‹letiflim:Nevin ORUÇ Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji BD, Bornova, ‹zmir, Türkiye Tel: + 90 232 388 19 69 • Faks: + 90 232 388 19 69 Crohn hastal›¤› gastrointestinal traktusun her yerini etkileyebilen kronik
gra-nülamatöz inflamatuvar bir hastal›kt›r. Hastal›k etiyopatogenezinde genetik ve çevresel etmenler suçlanmaktad›r. Hastal›¤›n klini¤i heterojen olup olgu-lar penetran hastal›k veya stenozla baflvurabilmektedirler. Bu olguda ileoçe-kal tutulumlu Crohn olgusununda stenoz gelifliminin kolonoskopik bulgula-r› sunulmufltur.
Anahtar Kelimeler: Crohn hastal›¤›, striktür, ileit
Crohn’s disease is a chronic inflammatory granulomatous process that usu-ally involves different sites in the intestinal tract. Genetic and environmental factors are thought to play a role in its etiology and pathogenesis. The disor-der has a heterogeneous clinical expression and occasionally presents with stricture formation and/or penetrating disease. We present herein a case with recently diagnosed Crohn’s disease. Repeated colonoscopic evaluations of the patient demonstrated the progression of inflammatory ileocecal Crohn’s di-sease to the stricture.
Key words: Crohn’s disease, stricture, ileitis
G‹R‹fi
Crohn hastal›¤› gastrointestinal traktusun tüm bölümlerini et-kileyebilen kronik inflamatuvar bir hastal›kt›r (1). Regionel enterit veya terminal ileit olarak da bilinir. Makroskobik ola-rak aralar›nda normal yap›da segmentlerin bulundu¤u yama tarz›nda hastal›kl› alanlar saptanmas› Crohn hastal›¤› için ti-piktir. Crohn hastal›¤› klinik davran›fl özelliklerine göre infla-matuvar, striktürel ve fistülizan Crohn hastal›¤› olarak s›n›f-land›r›lmaktad›r. Striktür geliflimi Crohn hastal›¤›n›n en önemli bulgular›ndan birisidir (2). Crohn hastal›¤› bafllang›ç aflamas›nda gerek klinik gerekse endoskopik olarak hastal›¤a özgün olmayan bulgularla ortaya ç›kabilir. Böyle olgularda kli-nik ve görüntüleme yöntemleri ile izlem yararl›d›r. Burada ka-r›n a¤r›s› yak›nmas› ile baflvuran ileoçekal tutulumlu Crohn hastal›¤› öntan›s› düflünülen olgunun kronolojik olarak endos-kopik bulgular›ndaki ilerleme ve stenoz geliflimi sunulmufltur.
OLGU
Bu yaz›da sunulan olgunun annesi, 61 yafl›nda olup yaklafl›k 20 y›ld›r klini¤imizde izlenmektedir. Annede terminal ileumu tutan Crohn hastal›¤› mevcut olup, klasik tedaviye yan›t ver-mektedir. Anne düzenli kontrollere gelmekte, ilaçlar›n› kul-lanmakta olup, stabil seyretmektedir. Annede stenoz, perfo-rasyon veya fistül oluflumu geliflmemifltir.
Olgu; 39 yafl›nda bayan; acil servise kar›n a¤r›s› yak›nmalar› ile baflvurmufltur. Olgunun özgeçmiflinde özellik saptanma-m›flt›r. Soy geçmiflinde annesinde Crohn hastal›¤› mevcut ol-du¤u ö¤renilmifltir.
Hastan›n fizik muayenesinde kar›nda hassasiyet ve hafif dis-tansiyon saptand›. Yap›lan laboratuar incelemelerinde: Bk: 5500 /mm3
, Hg: 11,7 g/dl, Htc: 33,8%, MCV: 81,8fL, trombo-sit 275000/mm3
saptanm›flt›r. Karaci¤er fonksiyon testlerin-den AST: 16U/L, ALT: 18U/L, Alkalen fosfataz: 66U/L, GGT: 14U/L, T. protein: 7.2g/dl, Albumin: 4.1g/dl, globulin: 3.1g/dl, T. Bilirubin: 0.46mg/L ve D. Bilirubin: 0,09mg/DL saptanm›flt›r. Tüm bat›n tomografik incelemesinde çekumda 18 mm’ye varan duvar kal›nlaflmas› izlenmifltir.
Kolonoskopik incelemede; çekum’da ileoçekal valv ülsere ve yer yer polipoid yap›lar içeren düzensiz granüler ve frajil lez-yonla çepeçevre sar›l› olarak izlenmifltir (fiekil 1). ‹leoçekal valv geçilerek terminal ileumunda ileumda 20 cm ilerlenmifl-tir. Terminal ileum normal saptanm›flt›r. Çekumun di¤er k›-s›mlar›, ç›kan kolon, hepatik fleksura, transvers kolon, sple-nik fleksura, inen kolon ve rektumda mukoza ve vasküler gö-rünüm normal olarak izlenmifltir. Öncelikle Crohn hastal›¤› tan›s› düflünülen olgudan al›nan biyopsi örneklerinde yang›-sal granülasyon dokusu saptanm›flt›r. Crohn hastal›¤› tan›s›n› destekleyecek ek bulgu saptanmam›flt›r.
Olgunun takibinde klini¤i k›smen düzelmifl ve 2 ay sonra kontrol kolonoskopisi yap›lm›flt›r (2. tetkik). Bu incelemede çekum deforme izlenmifl, ileum a¤z›nda granüler düzensiz hi-peremik alanlar›n ileum a¤z›n› çepeçevre sard›¤› görülmüfl-tür. ‹leride lümen görülmesine ra¤men ileum a¤z› inflamasyo-na ba¤l› daralm›fl oldugu için ileriye gidilememifltir (fiekil 2).
‹‹lle
eo
oççe
ek
ka
all C
Crro
oh
hn
n h
ha
asstta
all››¤
¤››n
n››n
n k
krro
on
no
ollo
ojjiik
k sse
ey
yrriin
nd
de
e ssttrriik
kttü
ürr g
ge
elliiflfliim
miin
niin
n e
en
nd
do
ossk
ko
op
piik
k
b
bu
ullg
gu
ulla
arr››
Chronologic and colonoscopic follow-up of ileocecal Crohn’s disease with progression to stricture
Tankut ‹LTER, Nevin ORUÇ
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›, ‹zmir
‹LTER ve ark.
10
fiekil 1. Olgunun ilk baflvurusunda yap›lan kolonoskopik incelemede terminal ileum a¤z›nda ülsere düzensiz frajil inflamatuar alanlar›n varl›¤› dikkat çekiyor, ancak
terminal ileuma rahatl›kla geçiliyor. Terminal ileum mukozas› normal olarak izleniyor.
fiekil 2. Olgunun 2 ay sonra yap›lan kolonoskopik incelemesi: Terminal ileum a¤z›nda granülasyon dokusu izleniyor. ‹leum a¤z› daralm›fl oldu¤u için terminal
ileum de¤erlendirilemiyor.
‹leoçekal bölgeden al›nan biopsi örneklerinde ülser ve ülser zemini yang›sal granülasyon dokusu izlenmifltir. Çevre mu-kozada bir kaç bezde distorsiyon ve kript dallanmas› düflün-dürecek de¤ifliklikler saptanm›fl ve görünüm inflamatuvar barsak hastal›¤› lehine yorumlanm›flt›r. Olgunun klinik ve ko-lonoskopik bulgular› eflli¤inde Crohn tan›s› konmufltur. Tedavi ile yak›nmalar› gerileyen olgunun 3 ay sonraki kontrol kolonoskopisinde (3. tetkik) ileoçekal valv a¤z›nda ileuma dogru uzanan üzerinde eksudas› bulunan ülsere alanlar›n var-l›¤› sebat etti¤i saptanm›flt›r. ‹leoçekal a¤›zda stenoz nedeni ile
daha ileri gidilememifltir (fiekil 3). Kolonun diger alanlar› ta-mamen normal saptanm›flt›r.
TARTIfiMA
Crohn hastal›¤›n›n tan›s› klinik, endoskopik incelemeler ve görüntülenme yöntemlerine dayan›r (3, 4). Hastal›k en çok ileumu ve ileoçekal bölgeyi etkilemektedir. Bunu kolon tutu-lumu, ince barsak ve kolon birlikte tutulumu ve daha nadiren üst gastrointestinal sistem tutlumu izlemektedir. Hastal›k inf-lamasyonun bask›lanmas› ile uzun süre remisyonda
seyrede-bilece¤i gibi ara ara semptomatik aktif granülamatoz infla-masyonun yeniden ortaya ç›kmas› söz konusu olabilir. Etkile-nen alanlarda fibrozis ve striktür geliflimi Crohn hastal›¤›n›n en önemli problemlerinden birisidir. Crohn hastal›¤› seyrinde striktür geliflimine ba¤l› olarak geliflen ba¤›rsakta k›smi veya tam t›kan›kl›k için cerrahi tedavi gerekebilir. Crohn hastalar›-n›n yaklafl›k %30’ unda striktür geliflimi izlenmektedir. Crohn hastal›¤›nda inflamasyon patogenezi büyük oranda ay-d›nlat›lm›fl olmas›na ra¤men striktür gelifliminin patogenezi konusunda farkl› görüfller ileri sürülmüfltür. Crohn hastal›-¤›nda striktür geliflimi kronik transmural intestinal inflamas-yonun bir sonucudur. ‹nflame bölgede yer alan intestinal me-zankimal hücreler, inflamatuvar hücreler ve sitokinler patoge-nezde önemli rol oynar. Bizim sundu¤umuz olgunun bilgisa-yarl› tomografik incelemesinde çekumda ileri duvar kal›nlafl-mas› transmural inflamasyonun varl›¤›n› destekler niteliktedir (5). Kronik inflamasyon; düz kas hücrelerinin proliferasyonu-na, kollajen birikimine, submukozal alan›n fibrozisi ve
kal›n-laflmas›na yol açar. Striktür gelifliminin ne kadar sürede orta-ya ç›kt›¤›na ve nas›l seyretti¤ine dair detayl› bilgiler mevcut de¤ildir (6). Burada sunulan vaka inflamatuvar hadisenin 4 ay gibi k›sa bir sürede striktürle sonuçlanabildi¤ini göstermifltir. Olgular›n h›zl› seyrinde genetik ve çevresel etmenlerin rolu büyüktür (7). Olgunun birinci derece yak›n›nda Crohn tan›s› mevcut olup aile öyküsü olanlarda striktürel Crohn hastal›¤›-n›n daha fazla görüldü¤ü bildirilmifltir. Crohn hastal›¤›nda uzun süreli fliddetli hastal›k varl›¤›n›n ve ileoçekal tutulumun daha fazla stenozla sonuçland›¤› bilinmektedir (8). Burada sunulan olgunun ileoçekal tutulumu söz konusudur ancak hastal›k aktivitesi düflük hastal›k süresi ise k›sad›r.
Sonuç olarak Crohn hastal›¤›n›n takibinde erken dönemde striktür geliflimi söz konusu olabilir. Erken striktür geliflimin-de ileoçekal tutulum, aile öyküsünün varl›¤› ve transmural inflamasyon striktür geliflimini kolaylaflt›ran faktörler olarak öne ç›kmaktad›r.
Striktür Crohn ileit
11
fiekil 3. Klinik ve kolonoskopik bulgular› ile Crohn hastal›¤›? tan›s› konan olgunun 3 ay sonra terminal ileum a¤z›nda stenoz varl›¤› izleniyor.
KAYNAKLAR
1. Cosnes J, Cattan S, Blain A, et al. Long-term evolution of disease beha-vior of Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2002;8:244-50.
2. Freeman HJ. Long-term clinical behavior of jejunoileal involvement in Crohn's disease. Can J Gastroenterol 2005;19:575-8.
3. Vucelic B. Inflammatory bowel diseases: controversies in the use of diag-nostic procedures. Dig Dis 2009;27:269-77.
4. Lees CW, Satsangi J. Genetics of inflammatory bowel disease: implicati-ons for disease pathogenesis and natural history. Expert Rev Gastroente-rol Hepatol 2009;3:513-34.
5. Burke JP, Mulsow JJ, O'Keane C, et al. Fibrogenesis in Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2007;102:439-48.
6. Lichtenstein GR, Olson A, Travers S, et al. Factors associated with the development of intestinal strictures or obstructions in patients with Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2006;101:1030-8.
7. Freeman HJ. Age-dependent phenotypic clinical expression of Crohn's disease. J Clin Gastroenterol 2005;39:774-7.
8. Louis E, Michel V, Hugot JP, et al. Early development of stricturing or penetrating pattern in Crohn's disease is influenced by disease location, number of flares, and smoking but not by NOD2/CARD15 genotype. Gut 2003;52:552-7.
