Servikal lenfadenomegalili olgularda renkli doppler ultrasonografi bulgularının değerlendirilmesi ve histopatolojik korelasyonu

Servikal Lenfadenomegalili Olgularda

Renkli Doppler Ultrasonografi Bulgular›n›n

De¤erlendirilmesi ve Histopatolojik

Korelasyonu

, Bülent Deniz Çuhal›2

Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1

Radyoloji, 2

Kulak Burun Bo¤az Hastal›klar› Klinikleri, ‹stanbul

ÖZET

Servikal lenfadenomegalili olgularda renkli doppler ultrasonografi bulgular›n›n de¤erlendirilmesi ve histopatolojik korelasyonu

Amaç: Servikal lenfadenomegalisi olan hastalarda lenf nodlar›n›n renkli Doppler ultrasonografi ile saptanan özelliklerini histopatolojik so-nuçlarla karfl›laflt›rarak benign-malign ayr›m›ndaki yararl›l›¤›n› araflt›rd›k.

Gereç ve Yöntem: Çal›flmaya al›nan 20 servikal lenfadenomegalisi olan hastaya renkli Doppler ultrasonografi incelemesini takiben ince i¤-ne aspirasyon biyopsisi veya eksizyoi¤-nel biyopsi uyguland› ve histopatolojik incelemeleri yap›ld›.

Bulgular: Biyopsi yap›lan 20 lenf nodunda 7 reaktif, 5 tüberküloz, 4 lenfoma, 4 adet de çeflitli malign lezyon saptand›.

Sonuç: Servikal lenfadenomegalisi olan hastalarda nodal vaskülarite paterni ve renkli Doppler inceleme ile elde edilen spektral analizin kombine kullan›m›n›n benign lenf nodüllerinin maligniteden ayr›m›nda di¤er modalitelere belirgin katk› sa¤lad›¤› görüldü.

Anahtar kelimeler: Servikal lenfadenomegali, renkli Doppler ultrasonografi

ABSTRACT

Evaluation of color doppler ultrasonographic findings in cases with cervical lymphadenomegaly and histopathological correlation

Objective: Our aim is to evaluate effectivity of color Doppler ultrasonography in differentiation of benign and malign lymph nodes in patients with cervical lymphadenomegaly, regarding histopathological results.

Material and methods: Histopathological analysis was made to 20 patients with cervical lympadenomegaly after color Doppler ultrasonographic examinations.

Results: Histopathologic results of 20 lymph nodes were: 7 reactive, 5 tuberculosis, 4 lymphoma, and 4 other malign lesions.

Conclusion: In patients with cervical lymphadenomegaly, color Doppler ultrasonography was found to give additive information in differentiation of benign and malign lymph nodes with combined use of nodal vascularity pattern and color Doppler spectral analysis, to the other diagnostic modalities.

Key words: Cervical lymphadenomegaly, color Doppler ultrasonography Bak›rköy T›p Dergisi 2008;4:14-19

G‹R‹fi

B

hasta-larda, renkli Doppler Ultrasonografi (RDUS) inceleme-si yaparak, buldu¤umuz sonuçlar› literatürdeki bilgilerle karfl›laflt›r›p lenfadenomegalilerin benign ya da malign özellikler gösterip göstermedi¤ini inceledik. Buldu¤umuz

sonuçlar› ince i¤ne aspirasyon biyopsisi (‹‹AB), baz› vaka-larda buna ek olarak eksizyonel biyopsi ve biyokimyasal tetkiklerle karfl›laflt›rarak RDUS bulgular›m›z›n patolojik sonuçlarla uygun olup olmad›¤›n› araflt›rd›k.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çal›flmaya Nisan 2004-Kas›m 2006 tarihleri aras›n-da Bak›rköy Dr Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastane-si Kulak Burun Bo¤az poliklini¤ine, boyunda kitle yak›n-mas›yla baflvuran ve fizik muayeneyle servikal lenfade-nomegali tan›s› alan olgular›n içerisinden yafllar› 12 ile 65 aras›nda de¤iflen 24 hasta al›nd›. Preoperatif dönemde Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Tan Cimilli

Bak›rköy Dr. Sadi Konuk EAH, Radyoloji Klini¤i, ‹stanbul Telefon / Phone: +90-212-414-7444

Elektronik posta adresi / E-mail address: tcimilli@gmail.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 30 Temmuz 2007 / July 30, 2007 Kabul tarihi / Date of acceptance: 25 Aral›k 2007 / December 25, 2007

Kulak Burun Bo¤az Klini¤i’nce uygun görülen hastalara ince i¤ne aspirasyon biyopsisi ‹‹AB ve RDUS yap›ld›. Daha sonra ise ilaç tedavisiyle boyutlar›nda belirgin farkl›l›k göstermeyen veya malignite düflündüren bulgular› olan hastalara yaz›l› onaylar› al›narak aç›k teknikle biyopsi yap›ld› ve patolojik tan›lar› konuldu. Hastalar›n 16’s› er-kek, 8’i kad›nd›. ‹ki hasta ince i¤ne aspirasyonunu kabul etmedi¤i, 2 hastada da eksizyonel biyopsi yap›lamad›¤› için çal›flma d›fl› b›rak›ld›.

Hastalara RDUS incelemesi supin pozisyondayken, bafl hiperekstansiyona getirilerek 7,5 Megahertz’lik prob kullan›larak gerçeklefltirildi. Pulsatilite indeksi (PI), rezistif indeks(RI), k›sa aks, uzun aks ve maksimal sistolik h›z (vMaks) de¤erleri bak›m›ndan olgular istatistiksel olarak karfl›laflt›r›ld›lar.

Daha sonra bu hastalara ince i¤ne aspirasyon biyop-sisi uyguland›. Uygulama hastanemizin Kulak Burun Bo-¤az Klini¤i’ndeki ayn› uzman doktor taraf›ndan 22 gauge i¤ne kullan›larak yap›ld›. Elde edilen materyal h›zla 5 adet lam üzerine yay›larak 5 dakika %11’lik alkol solüs-yonunda bekletildi. Örneklerin tamam› ayn› patoloji uz-man›na gönderildi. Eksizyonel biyopsi için hastalar›n ya-z›l› onay› al›nd›.

Verilerin de¤erlendirilmesinde SPSS for windows 10.0 is-tatistik paket program› kullan›ld›. Karfl›laflt›rmalarda Mann Whitney U testi kullan›ld›. p<0.05 anlaml› kabul edildi.

BULGULAR

Eksizyonel biyopsi ve ‹‹AB yap›lan 20 lenf nodundan 4’ü lenfoma (Grup 1) 7’si reaktif (Grup II), 5’i tüberküloz (Grup III), ve 4 tanesi de di¤er malign lezyonlard› (Grup IV) ( malign lezyonlar›n 1 tanesi tiroidin papiller kanseri, 1 tane metastatik adenokanser, 2 tanesi de metastatik nazofarenks kanseri) (Tablo 1). Reaktif lenf nodlar›nda spesifik tan› alan bir hastada enfeksiyöz mononükleoz saptand›. Yine reaktif lenf nodu saptanan bir hastada ele gelen kitleler nedeniyle parotis ultrasonografisi uygulan-d›, bilateral parotis kitlesi saptand› ve bu kitlelerin pato-lojik tan›lar› bilateral pleomorfik adenom olarak geldi. Reaktif lenf nodlar›n›n hepsi oval konfigürasyondayd›. Yedisinin 5’inde hilus izlendi. Dört lenfoma ve dört ma-lign lenf nodu olgusunun hiçbirinde hilus izlenemedi. RI de¤erleri genel olarak reaktif lenf nodlar›nda düflük iz-lendi (Resim 1a,1b,2). RI de¤erleri 0,8’in üstünde olan 4 olgudan biri metastaz, 2’si lenfoma, bir tanesi ise tüber-külozdu. Ayr›ca ak›m patterni 7 reaktif lenf nodundan 5’inde hiler, 4 lenfoma olgusunun hepsinde hem perife-rik hem hiler kanlanma vard› (Resim 3). Dört metastatik lenf nodunun 1’inde santral kanlanma vard› (Resim 4). Di¤er 3’ünde ise hem periferik hem santral kanlanma vard› (Tablo 1). Grup I’in RI de¤erleri, Grup II’den anlaml› derecede daha yüksektir (p<0.05).Grup I’in PI de¤erleri,

Tablo 1: Olgular›n ultrasonografik görünüm ve patolojik de¤erlendirmeleri

Grup I Grup II Grup III Grup IV

n % n % n % n %

EKOJEN‹TE

hipo 4 100 1 14.3 3 60 1 25

kalsifiye 1 14.3 1 25

normal 5 71.4 2 40 2 50

SANTRAL YA⁄LI H‹LUS

miks 1 20 var 5 71.4 2 40 1 25 yok 4 100 2 28.6 2 40 3 75 LENFADENOMEGAL‹ SAYISI multipl 4 100 5 71.4 5 100 3 75 soliter 2 28.6 1 25 KANLANMA hiler 5 71.4 2 40 1 25 miksed 4 100 1 14.3 2 40 3 75 periferal 1 20 yok 1 14.3 PATOLOJ‹ Lenfoma 4 100 metastatik adenokarsinom 1 25 Metastatik 3 75 Reaktif 7 100.0 Tüberküloz 5 100

Grup II’ye göre anlaml› derecede daha yüksektir (p<0.05).Grup I’in katsay› de¤erleri, Grup II’ye göre an-laml› derecede daha yüksektir (p<0.05). Grup I’in u/k de-¤erleri, Grup II’ye göre anlaml› derecede daha yüksektir (p<0.05). Grup I ve Grup II aras›nda uzun aks ve vMaks (RDUS incelemesi s›ras›nda lenf nodundan ölçülen mak-simal h›z de¤eri) de¤erleri bak›m›ndan istatistiksel ola-rak anlaml› bir fark yoktur (p>0.05). Grup I ve Grup III ara-s›nda PI, RI, k›sa, uzun, u/k ve vMaks de¤erleri bak›m›n-dan istatistiksel olarak anlaml› bir farkl›l›k yoktur (p>0.05) . Grup I ve Grup IV aras›nda PI, RI, K›sa, uzun, U/K

ve vMax de¤erleri bak›m›ndan istatistiksel olarak anlam-l› bir farkanlam-l›anlam-l›anlam-l›k yoktur (p>0.05). Grup II ve Grup III aras›n-da PI, RI, k›sa, uzun, U/K ve VMax de¤erleri bak›m›naras›n-dan istatistiksel olarak anlaml› bir farkl›l›k yoktur (p>0.05). Grup II nin u/k de¤erleri, Grup IV ‘e göre anlaml› derece-de daha yüksektir (p<0.05). Grup II ve Grup IV aras›nda PI, RI, K›sa aks, uzun aks ve vMaks de¤erleri bak›m›ndan is-tatistiksel olarak anlaml› bir farkl›l›k yoktur (p>0.05). Grup III ve Grup IV aras›nda PI, RI, K›sa, uzun, u/k ve vMaks de¤erleri bak›m›ndan istatistiksel olarak anlaml› bir farkl›l›k yoktur (p>0.05) (Tablo 2).

Resim 1a: Sa¤ posterior servikal üçgende round formda, santral ya¤l› hilusu izlenmeyen hipoekoik lenf nodu

Resim 1b: Ayn› olgunun renkli Doppler US incelemesinde yüksek dirençli ak›m paterni

Resim 2: Sol anterior servikal üçgende Renkli Doppler US incelemede santral kanlanma gösteren reaktif lenf nodu

Resim 3: Lenfomal› hastada miks tip kanlanma paterni gösteren lenf nodu.

TARTIfiMA

Bafl-boyun bölgesinin primer tümörlerinde ya da pri-mer tümör flüphesi tafl›yan olgularda servikal bölgede saptanm›fl bir lenfadenopatinin malign olup olmad›¤›n› tespit etmek büyük önem tafl›r. Lenf nodlar›ndaki histo-lojik de¤ifliklikler gri skala ultrasonografi görüntülerinde farkl›l›klara neden olur (1).

Tümör infiltrasyonu lenf nodlar›nda neovaskülarizas-yona ve normal vasküler yap›larda distorsineovaskülarizas-yona yol açar. Vaskülarizasyondaki de¤ifliklikleri inceleyen RDUS lenf nodlar›n›n benign-malign ayr›m›n yap›lmas›nda yard›mc› olur (2-5).

Çal›flmam›zda baz olarak ald›¤›m›z de¤erlerden biri uzun aks/k›sa aks oran›yd›. Yedi reaktif lenf nodunda bu de¤er 4’nin üstünde olup literatürle uyumluydu. Yani lenf nodlar› ovoid konfigürasyondayd›. Reaktif lenf nod-lar› için bu oran 2.07; lenfomal› olguda bu oran 1.05; tü-berkülozlularda 1.62; metastatik lenf nodlar›nda ise bu

oran 1.08 idi.

Di¤er bir bulgu malign lenf nodlar›ndaki hilus görünü-münün farkl›l›¤›d›r. Malign lenf nodlar›nda hilus izlene-mez veya deforme görünümdedir. Bizim 3 malign lenf nodumuzda ve lenfomal› olgular›m›z›n tamam›nda hilus izlenemedi. Ancak 7 reaktif lenf nodunun 2’sinde de hi-lus yoktu.

Lenf nodlar›na ait yap›lan Doppler incelemelerinde li-teratüre girmifl bir di¤er bilgi de lenf nodlar›n›n kanlan-ma desenidir. Reaktif lenf nodlar›nda santral kanlankanlan-ma deseni beklenir. Nadir görülen bir durum olan Kikuchi hastal›¤›nda ise vaskülite ba¤l› lenf nodu nekrozu görü-lür ve kanlanma desenindeki santralite kaybolur. Alt› de-¤iflik anormal kanlanma tipi vard›r: deforme radyal, abe-ran multifokal, santral vaskülarite, periferal vaskülarite, eksantrik hiler vaskülarite ve hiler vaskülaritenin tama-men kayb›. Vaskülarite de¤ifliklikleri büyük ço¤unlukla tüberküloz, lenfoma ve malign lenf nodlar›nda görülür. Ancak bazen reaktif lenf nodlar›nda da santral kanlanma desenindeki de¤ifliklik olabilir. Bizim çal›flmam›zda reak-tif lenf nodlar›nda santral kanlanma desenindeki oran› %71 olarak bulundu.

Rezistif indeks ve pulsatilite indeksi de¤erleri de be-nign ve malign lenf nodlar›n› ay›rt etmede kullan›l›r. Bu-na karfl›l›k maksimal sistolik h›z için iki grup aras›nda be-lirgin fark bulunamam›flt›r. Genellikle RI için s›n›r de¤eri 0.8, PI içinse 1.5 kabul edilir. Ayr›ca yap›lan bir çal›flmada metastatik lenf nodlar›nda histolojik tipe göre RI ve PI de¤erlerinin de¤iflti¤i gösterilmifltir (Adenokarsinomlarda papiller karsinoma göre çok daha yüksek RI ve PI de¤er-leri bulunmufltur). Ayr›ca uzak metastaza ait lenf nodla-r›n›n RI ve PI de¤erleri bafl-boyun bölgesine ait kanserle-rin metastatik lenf nodlar›na göre çok daha yüksektir (6). Küçük nekrotik olmayan lenf nodlar›n›n reaktif mi yoksa metastatik mi oldu¤unu ay›rmak bilgisayarl› to-mografi (BT), manyetik Rezonans inceleme veya gri ska-la ultrasonografi ile oska-las› de¤ildir (7,8). Boyut, flekil,

eko-Tablo 2: Gruplar›n karfl›laflt›rmas›

Grup I Grup II Grup III Grup IV

ORT SS ORT SS ORT SS ORT SS

4 100 1 14.3 3 60 1 25 RI 0.86 0.14 0.61 0.07 0.67 0.17 0.80 0.19 PI 1.80 0.40 0.96 0.23 1.16 0.45 1.51 1.51 KISA AKS 24.18 7.65 9.23 5.80 12.40 5.77 17.00 7.26 UZUN AKS 23.20 7.16 17.50 9.24 19.28 11.76 18.00 9.09 u/k 1.05 0.44 2.07 0.55 1.62 0.85 1.08 0.50

Resim 4: Tiroid papiller karsinomlu olguda sa¤ posterior servikal üçgende yüksek dirençli ak›m paterni gösteren metastatik lenf nodu.

jenite, hilus ve korteksin morfolojisindeki de¤ifliklikler benign ve malign lenf nodlar›n›n ay›r›m›nda kullan›lan gri skala US bulgular›d›r. Ancak her zaman bu bulgular ye-terli olmaz (6,8,9). Lenf nodunun malign tutulumunda malign hücre infiltrasyonuna ba¤l› olarak lenf nodunun flekli de¤iflir ve gri skala US’de ekojenik hilus deforme olur (1).

Benign reaktif lenf nodlar›nda ise diffüz tutulum ol-mas› nedeniyle erken evrede lenf nodunun normal flek-li ve ekojen hilus yap›s› korunur. Ama inflamatuar olay devam ederse lenf nodunun fleklinde ve hilus yap›s›nda de¤ifliklikler beklenebilir. Bu durumda lenf nodunun na-türünü saptamak zorlaflabilir.

Lenf nodunun vaskülaritesi yap›lan çal›flmalarla gös-terilmifltir ki lenf nodu hem arteriyal hem venöz vaskü-ler sistemvaskü-lere sahiptir (10). Arteriyel sistem bir adet hivaskü-ler nodal arter, medullada ve trabeküler yap›lardaki daha küçük arter veya arteriyoller ve kortekse arteriyollerden dallanarak giren kapillerlerden oluflur. Birkaç tane arteri-yol kapsüle trabeküler yap›yla ulafl›r. Venler genellikle arteriyollere paralel seyreder. Bu histolojik vasküler ana-tomi; Renkli Doppler US’deki ›fl›nsal ya da longitüdinal tarzdaki normal kanlanma paternini aç›klar. Reaktif lenf nodu hastal›¤›nda histolojik olay›n diffüz tutulumu nede-niyle vasküler pattern büyük ölçüde korunur. Malign olaylarda ise durum biraz daha farkl›d›r. Tümör hücrele-rinin infitre etmesi sonucu normal vasküler yap› bozulur. Daha sonra ise tümör hücrelerine ba¤l› neovaskülarizas-yon geliflir. Böylece tümör periferinde aberan besleme arterleri geliflir (11-13).

Baflka çal›flmalarda reaktif lenf nodlar›n›n hilustaki santral perfüzyonu, metastatik lenf nodlar›n›n ise perife-rik kanlanmay› art›rd›¤› gösterilmifltir(3-4). Bir di¤er çal›fl-mada ise benign lenf nodlar›nda santral kanlanma bas-k›nken malign olanlarda ise hem periferik hem santral yani miks tip kanlanma vard› (6). Yine bu çal›flmada tü-berküloza ait lenf nodlar›n›n hepsinde vasküler pattern maligniteden ay›rdedilememifl ayr›ca baz› reaktif lenf nodlar›n›n periferinde noktasal tarzda ak›mlar al›nm›flt›r. Buradaki noktasal tarzda al›nan ak›mlar muhtemelen lenf nodunun kapsülündeki büyümüfl normal arteriyolle-re aittir ve yanl›fll›kla periferik tip kanlanma san›labilir. Kalsifikasyon bulgusu da tüberkülozda tutulan lenf nod-lar›n› saptamada yard›mc›d›r. Reaktif lenf nodnod-lar›n›n çev-resindeki dokularda akut inflamasyona ba¤l› artm›fl vas-külarite, yanl›fll›kla periferik vaskülarite zannedilebilir.

Malign lenf nodlar›n›n santralinde al›nan ak›mlar ge-nellikle yuvalanm›fl tümör hücrelerinin septalar›ndaki aberran arteriyol veya venlerden al›nm›flt›r (6). Ama kü-çük sinusoidlerdeki neovaskülarizasyon genellikle sapta-namaz. Çünkü damarlar çok küçüktür.

Malign lenf lenf nodlar›n›n santral ve periferik aberan damarlar› 2 tane teoriyle aç›klanabilir (13-15). ‹lk teori flu-dur; tümör yuvalar› lenf nodunu kaplar. Böylece önceden var olan damarlar tümör anjiogeneziyle besleyici arterle-re dönüflürler ve santral aberran damarlar oluflur. ‹kinci teoride; lenf nodundaki ileri derecede tümör invazyonu hiler kan ak›m›n› bozar. Lenf nodu periferinde ekstrakap-süler invazyona ba¤l› olarak daha önceden varolan da-marlardaki kan ak›m› artar. Benzer bir mekanizma tü-berküloz gibi lenf nodunun santralini nekroza u¤ratan inflamatuar lenf nodu hastal›klar›nda da düflünülebilir. Buna dayanarak tüberkülozun malign lenf nodlar›ndaki periferik kanlanma deseni aç›klanm›fl olur.

Yap›lan çal›flmalarda malign lenf nodlar›n›n RI ve PI de¤erleri daha yüksek bulunmufltur. Biz de yapt›¤›m›z çal›flmada benzer sonuçlar elde ettik. RI de¤erlerinin 0,8’in üstünde oldu¤u 3 olgudan biri metastaz, di¤er 2’si lenfomayd›.

Resim 1’de görülen lenf nodlar› gri-skala bulgusu ola-rak hipoekoik ve nodüler formda olup öncelikle lenfoma akla getirmekle beraber (Resim 1a) ak›m paternlerine bak›ld›¤›nda düflük dirençli ve santral ak›m desenleri gö-rüldü (Resim 1b). Yap›lan eksizyonel biyopside sonuç re-aktivasyon ile uyumlu bulundu.

Belirgin malign morfolojik özelliklere sahip servikal lenf nodlar›nda, gri skala incelemesiyle zaten benign-malign ay›r›m› yap›labilmektedir. RDUS incelemesi ise s›-n›rda kabul etti¤imiz benign morfolojik özellikler tafl›yan lenf nodlar›n›n, RI ve PI ve Vmaks de¤erleri kullan›larak benign-malign ay›r›mlar›n›n yap›labilmesinde yard›mc› olur. Böylece tümör evrelemesinin daha do¤ru yap›labil-mesine olanak sa¤lar. Ayr›ca periferik tip kanlanma gös-terebilen tüberkülozun maligniteden ayr›m›na yard›mc›-d›r. Yaln›z RDUS incelemesi erken evre malign metastaz-larda faydal› de¤ildir. Çünkü küçük metastazlar nodal vasküler yap›da belirgin de¤iflikli¤e yol açmaz. K›saca özetlemek gerekirse nodal vaskülarite paterninin ve RDUS incelemesi s›ras›nda yap›lan spektral analizinin kombine kullan›m› gri skala incelemesi ile benign-malign ayr›m› yap›lamayan benign lenf nodlar›n›n maligniteden ayr›m›nda belirgin fayda sa¤lar.

KAYNAKLAR

1. Rubaltelli L, Proto E, Salmaso R, Bortoletto P, Candiani F, Cagol P. Sonography of abnormal lymph nodes in vitro: correlation of sonographic and histolojik findings. AJR Am J Roentgenol 1990; 155: 1241-1244.

2. Tschammler A, Gunzer U, Reinhart E, et al. The diagnostic asessment of enlarged lymph nodes by qualitative and semiquantative evaluation of lymph node perfusion with color-coded duplex sonography. Rofo 1991; 154; 414-418.

3. Steinkamp HJ, Rausch M, Maurer J, et al. Color-coded duplex sonography in the differential diagnosis of cervical lymph node enlargements. Rofo 1994; 161: 226-232.

4. Steinkamp HJ, Maurer J, Cornehl M, Knobber D, Hettwer H, Felix R. Recurrent cervical lymphadenopathy: differential diagnosis with color-duplex sonography. Eur Arch Otorhinolaryngol 1994; 251: 404-409.

5. Choi MY, Lee JW, Jang KJ. Distinction between benign and malign causes of cervical, axillary, and inguinal lymphadenopathy: value of Doppler spectral wavewform analysis. AJR Am J Roentgenol 1995; 165: 981-984.

6. Na DG, Lim HK, Byun HS, et al. Differential diagnosis of cervical lymphadenopathy: usefulness of color Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol 1997; 168: 1311-1316.

7. van den Brekel MW, Castelijns JA, Stel HV, et al. Occult metastatic neck disease: detection with US and US-guided fine needle aspiration cytology. Radiology 1991; 180: 457-461.

8. van den Brekel MW, Castelijns JA, Snow GB, et al. Detection of lymph node metastasis in the neck: radiologic criteria. Radiology 1994; 192: 617-618.

9. van den Brekel MWM, Stel HV, Castelijns JA, et al. Cervical lymph node metastasis: assessment of radiologic criteria. Radiology 1990; 177: 379-384.

10. Castenholz A. Architecture of lymph node with regard to its function. In: Grundmann E, Vollmer E (Eds). Reaction patterns of lymph node. New York: Springer-Verlag, 1990: s.1-32.

11. Schor AM, Schor SL. Tumor angiogenesis. J Pathol 1983; 141: 385-413.

12. Folkman J, Klagsbrun M. Angiogenic factors. Science 1987; 235: 442-447.

13. Taylor GA, Perlman EJ, Scherer LR, Gearhart JP, Leventhal BG, Wiley J. Vascularity of tumors in children: evaluation with color Doppler imaging. AJR Am J Roentgenol 1991; 157: 1267-1271

14. Taylor KJ, Ramos I, Carter D, Morse SS, Snower D, Fortune K. Correlation of Doppler US tumor signals with neovascular morphologic features. Radiology 1988; 166: 57-62.

15. Van Campenhout I, Patriquin H. Malignant microvasculature in abdominal tumors in children: detection With Doppler US. Radiology 1992; 183: 445-448.