidir. PPD pozitif ise sinovyal biyopsi yapılmalıdır (15-17).
Osteomiyelit
Hematojen yolla, nadiren de çocuklarda BCG aşısı sonrası görülür. Kronik infeksiyöz osteomi- yelitlerin %15’ini, osteoartiküler Tbc’nin %19’unu oluşturur. Çoğunlukla tek, %10 multifokal tutu- lum vardır. Pratikte herhangi bir kemik etkilene- bilirse de tübüler ve yassı kemikler, en sık tutulan kemiklerdir (1).
Daktilit
El ve ayağın kısa, tübüler kemiklerinin tutulduğu Tbc osteomiyelit varyantıdır ve esas olarak ço- cukları etkiler. Tenosinovit ve bursit nadirdir (1,5).
Poncet Hastalığı
Başka bir aktif Tbc varlığında gelişen aseptik poliartritle karakterize, tartışmalı bir klinik anti- tedir. M. tuberculosis’e karşı poliartiküler bir im- mün yanıt olduğu düşünülmektedir. Birden fazla eklem Tbc ile aynı anda infekte olabileceğinden sinovyal biyopsi de dahil tüm tetkikler yapılarak noninfeksiyöz olduğu gösterildikten sonra Pon- cet hastalığından söz edilebilir (1,18). Son olgu- muz RA tanısı ile uzun süre izlenmiş ve ikincil te- daviler almıştı. Yaygın ve şiddetli ağrı ve hassa- siyete karşın kalça eklemi dışında herhangi bir ekleminde hareket kısıtlılığı ya da deformite yoktu. Postoperatif dönemde dramatik olarak tüm yakınmalarının geçmesi, klinik ve laboratu- var olarak normal olması, bize hastanın Tbc’ye sekonder reaktif artrit olabileceğini düşündürdü.
Pulmoner Tbc tedavisindeki temel prensipler ekstrapulmoner formlar için de geçerlidir. Kont- rollü çalışmalar olmamakla birlikte, klinik dene- yimler altı-dokuz aylık kısa rejimlerin etkili oldu- ğunu işaret etmektedir. Fakat kısıtlı veriler nede- niyle uzun süreli tedavi uygulanmaktadır (19).
Tedavinin ilk iki ayında (bakterisidal faz da de- nir) izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve strepto- misin veya etambutol verilir. Sonrada dört ay izoniazid ve rifampisin ile tedaviye devam edilir.
İlaç-duyarlı pulmoner ve ekstrapulmoner Tbc te- davisinde 300 mg/gün izoniazid ve 600 mg/gün rifampisin ile dokuz aylık tedavi rejiminin yeterli olacağı, ilaç duyarlılığı çıkana kadar ya da pri- mer direnç şüphesi varsa, bu tedavi rejimine başlangıçta 25 mg/kg pirazinamid ve 1 g/gün streptomisin veya 15-25 mg/kg etambutol ilave edilmesi tavsiye edilmektedir (20). Ülkemizde primer izoniazid direnci %4’ün üzerinde olduğun- dan tedaviye mutlaka dörtlü başlanmalıdır. Os- teoartiküler Tbc olgularında antimikrobiyal te- davinin en az dokuz ay, immünyetmezliği olan- larda ise daha uzun süre verilmesi gereklidir (21). Bizim olgularımızdan sadece ilkinde kültür pozitifliği saptandı ve hassasiyet testi yapılabildi.
Hassasiyet testi sonuçlanana kadar da tedaviye
dörtlü olarak başlanmıştı. İkinci olguda kültürde üreme olmadığı ve diğer olgular da kültür alın- madığı için tedavileri iki ay dörtlü sonrasında iki- li olarak dokuz aya tamamlanması planlandı.
Osteoartiküler Tbc tedavisinde kemoterapi ol- dukça etkilidir. Başarının yüksek oluşu, lezyon- larda az sayıda basil bulunması, ekstrapulmoner Tbc’de ilaç direncinin az olması ve anti-Tbc ilaç- ların kemiğe ve ekleme mükemmel penetrasyo- nuna bağlanmaktadır. İzoniazid ve rifampisin bakterisidal antibiyotiklerdir. Streptomisin ise yüksek dozda bakterisittir. Bu özellik tedavide mutlaka göz önüne alınmalıdır. Nörolojik defisiti olmayan spinal Tbc olgularında immobilizasyon, yatak istirahati ve infekte dokuların debridmanı- nın ambulatuar kemoterapiye üstünlüğü yoktur.
Bununla birlikte ağır nörolojik defisitli veya ansta- bil omurgalı olgularda radikal rezeksiyon, kemik grefti ve omurganın anterior füzyonu yararlıdır (1). Alt ekstremite artritlerinde yük vermekten kaçınılmalı, ancak eklem immobilize edilmeme- lidir. Eklem fonksiyonunu ve kas gücünü koru- mak için izometrik ve eklem hareket açıklığı eg- zersizleri yapılmalıdır. Cerrahi tedavi yalnızca ağır eklem harabiyeti ve fonksiyon kaybı olan olgulara uygun kemoterapi sonrası uygulanır.
Sinovyektomi ve debridmanın sonuca katkısı yoktur. Osteomiyelit ve daktilitte cerrahi girişim, tanı amaçlı veya sekonder piyojenik osteomiye- liti ve drene sinüsü olan olgular haricinde nadi- ren gerekir. Tenosinovit ve bursit en iyi kemote- rapi ile tedavi edilir. Poncet hastalığında ise pri- mer fokusun eradikasyonu hedeflenir (1).
Bu olgular nedeniyle artritli hastaların ayırıcı ta- nısında Tbc’nin mutlaka akılda tutulması gerek- tiğini ve akla gelirse erken tanı konulup tedavi edilebilen bir hastalık olduğunu vurguluyoruz.
KAYNAKLAR
1. Bocanegra TS. Mycobacterial, fungal and parasitic arhri- tides. In: Klippel J, Dieppe P (eds). Rheumatology. Lon- don: Mosby, 1994; 4: 5.1-12.
2. Garrido G, Gomez-Reino JJ, Fernandez-Dapica P, et al. A review of peripheral tuberculous arthritis. Semin Arthri- tis Rheum 1988; 18: 142-9.
3. Watts HG, Lifeso RM. Tuberculosis of bone and joints. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 288-98.
4. Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Cereijo MJ, et al. The clinical spectrum of osteoarticular tuberculosis in non- human immunodeficiency virus patients in a defined area of northwestern Spain (1988-1997). Clin Exp Rhe- umatol 1999; 17: 663-9.
5. Resnick D, Niwayama G. Osteomyelitis, septic arhtritis and soft tissue infection: Organisms. In: Resnick D, Ni- wayama G (eds). Diagnosis of Bone and Joint Disorders.
Philadelphia: WB Saunders Company, 1995: 2448-558.
6. Friedland JS. Tuberculosis. In: Armstrong D, Cohen J (eds). Infectious Diseases. London: Mosby, 1999: 2.30.1-16.
7. Turgut M. Spinal tuberculosis (Pott disease): Its clinical pre- sentation, surgical management, and outcome. A survey study on 694 patients. Neurosurg Rev 2001; 24: 8-13.
8. Cantini F, Salvarani C, Olivieri I, et al. Tuberculous spondylitis as a cause of inflammatory spinal pain: A re- port of 4 cases. Clin Exp Rheumatol 1998; 16: 305-8.
9. Hofmann EB, Crosier JH, Cremin BJ. Imaging in children with spinal tuberculosis. J Bone Joint Surg Am 1993;
75-B(2): 233-9.
10. Shash J, Patkar D, Parikh B, et al. Tuberculosis of the sternum and clavicle: Imaging findings in 15 patients.
Skeletal Radiol 2000; 29: 447-53.
11. Chen WS, Wang CJ, Eng HL. Tuberculous arhritis of the elbow. International Orthopaedics 1997; 21: 367-70.
12. Garcia-Porrua C, Gonzalez-Gay MA, Sanchez-Andrade A, et al. Arthritis in the right great toe as the clinical presen- tation of tuberculosis. Arthritis Rheum 1998; 41 374-5.
13. Engin G, Acunas B, Acunas G, et al. Imaging of extrapul- monary tuberculosis. Radiographics 2000; 20: 471-88.
14. Al-Marri MR, Almosleh A, Almoslmani Y. Primary tuber- culosis of the breast in Qatar: Ten year experience and the literature. Eur J Surg 2000; 166: 687-90.
15. Al-Matar JA, Cabral DA, Petty R. Isolated tuberculous monoarthritis mimicking oligoarticular juvenile rheuma- toid arthritis. J Rheumatol 2001; 28: 204-6.
16. Ruggieri M, Pavone V, Polizzi A, et al. Tuberculosis of the ankle in childhood: Clinical, roentgenographic and com- puted tomography findings. Clin Pediatr 1997; 529-34.
17. Jacobs JC, Li SC, Ruzal-Shapiro C, et al. Tuberculous arhritis in children. Clin Pediatr 1994; 344-8.
18. Hameed K, Karim M, Islam N, et al. The diagnosis of Pon- cet’s disease. Br J Rheumatol 1993; 32: 824-6.
19. Ad Hoc. Committee of the scientific assembly on microbi- ology, tuberculosis, and pulmonary infections. Tubercu- losis commentary. Treatment of tuberculosis and tubercu- losis infection in adults and children. Clin Infect Dis 1995;
21: 9-27.
20. Haas DW. Mycobacterial diseases. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles of Practice of Infectious Dise- ases. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 2576-607.
21. Sequera W, Co H, Block JA. Osteoarticular tuberculosis:
Current diagnosis and treatment. Am J Ther 2000; 7:
393-8.
