Olgu sunumu / Case report FTR Bil Der J PMR Sci 2007;3:110-113
POSTERÝOR ÝNTEROSSEÖZ SÝNÝR SENDROMU: OLGU SUNUMU
POSTERIOR INTEROSSEOUS NERVE SYNDROME: CASE REPORT
Yasemin Pekin Doðan*, Filiz Eser*, Hatice Bodur*, Çigdem Atan*
* Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniði, Ankara, Türkiye ÖZET
Posterior interosseöz sinir (PÝS) radiyal sinirin saf motor dalýdýr. Radiyal sinir supinatör kasýn hemen üst kýsmýnda dirsek eklemini geçtikten sonra yüzeyel radiyal ve PÝS olmak üzere iki dala ayrýlýr. PÝS sendro-mu (PÝSS), radiyal sinirin derin dalýnýn dirsek eklemi-nin hemen distalinde geliþen tuzak nöropatisidir. Klinik olarak saf önkol ekstansör kas tutulumu ile spi-ral oluk düzeyindeki radiyal sinir yaspi-ralanmalarýndan ayrýlýr. Duyu korunmuþtur. Hastalarýn esas þikayeti eli kullanmada güçlüktür. PÝSS etyolojisinde radius kemiðinin kýrýk ve çýkýklarý, önkola sýk sýk yapýlan enjeksiyonlar ve bazý eksternal travmalar, tümöral basýlar, dirsek eklemi deformiteleri, fibröz bantlarýn, intermusküler septalarýn veya skar adezyonlarýnýn yap-týðý basýlar ve tekrarlayýcý önkol supinasyon ve pronas-yon hareketleri yer alýr. Bazen herhangi bir görünen neden olmaksýzýn PÝSS meydana gelebilir. Burada önkolun zorlayýcý kullanýmýna baðlý PÝSS geliþen 47 yaþýndaki bayan hasta sunulmuþ, sendromun nedenleri tartýþýlmýþ ve tanýda elektronöromiyografi (ENMG)'nin önemi belirtilmiþtir.
Anahtar kelimeler: Posterior interosseöz sinir sendro-mu, posterior interosseöz sinir, rehabilitasyon
SUMMARY
Posterior interosseous nerve (PIN) is pure motor branch of the radial nerve. The radial nerve tranverses the elbow joint to then divide into the superficial radial and PIN, just prior to the supinatör muscle. PIN syndrome (PINS) is the entrapment neuropathy of the deep branch of radial nerve that develops just distal to the elbow joint. PINS clinically differentiates from radial nerve injuries about the spiral groove region, by involve-ment of pure forearm extansor muscle weakness. Cutaneous sensation is spared. The major complaint of the patients is an inability to use the hand. The etiolog-ic causes of PINS are fractures or dislocations of radius, frequent injections to forearm, some external traumas, compression of neoplasms, deformities of the elbow joint, compression of fibrous bands, intermuscular septa or scar adhesions and repetitive forearm supina-tion and pronasupina-tion. Sometimes PINS can be seen with-out any detectable reason. In this case report we present-ed a 47 year old female patient with PINS causpresent-ed by overuse of the forearm, discussed the causes of this syn-drome and emphasized the important role of elec-troneuromyography (ENMG) for the diagnosis. Key words: Posterior interosseous nerve, posterior interosseous nerve syndrome, rehabilitation
Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Yasemin Pekin Doðan, Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniði, Ankara, Türkiye
111
GÝRÝÞ
Radiyal sinir, median ve ulnar sinirlere göre çok daha az sayýda tuzak nöropatisi gösteren ve genellikle akut eksternal basý ile zedelenebilen önemli bir sinirdir. Radiyal sinir pleksus brakiyalisin trunkus medius ve fasikulus posteriorunun devamýdýr. Önkol hizasýnda supinatör kastan önce iki önemli dala ayrýlýr: poste-rior interosseöz sinir (PÝS) (saf motor), süperfisiyal radiyal sinir (saf duyu) (Þekil I). PÝS, supinator kasýn içinden veya altýndan sokularak bu kasý inerve eder ve aþaðýya ilerler. Önkol orta ve alt kýsmýnda yer alan parmak ekstansör kaslarýna motor dallar gönderir ve seyri boyunca, çeþitli nedenlerle basýya uðrayabilir (1).
Posterior interosseöz sinir sendromunda (PÝSS) klinik bulgular nöral tutuluþun lokalizasyonuna göre deðiþebilir. Hastalarýn büyük çoðunluðunda sinir ekstansör karpi radialis longus ve brevis kasýnýn iner-vasyonundan sonra basýya uðrar. Hastalarda radius baþýnýn hemen distalinde derin ekstansör kas kitlesinde olan künt veya bazen batýcý tarzda aðrý yakýnmasý olabilir. Duyu korunmuþtur ve hastalarýn esas þikayeti eli kullanmada güçlüktür. Fizik muayenede üst ekstremitede tüm duyular korunmuþ-tur. Etkilenen tarafta el bileði ekstansiyondayken elde radiyal deviasyon görülür. Çünkü inervasyonu bozu-lan ekstansör karpi ulnaris kasý, ekstansör karpi radi-alis longus ve brevis kaslarýný dinamik olarak den-geleyemez. Komplet lezyonlarda etkilenen tarafta par-mak ekstansiyonu yoktur (2).
Bu yazýda önkolun aþýrý kullanýmýna baðlý PÝSS geliþen bir olgu sunulmuþ, bu sendromun nedenleri ve tedavisi tartýþýlmýþ, tanýda elektronöromiyografi (ENMG)' nin önemi vurgulanmýþtýr.
OLGU
Kýrkyedi yaþýndaki kadýn hasta, sað el parmaklarýnda güçsüzlük þikayeti ile baþvurdu. 1,5 ay önce uzun
süre ütü yapma sonrasý sað önkolda aðrý baþlamýþ, ele doðru yayýlmýþ, takiben sað el baþparmaðýnda daha belirgin olmak üzere tüm parmaklarýnda güçsüzlük geliþmiþ. Öncesinde travma, yer kaplayan lezyon, sis-temik hastalýk öyküsü yoktu. Özgeçmiþinde baþka bir özellik saptanmadý. Hastanýn nörolojik muayen-esinde sað dirsek ekstansiyonu 5/5, el bilek dorsiflek-siyonu 4/5 ve el hafif radiyal tarafa deviye, 1 ve 2. parmak ekstansiyonu 2/5, 3-5. parmaklarýn ekstansi-yonu 3/5 kuvvetindeydi. Yapýlan laboratuvar tetkik-lerinden kan biyokimyasý, hemogramý, vitamin B12 ve folik asit düzeyleri normal sýnýrlarda saptandý. Sað dirsek ve önkolun direk grafisi normaldi. Hastaya ENMG yapýldý. Sað radiyal sinirin tepe latansý kul-lanýlarak yapýlan duyu iletim çalýþmasýnda normal sýnýrlarda bulgular saptandý (Tablo I). Sað ekstansör digitorum kommunis kasýnýn iðne EMG incelemesinde polifazi artýþý ve tam kasýda ileri seyrelme yanýnda fibrilasyon ve pozitif keskin dal-galar izlendi. Bu kasýn spiral oluk düzeyinden uyarýmý ile düþük amplitüdlü bileþik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) elde edildi. Sað ekstansör indisis proprius kasýnýn iðne EMG'sinde istemli motor ünite potansiyeli (MÜP) saptanmadý ve fibrilasyon potansiyelleri ve pozitif keskin dalgalar izlendi. Bu kasýn önkoldan uyarýmý ile BKAP elde edilemedi. Triseps, brakiyoradiyalis, ekstansör karpi radiyalis ve abduktor pollisis longus kaslarýnda elektrofizyolojik bulgular normaldi (Tablo II). Eþzamanlý olarak yapýlan sol median, ulnar ve radiyal sinirlerin motor ve duyu iletim çalýþmalarý ile alt ekstremitelerde bakýlan sural sinir duyu iletim ve peroneal sinir motor iletim çalýþmalarý normal sýnýrlarda saptandý. Bu bulgular saðda posterior interosseöz sinirin tekrarlayýcý ve zorlayýcý el kullanýmýna baðlý geliþen parsiyel lezyonu ile uyumlu idi. Hastaya önkolun zorlayýcý kullanýmýný önlemek için biyofeedback amaçlý önkolu da içine alacak þekilde el-el bileði isti-rahat splinti ve aðrý kontrolü için streroid olmayan antiinflamatuvar kullanmasý önerildi ve hasta
kont-FTR Bil Der J PMR Sci 2007;3:110-113 POSTERÝOR ÝNTEROSSEÖZ SÝNÝR SENDROMU, Pekin Doðan
Tablo-I
Olgumuzda elektronörografi (ENG) bulgularý
Sað Latans Mesafe (cm) Hýz (m/s) Amplitüd
N. radialis (duyu) 2,76 13 47,1 230 µV N. ulnaris (duyu) 5. parmak-bilek 2,28 10,0 43,9 19,3 µV N. medianus (duyu) 2. parmak-bilek 2,48 12,5 50,4 15,7 µV N. radialis (motor) Kayýt: M. Brakioradialis
Stim: spiral oluk 3,32 10,5 3,03 mV Kayýt: M. ekstansör digitorum kommunis
Stim: spiral oluk 3,60 14,0 2,20 mV Kayýt: M. Ekstansör indisis proprius
112 POSTERÝOR ÝNTEROSSEÖZ SÝNÝR SENDROMU, Pekin Doðan
role çaðrýldý. 3 ay sonra kontrole gelen hasta þikayet-lerinin azaldýðýný ifade etti, ancak klinik olarak belir-gin düzelme saptanmadý. 3 ay sonra ENMG kontrolü önerildi.
TARTIÞMA
Radial sinir C5-T1 spinal sinir liflerini taþýr. Pleksus brakiyalisin trunkus medius ve fasikulus posterioru-nun devamýdýr. Ýlk önce aksiller çukurun lateral duvarýnda, arka aksiler çizgi hizasýnda humerusun medialinden oblik bir þekilde aþaðýya iner, humerusun arkasýna doðru kývrýlýr ve spiral oluktan geçerek aþaðýya doðru ilerler. Kolun distalinde baþlý-ca brakioradiyalis, ekstansör karpi radiyalis longus ve brevis gibi kaslara motor dallar gönderir (1). Radial sinin saf motor dalý olan PÝS, radiohumoral eklemin ön kýsmýndan önkola iner. Lateral epikondilin 3-5 cm altýnda, supinator kasýn yüzeyel baþýnýn üst bölümü, fibröz bir yapý olan Frohse arkadýný oluþtu-rur. PÝS önkol derinliðine girmeden önce supinator kasýn üst kýyýsýnda Frohse arkadý'ndan geçer (3). Bireylerin 1/3' ünde bu arkad, kalýn bir tendinöz kýyý þeklindedir ve sinire basý yapabilir (1). PÝSS, radiyal sinirin derin dalýnýn dirsek ekleminin hemen altýnda geliþen tuzak nöropatisidir, parmak ekstansörlerinde parezi veya paralizi ile sonuçlanýr (4). Klinik olarak saf önkol ekstansör kas tutuluþu ile spiral oluk düzeyindeki radiyal nöropatilerden ayrýlýr (1). Bu arkta sinire kompresyon aralýklý veya dinamik olarak önkolun tekrarlayan pronasyon ve supinasyon hareketleri sonucu meydana gelir. Bu durum özellik-le yüzücüözellik-lerde, tenis oynayanlarda, keman çalanlarda ve orkestra þeflerinde bildirilmiþtir (4). Kompresyon bölgesinde palpasyonla aðrý, radiyal sinir tarafýndan inerve olan ekstansör karpi radialis longus ve brevis kaslarýnýn distalindeki kaslarda güçsüzlük olmasý ve duyu kaybý olmamasý bu sendromun baþlýca klinik özellikleridir (3). Özellikle el parmaklarýnda ekstan-siyon paralizisi vardýr. Oysa spiral oluk düzeyindeki lezyonlarda tam düþük el ve duyu kusuru birlikte
olur. Saf motor liflerden oluþan posterior interosseöz dalýn radiyal sinirden ayrýlma yeri, ekstansör karpi radialis longus ve brevis kaslarýnýn distalindedir. Bu nedenle bu kaslar PÝSS' da etkilenmezler. Ancak daha alt seviyede bulunan ekstansör karpi ulnaris kasý etk-ilenebilir. Bu durumda el bileði ekstansiyon sýrasýnda radiyal deviasyona gider. ENMG incelemesinde triseps, brakiyoradialis, ekstansör karpi radialis longus ve brevis, abduktör pollisis longus ve ankoneus kaslarý normaldir. Buna karþýlýk ekstansör digitorum kommunis ve ekstansör indisis proprius gibi kaslarda nörojenik EMG ve akut spontan aktivite beklenir. PÝSS demek için brakioradiyalis kasýnda EMG' nin normal olmasý ve yüzeyel duysal radiyal dalda aksiyon potansiyellerinin normal olarak elde edilmesi þarttýr (1, 5).
PÝSS en sýk radius kemiðinin kýrýk ve çýkýklarýnda görülür. En sýk rastlanan Monteggia Kýrýðý' dýr. Burada ulnanýn üst kýsmýnda kýrýk ve radius baþýnda ise arkaya çýkýk vardýr. Monteggia kýrýklarýnýn %5' inde PISS görülür (1,2). Literatürde de Monteggia kýrýðýna baðlý geliþen birçok PÝSS olgusu bildirilmiþtir (6-9). Önkolda radius ve ulnanýn birlik-te kýrýklarý, önkola sýk sýk yapýlan enjeksiyonlar ve bazý eksternal travmalarda PÝSS meydana gelebilir. Bu bölgedeki tümörlerin veya kitlelerin basýlarý (lipomlar, ganglion kistleri, sinovyal kistler veya bur-salar) ve dirsek eklemi deformiteleri de sinirde zede-lenme yapabilir. Bazen herhangi bir görünen neden olmaksýzýn PÝSS geliþebilir (1,3). Eser ve arkadaþlarý (10); PÝSS'u bulunan iki olgu yayýnlamýþlardýr. Düþük parmak ile gelen bu iki olgudan birinde idi-yopatik, diðerinde ise dirsek kýrýðýna baðlý travmatik PÝSS' u saptanmýþtýr. Bizim olgumuzda PÝSS tekrar-layan zorlayýcý el hareketlerine baðlýdýr. PÝSS tedavisi; erken evrede, istirahat, aktivite modifikasyonu, splintleme gibi cerrahi olmayan yöntemlerdir. Konservatif tedavi ile fonksiyonel iyileþme yoksa veya semptomlar kötüleþiyorsa cerrahi tedavi uygulanarak eksternal basýnýn kaldýrýlmasý gerekebilir (2,4,11).
FTR Bil Der J PMR Sci 2007;3:110-113
Tablo-II
Olgumuzda elektromiyografi (EMG) bulgularý
Sað Tam kasý Polifazi
Pozitif Keskin
Dalga Fibrilasyon Diðer Bulgular M. triseps braki 1,07 mV
Ýnterferans Normal _ _ M. brakioradialis Yetersiz kasý Normal _ _ M. ekstansör digitorum kommunis 1,7mV
Ýleri Seyrelme ^^ ++ ++ 4-5 mV’ a varan MÜP’ ler M. ekstansor indisis proprius ++ ++ Ýstemli MÜP yok M. ekstansor karpi radiyalis longus Yetersiz kasý Normal _ _
113
FTR Bil Der J PMR Sci 2007;3:110-113 POSTERÝOR ÝNTEROSSEÖZ SÝNÝR SENDROMU, Pekin Doðan
7. Osamura N, Ikeda K, Hagiwara N, Tomita K. Posterior interosseous nerve injury complicating ulnar osteoto-my for a missed Monteggia fracture. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2004;38(6):376-8.
8. Yamamoto K, Yanase Y, Tomihara M. Posterior interosseous nerve palsy as a complication of Monteggia fractures. Nippon Geka Hokan. 1977 Jan 1;46(1):46-56.
9. Lichter RL, Jacobsen T. Tardy palsy of the posterior interosseous nerve with a Monteggia fracture. J Bone Joint Surg Am. 1975 Jan;57(1):124-5.
10. Eser F, Bodur H, Akbulut L, Atan Ç. Düþük parmak: Posterior Ýnterosseöz Sendrom: Olgu sunumu. J Rheum Med Rehab 2006; 17(4): 284-6.
11. Fernandez E, Pallini R, Lauretti L, Scogna A, Di Rienzo A. Neurosurgery of the peripheral nervous system: the Posterior Interosseous Nerve syndrome. Surg. Neurol 1998;49:637-9.
KAYNAKLAR
1. Ertekin C. Pleksus Brakiyalisten Çýkan Sinirler: Sentral ve Periferik EMG Anatomi- Fizyoloji-Klinik. Meta basým matbaacýlýk, Bornova-Ýzmir 2006:387-453. 2. Dumitru D. Focal Peripheral Neuropathies. In:
Dumitru D, ed. Electrodiagnostic Medicine. Hanley & Belfus, Philadelphia 2002:1043-126.
3. Umehara F, Yoshino S, Arimura Y, Fukuoka T, Arimura K, Osame M. Posterior interosseous nerve syndrome with hourglass-like fascicular constriction of the nerve. Neurol Sci. 2003;21:111-3.
4. Chien A. J, Jamadar D. A, Jacobson J. A, Hayes C. W, Louis D.S. Sonography and MR imaging of posterior interosseous nerve syndrome with surgical correlation. AJR 2003;18:219-21.
5. Oh SJ. Nerve Conduction In Focal Neuropathies. In: Clinical Electromyography Nerve Conduction Studies. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003:601-4.
6. Holst-Nielsen F, Jensen V. Tardy posterior interosseous nervesss palsy as a result of an unreduced radial head dislocation in Monteggia fractures: a report of two cases. J Hand Surg [Am]. 1984 Jul;9(4):572-5.
