Güncel Gastroenteroloji
Wilson Hastal›¤›:
Fulminan Hepatit
Tablosuyla Tan› Konulan
ve Tedaviye Ba¤l›
Erythema Multiforme
Major Geliflen Bir Olgu
Aylin AYER1, Makbule ULUSOY1, Hikmet FEY‹ZO⁄LU1, Yeflim GÜRKAN1,
Mesut AYER2, Adil SÜNGER1, Nam›k Y‹⁄‹T1, Ahmet OMMA1, Gezmifl K‹MYON1,
Zekai KUYUBAfiI1
Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi2. Dahiliye Klini¤i1, 4. Dahiliye Klini¤i2, ‹stanbul
W
ilson hastalıùı (hepatolentiküler dejene-rasyon); genellikle 2. ve 3. dekatta görü-len öncelikle karaciùer ve beyinde bakı-rın aüırı depolanması ile giden, otozomal resesif ge-çiüli, bakır metabolizmasının /30000 sıklıkla görü-len kalıtsal bir hastalıùıdır. % 42 hepatik, % 34 nöro-lojik, % 0 psikiatrik, % renal, % 2 hematolojik ve endokrinolojik bulgularla ortaya çıkar. Adelosan-larda karaciùer hastalıùı, genç adultAdelosan-larda daha çok nöropsikiatrik hastalık üeklinde görülmesine raùmen deùiüik varyasyonları mevcuttur. %5 den az vakada karaciùer tutulumu fulminan hepatit tarzındadır ve bu formun mortalitesi oldukça yük-sektir.únce barsaktan artmıü absorbsiyonu, karaci-ùerden azalmıü ekskresyonu sonucu bakır dokular-da birikir. % 88 vakadokular-da idrarla atılan bakır düzeyi artmıütır. Serum bakırı normal veya düüüktür. Serü-loplazmin serum düzeyi tipik olarak düüüktür. An-cak normal ya da yüksek de olabilir. En önemlita-nı karaciùer biyopsisinde gr kuru aùırlık baüına bakır miktarı ile konur. Tedavi kesinlikle süreklidir. Ancak beyin ve karaciùer hasarı geliümeden önce efektifüekilde tedavi edilen hastalarda prognoz iyi-dir. Primer tedavisi üelasyondur. Oral penicillamine ilk seçenek tedavidir. Kullanılan penicillamine kar-üı intolerans görülebilir. Tedaviye bir süre ara veri-lip tekrar semptomlar geriledikten sonra prednizo-lon ile birlikte düüük dozda baülanıp dozun giderek arttırılması, steroid tedavisinin de azaltılarak kesil-mesi desensitizasyon saùlamaktadır.
OLGU
27 yaüında, Kahramanmaraü doùumlu, bekar ba-yan hasta. Hastanemize halsizlik, nefes darlıùı, ka-rın aùrısı, karında üiükinlik nedeniyle Nisan/2003 te baüvurdu. 5 yaüından beri bu yakınmaları olan hastanın 2 yıldır yakınmaları artmıü. Bu üikayetler için hiç doktora baüvurmamıü. Polikliniùimizde
ya-Resim 2. D-penicillamine tedavisi sırasında ortaya çıkan erithema multiforme major; el lezyonları
Resim 1. D-penicillamine tedavisi sırasında ortaya çıkan erithema multiforme major; yüz ve gözlerdeki lezyonlar
pılan fizik muayenede splenomegali, tetkiklerinde de pansitopeniye rastlanması üzerine hasta inter-ne edildi. Öz geçmiüinde büyüme geliüme geriliùi nedeniyle birkaç kez hekime baüvurması dıüında özellik yok. Soy geçmiüinde annesi karaciùer sirozu nedeniyle 40 yaüında ölmüü. Etyolojisi bilinmiyor. Fizik muayenesinde skleralar subikterik, inguinal bölgeye kadar inen splenomegali mevcut. Ascites yok, hepatomegali yok. Tüm kalp odaklarında 2/6 üiddetinde sistolik üfürüm mevcut. Diùer sistem muayeneleri doùal olarak bulundu. Yatıüından 3 gün önce poliklinikte yapılan tetkiklerinde; Hb ,9 g/dl, Htc %35,5 lökosit 360/mm3, trombosit 8.
000 /mm3, total bilirubin ,42 mg/dl, ALT 33 U/L,
AST8 U/L iken yatıüının ilk günü yapılan tetkikle-rinde Hb; ,7 g/dl, Htc %35, 3, lökosit 500/mm3,
trombosit5. 000 /mm3, total bilirubin 3 mg/dl,
di-rekt bilirubin 7 mg/dl, indidi-rekt bilirubin 6 mg/dl, ALT 45 U/L, AST 8 U/L, LDH 90 U/L, alkalen fosfa-taz25 IU/ L, GGT 32 IU/L, total protein 6,3 g/dl, al-bumin 4 g/dl, globulin 2,3 g/dl. Protein elektrofore-zi doùal, PT 8,9 sn., INR ,5, aPTT 37 sn., trigliserid 80 mg/dl, total kolesterol 20 mg/dl, serum demi-ri 77 μg/dl, TDBK 63 μg/dl, ferritin 470 μg/L, batın USG de karaciùer konturları düzensiz, doku içi eko daùılımı homojen, parankim ekosu grade I artmıü, portal ven çapı 22 mm, dalak longitudinal çapı yaklaüık 20 cm olup masif splenomegali mevcut, doku içi eko daùılımı doùal, splenik ven çapı 2 mm olup normalden geniü bulundu. Batın içi ser-best sıvı tespit edilmedi. Hastanın yatıüının ikinci günü yapılan tetkiklerinde total bilirubin 38 mg/dl, direkt bilirubin 32 mg/dl, indirekt bilirubin 6 mg/dl, ALT 5 IU/L, AST 8 IU/L, LDH 22 IU/L, alkalen fos-fataz ve GGT normal deùerlerde, PT 36 sn., INR 4, 2, Hb 9,3 g/dl, Htc %25, lökosit 300/mm3
, trombosit 22. 000 /mm3olarak bulundu. Hastanın genel
du-rumu bozuldu, ateü 38,5 0 C ye ulaütı, üuur durumu konfü hale geldi. Takip eden günlerde total biliru-bin 50 mg/dl, direkt bilirubiliru-bin 46 mg/dl, indirekt bi-lirubin 4 mg/dl, ALT 30 IU/L, AST 90 IU/L, LDH 582. U/L, alkalen fosfataz ve GGT normal sınırlarda, PT 40n., INR 4, 5, Hb 7 g/dl, Htc %22, lökosit 00/mm3
, trombosit 20000 /mm3olarak saptandı. BUN ve
kre-atinin deùerleri deùiümedi. Hasta bu bulgularla fulminan hepatit olarak deùerlendirilirken, viral markerler (HBsAg, HBc, anti HAV Ig M, anti-HCV) negatif, Gruber-Widal, Wright negatif sapta-nırken otoantikorlar (ANA, ASMA, LKM, AMA) ne-gatif bulundu. Göz muayenesinde her iki gözde Keiser-fleischer halkası tespit edildi. 24 saatlik id-rarda bakır düzeyi 60 μg (normal 3-35 μg/24 saat), serum serüloplazmin düzeyi 2 mg/dl (normal
20-çıkmazken tüm vücutta yaygın deskuamasyon geliüti. 0 gün süresince 80 mg/gün dozunda stero-id verildikten sonra klinik düzelmeye paralel ola-rak doz giderek azaltıldı. 25. günün sonunda dö-küntüler tamamen kayboldu, lökosit deùerleri yükseldi (2300/mm3), diùer parametreler
deùiüme-di. Göz bulgularında düzelme olmayan hastanın tekrar yapılan konsültasyonunda; saùda yaygın, solda sınırlı korneal epitel defekti tespit edilerek saù korneaya kontak lens uygulandı ve kornea polikliniùince takibe alındı. Tedaviye D-peniclla-min düüük dozda (300 mg/gün) 25 gün aradan sonra tekrar eklendi. Metilprednizolon 20 mg/gün (0,5 mg/kg/gün) dozunda 7 gün süreyle D-penicil-lamine ile birlikte kullanıldı ve kesildi. Hastanın ge-nel durumu düzeldi, t. bilirubin 7,76 mg/dl, d. bili-rubin4.03 mg/dl, ALT 36 IU/L, AST 28 IU/L, PT 9, 9 sn, aPTT 33 sn, lökosit 3900/mm3, Htc %32,
trom-bosit 34.000/mm3 olarak saptandı. Hasta 900
mg/gün D-penicillamine, 90 mg/gün çinko-C ve vit-B6 tedavisiyle hepatoloji polikliniùine baùlana-rak taburcu edildi.
W‹LSON HASTALI⁄I
(HEPATOLENT‹KÜLER
DEJENERASYON)
Bakır metabolizmasının, otozomal resesif kalıtsal bir hastalıùıdır. /30. 000 sıklıkla ortaya çıkar. Bakır transportunda görevli bir ATPase olan ATP7B pro-teini kodlayan Wilson geni, 3. kromozom üzerin-de bulunan iki allel gen tarafından kodlanmakta-dır (). Hastalıktan sorumlu olan Wilson geninde yaklaüık 00 mutasyon bildirilmiütir. Bazı mutas-yonlar ciddi hastalık bazıları ise daha hafif hasta-lıkla birliktelik gösteriyor olabilir. Ancak bu konu henüz tartıümaya açıktır (2). Bu genlerdeki tek ve-ya iki farklı mutasyon sonucunda ATP7B aktivitesi azalır ve sonuç olarak bakırın bilier atılımı bozulur ve hepatosit içinde birikir. Bakır diyetle alınması gereken esansiyel bir metaldir. únce barsaktan ab-sorbe edilir ve karaciùerden ihtiyaca göre bir kısmı sistemik sirkülasyona girerken kalan kısmı safra yoluyla feçese atılır. Sirkülasyona giren bakır serü-loplazmin ile taüınırken, total serum bakırının % 0 u (0 μg/dl) nonserüloplazmin bakırdır (3) (ûekil ). Fizyolojik bakır transport fonksiyonunun kaybı saf-ra ile bakır atılmasında azalmaya, karaciùerde bakır depolanmasına ve bakırın serüloplazmine baùlanmasında azalmaya yol açar. Tedavisiz va-kalarda biriken bakır, mitokondri gibi organellerin ve nükleik asit membranlarında oksidatif hasara neden olur, protein sentezi deùiüir ve sonuçta he-63 mg/dl) bulundu. Genç bir hastada hemoliz ile
birlikte fulminan hepatitin geliümiü olması berabe-rinde Keiser-fleischer halkasının görülmesi, 24 saat-lik idrarda artmıü bakır atılımı bize Wilson hastalıùı fulminan formu tanısını koydurdu. Hastanın genel durumu, PT ve trombosit deùerleri uygun olmadıùı için karaciùer biyopsisi yapılamadı. Sıvı elektrolit dengesinin saùlanması, hemodinami takibi, des-tek sıvı tedavisi, uygun antibiyoterapi, taze don-muü plazma, tam kan transfüzyonu, ú. V. vit-K, 3 μg/kg/dk’ dan dopamin desteùi, laktulozlu lavman tedavisine yatıüının üçüncü gününde 500 mg/gün D-penicillamine ve çinko-C 50 mg/gün eklendi. D-penicillamine tedavisi altında idrarda atılan bakır düzeyi 780 μg/24 saate kadar ulaütı. Hastanın genel durumu ve laboratuar deùerleri te-davinin 5. gününden itibaren düzelmeye baüladı. PT 20 sn’ ye indi. Htc %30, trombosit 40. 000/mm3
lö-kosit300/mm3‘e ulaütı. T. bilirubin 50 mg/dl, d.
bi-lirubin 49 mg/dl de kaldı. Genel durumu düzeldi, ateüi düütü. Tedavinin 5. gününde hemodinamisi tamamen düzelmiü, lökosit 400/mm3
, Htc %33, trombosit 20. 000/mm3, t. bilirubin 45 mg/dl, d.
bili-rubin 37 mg/dl düzeyine ulaümıütı. Bu dönemde çekilen kranial MR’da bilateral globus pallidus, anterior putamen, ve kaudat nukleus baülarında T ve T2 aùırlıklı kesitlerde hiperintens simetrik sin-yal deùiüiklikleri hepatolentiküler dejenerasyon için tipik bulundu. Yapılan üst gastrointestinal en-doskopide özofagus ve mide mukozası ileri derece-de hiperemik, antrum erozyone olarak bulundu, varise rastlanmadı. Tedavinin 23. gün de hastanın tekrar ateüi yükseldi, genel durumu bozuldu, fizik muayenesinde gövde, yüz ve kollarında eritema-töz ve yaygın makulopapüler döküntüler, aùız içinde yaygın ülserler, avuç içi ve ayak tabanında diffuz eritem ve hemorajik konjonktivit tespit edildi. Bu bulgularla hasta ön planda D-penicillamine’ e baùlı olabileceùi düüünülen erihema multiforme major (Stevens-Johnson sendromu) olarak kabul edildi (Resim ve 2). D-penicillamine kesilerek 80 mg/gün metil prednizolon tedaviye eklendi. Çin-ko-C almaya devam etti. Konjonktivit ve cilt dö-küntüleri için gerekli konsültasyonlar yapılarak uy-gun tedavileri yapıldı. Bu dönemde lökopeni de-rinleüti (900/mm3), Hb, Htc ve trombosit deùerleri
deùiümedi. PT 9 sn, t. bilirubin 28, 5 mg/dl, d. bili-rubin 22, 9 mg/dl, ALT 6 IU/L, AST 28 IU/L, alkalen fosfataz 70 IU/L idi. Lökopeninin derinleümesi de D-penicillamine’ e baùlandı. D-penicillamine kesil-dikten sonra lökosit deùerlerinin giderek artması dıüında diùer laboratuar parametrelerde deùiüiklik olmadı. Steroid tedavisi altında yeni döküntüler
patosellüler hasar oluüur. Birikim karaciùer ile bir-likte beyin, böbrek, göz ve diùer organlarda ben-zer mekanizmayla toksik etkiye yol açar. úlk olarak karaciùerde birikim ortaya çıkar. Erken dönemde karaciùere uptake artmıütır. Ancak depolar dol-dukça uptake azalır. Bakır bu evrede baüka doku-larda birikir. Klinik bulgular genellikle 3 - 26 yaü arasında ortaya çıkar. Wilson bir çocukluk hastalı-ùı olmasına raùmen altıncı dekatta bile asempto-matik hastalar olabilir. Bir sistemik metabolik has-talık olduùundan, baülangıç bulguları karaciùer ile ilgili olmayabilir. Bununla beraber çoùu hasta-da çeüitli derecelerde karaciùer hastalıùı vardır. Kronik karaciùer hastalıùı bulguları nörolojik bul-gulara kıyasla daha erken yaüta baülar. Karaciùer bulgularının en sık ortaya çıktıùı yaülar 8-8 yaü arasıdır (4).
Karaciùer hasarı orta derecede steatoz ve infla-masyondan siroz ve karaciùer yetmezliùine kadar deùiüir. Çoùu hastada karaciùer sirozu tarzında iken, bazılarında kronik aktif hepatit, az bir kısmın-da otoimmun hepatitten ayırt edilemeyen overlap bulguları olabilir. %5’inde fulminan karaciùer ye-tersizliùi geliüir. Bunların 2/3’ü kadındır. Fulminan karaciùer yetersizliùi ilk bulgu olabilir. Wilson has-talıùında klinik formlar hepatik, nöropsikiatrik ve-ya mikst tipte olabilirken bunlar fulminan, subful-minan ve kronik seyirli olarak gelebilirler. Nörolojik ve psikiatrik defektler tipik olarak karaciùer bulgu-ları sonrasında otuzlu yaülarda görülürse de bazen çocuklukta da görülebilir. Konuüma bozukluùu ba-zen ilk görülen bulgudur. Davranıü deùiüiklikleri,
koordinasyon gerektiren aktiviteleri becerememe, tremor, dizartri, spastisite, migren, depresyon hatta psikoz görülebilir. Bakır tüm beyinde birikebilmek-le beraber bazal ganglionlar özellikbirikebilmek-le etkibirikebilmek-lenen bölgelerdir. Ayrıca serebellar birikim de söz konu-sudur (5). Kayser-Fleiescher halkası patognomonik bulgudur. Bakırın korneanın decement membra-nında birikimi ile oluüan bir göz bulgusudur. Gözle görülebilmekle beraber iyi bir oftalmolojik muaye-ne gereklidir. Nöropsikiatrik bulguları olan Wil-son’lularda hemen hemen deùiümez bulgudur ama hepatik prezantasyonlularda %50 oranında görülür. Primer bilier siroz ve primer sklerozan ko-lanjit gibi kronik kolestazlı olgularda da nadiren görülür. Coombs negatif hemolitik anemi ortaya çıkabilir ve bu hepatik bakırın hızla salınımı ve erit-rositlere toksik etki göstermesi ile ilgilidir. Hemolize baùlı safra pigmenti taüları da yaygın bir bulgu-dur. Birçok hastada osteoartrit, osteomalazi, poli-artrit, kondrokalsinozis gibi kemik ve eklem anor-mallikleri görülebilir. Proksimal veya distal renal tubuler asidoz geliüen hastalarda aminoasidüri ve-ya düüük serum ürik asit düzeyleri görülebilir. Wil-son hastalıùında kardiyak, endokrin ve cilt anor-mallikleri de ortaya çıkabilir. Hemakromatozise zıt olarak hepatosellüler kanser pek ortaya çıkmaz (3).
Laboratuar bulguların da transaminazlar 0 katı geçmez, hemoliz hemen hemen çoùu vakada var-dır. Wilson’a baùlı akut hepatik yetmezlikte hemen her zaman nispeten düüük alkalen fosfataz deùer-leri vardır. Alkalen fosfataz/bilirubin oranı 2’den küçüktür. Masif karaciùer hasarına raùmen nispe-ten düüük transaminazlar olabilir. Bilirubin deùer-leri çok yüksektir. Coombs negatif hemolitik anemi ve hipoüriseminin varlıùı hastalıùın diùer kanıtları-nı oluüturur. Serum bakırı genellikle normal veya düüüktür. Hastalıùın güvenilir bir belirleyicisi deùil-dir. Fulminan Wilson ve hemolitik anemide artmıü olabilir. Serum serüloplazmin düzeyi %95 olguda düüüktür; akut faz reaktanı, aktif karaciùer hasa-rında, gebelikte ve hormon replasmanında nor-mal bulunabilir. údrardaki bakır atılımı artmıütır, 00 mg/24 saat ‘ten fazladır. Artmıü idrar bakır atı-lımı diùer etyolojilere baùlı akut karaciùer yetmez-liùinde ve üelasyon ajanları alanlarda da olabilir. Hepatik bakır içeriùi 250 mg/g kuru aùırlıùı aüması en iyi biyokimyasal kanıttır. Uzun süren kolestatik sarılıklarda karaciùer bakır içeriùi bu düzeye ka-dar artabilir. Karaciùer biyopsisi nonspesifiktir. Makro veya mikro veziküler yaùlanma ilk bulgu-dur. Deùiüen derecelerde fibrozis ve inflamasyon
'LHWEDNÕUDOÕPÕ (PLOPH\HQEDNÕU *ø6EDNÕUHPLOLPL &HUXORSODVPLQ .& %LOLHUEDNÕU $WÕOÕPÕ &HUXORSODVPLQHED÷ODQPD\DQEDNÕU )HNDOEDNÕUDWÕOÕPÕ (NVWUDKHSDWLNEDNÕUøGUDUEDNÕUDWÕOÕPÕ GHSRODQPDVÕ
tam doza -2 haftada çıkılır. úlaca cevap yavaü ve aylar sonra görülür. Hastaların %0 kadarında te-davinin ilk -2 ayında nörolojik semptomlarda kö-tüleüme görülür. Tetra thiomolybdate, D-penicilla-mine ile tedavi sırasında nörolojik bulguları daha da kötüleüen %0-50’lik hasta grubunda denenebi-lir. Trientine günde üç kez 250-500 mg dozunda ve-rilir.údame dozu günde üç kez 50 mg dır. Düüük dozlarda baülanıp -2 haftada tam doza çıkılır. Çinko tuzları günde üç kez 50 mg dozunda verilir. Hem D-penicillamine hem de Trientine ile hastanın remisyona girmesi 6 ayı bulur (9). D-penicillami-ne’nin toksik etkileri sıkça görülür. Döküntü, ateü, lenfadenopati, nötropeni veya trombositopeni ge-nellikle tedavinin ilk iki haftasında geliüir. Böyle durumlarda D-penicillamine kesilip semptomlar düzelince prednizolon ile birlikte düüük dozda baü-lanıp birkaç haftada yavaü yavaü arttırılarak tam doza çıkılır. Prednizolon ise daha sonra tedricen azaltılarak kesilir (0). Geç yan etkiler proteinüri, nefrotik sendrom, SLE, Goodpasture sendromu ve pemfigus’tur. Bu yan etkiler genellikle D-penicilla-mine’nin geçici olarak kesilmesi ile düzelir. Penicil-lamine’nin direkt yan etkilerine örnek vitamin B 6 eksikliùi iken, immunolojik olanlar immunkomplex nefriti, SLE, lökopeni, trombositopeni, pemfigus, op-tik nörit, myastenia gravis, Goodpasture sendromu-dur. Tedavi semptomların kaybolması ile bazen steroidler de eklenerek yeniden baülatılır. Tedaviye birkaç aydan fazla ara verilmemelidir. úlacın kesil-mesi hemolizi ve karaciùer yetmezliùini presipite edebilir. Eùer D-penicillamine toksisitesi, ilacı kes-mekle düzelmiyorsa Trientine denenebilir (). Erithema multiforme major iki veya daha fazla mu-kozal yüzeyin (sıklıkla oral ve konjonktival yüzey-ler) tutulduùu; sulfonamidler, NSAú ilaçlar, D-peni-cillamine, fenitoin gibi ilaçların sebep olduùu cid-di bir toksisitecid-dir (2). Nadir de olsa visseral lezyon-lar bazı komplikasyonlara (pnömoni, myokardit, nefrit) neden olabilir. Trakeobronüial ve konjonkti-bulunabilir. 2. dekatta sıklıkla tanı sırasında siroz
bulunur. Sadece nörolojik tutulumu olan, siroz bul-guları görülmeyen hastalarda bile karaciùer histo-lojisi normal deùildir. Rhodanin boyası ile bakır bi-rikiminin gösterilmesi patognomonik olmakla be-raber az sayıda hastada mevcuttur (4).
Serüloplazmin ferroksidaz aktivitesi olan bir bakır proteinidir. Demir metabolizmasında önemli bir rol oynar. Genetik bir bozukluk olan aserüloplazmine-mi hemokromatosis’teki gibi dokularda deaserüloplazmine-mir biri-kimine yol açabilir. Wilson’lu hastaların çoùunda hiposerüloplazminemi vardır ve bazılarında aüırı demir birikimi olabilir. Nadir olarak da Wilson ve hemokromatosis birlikteliùi bildirilmiütir (6). Görün-tüleme yöntemleri tanı için spesifik bulgular ver-memekle birlikte beyinin MR ve CT incelemesinde anormallikler görülmesine raùmen bu bulgular kli-nikle korelasyon göstermemektedir. Karaciùerin MR ve CT incelemelerinin henüz tanıda yeri yok-tur. Ancak bu konuda çalıümalar hala sürmektedir (3).
Etkin ve yaüam boyu tedavisi yapılmayan Wilson hastalıùı kaçınılmaz üekilde fataldir (7). Tedaviye erken baülanırsa semptomlar kontrol altına alına-bilir. Etkin tedavi, negatif bakır dengesinin kurul-masına yani daha fazla bakır depolanmasının ön-lenmesi ve depolanmıü bakırın mobilize olup aüırı atılımının saùlanmasına baùlıdır (3) (tablo ) D-pe-nicillamine, Trientine, BAL (British Anti Lewisite) üe-lasyon yapıcı ajanlardır, idrarla bakır atılımını art-tırırlar. Çinko tuzları barsaktan bakır emilimini azaltırlar. Semptomatik vakalarda D-penicillamine ve Çinko tuzları önerilirken asemptomatik bireyler-de yada hastalıùı tedavi ile stabilize olanlarda dü-üük doz üelatör ajan veya Çinko tuzları önerilmek-tedir (7). Gebelikte de Çinko tuzları aynı dozda, üe-lasyon yapıcı ajanlar doz azaltılarak devam edilir (8). D-penicillamine 25-30 mg/kg/gün bölünmüü dozlarda yemeklerden bir saat önce verilir. údame dozu5 mg/kg/gün’ dür. Düüük dozlarla baülanıp
Tedavi Doz Yorum
D-Penicillamine 25-30 mg/kg bölünmüü dozda, Düüük doz ile baülanıp -2 hf içinde tam doza çıkılır, yan etki için 5 mg/kg idame tedavi takip gerekir, gebelik ve cerrahi müdahale için doz azaltılmalı Trientine 20 mg/kg bölünmüü dozda, Düüük doz ile baülanıp -2 hf içinde tam doza çıkılır; baülangıçta
5 mg/kg idame tedavi hipersensitivite nadir, uzun dönem kullanımında dönüüümlü sideroblastik anemi görülebilir; gebelik ve cerrahi müdahale için doz azaltılmalı Çinko tuzları 50 mg/gün, 3 bölünmüü dozda Asemptopmatik hastalarda baülangıç veya idame tedavisi;
baülangıç üelasyon tedavisine ek olarak
val mukozalardaki lezyonlar skar ile iyileüir. Ciltte aüırı soyulma ile seyreden erithema multiforme majorun yanık ünitesinde tedavisi daha uygun-dur. Büllöz cilt lezyonları oluümadan önce buna yol açabilecek ilaçlar kesilmelidir. Steroid kullan ı-mının etkinliùine dair güçlü kanıtlar olmasa da sık-lıkla kullanılmaktadır. Aùır vakalarda steroid kul-lanılacaksa tedaviye erken baülanmalı (büllöz lez-yonlar oluümadan önce), orta veya yüksek dozlar-da (prednisone 00-250 mg) kullanılmalı ve dra-matik yanıt alınmıyorsa günler içinde kesilmelidir. 998 yılında Viard ve ark. yaptıùı bir çalıümada 4 gün süreyle 0, 75g/kg/gün IVIG kullanımıyla üid-detli vakalarda dramatik yanıtlar elde edilmiütir (3). Erithema multiforme major tedavisinde topi-kal tedavinin yararlı olmadıùı bilinmektedir. D-pe-nicillamine tekrar baülanması için hastalarda de-sensitizasyon önerilir. Dede-sensitizasyon için; semp-tomlar düzelince D-penicillamine, prednizolon ile
birlikte düüük dozda baülanıp yavaü yavaü arttırı-larak birkaç haftada tam doza çıkılır.
Karaciùer nakli, karaciùer hastalıùı olanlarda öne-rilirken izole nörolojik tutulumu olanlarda öneril-memektedir. Akut karaciùer yetersizliùi geliüen ik-terli bir hastada protrombin zamanında giderek uzama, bilirubin seviyelerinde artıü prognozun cid-diyetini gösterir. Bu vakalar karaciùer nakli yapı-lan merkezlere gönderilmelidir. Aùır hemodinamik bozukluklar, infeksiyonlar, sepsis ve uzun süreli be-yin ödemi karaciùer nakli için kontrendikasyondur (4).
Wilson hastalıùında prognoz tanı konduùu ve te-daviye baülandıùı zaman hastalıùın ne kadar er-ken bir evrede olması ile ilgilidir. Beyin ve karaci-ùer hasarı geliümeden önce efektif tedavi yapılan hastalarda prognoz iyidir.
KAYNAKLAR
1. Riordan SM et al: The Wilson’s disease gene and phenoty-pic diversity. J Hepatol 2001; 34: 165.
2. Thomas GR, Forbes JR, Roberts EA et al: The Wilson’s di-asease gene: spectrum of mutations and their consequen-ces.Nat Genet 1995; 9: 210-217
3. Schilsky ML: Copper Overload Disease; Wilson’s disease. Current Diagnosis&Treatment Gastroenterology 2003; 622-627 Mc Graw Hill
4. Gow PJ et al: Diagnosis of Wilson’s disease : An experien-ce over three decades. Gut 2000; 46: 415.
5. Bozkaya H: Metabolik karaciğer Hastalıkları 2002; 583-591. Türk Gastroenteroloji Vakfı.
6. Friedman LS: Liver, Biliary tract& Pancreas: Wilson’s Dise-ase. Current Medical Diagnosis&Treatment 2003; 652-653 Mc Graw Hill
7. Brewer GC et al: Treatment of Wilson’s disease with zinc. XV: Long term follow-up studies. J Lab Clin Med.1998; 132: 264
8. Sternlieb I: Wilson’s disease and pregnancy. Hepatology 2000; 31: 531 Schilsky ML: Treatment of Wilson’s disease: what are the relative roles of penicillamine, trientine and zinc supplementation? Curr Gastroenterol Rep 2001; 3: 54.
9. Schilsky ML: Treatment of Wilson’s disease: what are the relative roles of penicillamine, Trientine and zinc supple-mentation? Curr Gastroenterol Rep 2001; 3: 54.
10. Garcia-Doval I et al: Toxic epidermal necrolysis and Ste-vens-Johnson syndrome: does early withdrawal of causati-ve drugs decrease the risk of death? Arch dermatol 2000; 136: 323.
11. Scheinberg IH, Jaffe ME, Sternlieb I: The use of trientine in preventing the effect of interrupting penicillamine therapy in wilson’s disease. N Eng J Med 1987; 317: 209.
12. Berger TG: Skin, Hair& Nails: erythema multiforme Cur-rent Medical Diagnosis&Treatment 2003; 652-653 Mc Graw Hill
13. Viard I et al: Inhibition of epidermal necrolysis by blocka-de of CD95 with human intravenous immunoglobulin. Science 1998; 282: 490.
14. Schilsky ML, Scheinberg IH, Sternlieb I: Hepatic transplan-tation for wilson’s disease: indication and outcome. Hepa-tology 1994; 19: 583.
