G
Güünncceell GGaassttrrooeenntteerroolloojjii
H
Hiip
pe
errp
plla
as
sttiik
k P
Po
olliip
plle
erre
e
Y
Ya
ak
klla
afl
fl››m
m
Burak UZ1
, Cansel TÜRKAY2
Fatih Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Ana Bilim Dal›1
, Gastroenteroloji Bilim Dal›2
, Ankara
G
Geen
neell b
biillg
gii v
vee ttaan
n››m
mllaam
maallaarr
Kolon polipleri tan›m olarak kolon mukozas›ndan lümene do¤ru geliflen kabar›kl›klar› ifade eder. Bu polipler genellikle asemptomatik olmakla birlikte; rektal kanama, kar›n a¤r›s› ya da çok iri boyutlara ulaflt›¤› takdirde intestinal obstrüksiyona neden ola-bilir.
Kolonda en s›k rastlanan nonneoplastik polip türü hi-perplastik olanlard›r. En s›k rektosigmoid bölgede görülür. Yafl ile s›kl›¤› artar. 50 yafl ve yukar›s›ndaki asemptomatik bireylerde %9-10 oran›nda görülür. Otopsi serilerinde görülme s›kl›¤› %20-35 aras›nda de¤iflmektedir ve erkeklerde daha fazlad›r. Bunlar›n makroskopik olarak adenomatöz poliplerden ayr›l-malar› son derece güç olmas›na karfl›n, mikroskopik düzeyde displazi göstermemeleri ve karakteristik olarak stellat görünüm tafl›malar› kolayca tan›nmala-r›n› sa¤lar. Görüntü olarak adenomatöz poliplerden ay›rt etmek zor oldu¤undan, s›kl›kla bu nedenle reze-ke edilir (1).
Hiperplastik polipler tipik olarak sol kolonda, sple-nik k›vr›m›n distalinde yerleflir ve boyutlar› genellik-le 5 mm’den küçüktür. Bunlar›n malign potansiyel tafl›mad›klar›na inan›lmakla birlikte, hiperplastik po-lip prevalans› ile kolorektal kanser riski aras›nda çok belirgin olmayan bir iliflki oldu¤u gösterilmifltir. Bu
iliflki muhtemelen hiperplastik poliplerin %13’ünde bulunan adenomatöz komponentten kaynaklanmak-tad›r.
Hiperplastik polipler yerleflim aç›s›ndan sadece ko-lona s›nrl› olmay›p, midede de görülebilirler. “Gast-rik hiperplastik polipler”in malign dönüflüm oran› çok düflük olup, yaln›zca %1.5-3 oran›nda oldu¤u tahmin edilmektedir. Bu hastalar klinik pratikte kar-fl›m›za üst gastrointestinal sistem kanamas›, kar›n a¤-r›s› veya gastrik ç›k›fl t›kan›kl›¤› ile gelebilirler. Bü-yük olanlar veya komplikasyon gelifltirenler endos-kopik yolla veya cerrahi olarak ç›kar›labilir. Helico-bacter pylori (H. pylori) hiperplastik gastrik polipler-le yak›ndan iliflkilidir ve neredeyse bu hastalar›n ta-mam›nda bulunur. H. pylori eredikasyonu yap›lan-larda gastrik hiperplastik polipler %40-71 oran›nda kaybolur (2). Bu durum literatürde baflka çal›flmalar-la da desteklenmifltir (3, 4).
T›pk› kolorektal adenomlar ve kanserler gibi, diette yüksek oranda ya¤ ve düflük oranda posa bulunmas› ya da kiflinin tütün kullanmas› hiperplastik polip ge-liflme riskini artt›rmaktad›r.
Adenomlar›n 3 formu bulunmaktad›r: 1. Tübüler adenom
2. Tübülovillöz adenom 3. Villöz adenom
Villöz adenomlar daha büyük olma e¤iliminde olup, daha fazla oranda kanserleflme olas›l›¤› tafl›rlar(5). Yap›lan çal›flmalarla 3 tane daha ek adenom tipi ta-n›mlanm›flt›r. Bunlar:
1. Düz / deprese
2. Serrate (testere difli gibi) adenom 3. Düz serrate adenom
Düz olanlar› adenomlar›n kötü aktörü olarak an›l-maktad›r, çünkü küçük olmalar›na ra¤men yüksek derecede displazi içerme e¤ilimindedirler. Ayr›ca polipoid lezyonlardan daha s›k olarak anöploiddirler ve benzer boyuttaki polipoid adenomlara oranla kan-ser gelifltirme s›kl›¤› daha yüksektir (5-7).
Miks tip polipler hem hiperplastik hem de adenoma-töz poliplerin özelliklerini birlikte içerirler. Bu polip-ler varolan bir hiperplastik polibin yay›lmakta olan bir adenomun içine çekilmesiyle veya bir adenomun ilerlemifl kenar›ndaki mukozal hiperplazide geliflebi-lirler, bir di¤er olas›l›k hiperplastik polip içinden adenom geliflmesiyle oluflabilirler (8). Miks lezyon-larda her komponent di¤erinden histolojik olarak ay-r›d›r. Miks poliplerin varolan hiperplastik lezyonlar-dan m› geliflti¤i, ya da neoplastik ve hiperplastik özelliklerin ba¤›ms›z proçeslerden mi kaynakland›¤› net de¤ildir.
Hiperplastik poliplerle ilgili kesin bir tan›mlama ya da s›n›fland›rma yapmak için gerekli bilgi birikimi henüz tam olarak oluflmufl de¤ildir. Bununla birlikte Barbara ve arkadafllar›n›n yapt›¤› s›n›fland›rmaya göre flu tan›mlamalar yap›labilir (9).
S
Seerrrraattee aaddeennoomm::Bir polip, adenomla iliflkili sitolojik de¤ifliklikleri (uzam›fl, yalanc› tabakalanma göste-ren, yüksek nükleer sitoplazmik oranlar içeren irre-güler çekirdekler) içeren neoplastik epitelden olufltu-¤unda ve tipik hiperplastik polibin serrate konfigu-rasyonunda bulundu¤unda “serrate adenom” ad›n› al›r.
M
Miikkss ppoolliipp::Klasik hiperplastik polipten ayr›lamayan ayr›k sahalar›n ve di¤er neoplastik epitelin bitiflik ol-du¤u, bunlar›n tek bir polip oluflturdu¤u durumdur. Burada neoplastik epitel klasik adenom veya serrate adenoma benzeyebilir.
H
Hiippeerrppllaassttiikk ppoolliippoozziiss:: Hiperplastik polip kavram›-n›n ortaya at›lmas›n› takiben, daha fazla say›da hi-perplastik polibin bir arada bulundu¤u “hihi-perplastik polipozis” kavram› ilk olarak 1980’de Williams ve ark. taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (10). Çok düflük bir oranda malignleflme potansiyeli olan veya hiç olma-d›¤› kabul edilen, genç erkeklerde görülmesi daha olas›, nadir bir durum olarak rapor edilmifltir. Daha sonra hiperplastik polipli hastalarda kolorektal kan-ser geliflti¤ine dair yay›nlar rapor edilmeye bafllan-m›flt›r (11-14). Bu hastalar hiperplastik polipozis ve karsinom için aile öyküsü pozitif olan kiflilerdir. Ba-z› hastalar ayr›ca adenom ve miks hiperplastik polip-ler/adenomlara sahiptir (13, 15). ‹lerleyen y›llarda hiperplastik polipozisteki poliplerin esasen serrate adenomlar oldu¤u ve isimlendirmenin “serrate ade-nomatöz polipozis” olarak de¤ifltirilmesi önerilmifltir (15). Jass ve Burt taraf›ndan hiperplastik polipozisin flu flekilde tan›m› yap›lm›flt›r (16).
• Sigmoid kolon proksimalinde ikisi 10 mm çap›n-dan büyük, histolojik olarak tan› konmufl en az 5 adet hiperplastik polip olmas›.
• Birinci derece akrabalar›nda hiperplastik polipozis olan bir insan›n, sigmoid kolon proksimalinde her-hangi say›da hiperplastik poliplerinin olmas›. • Kolon boyunca herhangi bir yerde, herhangi bir
bo-yutta, 30’dan fazla hiperplastik polip olmas›.
A
Attiip
piik
k k
krriip
ptt o
od
daa¤
¤›› ((A
AK
KO
O))
Hiperplastik poliplere ve mikroadenomlara histolo-jik olarak benzeyen AKO’lar kendilerine has özellik-leri ve mukozan›n metilen mavisi solüsyonuyla bo-yand›ktan sonra tan›nabilen oluflumlar olarak tan›m-lanm›flt›r (17). Çevredeki kriptlerden ayr›labilir, çün-kü mukozal yüzeylerden belirgin olarak ç›k›nt›l›d›r ve çevre mukozadan daha koyu boyan›r. Ayr›ca kriptleri normalden daha büyüktür ve aralar›ndaki mesafeler daralm›flt›r. Bu lezyonlar ailesel adenoma-töz polipozisli veya sporadik kolorektal kanserli has-talar›n kolonunda oluflur ve benzeri kolon kaynakl› hastal›¤› olan vakalar›n %38’inde bulunurlar (18). AKO’lar hiperplastik poliplere hem makroskopik hem de moleküler düzeyde benzerler. Mesela bu
lez-yonlar da yüksek s›kl›kta ras mutasyonu insidans›na sahiptirler (%69-100). Ay›r›c› tan›da baz› histolojik boyanma özellikleri ve kinetik çal›flmalar kullan›la-bilir (19).
H
Hiippeerrppllaassttiikk ppoolliipplleerriinn mmoolleekküülleerr öözzeelllliikklleerrii::
Hi-perplastik polipler moleküler düzeyde de baz› farkl›-l›klar gösterirler. Örne¤in yüksek s›kl›kta ras mutas-yonu ve p53 overekspresmutas-yonuna sahip olduklar› an-lafl›lm›fl olup, ayr›ca atipik ve heterojen bcl 2 eksp-resyon paterni de gösterebilirler (19, 20). Bu konu ile ilgili olarak Otori ve arkadafllar› hiperplastik po-liplerin %47’sinde K-ras mutasyonu oldu¤unu bul-dular ve bunun bir neoplazi prekürsörü olabilece¤ini öne sürdüler (21).
M
Moolleekküülleerr sseevviiyyeeddee hhiippeerrppllaassttiikk ppoolliipplleerr flfluu öözzeelllliik k--lleerrii ttaaflfl››mmaakkttaadd››rrllaarr:: ((1199,, 2211--2244))
1. Bu polipler normal mukoza ile adenom/karsinom aras›nda yer al›p, neoplastik de¤iflimin özellikleri-ni içerirler.
2. Proliferatif aktivite 3. p53 overekspresyonu
4. c-myc geninin hipometilasyonu
5. Genellikle karsinogenezin erken dönemlerinde ol-du¤u kabul edilen ras mutasyonu s›kl›¤›n›n yük-sek oluflu
G
Geenneettiikk mmuuttaassyyoonnllaarr vvee kkaarrssiinnoommaa iilleerrlleemmee:: Çeflitli otörler sa¤ yerleflimli hiperplastik poliplerin spora-dik ve özellikle mikrosatellit instabiliteli (MSI +) ko-lorektal karsinomlara yatk›nl›k oluflturdu¤unu öne sürmüfllerdir (31, 32). Bu modele göre sa¤ yerleflim-li hiperplastik poyerleflim-lipler kolorektal karsinomaya bir seri genetik ve patolojik de¤iflikliklerle ilerler. Bu de¤ifliklikler:
• hMLH1 promotor metilasyonu • hMLH1 kayb›
• MSI olarak say›lm›flt›r (25, 26).
Kodon 12’de K-ras geninin mutasyonlar›, kromo-zom 1 ve 18q’daki heterozigosite kayb› s›kl›kla ko-lorektal kanserde görülmektedir (27-29).
Libby ve arkadafllar›n›n çal›flmas›, hiperplastik po-liplerin MSI (+) kolorektal karsinomlar›n olufltu¤u bir yolaktaki öncül lezyonlar olabilece¤i noktas›nda-ki hipoteze epidemiyelojik kan›t sa¤layabilir (30). Çünkü kolorektal hiperplastik poliplerin, adenomla-r›n ve kanserlerin benzer risk faktörleri olmas› nede-niyle, baz› hiperplastik poliplerin neoplastik potansi-yele sahip olabilece¤i yönündeki kan›tlar giderek artmaktad›r.
R
Riisskk ffaakkttöörrlleerrii:: Hiperplastik polipler, adenomlar ve karsinomalar ile ortak risk faktörlerini tafl›rlar. Libby ve ark.’na göre erkek cinsiyet, alkol ve sigara kulla-n›m› riski artt›r›rken; düzenli NSAID kullakulla-n›m› (en az 1 y›l boyunca, haftada en az 1 tablet), hormon rep-lasman tedavisi (HRT) ve artm›fl Ca al›m› polip ris-kini azaltmaktad›r.
Yafl adenomatöz polipler için kuvvetli bir faktör iken, hiperplastik polipler için önemsizdir. Kad›n cinsiyet hiperplastik ve adenomatöz polipler için azalm›fl bir risk faktörüdür. Erkekler için artm›fl be-den kitle indeksi (BK‹) ve bel-kalça oran› (BKO) yi-ne her iki polip türü için artm›fl riski beraberinde ge-tirir. Buna karfl›n kad›nlarda artm›fl BK‹ polip riskiy-le iliflkisiz bulunurken, artm›fl BKO hiperplastik po-lip riskini art›rabilmektedir (30). Önceki çal›flmalar-dan adenom ve fiziksel aktivite aras›nda iliflki oldu-¤u (özelikle >1 cm olan büyük adenom riski) bilin-mektedir. Libby ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda bu iliflkinin daha az oranda oldu¤u belirtilmifl ve polip boyutuna de¤inilmemifltir. Martinez ve arkadafllar› ise hiperplastik polipler ve fiziksel aktivite aras›nda kuvvetli ters bir iliflki tespit ettiler. Ayn› çal›flmada fiber al›m› ve Ca al›m›n›n riski belirgin flekilde azalt-t›¤› da saptanm›flt›r (31).
D
Diissttaall kkoolloorreekkttaall ppoolliipplleerriinn öönneemmii:: Distal kolorektal poliplerin önemi 2 faktöre ba¤l›d›r. Bunlar:
• Poliplerin proksimal ileri neoplazi (PIN) ile iliflkili olup olmamalar›
• Poliplerin ilerlemifl neoplazinin histolojik özellikle-rini tafl›y›p tafl›mad›klar›d›r (villöz karakter) (32). Stryker ve arkadafllar› ç›kart›lmam›fl büyük poliple-rin (>10 mm) y›lda yaklafl›k olarak %1’lik bir h›zda
kolorektal kansere ilerledi¤ini rapor etseler de, iler-lemifl neoplazinin histolojik özelliklerini tafl›yan kü-çük poliplerin benzer bir do¤al seyir izleyip izleme-di¤i henüz belli de¤ildir (33).
Thomas ve arkadafllar› 1994 hastada PIN’in görece riskini ve distal bulgulara göre büyük proksimal ne-oplazilerin (>10 mm) riskini araflt›rm›fllard›r. Buna göre hastalar›n %78.4’ünde (1564 hasta) distal ko-londa polip saptanmad›. Distal koko-londa hiperplastik polipler %10.1, tübüler adenomlar % 8.4 ve ilerlemifl neoplaziler %3.1 oran›nda bulunmaktayd›. Erkekler kad›nlara nazaran hiperplastik polip, tübüler adenom ve ilerlemifl neoplaziye sahip olma aç›s›ndan daha yatk›nd›lar. Distal kolonda polibi bulunmayan 1564 hasta aras›nda proksimal neoplazi prevalans› %1 iken, distal hiperplastik polipli hastalarda bu oran %4, tübüler adenomlu hastalarda %7.1 ve ilerlemifl neoplazili hastalarda %11.5 olmak üzere lineer ola-rak artmaktayd›. Çok önemli bir bulgu ise PIN sap-tanan 50 hastan›n 23’ünde (%46) distal kolonda po-libin bulunmamas›yd›. PIN riski distal lezyonlar›n histolojik özellikleri ile iliflkiliydi. Sadece distal ade-nomun boyutu PIN riski ile iliflkili de¤ildi. Yafl, 50 ve 80 yafllar› aras›nda birbirini izleyen her 5 y›lda PIN riski ile anlaml› derecede iliflkili idi (32). K›saca 50 yafl ve üzerindeki insanlarda, erkek cinsi-yet ve distal kolonda poliplerin varl›¤› PIN için ba-¤›ms›z risk faktörleridir ve çok önemli bir nokta ola-rak PIN’li hastalar›n neredeyse yar›s›nda distal lez-yonun olmamas›d›r.
H
Hiip
peerrp
pllaassttiik
k p
po
olliip
plleerriin
n ö
ön
neem
mii
Artan bilgi birikiminin ›fl›¤› alt›nda günümüzde hi-perplastik polip tan›s› daha s›k konmaktad›r. Bu lez-yonlar saptand›¤›nda genellikle ç›kar›lmas› öneril-mektedir. Fakat benign/malign olup olmad›klar› ve-ya ç›kar›ld›klar›nda hangi s›kl›kla endoskopi ve- yap›la-ca¤› netlik kazanmam›flt›r.
Ço¤u araflt›rmac›lara göre hiperplastik polipler zarar-s›z, kolorektal kanser geliflmesiyle iliflkisiz, non-neop-lastik lezyonlard›r (34), di¤er taraftan baz›lar›na göre de kolorektal kanserlerin olas› öncülleridir (30-32).
2005’te Otto ve arkadafllar› distal hiperplastik polip-li hastalarda kolonda neoplazi s›kl›¤›n› bir metaana-lizle araflt›rd›lar. Çal›flmaya kolorektal karsinoma öyküsü olanlar, inflamatuar barsak hastal›¤› bulu-nanlar, polipozis veya herediter non-polipozis kolo-rektal sendrom hikayesi olanlar dahil edilmedi. So-nuçta 21 çal›flma ve 20402 kat›l›mc›n›n kriterleri karfl›laflt›r›ld›. Bu çal›flmalarda gruplar aras›nda proksimal neoplazi s›kl›¤› araflt›r›ld›. Analize al›nan 20402 kat›l›mc›n›n 11367’sinde distalde hiperplas-tik/non-neoplastik polip yoktu, 4216’s›nda yaln›zca distal hiperplastik polipler, 4819’unda en az bir adet distal tübüler adenom bulunmaktayd›. Yirmibir ça-l›flman›n 12’sinde araflt›rmac›lar distal hiperplastik poliplerin, kolonda proksimal neoplazi için bir mar-ker oldu¤u sonucuna vard›lar. Çünkü proksimal ne-oplazi prevalans›; distal hiperplastik polipli hastalar-da, distal tübüler adenomal› hastalara benzer flekilde belirgin olarak yüksekti (%25.97). Di¤er 9 çal›flma-da ise bu sonuca ulafl›lamad›. Ayr›ca yafl, aile öykü-sü ve distal polip boyutu saptanan sonuçlarla iliflki-siz bulundu (35).
H
Hiip
peerrp
pllaassttiik
k p
po
olliip
plleerr ssaap
pttaan
nd
d››¤
¤››n
nd
daa n
nee y
yaap
p››llm
maall››??
Güncel pratikte fleksible sigmoidoskopla saptanan küçük poliplere çeflitli yaklafl›mlar vard›r. Dave yap-t›¤› meta analizde 18 çal›flman›n sonuçlar›n› özetle-mifl ve distal hiperplastik polipli hastalarda proksi-mal neoplazi prevalans›n› %21-25, proksiproksi-mal ilerle-mifl neoplazi (PIN) prevalans›n› % 4-5 olarak bul-mufltur. Bu sonuç proksimal kolonun incelenmesini hakl› göstermektedir (36). Lewis ve ark. 6 çal›flma-n›n sonuçlar›n› incelediklerinde distal hiperplastik polipli hastalarda proksimal neoplazi riskini artm›fl fakat istatiksel olarak anlams›z bulmufllard›r (37). Distal hiperplastik polipler ile proksimal neoplazi aras›nda net bir iliflkinin olmamas› nedeniyle bu ko-nuda daha fazla çal›flmaya ihtiyaç oldu¤u aç›kt›r.N
Nee ss››k
kll››k
kttaa ttaarraam
maa y
yaap
p››llm
maall››??
Amerikan Gastroenteroloji Derne¤i’nin kolorektal kanser önleme grubu 50 yafl ve üzeri tüm kat›l›mc›-lar›n kolonoskopik olarak incelenmesini öngörmek-tedir (38). Amerikan Kanser Cemiyeti erken kanser saptama grubu 2001’de yay›nlad›klar› bildiride 5
y›l-da bir fleksible sigmoidoskopi yap›lmas›n›n (y›ll›k gaitada gizli kan bak›lmas› ile birlikte) 10 y›lda bir kolonoskopi yapmak kadar kabul edilebilir oldu¤unu savunmaktad›r (39). Ard›ndan 2006’da küçük rektal hiperplastik polipli hastalar›n normal kolonoskopile-ri olabilece¤i göz önünde bulunduruldu¤unda endos-kopik takip aral›¤›n›n 10 y›l olabilece¤i bildirilmifl-tir. Hiperplastik polipozis sendromu bu durumun bir istisnas›n› teflkil eder. Çünkü bu hastalar adenom ve kolorektal kanserler aç›s›ndan yüksek riskli oldukla-r›ndan daha yak›n takipleri gerekmektedir. Yaln›z bir veya iki küçük (<1.0 cm) düflük dereceli displazili tübüler adenoma sahip hastalar›n bir sonraki takip kolonoskopileri 5-10 y›l aras›nda olabilir. Kesin za-manlama baz› di¤er klinik faktörlere dayanmaktad›r. Bunlar önceki kolonoskopi bulgular›, aile öyküsü,
K
KA
AY
YN
NA
AK
KL
LA
AR
R
1. Göral V. Kolorektal polipler ve polipozis sendromlar›. Güncel Gastroenteroloji 2003; 3: 32-40.
2. Ji F, Wang ZW, Ning JW, Wang QY,et al. Effect of drug treatment on hyperplastic gastric polyps infected with Helicobacter pylori: A randomized, controlled trial. World J Gastroenterol 2006; 21; 12 (11): 1770-3.
3. Ohkusa T, Takashimizu I, Fujiki K, et al. Disappearance of hyperplastyic polyps in the stomach after eradication of helicobac-ter pylori. Ann Inhelicobac-tern Med 1998; 129(9): 712-5.
4. Isomoto H, Furusu H, Ohnita K, et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on gastric hyperplastic polyposis in Cowden’s disease. World J Gastroenterol 2005; 11(10): 1567-9.
5. Fenoglio-Preiser CM, Noffsinger AE, Lantz PE, Stemmermann GN, et al. Gastrointestinal pathology an atlas and text, 2 nd ed. Philadelphia: Lippincoat-Raven, 1999.
6. Losi L, Roncucci L, Di gregorio C, et al, K-ras and p53mutations in human colorectal aberrant crypt focci. J Pathol 1996; 178: 259-63.
7. Rubio Ca, Rodensjo M. p53 overexpression in flat serrated adeno-mas and flat tubular adenoadeno-mas of the colorectal mucosa. J Cancer Res Clin Oncol 1995; 121: 571-6.
8. Jass JR, Cottier DS, Pokos V, et al. Mixed epithelial polyps in as-sociation with hereditary nonpolyposis colorectal cancer providing an alternative pathway of cancer histogenesis. Pathology 1997; 29: 28-33.
9. Barbara A. Leggett, Benedict Devereaux, et al. Hyperplastic poly-posis: Association with colorectal cancer. Am J Pathol 2001; 25 (2): 177-84.
10. Williams GT, Arthur JF, Bussey HJR, et al. Metaplastic polyps and polyposis of the colorectum. Histopathology 1980; 4: 155-70.
11. Jeevaratnam P, Cottier DS, Browett PJ, et al. Familial giant hyperplastic polyposis predisposing to colorectal cancer: a new hereditary bowel cancer syndrome. J Pathol 1996; 179: 20-5. 12. Jorgensen H, Mellon Mogensen A, Svendsen LB. Hyperplastic
polyposis of the large bowel. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 825-30.
13. Orii S, Nakamura S, Sugai T, et al. Hyperplastic (metaplastic) polyposis of the colorectum associated with adenomas and an ade-nocarcinoma. J Clin Gastroenterol 1997; 25: 369-72.
14. Place RJ, Simmang CL. Hyperplastic-adenomatous polyposis syndrome. J Am Coll Surg 1999; 188: 503-7.
15. Torlakovic E, Snover DC. Serrated adenomatous polyposis in hu-mans. Gastroenterology 1996; 110: 748-55.
16. Jass JR, Burt R. Hyperplastic polyposis. In: Hamilton SR, Aalto-nen LA, eds. WHO International Classification of Tumors (3rd edition): Pathology and genetics of tumors of the digestive system. Berlin: Springer-Verlag, 2000: 135-6.
17. Otori K, Sugiyama K, Haseve T, et al. Emergence of adenomato-us aberrant crypt foci 8ACF) from hyperplastic ACF with conco-mitant increase in cell proliferation. Cancer Res 1995; 55: 4743-6. 18. Yokota, Sugano K, Kondo H, et al. Detection of aberrant crypt fo-ci by magnifying colonoscopy. Gastrointest Endosc 1997; 46: 61-5.
19. Otori K, Oda Y, Sugiyama K, et al. High frequency of K-ras mu-tations in human colorectal hyperplastic polyps. Gut 1997; 40: 660-3.
20. Johnson DA, Gurney MS, Volpe RJ, et al. A prospective study of the prevalance of colonic neoplasms in asymptomatic patients with an age related risk. Am J Gastroenterol 1990; 85: 969-74. 21. Polyak K, Hamilton SR, Vogelstein B, et al. Early alteration of
cell-cycle-regulated gene expression in colorectal neoplasia. Am J Pathol 1996; 149: 381-7.
hastan›n tercihleri ve doktorun karar› olarak say›labi-lir (40).
S
SO
ON
NU
UÇ
Ç
Hiperplastik poliplerin varl›¤› dikkat edilmesi gere-ken bir durumdur. Literatürdeki çal›flmalara göre ç›-kar›lmas› ve hastalar›n endoskopik takibe al›nmalar› önerilmektedir. Bununla birlikte hiperplastik polipo-zis vakalar› d›fl›nda hiperplastik poliplerin s›k aral›k-larla takibinden vazgeçilmifltir. Geliflen teknolojinin ürünü olan kromoendoskopi, magnifiye endoskopi ve BT kolonografi takipte etkinlikleri kan›tlanm›fl modaliteler de¤ildir. Ayr›ca gaitada gizli kan tetkiki-nin yap›lmas› da önerilmemektedir. Bu konudaki bil-gi a盤›n›n h›zla kapat›labilmesi için genifl çapl› ve ayr›nt›l› çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
22. Kang M, Mitomi H, Sada M. ki-67, p53, and Bcl-2 expression of serrated adenomas of the colon. Am J Surg Pathol 1997; 21: 417-23. 23. Kaklamanis L, Savage A, and mortenson N. Early expression of bcl-2 protein in the adenoma-carcinoma sequence of colorectal ne-oplasia. J Pathol 1996; 179: 10-14.
24. Kikuchi Y, Dinjens W. N, and Bosman F. T. Proliferation and apoptosis in proliferative lesions of the colon and rectum. Virc-hows Arch 1997; 431: 111-7.
25. Hawkins N. J, Ward R. L. Sporadic colorectal cancers with micro-satellite instability and their possible origin in hyperplastic polyps and serrated adenomas. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 1307-13. 26. Jass J. R, IIino H, Ruszkiewicz A, et al. Neoplastic progression
oc-curs through mutator pathways in hyperplastic polyposis of the co-lorectum. Gut 2000; 47: 43-9.
27. Spirio L, Nelson L, Ward K, et al. A CA-repeat polymorphism clo-se to the adenomatous polyposis (APC ) gene offers improved diag-nostic testing for familial APC. Am J Hum Genet 1993; 52: 286-96. 28. Bardi G, Pandis N, Fenger C, et al. Deletion of 1p36 as a primary chromosomal aberration in intestinal tumorigenesis. Cancer Res 1993; 53: 1895-8.
29. Jen J, Kim H, Piantadosi S, et al. Allelic loss of chromosome 18q and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 1994; 331: 213-21. 30. Libby M. Morimoto, Polly A. Newcomb, et al. Risk factors for hyperplastic and adenoumatous polyps: Evidence for malignant potential? Cancer Epidemiology 2002; 11: 1012-18.
31. Martinez M. E, McPherson R. S, Levin B, and Glober G.A. A ca-se control study of dietary intake and other life style risk factors for hypertplastic polyps. Gastroenterology 1997; 113: 423-9.
32. Thomas F. Imperiale, M.D., David R. Wagner, et al. Risk of ad-vanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings. N Engl J Med 2005; 343: 169-74. 33. Stryker SJ, Wolff BG, Culp CE, et al. Natural history of untreated
colonic polyps, Gastroenterology 1987; 93:1009-13.
34. Rex DK, Emith JJ, Ulbright TM, Lehman GA. Distal colonic hyperplastic polyps do not predict proximal adenomas in asymp-tomatic average-risk subjects. Gastroenterology 1992; 102: 317. 35. Otto S. Lin, MSc; Lauren B. Gerson, MD, et al. Risk of proximal
colon neoplasia with distal hyperplastic polyps. Arch Intern Med 2005;165: 382-90.
36. Dave S, Hui S, Kroenke K, et al. Is the distal hyperplastic polyp a marker for proximal neoplasia? J Gen Intern Med 2003; 18: 128-37.
37. Lewis JD, Ng K, Hung KE, et al. Detection of proximal adenoma-tous polyps with screening sigmoidoscopy: a systematic review and meta-analysis of screening colonoscopy. Arch Intern Med 2003; 163: 413-20.
38. Rex DK, Johnson DA, Lieberman DA, et al. Colorectal cancer pre-vention 2000: screening recommendations of the American Colle-ge of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2000; 2: 1-8. 39. Smith RA, von Eschenbach, Wender R, et al. American Cancer
Society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal and endometrial can-cers. CA Cancer J Clin 2001; 51: 38-75.
40. Smith R. A., Cokkinides V., Harmon J. et al. American Cancer So-ciety Guidelines for the Early Detection of Cancer. CA Cancer J Clin 2006; 56: 11-25.
