• Sonuç bulunamadı

Sanal Kolonoskopi

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Sanal Kolonoskopi"

Copied!
7
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Güncel Gastroenteroloji

Sanal Kolonoskopi

Uzm. Dr. Koray Tuncer, Prof. Dr. Ömer Özütemiz

Ege T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› ABD, Gastroenteroloji BD, ‹zmir

S

anal kolonoskopi, bilgisayarlı tomografi(BT)’ye eklenen geliümiü teknolojilerle kolon mukozasının üç boyutlu görüntüsünün oluütu-rulup klasik kolonoskopidekine benzer biçimde gö-rülmesini saùlayan yeni bir tekniktir. úlk çalıümalar bu yöntemin baryumlu kolon grafisinden daha üs-tün olduùunu ve sensitivitesinin konvansiyonel ko-lonoskopiye yaklaütıùını düüündürmektedir. Bu derleme, sanal kolonoskopiyi mümkün kılan tek-nik geliümeleri, klasik endoskopiye ve görüntüle-me yöntemlerine karüı avantajlarını özetlemekte-dir.

Radyoloji, teknoloji temelli bir bilimdir. Tıbbın en hızlı geliüen uzmanlık alanlarından birini oluüturur, çünkü bilgisayar teknolojisi ve bununla birlikte gö-rüntüleme modelleri çok hızlı geliümektedir. Yakın zamana dek görüntü iülemek için özel iü istasyon-ları gerekirken, günümüzde kiüisel bir bilgisayar yeterli olmaktadır.

KLAS‹K VE SP‹RAL B‹LG‹SAYARLI

TOMOGRAF‹

973 yılında Godfrey Hounsfield tarafından icat edilen bilgisayarlı tomografi, bir cismin etrafında dönen X ıüını tüpünden oluüuyor ve tüp dolaüırken tek boyutlu görüntü alıyordu (). Matematiksel al-goritmler ve dijital özelliklerle vücut kesitlerinin iki boyutlu görüntüsü oluüturuldu. Yakın zamana ka-dar teknik engeller nedeniyle tüp 360º derece dö-nemiyor, kesit alındıktan sonra X ıüını tüpü orijinal konumuna getiriliyor, bu sırada hastanın yattıùı masa bir sonraki noktaya ilerliyor ve tüm iülem ye-niden baülıyordu (ûekil a). Bu yöntem deùiüebilen kalınlık ve bölümlerin ardıüık kesitlerinden oluü-maktaydı ve göreceli olarak zaman kaybettiriciy-di.

Kompleks kayan halka teknolojisi, X ıüını tüpünün görüntü elde edilmesi sırasında devamlı dönmesi-ni ve tüpe daha fazla güç vererek, pozland ırma-nın uzatılmasını saùladı. Bu geliümenin hasta ma-sasının devamlı hareketiyle kombinasyonu ile iü-lem tek sekansta ve hızlı yapılabilecekti. Nesne ta-rayıcıdan geçerken tüp devamlı döndüùü için, X ıüını vücut çevresinde spiral bir yol izliyordu (üekil b), bu nedenle yöntem spiral BT olarak tanımlan-dı (2).

Resim 1. Konvansiyonel bilgisayarlı tomografide nesne-den ardıüık 360º derecelik kesitler alınır (A); spiral bil-gisayarlı tomografide tüp tarayıcıdan kesintisiz hareketle geçen nesnenin etrafında devamlı döner (B) (Garvey CJ, Hanlon R. Computed tomography in clinical practice. BMJ 2002; 324: 077-80).

Konvansiyonel tomografi

Spiral tomografi A

(2)

kolon duvarındaki gaz ve yumuüak dokuların ya-rattıùı belirgin kontrast farkı üç boyutlu görüntüle-rin iülenmesini kolaylaütırarak kolonun grafik gö-rüntülerinin oluüturulmasına ve bunun içinde izle-yicinin "gezinmesine" izin verir (üekil 3).

Sırtüstü yatan bir hastanın spiral BT pnömokolon tetkiki sırasında üst abdomeni kapsayan ilk 5-20 saniyede hasta nefesini tutmalıdır; iülemin kalan süresinde solunuma yüzeyel olarak devam edile-bilir. Genellikle iülem hasta yüzüstü yatarken de tekrarlanır; bu sayede tüm kolon segmentleri dis-tandü olarak görüntülenir. Rekonstrüksiyon para-metreleri deùiüebilirse de tipik bir çalıümada kesit-ler 2 mm aralık ve 3 mm örtüüme ile alınır. Veriler perspektif ve volümü iüleyebilecek yazılımın oldu-ùu baùımsız bir iü istasyonuna yüklenir. Bilgisayar rektumdan çekuma lümen içinde bir gezinti haz ır-lar ve aynı iülemi diùer yönde tekrarır-lar.

Antegrad ve retrograd sanal kolonoskopi "sine lo-op" formatında saklanır ve doùrudan iü istasyonu monitöründen izlenebilir. Görüntü analizi etkile üim-lidir ve radyolog iülenmiü mukozayı herhangi bir açıdan görebilir, en dar lümenden geçebileceùi gibi, kolon duvarını komüu dokulara doùru trans-vers olarak da geçebilir. Sanal çalıümalar genel-likle standart bilgisayarlı tomografi ile kombine edilmektedir. Bilgisayar aynı zamanda yorumla-maya yardım edebilecek, kolonun uzun ekseni bo-yunca ortogonal açıda iki boyutlu görüntüler oluü-turabilir.

Spiral BT'nin birkaç avantajı vardır. Belirgin olarak hızlıdır, bu sayede iülem tek inspiriumda yapılabi-lir. Böylece eskiden kesitlerin alınması sırasında düzensiz inspirasyonun neden olduùu kayıt arte-faktları yok edilir. Azalmıü tarama süresi, ek olarak bazı organlarda kontrastı artırmak için iv kontrast madde kullanılması gerektiùinde, araütırılan vücut bölgesinin tamamının maksimum kontrastta gö-rüntülenmesini saùlar. Spiral BT'de elde edilen ve-rilerde üç boyutta devamlılık söz konusudur, yani volümetriktir. Her ne kadar görüntüler tek boyutlu gibi görünse de, bunlar gerçekte üç boyutlu olan verilerden üretilmiü iki boyutlu rekonstrüksiyonlar-dır.

KOLON VE B‹LG‹SAYARLI

TOMOGRAF‹

Bu teknik geliümelere paralel olarak, kolon lümeni-nin BT ile görüntülenmesi konusundaki tutum de-ùiümiütir. Önceden BT'nin batın ve pelviste solid or-ganlar için çok uygun olduùu, kolonun oral veya rektal yoldan verilen kontrast maddelerle görüntü-leneceùi ve hastalıkların tanınacaùı düüünülürdü. BT'nin kolon incelemelerinde birincil tetkik olarak kullanılması düüüncesi; düükün, yaülı hastaların klasik kolonoskopilerine veya radyolojik inceleme-lerinde baryumlu lavman tetkiklerine alternatif aranması sonucunda ortaya çıkmıütır (3).

Gerçekten de yakın zamanda baryumlu tetkikte uygulanan prensiplere uyulduùu taktirde (kolo-nun distansiyonu, yeterli doku kontrastı, úV düz kas gevüeticilerle geçici paralizi saùlanması [ mg glu-kagon iv; çekimden hemen önce]) kolonun spiral BT ile mükemmel bir üekilde detaylı olarak görün-tülenebileceùi anlaüılmıü ve bu yöntem "spiral BT pnömokolon" olarak tanımlanmıütır (4). Tam kolon hazırlıùı sonrasında, hastaların kolonu hava ile tam olarak üiüirilir ve BT çekiminden hemen önce úV düz kas gevüetici uygulanır. Yeterli distansiyon elde edildiùinde, tercihen aynı anda úV bir kont-rast madde de verilerek, tüm kolonu kapsayan spiral BT incelemesi yapılır. Beü mm X ıüını kolli-masyonu, 5-0 mm/sn masa hızı kullanılır. Bu üekil-de yapılan tetkik sayesinde; küçük polipler de or-taya konabilir (üekil 2).

SANAL KOLONOSKOP‹

úlk olarak Vining ve ark. tarafından 994 yılında tanımlanan sanal kolonoskopi, spiral bilgisayarlı tomografi pnömokolon görüntülerinin iülenmesiyle yapılır (5). Lümen içindeki gaz ve bunu çevreleyen

Resim 2. Prone pozisyonunda hastada spiral bilgisayarlı tomografi pnömokolon tetkiki. Kolon hava ile üiüirilmiü ve lümen çevresindeki yumuüak doku ile keskin kontrast oluüturmuütur. Transvers kolonda 0 mm’lik polip görülüy-or (ok) (Halligan S, Fenlon HM. Science, medicine, and the future Virtual colonoscopy. BMJ; 999; 39: 249-52).

(3)

D‹⁄ER YÖNTEMLERLE

KARfiILAfiTIRMASI

En sık kullanılan tarama testi olan gaitada gizli kan (GGK) testi belirli bir yaüın üzerinde, -2 yılda bir uygulandıùında kolorektal kanser insidensini deùiütirmez, ancak mortaliteyi az da olsa azaltır (6). GGK testi yapısal testlerle karüılaütırıldıùında, kolorektal kanser için sensitivitesi %20-50 ve pre-malign adenomlar için % 5-5 olarak açıklanmıütır (7).

Kontrollü çalıümalar proktosigmoidoskopinin rekto-sigmoid kanser insidansı ve mortalitesini azalttıùı-nı, fakat proksimalde lokalize kolon kanserine etki-si olmadıùını göstermiütir (8). Buna karüın sanal ko-lonoskopi ile proksimal kolon da araütırılır ve daha yararlı sonuç verir. Kliniùimizde yapılan bir çalıü-mada, klasik kolonoskopide saptanan poliplerin % 62.8’inin sadece splenik fleksuranın distalinde yerleütiùi, % 25.9’unun ise hem distal hem proksi-mal yerleüim gösterdiùi belirlendi. Çalıümamızda poliplerin % .3’ü sadece splenik fleksuranın prok-simalinde yerleümiüti ve bu nedenle tam kolonos-kopi yapılmasının uygun olacaùı kanısına varıl-mıütır (9).

Sanal kolonoskopi, lavman opaklı kolon grafisine göre bazı avantajlara sahiptir. Lavman opaklı ko-lon grafisi tüm koko-lonu görüntüler, fakat görüntüler birkaç planla sınırlıdır ve süperpoze radyoopak gölgeler yorumlamayı zorlaütırır. Lavman opaklı kolon grafisi ile polip saptanması oranı yayınlan-mıü çalıümalarda deùiükenlik gösterir. Sanal

kolo-noskopi, teorik olarak daha güçlü bir görüntüleme yöntemidir; endolüminal görüntüleme ile ve yan ıl-tıcı süperpoze görüntüler elimine edilerek tanı doù-ruluùu arttırılır. Karüılaütırmalı çalıümaların ilk so-nuçları sanal kolonoskopinin polipleri saptamada lavman opaklı kolon grafisinden daha az yalancı-pozitif sonuç verdiùini göstermektedir (0). Lav-man opaklı kolon grafisinden farklı olarak sanal kolonoskopi, lezyon dansitesi, kolon duvar kalınlı-ùı, perikolonik oluüumlar hakkında da bilgi verir ve tanısal maniplasyonlar hastada deùil sanal gö-rüntülerde yapılır. Sanal kolonoskopi’de kullanılan röntgen ıüını miktarı tek kontrastlı lavman opaklı grafinin yarısı kadardır (). Tek çekim için bu fark önemli deùilse de, sık tarama ve takip gereken hastalarda önemli olabilir. Sanal kolonoskopide s ı-vı kontrast kullanılmadıùı için, gerekli olabilecek bir polipektomi aynı gün ek bir barsak hazırlıùı ya-pılmadan uygulanabilir. Gelecekte sanal görüntü-de gaitaya dijital substraksiyon ("sanal hazırlık") uygulanacak ve katartik lavman uygulamanın güçlüùü ortadan kaldırılacaktır.

En duyarlı ve spesifik tanı yöntemi olmasına raù-men kolonoskopi, genel popülasyonda pahalı ol-ması, aùrı yapabilmesi, rahatsızlık hissi gibi neden-lerle kanser taraması için kullanılmamıütır. Yüksek riske sahip gruplarda yapılan prospektif çalıüma-lar kolonoskopinin kolorektal kanser insidans ve mortalitesini azalttıùı gösterilmiütir (2). Sanal kolo-noskopi, daha güvenli olması, sedasyon gerektir-memesi, daha az rahatsızlık hissedilmesi ve daha az maliyeti nedeniyle avantajlı gibi görülmektedir. Resim 3. Transvers kolonda 0 mm’lik polibin sanal kolonoskopi görüntüsü (A); hemen sonra yapılan konvansiyonel kolonoskopide aynı polip (B). (ûekil 2 ile aynı hasta) (Halligan S, Fenlon HM. Science, medicine, and the future Virtual colonoscopy. BMJ; 999: 249-52).

(4)

6-9 mm olanlarda % 82, -5 mm olanlarda % 55, toplamda ise % 7 bulunmuütur. Histolojik tiplere göre bakıldıùında ise adenomatöz poliplerde sa-nal kolonoskopi sensitivitesi • 0 mm poliplerde %9, 6-9 mm poliplerde % 90, -5 mm olanlarda % 67, hiperplastik poliplerde; 6-9 mm boyutta % 7, -5 mm boyutta ise % 48 idi. Ayrıca çalıümada

kla-sik kolonoskopide saptanmıü üç adet karsinom (bi-ri sigmoid, bi(bi-ri transvers kolonda, bi(bi-ri de çekumda) sanal kolonoskopide de saptanmıütır (ûekil 5). Katı gaita artıùı bulunması, divertiküler hastalık ve buna baùlı kötü distansiyon nedeniyle kalın ve kompleks haustral kıvrımların polip olarak yorum-lanması çalıümada 9 yalancı pozitiflik saptanma-Sprinzi (4), yassı mukozal lezyonların tanınması-nın nispeten zor olduùu ve hastanın suboptimal hazırlanmasının bir çok yalancı-negatif sonucun nedeni olduùu kanısına varmıülardır. Rex (6) po-liplerin saptanmasında sanal kolonoskopide orta-ya çıkan düüük oranları örnek sayısının azlıùına ve öùrenme eùrisinin etkisine baùlı olabileceùini dü-üünmüülerdir. Bu çalıümada saù kolondaki 20 mm’den büyük üç adet yassı adenom sanal kolo-noskopide görülememiütir. Hara ve () 0 hasta-da kolonoskopi ile saptanmıü 30 polibi sanal kolo-noskopi ile kontrol etmiülerdir. Boyutlarına göre de-ùerlendirildiùinde; >  cm olan poliplerde %00, 5-9 mm arası olanlarda % 7, < 5 mm olanlarda ise % 28 oranında baüarı saùlanmıütır (7). Dachman ve ark., aksial iki boyutlu imajlarla sınırlı endolümi-nal üç boyutlu görüntüleri kombine ederek 22 adet polibi olduùu bilinen 44 hastada • 8 mm bo-yutlu poliplerde sanal kolonoskopinin sensitivitesi-nin %83, spesifitesisensitivitesi-nin % 00 olduùunu bildirmiüler-dir (8).

Fenlon ve ark., sanal ve klasik kolonoskopiyi kolo-rektal polip saptamada karüılaütırmıülardır (9). Kolorektal kanser riski yüksek, yaü ortalaması 62 (50-77) olan 00 olgu incelenmiü. 00 olguda top-lam5 polip saptanmıü (ûekil 4); sanal kolonosko-pide sensitivite oranları • 0 mm olanlarda % 9, Bunun dıüında kolonoskopide bazı olgularda

sınır-ların çok belirli olmaması, kolonun uzunluùu ya da obstrüksiyon yapan lezyonlar nedeniyle lezyon yerini tam olarak belirlemek mümkün olmayabilir. Sanal kolonoskopide bu olasılıklar daha azdır. Son olarak ekstrakolonik abdomen ve pelviste tesadü-fen ya da hayatı tehdit edebilecek ciddi lezyonlar da bu iülem sırasında ortaya konabilir.

Sanal ve klasik kolonoskopinin polip ve kanserle-rin varlıùını saptamada karüılaütırıldıùı bazı çalıü-maların sonuçları tablo ’de verilmiütir.

Bu çalıüma sonuçlarına göre sanal kolonoskopinin polipleri ve büyük lezyonları saptamada sensitivi-tesinin genelde iyi olduùu, fakat çapı 6 mm’den küçük olan poliplerde ve küçük lezyonların sap-tanmasında sensitivitesinin azaldıùı görülmüütür.

Fenlon Spinzi Bethge Rex ve ark. ve ark. ve ark. ve ark.

(13) (14) (15) (16)

Kanser % 00 % 87 % 00

--Polip > 9 mm % 90 % 6 %00 % 50

Polip 6-9 mm % 82 %50 % 64 % 43

Polip < 6 mm % 55 -- % 5 % 

Tablo 1: Sanal ve klasik kolonoskopinin, polip ve kanserlerin varlıùını saptamada karüılaütırıldıùı bazı çalıümaların sonuçları.

Resim 4. Kolonun iki boyutlu bilgisayarlı tomografisinde saptanan 8 mm’lik polip (A, ok); endolüminal üç boyutlu rekon-strüksiyon (B, ok); Aynı gün yapılan konvansiyonel kolonoskopide polip saptanmıütır (C, ok). Histoloji adenomatöz polip bulunmuütur. (Fenlon HM, Nunes DP, Schroy PC, Barish MA, Clarke PD, Ferrucci JT. A comparison of virtual and con-ventional colonoscopy for the detection of colorectal polyps. N Engl J Med 999; 34: 496-503).

(5)

sına neden olmuütur. Sadece 2 yalancı pozitiflik te-miz ve iyi distandü kolon bölgesinde saptanmıütır. Sanal kolonoskopide kanserler için yalancı pozitif-lik söz konusu olmamıütır.

33 polip sanal kolonoskopide intralüminal sıvı ar-tıkları ve kötü kolonik distansiyon nedeniyle gaita veya kıvrım olarak yorumlanmıü ve yalancı nega-tifliùe neden olmuütur. Proksimal sigmoid kolon-daki 25 mm’lik polip, gözden kaçırılan en büyük polip olmuütur, sanal kolonoskopide görülmesine raùmen sırtüstü ve yüzüstü pozisyonda yerinin dra-matik deùiümesi, uzun saplı bir polip olarak deùil, gaita olarak yorumlanmasına neden olmuütur (ûe-kil 6).

KOLOREKTAL KANSER

TARAMASINDA YER‹

Sanal kolonoskopinin doùuüu ile birlikte kolorektal kanser taramasında kullanılabileceùi düüünül-müütür; fakat bu konu ile ilgili çeüitli tartıümalar mevcuttur. Sanal kolonoskopi kanser öncüsü olan adenomatöz polipleri yüksek doùrulukla saptama-da oldukça güvenilirdir. Ek olarak tüm kolon kolo-noskopiye kıyasla daha kolay taranabilir. Daha hızlıdır, güvenlidir, diùer organlar da aynı anda görüntülenebilir. Sanal çalıümaları yorumlamak çok sayıda görüntü varlıùı nedeniyle baryumlu grafilerden daha az maharet gerektirir. Son olarak sanal kolonoskopi radyologlar tarafından yeni ve heyecan verici bir geliüme olarak algılanmaktadır ve bu heves gelecekte tarama programları için uz-man kadroların oluüturulmasına yardımcı olabilir (20).

BEKLENEN GEL‹fiMELER

Sanal kolonoskopi üu an geliüiminin erken döne-mindedir. Kullanılabilirliùi net olarak gösterilmiütir, fakat sensitivite ve spesifitesini gösterecek çok merkezli çalıümalara gereksinim vardır. Benzer bir yöntem olan çok katmanlı (multislice) spiral BT

ye-Resim 6. Sırtüstü pozisyonda aksial CT görüntüsü inen kolonda 25 mm’lik kitle gösteriyor (A, ok); normal ile-oçekal valvin bir kısmı da görülmektedir (ok ucu); Yü-züstü pozisyonda kitle belirgin olarak distale, sigmoid kolona doùru hareket ediyor ve karüı duvara doùru yer deùiütiriyor (B, ok); úki görüntüde kitlede ortaya çıkan deùiüiklik nedeniyle kitle yanlıü biçimde gaita olarak yorumlanmıütır. Konvansiyonel kolonoskopide desen-dan kolonda saplı 25 mm’lik kitle, adenomatöz polip (C, ok) ve 5 cm’lik sapı (D, ok) saptanmıütır. (Fenlon HM, Nunes DP, Schroy PC, Barish MA, Clarke PD, Fer-rucci JT. A comparison of virtual and conventional colonoscopy for the detection of colorectal polyps. N Engl J Med 999; 34: 496-503).

Resim 5. Aksial 2 boyutlu bilgisayarlı tomografide çekumda 25 mm’lik sesil karsinom (A, ok); aynı görüntüde çeku-mun karüı duvarında 6 mm’lik polip saptanmıütır (ok ucu); Endolüminal üç boyutlu görüntüde karsinom (B, ok) ve polip saptanmıütır (burada görülmüyor); Aynı gün yapılan konvansiyonel kolonoskopide karsinom (C, ok) ve polip saptanmıütır (burada görülmüyor); Histolojik incelemede adenokarsinom saptanmıütır. (Fenlon HM, Nunes DP, Schroy PC, Barish MA, Clarke PD, Ferrucci JT. A comparison of virtual and conventional colonoscopy for the detection of col-orectal polyps. N Engl J Med 999; 34: 496-503).

(6)

Günümüzde kabul edilebilir bir inceleme için tüm kolon temizliùi gereklidir. Fakat bazı oral kontrast maddelerle gaita artıklarının iüaretlenmesi müm-kün olacak, bu üekilde patolojik oluüumlardan ayı-rımı kolaylaüacak, hatta görüntüden dijital olarak çıkarılabilecektir. Kolon duvarında kalınlaüan böl-geleri otomatik saptayacak algoritmler kullan ıla-rak, radyoloùun olası bir polip açısından uyarılma-sı saùlanacaktır. Belki de bu sayede yassı ade-nomlar saptanabilecektir.

SONUÇ

Tüm bu tekniklerin geliütirilmesi ve rafine edilmesi sanal kolonoskopinin hız, doùruluk ve yorumlan-masına yakın gelecekte çok büyük geliümeler saù-layacaktır. Sanal kolonoskopinin etkinliùi dona-nım ve yazılımda geliümeler ve radyologların tec-rübeleri arttıkça daha da iyi olacaktır. Tarama tes-ti olarak kullanılabilirliùi, gerçek popülasyondaki performansı, fiyatı, hasta uyumu, elde edilebilirliùi açısından deùerlendirilmelidir.

ni tanıtılmıü olup bu teknikle tetkik süresi daha da kısalmıütır. Ayrıca spiral BT ile yapılan sanal kolo-noskopi prensipleri radyasyon yan etkisi olmayan manyetik rezonans görüntülemeye kolayca uygu-lanabilir (2). MR sanal kolonoskopi ile otopsi ko-lon örneklerindeki suni poliplerde % 80-93 sensitivi-te, % 96 spesifite saptanmıütır (22).

Bir olguda görüntülerin elde edilmesinden sonra iü-lenmesi ve analizi bazı kısıtlamalar nedeniyle 30-60 dakika arasında sürmektedir. Bilgisayar tekno-lojisindeki geliümeler bu sürenin kısalmasını saùla-yacaktır; ayrıca polip ve haustral kıvrım ayrımın-da ortaya çıkabilecek problemlerin daha kolay çözülmesini saùlayacaktır.

Baüka görüntü iüleme teknikleri de geliütirilecektir. Bu sayede konvansiyonel çift kontrast baryumlu kolon grafisi görüntüleri oluüturulabilecek, ya da kolon duvarı yapay olarak açılmıü halde gösterile-rek patolog gözüyle görüntü deùerlendirilebilecek-tir. Gezinme yazılımları da geliümektedir, lüminal gezinti otomatize edilerek, ek olarak aynı anda an-tegrad ve retrograd görüntü saùlanabilecektir (20).

KAYNAKLAR

1. Hounsfield GN. Computerized transverse axial scanning (tomography): Part 1. Description of the system. Br J Radiol1973; 46: 1016-22.

2. Garvey CJ, Hanlon R. Computed tomography in clinical practice. BMJ 2002; 324: 1077-80.

3. Fink M, Freeman AH, Dixon AK, Coni NK. Computed tomography of the colon in elderly people. BMJ1994; 308: 101.

4. Amin Z, Poulos PB, Lees WR. Spiral CT pneumocolon for suspected colonic neoplasms. Clin Radiol 1996; 51:56-61. 5. Vining DJ, Gelfand DW, Bechtold RE, Scharding ES,

Grishaw EK, Shifrin RY, et al. Technical feasibility of colon imaging with helical CT and virtual reality [abstract]. AJR Am J Roentgenol 1994; 162(S): 104.

6. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MHE, Moss SM, Amar SS, Balfour TW, et al. Randomized controlled trial of faecal-occult blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348: 1472-7.

7. Ahlquist DA, Wieand HS, Moertel CG, McGill DB, Loprinzi CL, O’Connell MJ, et al. Accuracy of fecal occult blood screening for colorectal neoplasia: a prospective study using HemoQuant and Hemoccult. JAMA 1993; 269: 1262-7.

8. Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP, Weiss NS. A case control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 1992; 326: 653-7. 9. Mermut C., Tuncer K., Yılmaz N., Aydın A., Özütemiz Ö.,

Günşar F., Alev M., Çavuşoğlu H.. Polip saptanmasında splenik fleksuraya kadar yapılan kolonoskopinin yeterliliği. Poster bildiri. 17. Ulusal Gastroenteroloji Haftası, 3-8 Ekim 2000, Antalya.

10. Hara AK, Johnson CD, Reed JE, Ahlquist DA, Nelson H, Ehman RL. Completed colography (virtual colonoscopy): early comparison with barium enema for polyp detection [abstract]. Gastroenterology 1997; 112 A575.

11. Hara AK, Johnson CD, Reed JE, Ehman RL, Ilstrup DM. Colorectal polyp detection with CT colography: two versus three-dimensional techniques. Radiology 1996; 200: 49-54.

12. Jarvinen HJ, Mecklin JP, Sistonen P. Screening reduces col-orectal cancer rates in families with hereditary nonpoly-posis colorectal cancer. Gastroenterology 1995; 108: 1405-11.

13. Fenlon HM, Ferrucci JT. Virtual colonoscopy: What will the issues be? Am J Roentgenol 1997; 169: 453-8.

(7)

14. Spinzi GC, Belloni GM, Meucci G, Martegani A, Del Faveo C, Minoli G. “Virtual endoscopy” versus colonoscopy: a randomized prospective, blinded study [abstract]. Endoscopy 1999; 31(Suppl):E1.

15. Bethge N, Breitkreutz C, Harms S, Gottlieb T, Vakil N. Prospective controlled double blinded trial of virtual colonoscopy in occult gastrointestinal bleeding [abstract]. Endoscopy 1999; 31(Suppl):E85.

16. Rex DK, Winning D, Kopecky K. Screening for colon polyps using spiral CT with and without virtual colonoscopy. Gastrointest Endosc 1999; 50: 309-13.

17. Hara AK, Johnson CD, Reed JE, Ahlquist DA, Nelson H, Ehman RL, et al. Detection of colorectal polyps by com-puted tomographic colography: feasibility of a novel tech-nique. Gastroenterology 1996; 110: 284-90.

18. Dachman AH, Kuniyoshi JK, Boyle CM, Samara Y, Hoffmann KR, Robin DT, ve ark. CT colonographywith three-dimensional problem solving for detection of colonic polyps. Am J Roentgenol 1998; 171 (4): 989-95.

19. Fenlon HM, Nunes DP, Schroy PC, Barish MA, Clarke PD, Ferrucci JT. A comparison of virtual and conventional colonoscopy for the detection of colorectal polyps. N Engl J Med 1999; 341: 1496-1503.

20. Halligan S, Fenlon HM. Science, medicine, and the future Virtual colonoscopy. BMJ 1999; 319: 1249-52.

21. Lubolt W, Steiner P, Bauerfeind P, Pelkonen P, Debatin JF. Detection of mass lesions with MR colonography: prelimi-nary report. Radiology 1998; 207: 59. 65.

22. Schoenenberger AW, Bauerfeind P, Krestin GP, Debatin JF. Virtual colonoscopy with magnetic resonance imaging: in vitro evaluation of a new concept. Gastroenterology 1997;112:1863-70.

Referanslar

Benzer Belgeler

• 12 Haziran 2005 tarihinde Ankara'da Ekin Sa- nat Tiyatrosunda yap›lan KMO Ö¤renci Kurul- tay›na fiubemiz Ö¤renci Komisyonu Üyeleri, fiubemize ba¤l›

Teknolojisi sayesinde MM2 ile Windows yazıcı uyumu, e-mail (Örneğin rapor pencereleri üzerinden direkt olarak alınan raporun e-mail olarak ilgili kişilere

Karsinom grubunda diğer her iki gruba nazaran daha düşük HB ve MCV değerleri bulunurken trombosit değerleri daha yüksek bulundu ve farklılık istatistiksel

embolektomi ile birlikte bulunan proksimal ve distal trombOsOn y1Q1~masm1 onlemek icin erken rutin periferik arteryel embolik hastahgm ba§hca dayanag1d1r(1S) ve

• Solum kavramı, toprak yapan kuvvetler tarafından oluşan genetik horizonların bir seti olarak tanımlanmıştır (Ruslar).. • Bu kavram daha sonra bazı karışıklıklara

51240/17.01.2 We reserve the right to make technical improvements and enhance the appearance of the products shown Duravit

Visanne (2 mg oral/gün, n=124) ile löprolid asetatın (3.75 mg IM/ay, n=128) karşılaştırıldığı, 24 hafta süreli, randomize, çok merkezli, 252 hasta katılımlı

Manzaralı Bahçe ve havuz manzaralı, 2 tek kişilik ya da 1 çift kişilik geniş yatak, 2 kanepe, çalışma masası, 2 adet 49”LG 4K televizyon, yatma ve oturma alanlarını