Adli Tıp Dergisi / Journal of Forensic Medicine, Cilt / Vol.:27, Sayı / No:1 80 81 Adli Tıp Dergisi / Journal of Forensic Medicine, Cilt / Vol.:27, Sayı / No:1
ÖZET
Çocukluk çağında, genital trav-maya neden olan en yaygın et-yolojik faktörün cinsel istismar olduğu ve kaza sonucu oluşan genital travmaların nadir görül-düğü bildirilmektedir. Kaza so-nucu oluşan genital travmaların en sık trafik kazası ve düşme kökenli olduğu bildirilmektedir. Bu yazıda; cinsel istismar olarak tanı konulan ve bu şekilde adli olgu bildirimi yapılan bir trafik kazası olgusunun tartışılması amaçlanmıştır.
Şiddetli genital travma sonucu hastaneye başvuran ve cinsel istismar tanısı ile adli olgu bil-dirimi yapılan üç yaşında kız çocuğu olgusu sunulmuştur. Olgunun çocuk cerrahi uzmanı tarafından yapılan ilk muaye-nesinde; şiddetli genital travma bulguları izlendiği ve bunların cinsel saldırıya bağlı olduğu rapor edilmiştir. Ancak, adli tıp uzmanı tarafından yapılan mua-yenede; alt ekstremitelerde
ge-niş cilt abrazyonları-ekimozları bulunduğu, direk grafilerinin in-celenmesinde sağ pubik kemik üst kolunda kırık olduğu tespit edilmiştir. Aile, mağdurun trafik kazası sonucunda yaralandığını, kendilerinin akrabaları olan şo-förü korumak için olayı gizledi-ğini ifade etmiştir.
Sunulan olgu bağlamında; ge-nital bölge yaralanmalarında, travmanın lokalizasyonu-şid-deti-yaygınlığı, organ yaralan-malarının eşlik edip etmediği hususlarına ek olarak sağlıklı bir öykü alınmasının travmanın oluş mekanizması ve orijinine karar verilmesinde büyük önem taşıdığı anlaşılmaktadır.
Anahtar Kelimeler: genital
travma, cinsel saldırı, trafik ka-zası, tıbbi öykü
ABSTRACT
The facts that the most common cause of genital trauma in child-hood is sexual abuse and acci-dental genital traumas are rarely seen, are being stated. Traffic ac-cidents and falls are reported to be the leading causes of acciden-tal geniacciden-tal traumas. In this article, a case of traffic accident diagno-sed and reported as sexual abuse is aimed to be discussed.
A three year-old girl referred to hospital with severe genital trau-ma and reported as a legal case with the diagnosis of sexual abu-se, has been presented. Severe genital trauma findings that were attributed to sexual assault were reported in the first examination of the case by a child surgeon. However, during the examination by forensic medicine specialist, extensive skin abrasions-ecch-ymoses in lower extremity and right pubic bone superior ramus fracture in radiological films were revealed. Family members stated
that the case had been a traffic accident and they dissembled in order to protect the driver who was a relative of the family. In the context of the presented case, it’s understood that, in geni-tal traumas, determination of the localization-severity-extent of in-juries, whether there are accom-panying organ or tissue injuries and obtaining a reliable history of the case is of high importance for deciding the mechanism and etio-logy of the trauma.
Key words: genital trauma,
sexu-al assault, traffic accident, medi-cal history
Akçan R, Keten A, Karacaoğlu E, Gitmiş G, Odabaşı AB, Tümer AR Şiddetli Genital Travma Bulguları Olan Bir Çocuk: Cinsel İstismar mı? Kaza mı?
OLGU SUNUMU CASE REPORT
1 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adli Tıp Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye 2 Adli Tıp Kurumu Kahramanmaraş Şube Müdürlüğü, Kahramanmaraş, Türkiye
Sorumlu Yazar: Ramazan Akçan
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı Patoloji 2. kat Sıhhiye 06100 Ankara - Türkiye, e-posta: akcanmd@hotmail.com Alındı: 29.06.2012 / Kabul: 31.07.2012
Ramazan Akçan1, Alper Keten2, Emre Karacaoğlu1, Gökhan Gitmiş1, Aysun Balseven Odabaşı1, Ali Rıza Tümer1 Ramazan Akçan1, Alper Keten2, Emre Karacaoğlu1, Gökhan Gitmiş1, Aysun Balseven Odabaşı1, Ali Rıza Tümer1
1 Department of Forensic Medicine, Medical Faculty, Hacettepe University, Ankara, Turkiye
2 Kahramanmaraş Branch Office, The Council of Forensic Medicine, The Ministry of Justice, Kahramanmaraş, Turkiye
Correspondence to: Ramazan Akçan
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı Patoloji 2. kat Sıhhiye 06100 Ankara - Türkiye, e-posta: akcanmd@hotmail.com Received: June 29, 2012 / Accepted: July 31, 2012
Kantarci NM, Baklacioglu F, Kandemir E, Ozcan EM. A dysgraphic handwriting sample of an epileptic psychosis patient: case report. J For Med 2012;26(3):203-7 doi: 10.5505/adlitip.2012.87609 Kantarci NM, Baklacioglu F, Kandemir E, Ozcan EM. A dysgraphic handwriting sample of an epileptic psychosis patient: case report.
J For Med 2012;26(3):203-7 doi: 10.5505/adlitip.2012.87609
ŞİDDETLİ GENİTAL TRAVMA BULGULARI
OLAN BİR ÇOCUK:
CİNSEL İSTİSMAR MI? KAZA MI?
SEVERE GENITAL TRAUMA IN A CHILD:
IS IT A SEXUAL ABUSE OR
ACCIDENT?
Adli Tıp Dergisi / Journal of Forensic Medicine, Cilt / Vol.:27, Sayı / No:1 82 83 Adli Tıp Dergisi / Journal of Forensic Medicine, Cilt / Vol.:27, Sayı / No:1
GİRİŞ
Çocukluk çağında, genital travmaya neden olan en sık ve akla ilk gelen faktörün cinsel istismar olduğu, kaza sonucu oluşan genital travmaların ise çok sık olmadığı belirtilmek-tedir (1). Literatürde, kaza sonucu oluşan genital trav-maların en sık trafik kazası ve düşme kökenli olduğu bildiril-mektedir (1). Bir cisim üzerine ata biner tarzda düşerek olu-şan genital yaralanmalar da literatürde detaylı şekilde tarif edilmektedir (2,3). Literatürde bu tarz yaralanmaların, metal borular, sopa, ağaç dalları, merdiven basamakları, yüzme havuzlarının metal kenarları üzerine düşme sonucu meyda-na geldiği ifade edilmektedir (4). Küçük çocuklarda olaya tanık olunmadığı takdirde bu tarz yaralanmaların nedeninin ortaya konması güç olmasına karşın, konuşabilen çocukla-rın bir cisim üzerine ata bi-ner tarzda düşerek yaralanma olayını çok çarpıcı bir şekilde tanımlayabildiği belirtilmek-tedir (5). Düşme vakalarının yanı sıra trafik kazası olgula-rında da cinsel istismarla ka-rıştırılabilecek genital travma bulgularının izlendiği belirtil-miştir (6).
Kadınlarda genital travma ya-ralanmaları; labiumlar, vulva, vagen yaralanmalarının yanı-sıra anogenital ve ürogenital yapı yaralanamalarını da içe-rebilmektedir. Kaza sonucu genital bölgede hızla iyileşen küçük laserasyon ve
ekimoz-lar oluşabileceği gibi masif kanamalara neden olan ve ge-niş cerrahi müdahale gerek-tiren şiddetli yaralanmalarda meydana gelebilmektedir (2). Bu çalışmada; güvenilir tıbbi öyküsü alınmamakla birlikte şiddetli genital travma nede-niyle cinsel istismar olarak tanı konulan ve bu şekilde adli olgu bildirimi yapılan bir trafik kazası olgusunun tartışılması amaçlanmıştır.
OLGU
Şiddetli genital travma sonu-cu hastaneye getirilen ve cin-sel istismar tanısı ile adli olgu bildirimi yapılan üç yaşında kız çocuğu. Hastanede, çocuğun
ailesinden alınan öyküde; ya-ralanmanın nasıl oluştuğuna dair bir bilgilerinin olmadığı, çocuğu bu halde evin önünde buldukları ifade edilmiştir. Ol-gunun çocuk cerrahisi tarafın-dan yapılan ilk muayenesinde; anal bölgede saat 3,6,7,9 ve 11 hizalarında derin anal fissür ve perianal ekimoz olduğu, va-jen alt duvarın ciltten ayrıldığı ve kas gruplarının açığa çık-mış olduğu, vajen sağ kısımda servikse kadar uzanan duvar laserasyonu olduğu (Resim 1a-b-c-d) bu bulguların penis ya da sair yabancı cisim penet-rasyonu sonucu oluşmuş ola-bileceği belirtilmiştir. Olaydan bir gün sonra Adli tıp uzmanı tarafından yapılan muayene-de; sol uyluk lateralde 5x8 cm ebadında dairesel cilt
erozyo-nu olduğu, alt ekstremite iç yüzlerde yeni oluşmaya başla-yan geniş ekimozların bulun-duğu, tekrar çektirilen direk grafilerinin incelenmesinde sağ pubik kemik üst kolunda kırık olduğu tespit edilmiştir. Tespit edilen bulguların cinsel istismar ile uyumsuz olması nedeniyle aile bireylerinden alınan daha sonraki öyküde mağdurun trafik kazası sonu-cunda yaralandığı, kendileri-nin şoförü korumak için olayı gizlediği belirtilmiştir. Görgü tanıklarından alınan öyküde; çocuğun kamyonetin arka ça-murluğu ile oynarken aracın hareket etmesi üzerine çocu-ğun bacaklarının aşırı şekilde açıldığını ve ata biner şekilde kaldırım taşı köşesine sertçe oturduğunu ifade etmişlerdir.
TARTIŞMA VE
SONUÇ
Genital travmaların, çocukluk çağında nadir olduğu, sıklık-la iki mekanizma ile meydana geldiği belirtilmektedir. Ge-lişmiş ülkelerde, önlenebilir yaralanmaların azlığına para-lel olarak en sık genital trav-ma sebebinin cinsel ististrav-mar, gelişmekte olan ülkelerde ise trafik kazası ve düşmeler olduğu belirtilmektedir. Bu durumda, anorektal alanı da içeren ve ek organ-doku yara-lanmasının eşlik ettiği şiddetli genital travmaların gelişmek-te olan ülkelerde daha yay-gın olduğu öne sürülmektedir (1,7,8). Önen ve ark.
çalışma-sında ülkemizdeki en sık ço-cukluk çağı genital travma se-bebinin trafik kazası olduğunu belirtmişlerdir (1). Motorlu taşıt kazası sonucu oluşan pelvik kemik kırıklarına bağlı kırık kemik parçaların üret-ra, vajen ve mesanede şiddetli laserasyonlara neden olabi-leceği ifade edilmektedir. Di-ğer yandan, literatürde, yavaş hareket eden motorlu taşıt-lar altında kalmış çocuktaşıt-larda hymenal ve perianal laseras-yon ve fissürlerin izole olarak görülebildiği de rapor edilmiş-tir. Trafik kazası olgularında genital bölge travmaları yanı sıra paternize ekimoz, abraz-yon ve geniş cilt laserasabraz-yonla- laserasyonla-rı olayın orijinine yönelik fikir verebilmektedir (2,6).
Çocuğun cinsel istismarı şüp-hesine fiziksel, laboratuar ve öykü bilgileri göz önünde bulundurulduğunda; sunulan olgunun Adams sınıflandır-ması 3. ve 4. sınıf bağlamında değerlendirilmesi gerekmek-tedir. Sunulan olgumuzdaki travmatik bulguların sınıf 4 “hymen ya da perianal doku-larda travmadan başka bir
şekilde açıklanamayanlar”
başlığı ile uyumlu olduğu dik-kati çekti. Adams sınıflaması sınıf 4’e göre; “eksternal anal sfinktere uzanan perianal la-serasyonlar, hymenal doku yokluğu (diz-dirsek pozisyonu ile muayenede de doğrulanan, hymenal açıklığın arka yarı-sında hymen dokusunun ol-maması)” bulgularının genital travma ile uyumlu olduğu ifa-de edilmektedir (9).
Genital travmanın himeni de etkilemesi durumunda bunun cinsel istismarın fiziksel bir göstergesi olduğu düşünül-mektedir (10). Bu durumda, genital travmanın istismar dışı sebepleri de hata ile cin-sel istismar olarak rapor edi-lebilmektedir. Litearatürde, genital travma mekanizma-sının belirlenmesi gereken olgularda, açık, uygun ve gü-venilir bir öykü verilmesinin önemi üzerinde durulmuştur (10-12). Küçük çocuklarda olaya tanık olunmadığı tak-dirde bu tarz yaralanmaların nedeninin net şekilde ortaya konması zordur. Ancak konu-şabilen çocukların güvenilir öykü verebildiği belirtilmek-tedir (5). Olgunun yaşı dikate alındığında; bu olguda zaman ayrılarak alınan “özellikle Ço-cuk Psikiyatri desteğinde” öy-küde doğru bilgiye ulaşılması mümkündür. Olgumuzda, aile ve görgü tanıklarının öykü-yü yanlış vermesi nedeniyle; olgu, çocuk cerrahı tarafından cinsel istismar olarak rapor edilmiştir. Sunulan fotoğraf-larda da görüldüğü üzere, lezyonların temelde anorek-tal bölgede olması, vajen içine uzanan ve anal derin fissürler şeklinde yaralanma oluşturan yaralanmanın istismar kap-samında ele alınması çok da yanlış değildir. Bu olguda te-mel belirleyici faktörler; öze-likle olaydan hemen sonrasın-da çocuktan alınan öykü, tanık ifadeleri ve olay yeri inceleme bilgileridir.
Çocuğun cinsel istismarı
id-Resim 1: Şiddetli genital travma bulguları; 1a: Alt ekstremitede
ekimotik abrazyon, 1b-c-d: Perianal ve vajinal laserasyon ve kanama
Resim 1a
Resim 1c
Resim 1b
Resim 1d
Akçan R, Keten A, Karacaoğlu E, Gitmiş G, Odabaşı AB, Tümer AR Şiddetli Genital Travma Bulguları Olan Bir Çocuk: Cinsel İstismar mı? Kaza mı?
Adli Tıp Dergisi / Journal of Forensic Medicine, Cilt / Vol.:27, Sayı / No:1 84 Adli Tıp Dergisi / Journal of Forensic Medicine, Cilt / Vol.:27, Sayı / No:1
diası ciddiye alınması ve mut-laka ayrıntılı araştırılması gereken bir durumdur. Ço-cuğun cinsel istismarı iddi-aları sıklıkla gerçek olması yanı sıra asılsız iddialarda olabilmektedir. Asılsız cinsel istismar iddiası, özellikle eş-lerin boşanma döneminde ve aile tartışmalarında oldukça sık görülmektedir. Daha çok annelerin bu tür iddialarda bulunduğu belirtilmektedir (13,14). Diğer yandan sunu-lan olgumuzda, literatürden farklı olarak mağdurun aile bireylerinin, akrabaları olan faili koruma refleksi ile öykü vermekten kaçındıkları ve ha-talı adli olgu bildirimine neden oldukları görülmektedir. Çocuğun daha sonra adli tıp uzmanınca yapılan muaye-nesinde, travma yaygınlığı ve lezyon özelliklerinin cinsel istismar ile uyumlu olmadı-ğı düşünülmüştür. Tahkikatın derinleşmesi ile ailenin önce-den akraba olan şoförü koru-mak için yalan ifade verdikleri ve olayın trafik kazası olduğu belirtilmiştir.
Sunulan olgu bağlamında; ge-nital bölge yaralanmalarında, travmanın lokalizasyonu, şid-deti, yaygınlığı, organ yaralan-malarının eşlik edip etmediği hususlarına ek olarak sağlıklı bir tıbbi öykü alınmasının trav-manın oluş mekanizması ve orijinin belirlenmesinde büyük önem taşıdığı anlaşılmaktadır. Diğer yandan, yanlış öykü ve-rilen veya öykünün travmatik bulgularla uyumsuz olduğu
olgularda bulguların dikkatli bir şekilde multidisipliner bir ekip tarafından değerlendiril-mesi ile travma etyolojisinin ortaya konabileceği kanısın-dayız.
Adli Tıp Dergisi / Journal of Forensic Medicine, Cilt / Vol.:27, Sayı / No:1 85 Adli Tıp Dergisi / Journal of Forensic Medicine, Cilt / Vol.:27, Sayı / No:1
1. Önen A, Öztürk H, Yayla M, Basuguy E, Gedik Ş. Genital Trauma in Children: Classification and Management. Pediatric Urology. 2005;65(5):986-990.
2. Merritt DF. Genital trauma in children and adolescents. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2008;51(2):237-48.
3. Perlman SE, Hertweck SP, Wolfe WM. Water-ski douche injury in a premenar-cheal female. Pediatrics. 1995;96:782–3. 4. Haefner HK, Anderson F, Johnson MP. Vaginal laceration following a jet-ski ac-cident. Obstet Gynecol. 1991;78:986–988. 5. Muram D, Levitt CJ, Frasier LD, et al. Genital injuries. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16:149–155.
6. Boos SC, Rosas AJ, Boyle C, et al. Ano-genital injuries in child pedestrians run over by low-speed motor vehicles: four cases with findings that mimic child sex-ual abuse. Pediatrics. 2003;112: e77–e84 7. Mohr AM, Pham AM, Lavery RF, et al: Management of trauma to the male exter-nal genitalia: the usefulness of American Association for the Surgery of Trauma or-gan injury scales. J Urol 170: 2311–2315, 2003.
8. Scheidler MG, Schultz BL, Schall L, et al: Mechanism of blunt perineal injury in female paediatric patients. J Pediatr Surg 35: 1317–1319, 2000.
9. Çekin N, Hilal A. Şiddet. In: Alper B, Gül-men MK, Çekin N, Hilal A. Adli Ders Kitabı. Adana: 2008:115-42.
10. Herrmann B, Crawford J. Genital Inju-ries in Prepubertal Girls From Inline Skat-ing Accidents. Pediatrics 2002;110;e16 11. Jona JZ. Accidental anorectal impale-ment in prepubescent female patients. Pediatr Emerg Care. 1997;13:40–3 12. Jones LW, Bass DH. Perineal injuries in children. Br J Surg. 1995;78:1105–7. 13. Karanfil R, Akçan R, Orhan FÖ. False Allegations of Child Sexual Abuse and Par-anoid Disorder: A Report of 2 Cases. Turk-ish Journal of Psychiatry. 2011;22(1):53-7. 14. Horner G. Repeat sexual abuse allega-tions: a problem for primary care provid-ers. J Pediatr Health Care. 2001;15:71-6.
