Şizofrenik Bireylerde Semptom Şiddeti İle Plantar Duyu, Postüral Denge, Düşme Riski ve Yürüme Arasındaki
İlişkinin İncelenmesi
Investigation of the Relationship Between Plantar Sensation, Postural Balance, Falling Risk and Gait in Patients with Schizophrenia
Buket Büyükturan1, Caner Karartı1, Alperen Kılıç2, Öznur Büyükturan1
1Kırşehir Ahi Evran Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, Kırşehir; 2İstanbul Medipol Üniversitesi Psikiyatri Kliniği, İstanbul
ABSTRACT
Aim: There is no objective data about whether symptom severity is associated with plantar sensation in schizophrenic individuals. In addition, the studies examining relationship between symptom se- verity and postural balance, falling risk, and gait are also inadequate.
Therefore, it was aimed to investigate the relationship between symp- tom severity and plantar sensation, postural balance, falling risk and gait in terms of parameters examined.
Material and Method: A total of 45 healthy schizophrenic individu- als were included in the study. Individuals who were diagnosed with schizophrenia by a psychiatrist according to [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-V] (DSM-V) and clinical assessment were assessed by an experienced physiotherapist. In the assessment of the participants, the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), Semmes-Weinstein Monofilament (SWM), Berg Balance Scale (BBS), Tinetti Falls Efficacy Scale (TFES), Walk-a-Line Ataxia Battery (WLAB), and Timed Up and Go Test (TUG) were used. Pearson Correlation Analysis was used to evaluate the relationship between symptom se- verity of the cases and plantar sensory, postural balance, falling risk and gait.
Results: There was a low-moderate and positive (r=0.35-0.52) cor- relation between SWM scores and PANSS positive syndrome and total score subscales (p=0.001-0.025). There was a low-to-moderate (r = -0.33 / -0.41) and negative relationship between PANSS all sub- scales and BBS scores (p = 0.011-0.030). It has been found that there were low-moderate and positive correlations between all subscales of PANSS and TUG (r=0.33-0.42; p=0.009-0.030) and TFES (r=0.36- 0.41;p=0.011-0.023) scores. Also, there was a significant low-to- moderate and positive correlation between PANSS scores and WLAB test performed with closed eyes (r= 0.33-0.42; p=0.015-0.043).
Conclusion: The increase in the symptom severity of schizophrenia is associated with deterioration in plantar sensation, postural balance, gait and increase in the risk of falling. Secondary problems that may ocur due to increased symptom severity should be kept in mind by the clinician.
Key words: schizophrenia; plantar sensation; postural balance; falling risk; gait
ÖZET
Amaç: Şizofrenik bireylerde semptom şiddetinin plantar duyuyla iliş- kili olup olmadığı ile ilgili objektif bir veriye rastlanılmamıştır. Ayrıca semptom şiddeti ile postüral denge, düşme riski ve yürüme arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalar da yetersizdir. Bu sebeple, incelenen para- metreler açısından semptom şiddeti ile plantar duyu, postüral denge, düşme riski ve yürüme arasındaki ilişkinin incelenmesi amaçlanmıştır.
Materyal ve Metot: Bu çalışmaya 45 şizofrenik birey dahil edildi.
Psikiyatrist tarafından, [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-V] (DSM-V)’e ve klinik değerlendirmeye göre şizofreni ta- nısı alan bireyler deneyimli bir fizyoterapist tarafından değerlendiril- di. Katılımcıların değerlendirilmesinde Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS), Semmes-Weinstein Monofilamentleri (SWM), Berg Denge Skalası (BDS), Tinetti Düşme Etkinlik Ölçeği (TDEÖ), Walk-a- Line Ataxia Battery (WLAB) ve Süreli Kalk Yürü Testi (TUG) kullanıldı.
Olguların semptom şiddeti ile plantar duyu, postüral denge, düşme riski ve yürüme arasındaki ilişkinin değerlendirilmesinde Pearson Korelasyon Analizi kullanıldı.
Bulgular: Katılımcılarda SWM skorları ile PANSS pozitif sendrom ve toplam skor alt başlıkları arasında düşük orta-orta şiddette (r=0,35- 0,52) pozitif yönde ilişki olduğu saptandı (p=0,001-0,025). PANSS tüm alt skorlar ile BDS skorları arasında düşük orta-orta şiddette (r=-0,33/- 0.41) negatif yönde ilişki bulundu (p=0,011-0,030). PANSS tüm alt skorlar ile TUG (r=0,33-0,42; p=0,009-0,030) ve TDEÖ (r=0,36-0,41;
p= 0,011-0,023) skorları arasında da düşük orta-orta şiddette pozitif yönde ilişki bulundu. PANSS skorları ile WLAB testinin gözler kapa- lı şekilde yapılan test alt başlıkları arasında düşük orta-orta şiddette pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulundu (r= 0,33-0,42;
p=0,015-0,043).
Sonuç: Şizofrenide semptom şiddetinin artması, plantar duyu, pos- türal denge ve yürümedeki kötüleşmelerle ve düşme riskindeki artış ile ilişkilidir. Semptom şiddetinin artmasına bağlı olarak meydana ge- lebilecek sekonder problemlerin, klinisyen tarafından akılda tutulması gerektiği düşünülmektedir.
Anahtar kelimeler: şizofreni; plantar duyu; postüral denge; düşme riski; yürüme İletişim/Contact: Buket Büyükturan, Kırşehir Ahi Evran Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, Kırşehir • Tel: 0553 882 10 18 • E-mail: fztkaya04@hotmail.com • Geliş/Received: 06.02.2019 • Kabul/Accepted: 21.06.2019
ORCID: Buket Büyükturan, 0000-0001-5898-1698 • Caner Karartı, 0000-0002-4655-0986 • Alperen Kılıç, 0000-0003-2610-1830 • Öznur Büyükturan, 0000-0002-1163-9972
Giriş
Vestibular, proprioseptif ve visual sistemlerin fonksiyo- nelliği ve entegrasyonu, minimum eforla perturbasyon kuvvetlerinin elimine edilerek postüral dengenin (PD) sağlanmasında önemlidir1,2. Vestibular nukleus ile sere- bellumun flocculonodular lobu arasındaki etkileşim, PD’den sorumlu bu sistemlerin entegrasyonu için geri bildirim sağlar1. Serebellar vermis (SV) bu bilgilerden önemli ölçüde yararlanarak kas aktivasyonunun za- manlamasında; standart ayakta duruşta vücut ağırlık merkezinin destek yüzeyi sınırları içerisinde tutula- bilmesinde görevlidir3. Bu yönüyle PD için önemli bir nöral mekanizmadır3.
Şizofrenik bireylerde SV anomalileri sıklıkla görül- mektedir4. Bu anomaliler hastalığın erken dönemlerin- de ortaya çıkmakla beraber progresyonla doğru orantılı olarak daha da kötüleşmektedir5. Vermal anomalilere bağlı olarak şizofreniklerde PD problemleri görülmek- te ve doğal sonuç olarak düşme riskleri artmaktadır1. Şizofrenik bireylerin sağlıklı bireylere göre; Romberg testinde, tandem yürüyüşünde performansları önem- li ölçüde düşüktür6–8. PD’deki düşüş, çoğunlukla SV değişikliklerine bağlanmıştır9–11. Serebellar patolojik değişikliklerden dolayı postüral salınımlar sağlıklılara göre artmıştır12. Artan postüral salınımlar, PD’yi kö- tüleştirmekte, spinal postürün korunması için kom- pansatuar hareket paternlerine yol açmakta, hastalığın progresyonuyla beraber düşme risklerini artırmakta ve yürüme hızını da olumsuz etkilemektedir13.
Plantar duyu eksikliğinin lokal ve santral postüral kont- rol sistemlerini olumsuz yönde etkileyerek PD prob- lemlerine yol açtığı bilinmesine karşın şizofrenik birey- lerde PD odaklı görülen problemler SV anomalileri ile ilişkilendirilmiştir14. Hastalığın progresyonuyla ilişkili olarak artan semptom şiddetinin plantar duyuyla ilişkili olup olmadığı; varsa bunun ne boyutta olduğu ile ilgi- li objektif bir veriye rastlanılmamıştır. Ayrıca semptom şiddeti ile PD, düşme riski ve yürüme arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalar da yetersizdir6–13. Bu sebeple çalış- mamızda, incelenen parametreler açısından semptom şiddeti ile plantar duyu, PD, düşme riski ve yürüme ara- sındaki ilişkinin incelenmesi amaçlanmıştır.
Materyal ve Metot
Çalışma Dizaynı
Çalışmaya katılmayı gönüllü olarak kabul eden 45 şi- zofrenik bireyin fiziksel ve fonksiyonel parametreleri
ile semptom şiddetleri arasındaki ilişkiyi tespit etmek amacıyla çalışma gözlemsel olarak planlandı.
Katılımcı Özellikleri
Planlanan çalışmaya 30 ile 55 yaş arası 45 şizofrenik birey dahil edildi. Çalışmaya dahil edilme kriterle- ri; Psikiyatrist tarafından, [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-V] (DSM-V)’e ve klinik değerlendirmeye göre şizofreni tanısı almış olmak, de- ğerlendirme sırasında atak geçirme riskine karşı remis- yon sürecinde olmak, en az 4 haftadır aynı psikotropik ilaçları kullanmak ve çalışmaya katılmaya gönüllü ol- mak (varsa yasal vasiden alınan onam formu) şeklinde belirlendi15–18. Çalışmamızda dışlanma kriterleri ise;
fiziksel ve nörolojik komorbidite varlığı, plantar böl- ge ve sırt bölgesinde herhangi bir enfeksiyon veya yara öyküsü, diyabetik periferal nöropati varlığı, geçirilmiş alt ekstremite cerrahisi, omurgayla ilişkili tanı almış patoloji varlığı (bel ağrısı, skolyoz, geçirilmiş cerrahi- ler vb.), plantar duyu ölçümü esnasında monofilament ayağına dokundurulmadan “Hissediyorum” cevabını veren hastalar şeklinde belirlendi15–18.
Etik Kurul
Çalışma öncesi yerel etik kuruldan (Ahi Evran Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu) gerekli izinler (18,04,2017 tarih ve 2017–08/66 no’lu karar) ve katılımcılardan veya ya- sal vasilerinden yazılı aydınlatılmış onamları alındı.
Ayrıca bu çalışma Helsinki Bildirgesi’ne uygun olarak yapıldı.
Şizofreni Tanısı
DSM-V’e ve psikiyatrist (>5 yıl tecrübe) tarafından yapılan klinik değerlendirmeye göre şizofreni tanısı koyuldu16.
Değerlendirme
Psikiyatrist tarafından şizofreni tanısı alan ve dahil ed- ilme kriterlerini sağlayan 45 şizofrenik birey, deneyimli bir fizyoterapist (>10 yıl) tarafından değerlendirildi.
Tüm olgular aynı fizyoterapist tarafından aynı koşullar altında (aynı gün, aynı saat, aynı oda vb.) birbirini takip eden üç hafta içinde üç kez değerlendirildi ve ortalama skor kaydedildi. İlk olarak tüm bireylerin adı ve soyadı, cinsiyeti, yaşı, vücut kütle indeksleri, eğitim durumları, hastalık süreleri, son bir yıl içinde düşme sıklıkları, aile öyküleri yüz yüze değerlendirilerek kaydedildi.
Daha sonra olgular sırasıyla aşağıdaki ölçek ve testler ile değerlendirilmişlerdir.
Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS)
Ölçek pozitif, negatif ve genel şizofreni belirtilerini de- ğerlendirmek için kullanıldı. PANSS, semptom şidde- tini belirlemede psikopatolojik ölçümler yapan yarı ya- pılandırılmış 30 maddelik bir ölçektir. Değerlendirilen 30 psikiyatrik parametreden yedisi pozitif sendrom alt ölçeğine, yedisi negatif sendrom alt ölçeğine ve geri kalan on altısı genel psikopatoloji alt ölçeğine aittir.
Her madde için, şiddete göre 1 ile 7 (1=Yok; 7=Çok ağır) arasında değerlendirme yapılır. Her alt ölçekteki madde puanlarının toplanmasıyla alt ölçek puanları ve toplam PANSS skoru hesaplanır. Pozitif ve negatif sendrom alt ölçekleri için potansiyel puan aralığı 7–49, genel psikopatoloji alt ölçeği için ise 16–112’dir19,20. Ayak Plantar Yüzeyinin Duyu Eşiklerinin Ölçümü
Bu ölçümde Semmes-Weinstein monofilamentleri (SWM) kullanıldı. SWM, taktil duyusunun değerlen- dirilmesinde kullanılan girişimsel olmayan, ekonomik ve uygulanabilirliği kolay bir cihazdır. Yaklaşık olarak aynı uzunluğa ve farklı çaplara sahip monofilamentler- den oluşur. Altı farklı kalınlık içeren SWM cilde dikey olarak uygulanır21–23. SWM ölçümleri, ayak plantar yü- zeyinde 9 nokta, dorsumunda ise 1 nokta olmak üzere toplamda 10 farklı noktadan yapıldı24. Tüm hastalar için aynı referans noktalar kullanıldı24. Bu noktalar sırasıyla, topuk orta noktası, medial longitudinal ark orta noktası, lateral longitudinal ark orta noktası, 1., 3., ve 5. metatarsofalangeal eklemlerin 1 cm altları, başparmak, 3. parmak ve 5. parmağın orta noktaları ve ayak dorsumunda başparmak ve 2. parmak arasıdır.
Duyu değerlendirmesi yapılmadan önce hastanın ayak- ları yumuşak bir zeminde dinlendirildi. Bunun yanında hastaya testin nasıl yapılacağı açıklanarak hissettiği her bir uyarı için sadece “Evet” demesi istendi. Çalışmaya dahil edilen olguların klinik özellikleri de göz önüne alınarak olgunun SWM’yi hissedip hissetmediği ayrı- ca test edildi. Fizyoterapist tarafından monofilament hastanın ayağına dokundurulmadan hastanın hissedip hissetmediği sorgulandı. “Hissediyorum” cevabını ve- ren hastalar çalışmadan dışlandı. Uygulama öncesinde ortamın sessiz olmasına dikkat edildi ve hastanın de- ğerlendirme bölgesini görmemesi için ayakları ile yüzü arasına set konuldu. Monofilamentler, uygun değerlen- dirme noktalarına 90°’lik açıyla eğilene kadar bastırıldı.
En hafif basınç veren monofilamentten (1,65’lik mo- nofilament) başlayarak, en fazla basınç veren monofi- lamente (6,65’lik monofilament) doğru ilerlendi. Her
nokta ve her monofilament için uygulama üç kez yapıl- dı. Olguların bir kez hissetmesi yeterli kabul edildi24,25. Ölçümlerin istatistiksel analizlerinin yapılabilmesi için, her bir monofilamente giderek artan şekilde sayısal bir değer verildi (1,65’lik monofilament=1; 6,65’lik mo- nofilament=20). Daha sonra ölçümlerin yapıldığı tüm farklı noktalarda olguların hissettikleri monofilament değerleri, önceden belirlenen sayısal değerlerine dö- nüştürülerek kaydedildi. Tüm plantar bölgenin duyu değerlendirme sonucu bu noktaların sayısal verilerinin toplanması ile oluşturuldu25.
Dengenin Değerlendirilmesi
Denge ölçümü için Berg Denge Skalası (BDS) ve Süreli Kalk Yürü [Timed Up and Go (TUG)] testi kullanıldı.
BDS, denge için sıklıkla kullanılan, oturmadan ayağa kalkma, dönme, tek ayak üzerinde dengede durma gibi 14 farklı fonksiyonel görev içeren bir skaladır. Beşli de- recelendirme sistemine göre her bir fonksiyonel görev için skorun “0” olması görevi gerçekleştirmedeki yeter- sizliği, skorun “4” olması ise görevi optimal seviyede gerçekleştirildiğini tarifler. BDS’den alınabilecek top- lam skor maksimum 56 olup, 45 ve altı skorlar yüksek düşme riskini tarifler26,27.
Süreli kalk yürü [Timed Up and Go (TUG)] testi için bireylerden oturdukları sandalyeden kalkıp 3 metre yü- rümeleri, ardından kendi etrafında dönüp tekrar san- dalyeye doğru yürümeleri ve oturmaları istendi. Tekrar sandalyeye oturdukları andaki skorları kronometre tu- tularak saniye cinsinden kaydedildi. TUG’da testin 10 saniyeden önce bitirilmesi fonksiyonel bağımsızlığı, 30 saniyeden uzun sürede bitirilmesi ise fonksiyonel ba- ğımlılığı gösterir30–33.
Düşme Riskinin Değerlendirilmesi
Düşme riski ölçümü için Tinetti Düşme Etkinlik Ölçeği (TDEÖ) kullanıldı. TDEÖ, bireylerin günlük yaşam aktiviteleri sırasında düşme korkularını değer- lendiren 10 soruluk bir ölçektir. Ölçekten alınabile- cek minimum puan “10”, maksimum puan “100” dür.
Düşük puanlar bireyin kendine güveninin arttığını;
ölçek puanının ≥70 olması ise düşme korkusunun baş- ladığını tarifler28.
Yürüme ve Dengenin Değerlendirilmesi
[Walk-a-Line Ataxia Battery (WLAB)] kullanıldı.
WLAB, her bölümü gözler açık ve kapalı olmak üzere 2 şekilde yapılan 3 bölümden oluşur. (i) Yapılandırılmış Romberg, katılımcılar maksimum 60 saniye boyunca ayakta dururken topuk-parmak teması ile eller karşı omuzlarda çaprazlanmış pozisyonda yapıldı. (ii) Tek
orta-orta şiddette (r=0,35–0,52) pozitif yönde ilişki olduğu saptandı (p=0,001–0,025). PANSS tüm alt skorlar ile BDS skorları arasında düşük orta-orta şid- dette (r=-0,33/-0,41) negatif yönde ilişki bulundu (p=0,011–0,030). PANSS tüm alt skorlar ile TUG (r=0,33–0,42; p=0,009–0,030) ve TDEÖ (r=0,36–
0,41; p=0,011–0,023) skorları arasında da düşük or- ta-orta şiddette pozitif yönde ilişki bulundu (Tablo 2).
SWM skorları ile PANSS ölçeğinin negatif sendrom ve genel psikopatoloji alt başlıkları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmadı (p>0,05).
PANSS skorları ile yürüme ve dengenin birlikte değer- lendirildiği WLAB testi skorları arasındaki ilişkiye ba- kıldığında WLAB testinin gözler kapalı şekilde yapılan test alt başlıkları ile arasında düşük orta-orta şiddette pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulundu (r=0,33–0,42; p=0,015–0,043) (Tablo 3).
Tartışma
Çalışmamız sonuçlarına göre; şizofrenik bireylerde semptom şiddetinin artması, fonksiyonel performans- taki düşüşlerle; yürüme ve dengedeki bozulmalarla ve plantar duyu eşiklerinin yükselmesi ile düşük orta de- rece ve orta derecede ilişkili görünmektedir.
Vestibular nukleus ile serebellumun flocculonodular lobu arasındaki etkileşim ve SV’nin fonksiyonelliği, PD’nin sağlanması ve sürdürülmesinde önemlidir1–3. ayak üzerinde ve her bir ayağın 30 saniye boyunca yere
değmeden durması istendi. (iii) En fazla 10 tekrarlı olacak şekilde tandem yürüyüşü yapmaları istendi. Bu yürüyüş esnasında kollarını göğüs önünde çapraz po- zisyonda tutmaları istendi. Her ölçüm birbirinden ba- ğımsız olarak iki kez yapıldı ve en iyi skor kaydedildi29. Örneklem Büyüklüğü
Bu çalışmanın örneklem büyüklüğü hesaplamasında Kaltsatou ve ark. ‘nın çalışma sonuçları referans alınmış- tır37. Çalışmalarında, geleneksel dans ile egzersiz eğiti- minin, şizofrenik bireylerin fonksiyonel kapasite ve ya- şam kalitesi üzerine etkilerini incelemişlerdir. %80 güç ve %5 tip-1 hata ile katılımcılarda beklenen ortalama Berg Denge Skalası skorlarının 45,4; standart sapma- larının 4,9 olduğu varsayılarak r=0,39 etki genişliğinde örneklem büyüklüğü elde edebilmek için 45 bireye ihtiyaç duyulmuştur. Çalışma sırasında katılımcılarda herhangi bir kayıp (drop-out) yaşanmamıştır.
İstatistiksel Analiz
Verilerin istatistiksel analizinde Statistical Package for the Social Sciences (SPSS V22,0 IBM SPSS, Inc.
in Chicago, Illinois, ABD) paket programı kullanıldı.
Verilerin normal dağılıma uyup uymadığına Shapiro Wilk Testi ile karar verildi ve tüm verilerin normal dağılıma uyduğu görüldü. Tanımlayıcı istatistikler sayısal veriler için ortalama ± standart sapma olarak, kategorik veriler için de yüzde (%) değeri olarak hesaplandı. Olguların semptom şiddeti ile plantar duyu, postüral denge, düşme riski ve yürüme arasındaki ilişkinin değerlendirilmesinde Pearson Korelasyon Analizi kullanıldı. Korelasyon katsayıları olarak 0,05–
0,30 arası düşük veya önemsiz korelasyon; 0,30–0,40 arası düşük orta derecede korelasyon; 0,40–0,60 arası orta derecede korelasyon; 0,60–0,70 arası iyi derecede korelasyon; 0,70–0,75 arası çok iyi derecede korelas- yon ve 0,75–1,00 arası mükemmel korelasyon olarak değerlendirildi38. İstatistiksel anlamlılık değeri p<0,05 olarak kabul edildi.
Bulgular
Çalışmamız, dahil edilme kriterlerini sağlayan, yaş or- talaması 43,78±12,39 yıl olan, 23 kadın (51,11 %) ve 22 erkek (48,89 %) olmak üzere toplam 45 şizofrenik bireyin katılımı ile gerçekleştirildi. Bireylerin demogra- fik özelliklerine ait bulgular Tablo 1’de gösterildi.
Katılımcılarda SWM skorları ile PANSS pozitif sendrom ve toplam skor alt başlıkları arasında düşük
Tablo 1. Bireylerin demografik özellikleri
X ± SS Min-Max
Yaş (yıl) 43,78±12,39 30–55
Boy (cm) 171,94±9,16 152–182
Vücut ağırlığı (kg) 62,84±13,53 49–93
Vücut kütle indeksi (kg/m2) 21,53±2,18 18,2–29,1
Hastalık süresi (yıl) 18,55±11,39 7–26
Son bir yıl içinde düşme sıklığı (adet) 2,83±2,56 0–6
Eğitim durumu n (%)
İlkokul 13 (28,88)
Ortaokul 13 (28,88)
Lise 14 (31,11)
Üniversite 5 (11,11)
Kadın/Erkek 23 (51,11)/22 (48,89)
cm, santimetre; kg, kilogram; m2, metrekare; n, birey sayısı; X ± SS, ortalama ± standart sapma;
%, yüzde; Min, minimum; Max, maksimum.
olduklarını, fiziksel olarak inaktif olduklarını ve kardi- yorespiratuar uygunluklarının daha düşük olduğunu saptamışlardır39. Kinney ve ark. serebellar patolojilere bağlı olarak şizofrenik bireylerde bipolar bireylere ve sağlıklı bireylere göre yürümenin bozulduğunu; şi- zofreniklerde ataksik yürüyüşün hakim olduğunu ifa- de etmişlerdir.34 Çalışmamızda semptom şiddeti ile, WLAB testi skorlarından özellikle gözler kapalı yapı- lan testlerle olan ilişkisinin, gözler açık yapılan testler- le olan ilişkisinden daha üstün olduğu saptandı. Visual inputların ortadan kaldırıldığı durumlarda yürüme ve performansın kötüleştiği görüldü. Teng ve ark. yapmış oldukları çalışmada duyusal geri bildirimin azaltıldığı veya zorlaştırıldığı durumlarda şizofreniklerdeki pos- türal salınımın sağlıklı bireylere göre artmış olduğunu ifade etmişlerdir. Bu yönüyle çalışmamız literatür ile uyumludur.35 PANSS skorlarının artmasına bağlı ola- rak ve psikotropik ilaçlar sebebiyle36 nöromuskuler ya- pılarda meydana gelen patomekaniksel ve patofizyolo- jik değişimlerden dolayı şizofrenik bireylerde postüral Şizofrenik bireylerde hastalığın progresyonuyla bir-
likte SV’de görülen dejeneratif değişiklikler postüral salınımları artırarak dengenin sağlanmasını zorlaştır- maktadır6–13. Plantar duyunun, dengenin devam et- tirilmesinde önemli bir kavram olduğu bilinmesine karşın21–25, şizofrenik bireylerde görülen PD’deki kötü- leşme SV anomalileri ile ilişkilendirilmiş olup semptom şiddetinin artmasıyla birlikte plantar duyunun nasıl de- ğiştiği ile ilgili herhangi bir veriye rastlanılmamıştı. Bu çalışmada ise şizofrenik bireylerde semptom şiddetinin artması ile plantar duyunun ilişkili olabileceği saptandı.
Ayrıca plantar duyu azalmasıyla birlikte düşme riskin- de artış ve fonksiyonel performansta da düşüşler tespit edildi. Bu kapsamda çalışmamız şizofrenik bireylerde semptom şiddetinin ilgili parametreler ile muhtemel ilişkisini ortaya koyan ilk çalışmadır.
Şizofrenik bireylerde semtom şiddetinin artmasının fiziksel aktiviteye olumsuz etkisi ile literatürde bazı çalışmalar vardır6–13. Scheewe ve ark. sağlıklı bireyle- re göre şizofrenik bireylerin daha fazla uykuya meyilli
Tablo 2. Semptom şiddeti ile plantar duyu, postural denge, fonksiyonel performans ve düşme riski arasındaki ilişki SWM
Pozitif Sendrom Negatif Sendrom Genel Psikopatoloji Toplam
r p r p r p r p
Sağ 0,52 0,001* 0,15 0,342 0,027 0,109 0,35 0,025*
Sol 0,48 0,002* 0,18 0,272 0,28 0,083 0,36 0,023*
Toplam 0,51 0,001* 0,17 0,298 0,28 0,083 0,37 0,021*
BDS -0,33 0,030* -0,40 0,013* -0,39 0,020* -0,41 0,011*
TDEÖ 0,36 0,023* 0,41 0,011* 0,38 0,021* 0,41 0,011*
TUG 0,33 0,030* 0,35 0,025* 0,42 0,009* 0,34 0,030*
SWM, Semmes-Weinstein monofilamentleri; BDS, Berg denge skalası; TDEÖ, Tinetti düşme etkinlik ölçeği; TUG, süreli kalk yürü testi.
Tablo 3. Semptom şiddeti ile yürüme arasındaki ilişki WLAB
Pozitif Sendrom Negatif Sendrom Genel Psikopatoloji Toplam
r p r p r p r p
(i), GA 0,18 0,196 0,20 0,125 0,24 0,072 0,25 0,109
(i), GK 0,34 0,041* 0,33 0,043* 0,38 0,023* 0,40 0,020*
Sol Taraf (ii), GA 0,21 0,095 0,16 0,238 0,18 0,195 0,21 0,095
Sol Taraf (ii), GK 0,37 0,025* 0,38 0,023* 0,36 0,026* 0,41 0,019*
Sağ Taraf (ii), GA 0,20 0,125 0,16 0,238 0,14 0,262 0,16 0,225
Sağ Taraf (ii), GK 0,33 0,043* 0,38 0,023* 0,33 0,043* 0,39 0,022*
(iii), GA 0,14 0,226 0,19 0,175 0,29 0,053 0,32 0,040*
(iii), GK 0,36 0,029* 0,35 0,040* 0,37 0,025* 0,42 0,015*
GA, gözler açık; GK, gözler kapalı; WLAB, walk-a-line ataxia battery.
7. Gebhardt S, Hartling F, Hanke M, Mittendorf M, Theisen FM, Wolf-Ostermann K, et al. Prevalence of movement disorders in adolescent patients with schizophrenia and in relationship to predominantly atypical antipsychotic treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry 2006;15(7):371–82.
8. Le Seach A, Picard H, Gorsane MA, Vidal PP, Amado I, Krebs MO. A step toward an objective quantification of subtle neurological signs in schizophrenia. Psychiatry Res 2012;198(2):230–4.
9. Ho BC, Mola C, Andreasen NC. Cerebellar dysfunction in neuroleptic naive schizophrenia patients: clinical, cognitive, and neuroanatomic correlates of cerebellar neurologic signs.
Biol Psychiatry 2004;55(12):1146–53.
10. Nasrallah HA. Neurologic comorbidities in schizophrenia. J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:34–46.
11. Varambally S, Venkatasubramanian G, Thirthalli J, Janakiramaiah N, Gangadhar BN. Cerebellar and other neurological soft signs in antipsychotic-naive schizophrenia.
Acta Psychiatr Scand 2006;114(5):352–6.
12. Matsuura Y, Fujino H, Hashimoto R, Yasuda Y, Yamamori H, Ohi K, et al. Standing postural instability in patients with schizophrenia: Relationships with psychiatric symptoms, anxiety, and the use of neuroleptic medications. Gait Posture 2015;41(3):847–51.
13. Leutwyler H, Hubbard E, Cooper BA, Dowling G. Impact of a Pilot Videogame-Based Physical Activity Program on Walking Speed in Adults with Schizophrenia. Community Ment Health J 2018;54(6):735–9.
14. Toosizadeh N, Mohler J, Armstrong DG, Talal TK, Najafi B. The influence of diabetic peripheral neuropathy on local postural muscle and central sensory feedback balance control.
PLoS ON 2015;10(8): e0135255.
15. Kito K, Suzuki K. Research on the Effect of the Foot Bath and Foot Massage on Residual Schizophrenia Patients. Arch Psychiatr Nurs 2016;30(3):375–81.
16. Aboraya A. Scientific Forum on the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-V)-An Invitation. Psychiatry (Edgmont) 2010;7(11):32–6.
17. Banwell HA, Mackintosh S, Thewlis D. Foot orthoses for adults with flexible pes planus: a systematic review. J Foot Ankle Res 2014;7(1):23.
18. Sung PS. Kinematic analysis of ankle stiffness in subjects with and without flatfoot. Foot (Edinb)2016;26:58–63.
19. Leucht S, Kane JM, Kissling W, Hamann J, Etschel E, Engel RR. What does the PANSS mean? Schizophr Res 2005;79(2–
3):231–8.
20. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr. Bull 1987;13:261–75.
21. Berquin AD, Lijesevic V, Blond S, Plaghki L. An adaptive procedure for routine measurement of light-touch sensitivity threshold. Muscle Nerve 2010;42:328–38.
instabilite sıklıkla görülmektedir1,36. Artan PANSS skorlarının PD’yi olumsuz etkileyerek düşme riskini artırdığı ile ilgili sonuçlarımız literatür ile uyumludur.
Bu çalışmanın bazı limitasyonlarından bahsetmek gerekir. Birincisi; çalışmaya dahil edilen bireylerin yaşları dekatlar halinde bölünmüş olsaydı yaşa bağlı olarak değişen sonuç ölçümlerinin şizofreni semptom şiddeti ile ilişkisi daha efektif olarak ortaya koyula- bilirdi. İkincisi; çalışmaya remisyon döneminde olan şizofrenik bireyler dahil edildiğinden dolayı remisyon döneminde olmayan şizofrenik bireylerdeki fizik- sel ve fonksiyonel parametreler ile semptom şiddeti arasındaki ilişki halen bilinmemektedir.
Çalışmamızın sonuçlarına göre, şizofrenik bireylerde semptom şiddetinin artması, plantar duyu azalması, postüral salınımların artması, denge ve yürümenin bozulması; bunlara bağlı olarak düşme riskinin artması ile düşük orta derece ve orta derecede ilişkili görünmektedir.
Şizofrenik bireylerin hastalık progresyonunun yanında fiziksel ve fonksiyonel özelliklerinin de göz- den kaçırılmaması gereken parametreler olduğu düşünülmektedir.
Kaynaklar
1. Marvel CL, Schwartz BL, Rosse RB. A quantitative measure of postural sway deficits in schizophrenia. Schizophr Res 2004;68(2–3):363–72.
2. Bhattacharya A, Morgan R, Shukla R, Ramakrishanan H, Wang L. Non-invasive estimation of afferent inputs for postural stability under low levels of alcohol. Ann Biomed Eng 1987;15:533–50.
3. Diener HC, Dichgans J, Guschlbauer B, Bacher M, Langenbach P. Disturbances of motor preparation in basal ganglia and cerebellar disorders. Prog. Brain Res 1989;80:481–8(discussion 479–80).
4. Volz H, Gaser C, Sauer H. Supporting evidence for the model of cognitive dysmetria in schizophrenia—a structural magnetic resonance imaging study using deformation-based morphometry. Schizophr. Res 2000;46:45–56.
5. Andreasen NC, O’Leary DS, Flaum M, Nopoulos P, Watkins GL, Boles Ponto LL, et al. Hypofrontality in schizophrenia:
distributed dysfunctional circuits in neurolepticnaive patients.
Lancet 1997;349:1730–34.
6. Picard H, Amado I, Mouchet-Mages S, Olie JP, Krebs MO.
The role of the cerebellum in schizophrenia: an update of clinical, cognitive, and functional evidences. Schizophr Bull 2008;34(1):155–72.
32. Flansbjer UB, Holmback AM, Downham D, Patten C, Lexell J. Reliability of gait performance tests in men and women with hemiparesis after stroke. J Rehabil Med 2005;37:75–82.
33. Yoshino Y, Yoshida T, Mori T, Hirota S, Iga J, Ueno S. Risk of idiopathic normal pressure hydrocephalus in older inpatients with schizophrenia. Int Psychogeriatr 2016;28(5):863–8.
34. Kinney DK, Yurgelun-Todd DA, Woods BT. Neurologic signs of cerebellar and cortical sensory dysfunction in schizophrenics and their relatives. Schizophr Res 1999;35:99–104.
35. Teng YL, Chen CL, Lou SZ, Wang WT, Wu JY, Ma HI, et al. Postural Stability of Patients with Schizophrenia during Challenging Sensory Conditions: Implication of Sensory Integration for Postural Control. PLoS One 2016;11(6):
e0158219.
36. Koreki A, Tsunoda K, Suzuki T, Hirano J, Watanabe K, Kashima H, et al. Clinical and demographic characteristics associated with postural instability in patients with schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 2011;31(1):16–21.
37. Kaltsatou A, Kouidi E, Fountoulakis K, Sipka C, Theochari V, Kandylis D, et al. Effects of exercise training with traditional dancing on functional capacity and quality of life in patients with schizophrenia: a randomized controlled study. Clin Rehabil 2015;29(9):882–91.
38. Hayran M, Hayran M. Sağlık Araştırmaları için Temel İstatistik.
Art Ofset Matbaacılık Yayıncılık Organizasyon; Ltd.;Ankara;
2011.
39. Scheewe T, Jörg F, Takken T, Deenik J, Vancampfort D, Backx F, Cahn W. Low physical activity and cardiorespiratory fitness in people with schizophrenia: a comparison with matched healthy controls and associations with mental and physical health.
Frontiers in psychiatry 2019;10:87.
22. Valk GD, de Sonnaville JJ, van Houtum WH, Heine RJ, van Eijk JT, Bouter LM, et al. The assessment of diabetic polyneuropathy in daily clinical practice: reproducibility and validity of Semmes Weinstein monofilaments examination and clinical neurological examination. Muscle Nerve 1997;20:116–8.
23. Bell-Krotoski JA, Fess EE, Figarola JH, Hiltz D. Threshold detection and Semmes-Weinstein monofilaments. J Hand Ther 1995;8:155–162.
24. Lee S, Kim H, Choi S, Park Y, Kim Y, Cho B. Clinical usefulness of the two-site Semmes-Weinstein monofilament test for detecting diabetic peripheral neuropathy. J Korean Med Sci 2003;18(1):103–7.
25. Katon JG, Reiber GE, Nelson KM. Peripheral neuropathy defined by monofilament insensitivity and diabetes status:
NHANES 1994–2004. Diabetes Care 2013;36(6):1604–6.
26. Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Canadian Journal of Public Health 1992;83:7–11.
27. Tisher K, Mann K, VanDyke S, Johansson C, Vallabhajosula S.
Functional measures show improvements after a home exercise program following supervised balance training in older adults with elevated fall risk. Physiother Theory Pract 2018;5:1–13.
28. Çinarli T, Koç Z. Fear and risk of falling, activities of daily living, and quality of life: assessment when older adults receive emergency department care. Nurs Res 2017;66(4):330–5.
29. Fein G, Smith S, Greenstein D. Gait and balance in treatment- naïve active alcoholics with and without a lifetime drug codependence. Alcohol Clin Exp Re 2012;36(9):1550–62.
30. Choi HS, Shin WS, Bang DH, Choi SJ. Effects of Game-Based Constraint-Induced Movement Therapy on Balance in Patients with Stroke: A Single-Blind Randomized Controlled Trial. Am J Phys Med Rehabil 2017;96(3):184–190.
31. Iatridou G, Pelidou HS, Varvarousis D, Stergiou A, Beris A, Givissis P, et al. The effectiveness of hydrokinesiotherapy on postural balance of hemiplegic patients after stroke:
a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil 2017;1:269215517748454.
