“...melânkolikler zaman içinde epileptik, epileptikler zaman içinde melânkolik
olabilirler. Bu seçimi belirleyen, hastal›¤›n izledi¤i yoldur; hastal›k e¤er bedene yüklenirse epilepsi, akla yüklenirse melânkoli geliflir...”
Hippocrates G‹R‹fi
Milâttan 400 y›l önceye dayanan Hipokrat’a âit me-tinlerde epilepsi ve depres-yonun iliflkisinden bu flekil-de bahsedilmektedir (Lam-bert ve Ro(Lam-bertson 1999). Psikiyatrik bozukluklar epi-lepsiye s›kl›kla efllik etmek-tedir ve epileptik hastalar›n %20 ilâ 50’sinde mevcuttur (Koergos ve ark. 1982, Blu-mer 2000). En s›k görülen psikiyatrik bozukluk ise dep-resyondur (Glosser ve ark. 2000, Victoroff ve ark.1994, Fiordelli ve ark. 1993). Özel-likle temporal lob epilepsisi söz konusu oldu¤unda hasta-larda görülen depresyonun oran› %80’e ulaflmaktad›r (Perini ve ark. 1996, Quiske ve ark. 2000).
Epilepside görülen dep-resyona sebep olabilecek risk faktörlerini psikososyal, nörobiyolojik ve iyatrojenik
M
M
N. Berfu Akbafl1, Mine Özmen2, Çi¤dem Özkara3, ‹rem Yalu¤4, Ercan Özmen5, Ahmet Dirican6
DEPRESSIVE SYMPTOMS AND RELATION WITH LESION LATERALITY IN TREATMENT REFRACTORY MESIAL TEMPORAL
LOBE EPILEPSY PATIENTS WITH HIPPOCAMPAL SCLEROSIS ABSTRACT
Objective:Depression is the most common psychiatric problem in epileptic patients and especially in temporal lobe epilepsy; the rate of suicide can be as high as 25 times of the normal population. In this study we evaluated the rate of depressive symptoms and its re-lation to lesion laterality in a group of patients with mesial temporal lobe epilepsy with hip-pocampal sclerosis (MTLE-HS) who were refractory to antiepileptic medication and for whom surgical intervention was planned.
Method: Eighty-six patients with medication refractory MTLE-HS referred to liaison psychi-atry outpatient clinic of the University of Istanbul, Cerrahpasa Medical School were evalu-ated before surgical intervention. A clinical psychiatric interview was conducted with each patient and Beck Depression Scale was given.
1 Uzman doktor., Yaz›flma Adresi: Altunizade Mah. Palandöken Sok. No: 17/8 81190 Üsküdar / ‹stanbul Tel: 0 216 3274680 - 0 542 6955725 / e-mail: akbasnb@yahoo.com
2 Mine Özmen. Prof. Dr. Cerrahpafla T›p Fakültesi, Psikiyatri AD. 3 Çi¤dem Özkara. Prof. Dr. Cerrahpafla T›p Fakültesi, Nöroflirürji AD. 4 ‹rem Yalu¤. Uzm. Ö¤r. Dr. Cerrahpafla t›p Fakültesi, Psikiyatri AD. 5 Ercan Özmen. Doç. Dr. Lundbeck ‹lâç Firmas› Medikal Dan›flman›. 6 Ahmet Dirican. Prof. Dr. Cerrahpafla T›p Fakültesi, Biyoistatistik AD.
E
ED
D‹‹K
KA
AL
L T
TE
ED
DA
AV
V‹‹Y
YE
E D
D‹‹R
RE
EN
NÇ
ÇL
L‹‹
H
H‹‹P
PP
PO
OK
KA
AM
MP
PA
AL
L S
SK
KL
LE
ER
RO
OZ
ZA
A B
BA
A⁄
⁄L
LII M
ME
ES
S‹‹A
AL
L
T
TE
EM
MP
PO
OR
RA
AL
L L
LO
OB
B E
EP
P‹‹L
LE
EP
PS
S‹‹S
S‹‹ T
TA
AN
NIIS
SII A
AL
LM
MIIfi
fi
H
HA
AS
ST
TA
AL
LA
AR
RD
DA
A D
DE
EP
PR
RE
ES
S‹‹F
F B
BE
EL
L‹‹R
RT
T‹‹L
LE
ER
R
V
VE
E E
EP
P‹‹L
LE
EP
PT
T‹‹K
K O
OD
DA
A⁄
⁄IIN
N
L
LA
AT
TE
ER
RA
AL
L‹‹Z
ZA
AS
SY
YO
ON
NU
UY
YL
LA
A ‹‹L
L‹‹fi
fiK
K‹‹S
S‹‹
ÖZETAmaç: Bu çal›flmada medikal tedaviye dirençli hippokampal skleroz ile birlikte giden me-sial temporal lob epilepsisi (MTLE-HS) tan›s› alan ve cerrahi operasyon plânlanan hasta-larda depresif belirtiler ve depresyon fliddeti ile epileptik oda¤›n lateralizasyonu aras›nda-ki iliflaras›nda-ki araflt›r›lm›flt›r.
Yöntem: Çal›flmaya, ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal› bünyesinde oluflturulan Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Poliklini¤i’ne medikal teda-viye dirençli MTLE-HS tan›s› alan ve epilepsi cerrahisi planlanan, operasyon öncesi psiki-yatrik de¤erlendirme için gönderilen 86 hasta dâhil edilmifltir. Hastalar›n psikipsiki-yatrik de¤er-lendirmesinde klinik psikiyatrik görüflme yap›lm›fl ve Beck Depresyon ölçe¤i verilmifltir. Bulgular: Depresyon tespit edilen hastalar›n %67’si Beck Depresyon Ölçe¤i’nde 17 ve üzeri, %76 ise 11 ve üzeri puanlar alm›fllard›r. En s›k görülen depresif belirtiler ise s›k a¤-lama (%84), hâlsizlik (%77), anhedoni (%76), karars›zl›k (%75), huzursuzluk (%74), suç-luluk duygular› (%72) ve disfori (%71) olarak s›ralanm›flt›r. Depresyon ve sa¤ tarafl› lez-yonlar aras›nda zay›f, ayn› yönde ve geçerli bir iliflki tesbit edilmifltir.
Tart›flma: Hippokampal skleroza ba¤l› mesial temporal lob epilepsisinde depresif belirtiler normâl popülasyona göre daha yüksek oranda görülmektedir. Bulgular sa¤ tarafl› lezyon-larda sola göre daha fazla depresyon görüldü¤ünü destekler niteliktedir.
Sonuç: Epilepsiye efllik eden depresyon tan›s› koyabilmek için yeni tan› ölçütleri gelifltir-mek gerekgelifltir-mektedir.
faktörler olarak s›n›fland›rabiliriz (Barry ve ark. 2001). Psikosyal nedenler aras›nda yaftalama, ö¤re-nilmifl çaresizlik, yetersiz sosyal, mesleki ve finansal destek, nörobiyolojik faktörler aras›nda nöbet tipi, epileptik oda¤›n lateralizasyonu, nöbet s›kl›¤›, nö-betlerin bafllang›ç yafl›, frontal lob hipometabolizma-s›, zorlanm›fl normâlizasyon ve iyatrojenik faktörler aras›nda birden fazla antiepilepti¤in bir arada kulla-n›lmas›, antiepileptik yan etkileri ve antiepileptik kesilme belirtileri say›labilir (Scmitz 1999).
Temporal kaynakl› nöbetler, psikiyatrik belirtile-rin en fazla görüldü¤ü nöbetlerdir. Ayn› zamanda ye-tiflkinlerde görülen nöbetlerin %40-60’› temporal kaynakl› nöbetlerdir ve bu nöbetlerin ço¤u kontrol alt›nda de¤ildir (Blumer 1984). Temporal bölgeden kaynaklanan nöbetler lokalizasyonuna göre lateral (neokortikal) ve mesial olarak iki ana gruba ayr›labi-lir. Mesial bölge ile iliflkili temporal nöbetlerden bu bölgeye yerleflmifl tümör ve tümör benzeri yer kap-lay›c› lezyonlar sorumlu olabilece¤i gibi, medikal te-daviye dirençli temporal lob epilepsilerinde en s›k rastlan›lan patoloji hippokampal sklerozdur (HS). Bu tablo International League Against Epilepsy’nin (ILAE) yeni s›n›flama önerisinde HS ile giden mesial temporal lob epilepsisi (MTLE) olarak belirtilmifltir (Engel 2001).
Tedaviye dirençli MTLE-HS hastalar›nda cerrahi tedavinin %80-90 oran›nda baflar›l› oldu¤u gösteril-di¤i için bu karar›n erken verilmesi önemlidir (Wi-eser ve ark.1993).
MTLE-HS’de nöbetler genellikle hayat›n ilk 10 y›-l›n›n sonlar›nda bafllar ve antiepileptik ilâçlara bir süre iyi cevap verirler. S›kl›kla basit ve kompleks parsiyel nöbetler izlenirken, sekonder jeneralize nö-betlerin daha az görüldü¤ü bilinmektedir. Bu send-romun di¤er tipik bulgular› febril nöbet ve ailesel epilepsi öyküsü, anterior-temporal interiktal elekt-roensefalografi (EEG) diken aktivitesi ve karakteris-tik tek tarafl› 5- ila 7-Hz ritmik iktal deflarjlard›r (En-gel ve ark. 1997). Hastalar›n nöbetleri y›llarca kont-rol alt›ndayken, erken yetiflkinlikte nöbetler antiepi-leptik tedaviye dirençli hâle gelir (Hufnagel ve ark. 1994). Nöbetlerin tedaviye cevap verirken giderek dirençli hâle gelmesi, HS patolojisini oluflturan
hip-pokampusun özellikle CA1 ve CA3 bölgesindeki hücre ölümünün ve nöronal reor-ganizasyonun tekrarlayan nöbetlerle iliflkili olarak iler-leme gösterdi¤i düflüncesi-nin öne sürülmesine neden olmufltur (Engel ve ark. 1997). MTLE-HS tan›s› klinik, elektrofizyolojik, manyetik rezonans (MR) görüntüleme ve nöropsikolojik inceleme sonucunda elde edilen veri-lerin bir araya getirilmesi ile konulmaktad›r. MR incelemelerinde HS’nin oldukça güvenilir bir flekilde saptanabildi¤i uzun süredir ka-bûl edilmektedir (Jackson GD ve ark. 1990); ancak, bu tabloyu MTLE-HS olarak tan›mlamak için tüm pa-rametrelerin kullan›lmas› gereklidir.
Son 30 y›ld›r epileptik oda¤›n lateralizasyonu-nun da psikopatolojilerde belirleyici olabilece¤ini söyleyen çal›flmalar yap›lmaktad›r. Bu lateralite hi-potezini ilk kez Flor-Henry (1969) ortaya atm›fl, af-fektif bozukluklar›n sa¤ temporal lob epilepsilerin-de, psikoz benzeri bozukluklar›n ise sol temporal lob epilepsilerinde daha fazla görüldü¤ünü bildir-mifllerdir. Literatürde de bu konuda bir çok çal›flma yap›lm›fl, ancak, tutars›z sonuçlar elde edilmifltir.
Epilepsi ve depresyonun iliflkisi antik ça¤lardan beri bilinmektedir, yine de hastâneye baflvuran epi-leptik vak’alarda ayn› zamanda varolan depresyon klinisyenler taraf›ndan %34-72 oran›nda tesbit edile-bilmekte, pratisyen hekimler ise vak’alar›n sâdece yar›s›ndaki depresyonu fark edebilmektedirler (Blu-mer 2000). Ancak, epilepsi tan›s› alan hastalardaki depresyonu tesbit edebilmek, bu hastalara uygun te-davi olanaklar› yaratmak yan›nda, intihar riskini be-lirlemek aç›s›ndan da önemlidir. Yap›lan çal›flmalar-da kronik epileptiklerdeki intihar oran›n›n genel po-pülasyona göre 4-5 kat yüksek oldu¤u, temporal lob epilepsisi olan hastalarda ise bu oran›n 25 kata kadar ç›kabildi¤i belirtilmifltir (Barraclough 1987, Harris ve Barraclough 1997).
AMAÇ
Bu çal›flmada medikal tedaviye dirençli MTLE-HS tan›s› alan ve operasyon plânlanan hastalarda depre-sif belirtiler ve depresyon ile epileptik oda¤›n latera-lizasyonu aras›ndaki iliflki araflt›r›lm›flt›r.
YÖNTEM
Bu çal›flma Aral›k 1999-A¤ustos 2001 tarihleri aras›nda Cerrahpafla T›p Fakültesi Psikiyatri Anabi-lim Dal› Konsültasyon-Liyazon Psikiyatrisi BiAnabi-lim Da-l› poliklini¤inde gerçeklefltirilmifltir. ÇaDa-l›flmaya me-dikal tedaviye dirençli MTLE-HS (mesial temporal lob epilepsisi - hippokampal skleroz) tan›s› alan ve epilepsi cerrahisi plânlanan tüm hastalar olmak
üze-Findings: Sixty-seven percent of the depressed patients had 17 or higher scores, and 76% had 11 or higher results on Beck Depression Scale (BDS). The most common depressive symptoms were tearfulness (84%), anergia (77%), anhedonia (76%), indecisiveness (75%), irritability (74%), feelings of guilt (72%) and dysphoria (71%), respectively. Depression was detected in 58.1% of left-sided group, and 74.3% of right-sided group. There was a weak and positive statistical relation between this rate and the right sided lesion group. Discussion: The rate of depressive symptoms is higher than the normal population in MTLE-HS. Affective dysfunction occurs more often with right temporal lobe seizure focus. It’s important to identify risk factors and diagnose depression among epileptic patients to gi-ve them treatment opportunity and improgi-ve the quality of life.
Conclusion: New, modified and generally accepted guidelines are needed for the recogni-tion of depression in epileptic patients.
re, operasyon öncesi psikiyatrik de¤erlendirme için Cerrahpafla T›p Fakültesi Nöroflirürji Anabilimda-l›’ndan gönderilen 86 hasta dâhil edilmifltir.
Medikal tedaviye dirençli olma kriteri, 2 sene bo-yunca en az 2 birinci kuflak antiepileptik ilâc› maksi-mal tolerans limitine kadar ve serum düzeyleri kont-rol edilerek mono veya politerapi fleklinde kullana-rak yeterli nöbet kontrolü sa¤lanamam›fl olmas› ola-rak kabûl edilmifltir.
Cerrahi aday› kabûl edilen bu hastalar için bir yafl s›n›r› belirlenmemifltir. Operasyon plânlanan her hasta, operasyon tarihinden 1 ilâ 5 ay önce, ortalama olarak ise 2 ay önce psikiyatrik aç›dan de¤erlendiril-mifllerdir. Ameliyat öncesi incelemede psikiyatrik muayenenin yan›nda hastalar›n kraniyal manyetik rezonans (MR) görüntülemeleri, video elektroense-falografi (EEG) ile nöbet kay›tlar› ve nöropsikolojik testleri yap›lm›flt›r. Nöropsikolojik testlerde hastala-r›n zekâ ölçümleri, genel biliflsel de¤erlendirmeleri yap›lm›fl, dikkat ve bellek testleri, frontal ifllevleri, serebral dominans›, dil yetene¤i ve görsel-uzaysal (vizyospasiyel ) ifllevleri de¤erlendirilmifltir.
Hastalar›n psikiyatrik de¤erlendirmesinde tek bir doktor taraf›ndan ayr›nt›l› klinik psikiyatrik gö-rüflme yap›lm›fl ve Beck Depresyon Ölçe¤i verilmifl-tir. Klinik görüflme öncesi hastalar›n son 12 saat içe-risinde bir nöbet geçirmemifl olmalar›na özen göste-rilmifl ve ölçek doldurma esnâs›nda klinisyen, bir hemflire ve yak›nlar› taraf›ndan nöbetleri takip edil-mifltir.
Beck Depresyon Ölçe¤i (BDÖ) denekte depres-yon yönünden riski belirlemek ve depresif belirtile-rin düzeyini ve fliddet de¤iflimini ölçmek için kulla-n›lan 21 maddeden oluflan bir kendi kendini de¤er-lendirme ölçe¤idir. Her madde 0-3 aras›nda giderek artan puan al›r ve toplam puan bunlar›n toplanmas› ile elde edilir. Toplam puan 0 - 63 aras›nda de¤iflir (Aydemir ve Köro¤lu 2000). Bu çal›flmada kesme pu-an› Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çal›flmas›na gö-re 17 ve 11 olarak al›nm›flt›r (Hisli 1989).
Hastalar›n depresyon tan›lar› klinik görüflmeye göre koyulmufl, e¤er varsa depresyonlar›n›n fliddeti ve belirtilerin da¤›l›m› Beck Depresyon Ölçe¤ine göre de¤erlendirilmifltir.
Çal›flman›n istatistiksel analizinde, hastalara âit sosyodemografik ve klinik özellikler frekans da¤›-l›mlar›na göre aç›klanm›fl, de¤iflkenler aras›ndaki iliflkiler Spearman korelasyon testi, Kandell tau-b, ANOVA, karfl›laflt›rmalar x2ve t - testleri ile istatistik-sel anlaml›l›k aç›s›ndan de¤erlendirilmifltir.
BULGULAR
Çal›flmaya 55 kad›n, 31 erkek toplam 86 vak’a dâ-hil edilmifltir. Vak’alar›n yafl ortalamas› 26±7 olarak tesbit edilmifltir. Vak’alar›n sosyodemografik ve kli-nik özellikleri Tablo 1’de sunulmufltur.
Klinik görüflmeye göre depresyon tan›s› alan has-talar›n %67’si (n=57) BDÖ’de 17 ve üzeri, %76’s›
(n=63) ise 11 ve üzeri puan alm›flt›r. BDÖ’de ortala-ma puan 18.86±8.84 olarak bulunmufltur. En s›k göz-lenen depresif belirtiler Tablo 2’de verilmifltir.
Depresif belirti tespit edilen hastalar›n %64.3’ü (n=36) kad›n, %35.7’si (n=21) erkektir. Her iki cinsi-yet aras›nda BDÖ ile ölçülen depresyon fliddeti bak›-m›ndan istatistiksel olarak anlaml› bir fark yoktur (x2=0.1, p=0.9). Kad›nlardaki ortalama BDÖ
puanla-r› 18.21±8.53, erkeklerde 20.01±9.43 olarak hesap-lanm›flt›r. Her iki cinsiyet aras›nda BDÖ ile ölçülen depresyon fliddeti bak›m›ndan anlaml› bir fark yok-tur (t=0.89, p=0.37).
Hastalar›n %54.5’inde (n=47) epileptik odak sol tarafta, %45.5’inde (n=39) sa¤ tarafta tesbit edilmifl-tir. Sayı (n) Yüzde (%) Cinsiyet Kadın 55 64 Erkek 31 36 Yaş Ortalaması 26.3±7.7
Hastalığın Başlangıç Yaşı
0-1 yaş 8 9.3
1-5 yaş 13 15.1
5-10 yaş 30 34.9
10-20 yaş 28 32.6
>20 yaş 7 8.1
Febril Nöbet Öyküsü
Var 77 89.5 Yok 9 10.5 Eğitim Okur-yazar değil 1 1.2 İlkokul 41 47.8 Ortaokul 12 14 Lise 19 22 Üniversite/yüksekokul 13 15 Nöbet Tipi Basit Parsiyel 8 7.8 Kompleks Parsiyel 72 86.7 Sekonder Jeneralize 6 5.5 Nöbet Sıklığı Her gün 8 9.4
Haftada birkaç kere 38 44.2 Ayda birkaç kere 35 40.6
Seyrek 5 5.8
Epileptik Odağın Lateralizasyonu
Sağ 39 45.5
Sol 47 54.5
Depresif Belirtiler
Var 57 67.5
Yok 29 32.5
Tablo 1: Çal›flmaya kat›lan hastalar›n sosyodemografik ve klinik özellikleri.
BDÖ’ye göre kesme puan› 17 olarak al›nd›¤›nda, sol tarafl› lezyonu olan vak’alarda depresyon oran› %58.1 (47 hastan›n 27’si), sa¤ tarafl› lezyonu olan vak’alarda %74.3 (39 vak’an›n 29’u) bulunmufltur. x2 testinde istatistiksel olarak anlaml› bir fark buluna-mamas›na ra¤men (x2=1.57, p=0.21), Spearman ko-relasyon testine göre depresyon ve lateralizasyon aras›nda zay›f, paralel ve geçerli bir iliflki tesbit edil-mifltir (r=0.22, p<0.05). ‹ki gruba Kendall’s tau-b tes-ti uyguland›¤›nda da istates-tistes-tiksel olarak anlaml› bir sonuç bulunmufltur (r=0.21, p=0.03).
Sa¤ ve sol tarafl› lezyonu olan gruplarda depres-yon geliflimini etkileyebilecek hastal›¤›n bafllang›ç yafl›, nöbet s›kl›¤› gibi “kar›flt›r›c› de¤iflkenler”in late-ralizasyona göre da¤›l›mlar›na da bak›lm›flt›r. Buna göre, lateralizasyon fark› gösteren gruplar aras›nda
hastal›¤›n bafllang›ç yafl› ve nöbet s›kl›¤› aç›s›ndan is-tatistiksel olarak anlaml› bir fark bulunamam›flt›r (x2=4.89, p=0.77 ve x2=4.52, p=0.34). ANOVA’ya gö-re de sa¤ ve sol tarafl› lezyonu olan gruplar›n ortala-ma BDÖ puanlar› ile hastal›¤›n bafllang›ç yafl› ve nö-bet s›kl›¤› aras›nda anlaml› bir fark bulunamam›flt›r (p=0.079, p=0.41).
Lateralizasyon ve depresyon aras›ndaki iliflki Gra-fik 1’de gösterilmifltir.
Sa¤ tarafl› lezyonu olan kad›nlarda depresyon oran› %75 (20 kad›n›n 15 tanesi), erkeklerdeki dep-resyon oran› ise %73.3 (15 erkekten 11 tanesi) ola-rak tespit edilmifltir. Sonuçlar istatistiksel olaola-rak an-laml› bulunmam›flt›r (x2=0.01, p=0.6).
Sol tarafl› lezyonu olan kad›nlarda depresyon oran› %60 (30 kad›ndan 18 tanesi), erkeklerdeki depresyon oran› ise %53.8 (13 erkekten 7 tanesi) olarak tesbit edilmifltir. Sonuçlar istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r (x2=0.14, p=0.7 ).
Sa¤ tarafl› lezyonu olan vak’alarda ortalama BDÖ puan› 19.23±8.22, sol tarafl› lezyonu olan vak’alarda ortalama BDÖ puan› 17.93±9.54 olarak bulunmufl-tur. Lateralizasyon fark› gösteren gruplar aras›nda depresyonun fliddeti bak›m›ndan anlaml› bir fark yoktur (t=0.5, p=0.4).
TARTIfiMA
Bu çal›flmada medikal tedaviye dirençli ve cerra-hi plânlanan bir grup mesial temporal lob epilepsisi - hippokampal skleroz tan›s› alm›fl hastada depresif belirtiler ve depresyonun epileptik oda¤›n laterali-zasyonuyla iliflkisi araflt›r›lm›flt›r.
Çal›flmam›zda depresif belirtiler yüksek oranda tesbit edilmifltir. Elde edilen sonuç, literatürde epi-lepsi ve depresyon iliflkisini araflt›ran birçok çal›flma-n›n sonuçlar› ile uyumludur. Normâl popülasyonda
Tablo 2: En s›k saptanan depresif belirtiler Depresif belirti Yüzde (%)
Sık ağlama 84 Hâlsizlik 77 Anhedoni 76 Karar verememe 75 Huzursuzluk 74 Suçluluk duyguları 72 Üzüntü ve sıkıntı (disfori) 71 Sağlıkla ilgili endişeler 65
Sosyal izolasyon 61 Kolay yorulma 57 sağ sol laterizasyon depr esyon
depresif belirtiler %8-20 oran›nda görülürken, epi-leptik hastalarda normâl popülasyondan befl kat faz-la oldu¤u belirtilmektedir (Mendez 2000). Tempo-ral lob epilepsisi söz konusu oldu¤unda bu oran da-ha da yükselmektedir. Her ne kadar bâz› çal›flmalar-da epileptik hastalar›n normâl popülasyonçal›flmalar-dan (Deb ve Hunter 1991, Trostle ve ark. 1989) veya nörolo-jik bir hastal›¤› olmayanlardan (Fiordelli 1993) fark-l› bir depresyon riski tafl›mad›¤› belirtilmifl olsa da, birçok çal›flma epilepside depresyon riskinin yük-sek oldu¤u belirtilmifltir. Bâz› çal›flmalarda epilep-tikler normâl kiflilerle karfl›laflt›r›lm›fl (Bear ve Fedio 1977), bâz›lar›nda baflka nörolojik hastal›klarla (Ko-ergos ve ark. 1982), migrenle (Mendez 1993), kro-nik medikal hastal›klarla ve fiziksel özürlülerle (Cendes ve ark. 1993) karfl›laflt›r›lm›fl ve epileptik hastalardaki depresyon oran› kontrol gruplar›na re yüksek bulunmufltur. Bu sonuçlar epilepside gö-rülen depresyonun, erken yafllarda bafllayan, sürekli ilâç kullan›m› gerektiren, sosyal hayat› engelleyen bir hastal›¤a karfl› oluflan bir uyum reaksiyonundan çok, nörobiyolojik temelleri olan bir bozukluk oldu-¤unu düflündürmektedir. Birçok çal›flma da farkl› epilepsi tipleri aras›ndaki depresyon oranlar›n› araflt›rm›flt›r. Quiske ve arkadafllar›n›n (2000), teda-viye dirençli epilepsi nedeniyle cerrahi planlanan 60 hasta ile yapt›¤› bir çal›flmada, mesial temporal skleroz vakalar›n›n, neokortikal lezyonlara göre Beck Depresyon Ölçe¤i’nde daha fazla depresyon puan› ald›klar›n› bildirmifltir. Perini ve arkadafllar› (1996), temporal lob epilepsili hastalar›, juvenil mi-yoklonik epilepsi hastalar›yla karfl›laflt›rm›fllar, tem-poral lob epilepsisinde anlaml› derecede yüksek depresyon puanlar› tesbit etmifllerdir. Shukla ve ar-kadafllar› (1979) 62 TLE ile 70 jeneralize nöbetleri olan epilepsi hastas›n› karfl›laflt›rm›fllar ve TLE hasta-lar›nda depresyonun anlaml› derecede yüksek oldu-¤unu bildirmifllerdir. Yine Mendez (1986) ve Alts-huler (1990) temporal lob epilepsisinde depresyon puanlar›n›n daha yüksek oldu¤u çal›flmalar yay›nla-m›fllard›r. Victoroff ve arkadafllar› (1994) sâdece kompleks parsiyel nöbeti olan hastalar› inceledikle-ri 53 vak’al›k bir çal›flmalar›nda %62 oran›nda dep-resif spektrum bozuklu¤u bildirmifllerdir. Özellikle temporal lob kaynakl› nöbetleri olan popülasyonda depresyonun ve di¤er psikopatolojilerin yüksek ol-mas›, duygu ve davran›fllar› kontrol eden limbik sis-temde disfonksiyon geliflti¤ini düflündürmektedir.
Bu çal›flmada en s›k gözlenen depresif belirtiler s›k a¤lama (%84), hâlsizlik (%77), anhedoni (%76), karars›zl›k (%75), huzursuzluk (%74), suçluluk duy-gular› (%72) ve disfori (%71) olarak s›ralanm›flt›r. Hastalara DSM-IV (American Psychiatric Association 1994) tan› sistemine göre bir teflhis koymaya çal›fl›l-d›¤›nda bâz› hastalar›n depresyon belirtileri oldu¤u hâlde düflük puanlar ald›klar› ve tam tan›y› karfl›la-mad›klar› için tedavisiz kalma riskleri söz konusu olabilmektedir. Örne¤in bir hastada isteksizlik,
kon-santrasyon güçlü¤ü ve çabuk sinirlenme saptanabil-mekte, ancak araflt›r›ld›¤›nda, bu bulgular›n birkaç saat veya gün sürebildi¤i, sonra geriledi¤i, ortaya ç›kt›¤› zamanlarda ise sosyal çevre ile ciddi sorunla-ra neden oldu¤u görülmektedir. Blumer ve arkadafl-lar› bir nörolojik teflhis ve takip ünitesinde yapt›kla-r› araflt›rmada (1995) epileptik hastalarda depresif ruh hâliyle birlikte s›kl›kla huzursuzluk, somato-form belirtiler (hâlsizlik, uykusuzluk, atipik a¤r›lar), anksiyete, korkular ve öforik hâllerin görüldü¤ünü tesbit etmifller, bunlar› uygun bir ölçekle (epilepsi soru formu) de¤erlendirdiklerinde, aral›kl› ve farkl› flekillerde seyreden bir model izlediklerini görmüfl-lerdir. ‹nteriktal Disforik Bozukluk olarak adland›r-d›klar› bu tabloda hastalarda üç belirtinin saptanma-s›n›n tan› koymak için yeterli oldu¤unu ileri sür-müfllerdir. Çal›flmalar›nda (1995) en s›k gözlenen üç belirti ise, depresif ruh hâli, enerji eksikli¤i ve hu-zursuzluk olarak belirtilmifl ve bu belirtilerin hasta-lar›n %75’inde mevcut oldu¤unu bildirmifllerdir. Bi-zim çal›flmam›zda da Beck Depresyon Ölçe¤i’nin Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik formuna göre kes-me puan› 17 olarak al›nd›¤›nda, hastalar›n %67’sinin bu puan ve üzerini ald›klar› tesbit edilmifltir. Ortala-ma depresyon skoru ise 18±8 olarak bulunmufltur. Bu skor orta fliddetli bir depresyon ile uyumludur. Literatürde ölçe¤in kesme puan› 10-11 aras›nda de-¤iflmektedir (Quiske ve ark. 2000, Altshuler ve ark. 1990). Bu çal›flmada kesme puan› 11 olarak al›nd›-¤›nda ise, vak’alarda tesbit edilen sonuç %76’ya yük-selmektedir. Ancak, bu ölçek normâl popülasyon için haz›rlanm›flt›r, çal›flma grubumuzun hippokam-pal sklerozu olan hastalardan oluflmas› ve bu hasta-larda gözlenen depresif belirtilerin ve depresif tab-lolar›n farkl›l›k göstermesi nedeniyle, kesme puan›-n›n daha düflük tutulmas› gerekti¤i kan›s›nday›z. Mevcut tan› ölçütlerini kullanarak bâz› hastalar›n depresif olduklar› hâlde tedavisiz kalma olas›l›klar› yüksektir, bu nedenle özellikle epileptik hastalar için gelifltirilmifl veya modifiye edilmifl araflt›rma öl-çeklerine ihtiyaç vard›r.
Bu çal›flmada sa¤ tarafta lezyonu olan vak’alarda sol tarafa göre daha fazla depresyon görülmüfl (%74; %58) ve istatistiksel olarak zay›f bir geçerlilik tesbit edilmifltir. Bu konudaki ilk çal›flma, Flor-Henry tara-f›ndan 1969’da yap›lm›fl, temporal lobektomi plan-lanan 9 serilik bir hasta grubunda sa¤ tarafl› lezyon-larda daha yüksek oranda affektif belirtiler oldu¤u bildirilmifltir, daha sonra yap›lan çal›flmalarda sol ta-rafl› lezyonlarla depresyon aras›nda iliflki tesbit eden çal›flmalar ço¤unluktad›r (Altshuler ve ark. 1990, Nielsen ve Kristensen 1981, Mendez ve ark.1994), yine sa¤ tarafl› lezyonlarla depresyon ara-s›nda iliflki tespit eden (Glosser ve ark. 2000, Kohler ve ark. 1999) ve depresyonla lokalizasyon aras›nda bir iliflki bulunmad›¤›n› belirten çal›flmalar da mev-cuttur (Scmitz ve ark. 1997, Jensen ve Larsen 1979). Bu çal›flmalarda özellikle hasta gruplar›n›n
tâyi-ninde vak’alar›n homojen bir grup olmamas›, epi-leptik oda¤›n tesbit metodlar›ndaki yetersizlikler, yan›lg›lar, vak’alar›n nöbetlerinin antiepileptik teda-vilerle daha fazla kontrol alt›nda olmas›, temporal lob d›fl›nda farkl› bölgelerden kaynaklanmas› ve has-talardaki depresyonun tâyininde kullan›lan farkl› yöntemler sonuçlardaki farkl›l›klar› aç›klayabilir.
Homojen vak’a serileriyle yap›lan çal›flmalarda elde edilen sonuçlar ise daha tutarl› görülmektedir ve çal›flmam›zda saptad›¤›m›z gibi sa¤ odakl› hasta-larda daha fazla depresif belirti oldu¤unu vurgula-maktad›r.
Glosser ve arkadafllar› (2000), 44 epilepsi cerra-hisi planlanan hastay› operasyon öncesi, yap›land›-r›lm›fl görüflme (SCID), k›sa psikiyatrik de¤erlendir-me ölçe¤i (BPRS), Beck Depresyon Ölçe¤i (BDI) ve global olarak fonksiyonlar›n de¤erlendirilmesi öl-çekleriyle (GAF) psikiyatrik aç›dan incelemifller ve hastalar›n %77’sinde DSM-III-R’ye göre birinci eksen tan›s› koymufllard›r. En s›k görülen tablolar depresif spektrumda tesbit edilmifl, ancak hastalar›n ço¤unu tek bir teflhis kategorisine sokamam›fllar, daha çok interiktal disforik bozukluk’la uyumlu tablolar tes-bit etmifllerdir. Sa¤ temporal odakl› hastalarda daha yüksek oranda depresif belirti saptanm›flt›r.
Kohler ve arkadafllar› (1999) 49 medikal tedavi-ye dirençli, cerrahi aday› olan temporal lob epilepsi-li hastada, yap›land›r›lm›fl psikiyatrik görüflme ölçe-¤i (SCID), k›sa psikiyatrik de¤erlendirme ölçeölçe-¤i (BPRS), Hamilton Depresyon Ölçe¤i (HDRS) kulla-narak yapt›klar› bir çal›flmada, sa¤ temporal epilep-sili grupta ve kad›nlarda depresyon puanlar›n› daha yüksek bulmufllard›r.
Fenwick (1995) temporal lob cerrahisi plânla-nan serilerde daha çok sa¤ tarafl› lezyonlarda dep-resyon bulgular›n›n a¤›rl›kl› oldu¤unu bildirmifltir.
SONUÇ
BDÖ’nün bu popülasyon için gelifltirilmemifl ol-mas› çal›flmam›z›n k›s›tl› yönünü oluflturmaktad›r. Lateralizasyon ve belirtiler aras›ndaki iliflkiyi daha ayr›nt›l› inceleyebilmek için epileptik hastalara öz-gü ölçeklerin gelifltirilmesi gerekmektedir.
Küçük yafltan itibâren bafllayan s›k nöbetlerin ve antiepileptik ilâçlar›n hastalar›n beyin geliflimi ve biliflsel fonksiyonlar› üzerindeki olumsuz etkileri-nin, depresif belirtilerin niteli¤ini etkileyebilece¤i-ni göz önünde bulundurarak planlanacak yeetkileyebilece¤i-ni çal›fl-malara ihtiyaç vard›r.
KAYNAKLAR
Altshuler LL, Devinsky O, Post RM, Theodore W (1990) Depression, anxiety, and temporal lobe epilepsy. Arch Neurol; 47: 284-288.
American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fourth Edition, DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association.
Aydemir, Ö, Köro¤lu E (2000) Psikiyatride kullan›lan klinik ölçekler. Ankara: Hekimler Yay›n Birli¤i:121-125.
Barraclough BM (1987) The suicide rate of epilepsy. Acta Psychiatr Scand; 76: 339-345.
Barry JJ, Lembke A, Huynh N (2001) Affective disorders in epilepsy. Ettinger AB, Kanner AM, editors. Psychiatric Issues in Epilepsy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Press: 45-71.
Bear DM., Fedio P (1977) Quantative analysis of interictal behaviour in temporal lobe epilepsy. Arch Neurol; 34: 454-467.
Blumer D (1984) Pychiatric aspects of epilepsy. New York: American Pychiatric Press: 1-64.
Blumer D, Montouris G, Hermann B (1995) Psychiatric morbidity in seizure patients on a neurodiagnostic monitoring unit. J Neuropsychiatry Clin Neurosci; 7: 445-456.
Blumer D, Altshuler LL (1997) Affective disorders. Engel J, Pedley TA, editors. Epilepsy: A Comprehensive Textbook.. Philadelphia: Lippincott-Raven Press, 2083-2099.
Blumer M (2000) Dysphoric disorders and paroxysmal affects: recognition and treatment of epilepsy - related psychiatric disorders. Harvard Rev Psychiatry; 8: 8-17. Cendes F, Andermann F, Dubeau F (1993) Early childhood prolonged febrile convulsions, atrophy and sclerosis of mesial temporal structures and temporal lobe epilepsy: an MRI volumetric study. Neurology; 43: 1083-1087.
Deb S, Hunter D (1991) Psychopathology of people with mental handicap and epilepsy, II psychiatric illness. Br J Psychiatry; 159: 826-830.
Engel J, Williamson PT, Wieser HG (1997) Mesial tempo-ral lobe epilepsy. Engel J, Pedley TA, editors. A Comprehensive Textbook of Epilepsy. Philedelphia: Lippincott-Raven Press, 2417-2426.
Engel J (2001) A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia; 42: 796-803.
Fenwick P (1995) Psychiatric disorder and epilepsy. Hopkins A, Shorvon S, Cascino G, editors. Epilepsy, Second Edition. London: Chapman & Hall: 453-502. Fiordelli E, Beghi E, Bogliun G (1993) Epilepsy and
psy-chiatric disturbance. Br J Psychiatry; 163: 446-450. Flor-Henry P (1969) Psychosis and temporal lobe
epilep-sy. Epilepsia; 10: 363-395.
Glosser G, Zwil AS, Glosser D, O’Connor MJ, Sperling MR (2000) Psychiatric aspects of temporal lobe epilepsy before and after temporal lobectomy. J Neurol Neurosurg Pscyhiatry; 68: 53-58.
Harris EC, Barraclough B (1997) Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry; 170: 205-228.
Hisli N (1989) Beck Depresyon Envanterinin üniversite ö¤rencileri için geçerli¤i, güvenirli¤i. Psikoloji Dergisi; 7: 3-13.
Hudson LP, Munoz DG, Miller L (1993) Amygdaloid scle-rosis in temporal lobe epilepsy. Ann Neurol; 33: 622-631.
Hufnagel A, Elger CE, Pels H (1994) Prognostic signifi-cance of ictal and interictal activity in temporal lobe epilepsy. Epilepsia; 35: 1146-1153.
Jackson GD, Berkovic SF, Tress BN, Kalnins RM, Fabinyi G, Bladin PF (1990) Hippocampal sclerosis can be reli-ably detected by magnetic resonance imaging. Neurology; 31: 1869-1875.
Jensen I, Larsen JK (1979) Mental aspects of temporal lobe epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 42: 256-265. Kohler C, Norstrand JA, Baltuch G, O’connor MJ, Dur RE,
French JA, Sperling MR (1999) Depression in temporal lobe epilepsy before epilepsy surgery. Epilepsia; 40: 336-340.
Kogeorgos J, Fonagy P, Scott DF (1982) Psychiatric symp-tom patterns of chronic epileptics attending a neuro-logical clinic: a Controlled Investigation. Br J Psychi-atry; 140: 236-243.
Lambert MV, Robertson MM (1999) Depression in epi-lepsy: etiology, phenomenology, and treatment. Epi-lepsia; 40 (Suppl. 10), S21-S47.
Mendez MF, Jeffrey L, Cummings JL, Benson F (1986) Dep-ression in epilepsy. Arch Neurol; 43: 766-770. Mendez MF, Doss RC, Taylor J, Salguero P (1993)
Depres-sion in epilepsy, relationship to seizures and anticon-vulsant therapy. J Nerv Ment Dis; 181: 444-447. Mendez MF, Taylor JL, Doss RC, Salguero P (1994)
Depres-sion in secondary epilepsy: relation to leDepres-sion laterality. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 57: 232-233.
Mendez MF (2000) Neuropsychiatric aspects of epilepsy. Sadock BJ, Sadock VA, editors. Comprehensive Textbo-ok of Psychiatry, 7th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 261-271.
Nielsen H, Kristensen O (1981) Personality correlates of
sphenoidal EEG-foci in temporal lobe epilepsy. Acta Neurol Scand; 64: 289-300.
Perini GI, Tosin C, Carraro C, Bernasconi G, Canevini MP, Canger R, et al (1996) Interictal mood and personality disorders in temporal lobe epilepsy and juvenile myoklonic epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 61: 601-605.
Quiske A, Helmstaedter C, Lux S, Elger CE (2000) Depres-sion in patients with temporal lobe epilepsy is related to mesial temporal sclerosis. Epilepsy research; 39: 121-125.
Schmitz EB, Moriarty J, Costa DC (1997) Psychiatric profi-les and patterns of cerebral blood flow in focal epi-lepsy: interactions between depression, obsessiona-lity, and perfusion related to the laterality of the epi-lepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 62: 458-463. Schmitz B (1999) Psychiatric syndromes related to
anti-epileptic drugs. Epilepsia; 40 (suppl.10): S65-S70. Shukla GD, Srivastava B, Katiyar BC (1979) Psychiatric
ma-nifestations in temporal lob epilepsy - a controlled study. Br J Psychiatry; 135: 411-417.
Trostle JA, Hauser WA, Sharbrough FW (1989) Psycholo-gic and social adjustment to epilepsy in Rochester, Minnesota. Neurology; 39: 633-637.
Wieser HG, Engel J Jr, Williamson PD, Babb TL (1993) Sur-gically remediable temporal lobe syndromes. Engel J Jr, editor. Surgical treatment of the epilepsies. New York: Raven Press, 49-63.
Victoroff JI., Benson DF, Grafton ST (1994) Depression in complex partial seizures. Arch Neurol; 51: 155-163.
