SPiNAL KANAL MHNiNGiYOMALARI
Dr. Mehmet TURGUT. Dr. Osman Ekin GZCAN, Dr. Tun~alp GZGEN, Dr. Suleyman SAGLAM, Dr. Aykut ERBENGi
Hacettepe Universitesi Tip Fakiiltesi
Noro~irurji
Anabilim Dah. ANKARA TiirkNoro~iriirji
Dergisi 1: 193-196. 1991OZET: Bu (:ah$mada.1966-1988 yillan arasmda
Hacettepe TIP Fakiiltesi N6ro$iriirji Kliniginde
cerra-IDgiri$im uygulanan 61 spinal kana1 maningiyoma vakasmm retrospektif analizi yapIlml$tIr. ~e$itli fak-tOr1erinprognoz iizerindeki etkileri i1e birlikte
cerra-IDsonraSI komplikasyon1ar deger1endirilmi$tir. So-nU9ar literatiir verileri i1e kar$Ua$tInlml$ ve mikro-$iriirjikalteknigin sagJadl~ avantaj1ar vurgulanml$tIr.
ADahtar Kelimeler : Mikro$iriirjika1 teknik,
mo-tor deBsit. spinal kord tiim6rii. spinal meningiyoma.
GiRi~
Primer spinal kord tiimorlerinin %20-35'ini olui?-turan meningiyomalar meninkslerden kaynaklanan benign tiimorlerdir (11.14.18).Bu tiimorler, tipik ola-rak intradural-ekstrameduller yerlei?im gosterirler ve ~ok yavai?bir i?ekildebuyiirler (1.3-8,11-13.15).1938'de Cushing ve Eisenhardt'm da ifade ettigi gibi spinal kanal meningiyomalan. hemen her zaman noroi?iriir-jiyenlerin yiiz giilduriicu sonuQar aldIklan tiimor gm-budur (4).
GEREC; VE YONTEM
1966-1988 Ylllan arasmda cerrahi girii?im uygula-narak histopatolojik tamlan konulan toplam 498 spi-nal kord tiimoru vakasmdan 61 spinal kanal meningiyomasmm ayrmtIh restospektif analizi yapll-TlllI?trr.Klinigimizde takipleri yapIlan bu vakalann dos-yalan, ameliyat notlan, patoloji materyelleri gozden ge9rilerek klinik. nororadyolojik ve cerrahi ozellik-leri tesbit edilmii?tir. Foramen magnum meningiyo-malan kendilerine has ozellikleri nedeniyle ~ahi?ma kapsamma ahnmam1i?tu.
Hastalann cerrahi girii?imsonw;lanmn degerlen-dirilmesinde "motor fonksiyonlanndaki degii?me"ler esas ahnm1i?trr.Bu amaQa vakalann motor fonksiyon-lan degerlendirilirken Levy ve ark. (11)'mn tammla-dlgl slmflanduma esas almmli?tu. Buna gore; tamamen normal yada yardlmslz mobilize olabilen vakalar, Grade
0;
yardlmla mobilize olanlar, Grade 1:mobilize olamayan ancak ekstremitelerini gravite-ye kari?lkaldlrabilenler, Grade 2; motor fonksiyonuSUMMARY: SPINAL CANAL MENINGIOMAS In tills article.a detailed retrospective analysis of 61 spinal canal meningioma cases operated on in the De-partment of Neurosurgery of Hacettepe Medical scho-ol between 1966 and 1988 was undertaken. The influence of various factors upon prognosis and pos-toperative complication were evaluated. Results we-re compawe-red with pwe-revious data in the literatuwe-re and the advantages of microsurgical technique in spinal canal surgery is stressed.
Key
Words:
Microsurgical technique. motorde-Bdts. spinal cord tumor. spinal meningioma.
mevcut ancak esktremitelerini graviteye kari?l kaldl-ramayanlar. Grade 3; hic;bir motor fonksiyonu olma-yan plejik hastalar, Grade 4 olarak gruplandmlmli?-lardlr.
BULGULAR
1966-1988Ylllan arasmda tedavi goren 61 menin-giyoma vakasl aym donemde cerrahi girii?imuygula-nan spinal kord tiimorlerinin, %12'sini olui?turuyor-duo Vakalann yai? ortalamasl 46'du. Yai?gruplanna gore dagthmlan ~ekil1'de gosterilmii? olup %59'unu 41-70yai?grubunda bulunanlarm olui?turdugu dikkati c;ekmektedir. Serimizdeki meningiyomalann 13 tanesi erkek, 48 tanesi kadmdlr. Kadm-Erkek orammlZ 4:1·dir.
Bai?vuru yakmmasl suresi ile, ilk semptomun or-taya 9kmasmdan bai?vuru zamanma kadar gec;ensure anlatIlmaktadu. Serimizde. hastalarm bai?vuru yakm-maSI surelerinin ortalamasl15 ay olup en yiiksek oran 32 vaka ile 12-24ay araSI idi. Semptomlann gorulme oram Tablo l'de gorulmektedir. Hastalann yapllan yapllan norolojik muayenelerinde %93'unde motor kaYIP'%75'inde refleks degii?ikligi,%79'unda duyu kaybl. %2l'inde sfinker kusuru saptanmli? ve%7 va-kanm ise norolojik muayeneleri normal bulunmui?-tur. Tablo 2'de vakalann preoperatif donemdeki motor bulgulan gosterilmii?tir.
Norolojik muayene sonucu kord baslsl tamsl ko-nulan tiim vakalara rutin olarak myelografi uygulan-m1i?trr.Altrn1i?bir vakanm 24'unde tarn blok, 37'sinde kIsmi blok yada dolma defekti saptanmli?tIr. Cerrahi 193
girii?im olarak. her hastada totallaminektomi yapl-hp tiirnor eksplorasyonu saglanm1i?tu.Bilgisayarh to-mografi (BT) uygulanan 16 hastanm mmiinde patolojik hiperdense goriiniim goriilmiii?mr.
Spinal aks i<;indemeningiyomalann lokalizasyon-lanna gore dagrnIIll Tablo 3'de gosterilmii?tir. Altm1i? bit spinal kanal meningiyomundan 14'iiniin (%23) servikal. 43'iiniin (% 70) torakal ve 4'iiniin (%7) de lomber bolgede yerlei?im gosterdigi saptanm1i?tJr.To-rakal yerlei?imlivakalardan l1'i(%2) Th5' Th6 diizey-lerinde lokalize multipl meningiyoma i?eklinde idi. Sakral bolgede yerl~im gosteren vakamIz yoktur. TU-moriin spinal kanal i<;indekipozisyonlanna gore da-gilimlarma baklldlgmda; 14 servikal bolge meningi-yomasmdan 8'inin anterior. 2'sinin posterior ve 4'0000 lateral pozisyonda goriilmesi dikkati <;ekti.Ote yandan, toplam 13 erkek vakadan 8'inde manengi-yomalarm servikal, ve yirIe 48 kaelm vakadan 39'unun da torakallokalizasyon gostermesi ilgi <;ekiddir.
Tablo:
1
SemptomatolojiSeptomlar Vaka Sapsl %
Radikiiler Agn 46 75 Kuvvet Kaybl 35 57 Uyui?ukluk 23 38 idrar Retansiyonu 12 20 idrar inkontinansl 8 13 Tablo: 3 Lokalizasyonlan Pozisyon LokalizasyonToplam Servikal Torakal Lomber Ilrkek Kadm Ilrkek Kadm Ilrkek KadmPosterior
1 12251 232 Lateral 2 2212
-
1 19 Anterior 5 3-
2--
10 Toplam 8 64391 3 61 141~ ._.1\
:1 / . 21 /. O~ 0_10 11-20 21.30 3UO 41-50 5L60 61-70 YA$ (YILl i?eltil 1 : Vakalann ya~ gruplanna gore dagilirm.Vakalann mmiine eerrahi yaklai?lm
uygulanmli?-tu.
mmor, 54 vakada (%89) total. 7 vakada (% 11)ise subtotal olarak eksize ~tir. <;ei?itlinedenlerle m-mor eksizyonunun total olarak yapllamadl~ vakalar-da bipolar koagiilasyon kullamlmli?tJr. Son Ylllarvakalar-da eerrahi girii?imealman 26 vakada mmor dokusu eer-rahi mikroskop kullamlarak mikroi?iriirjikal olarak9-kanlm1i?tJr.
Tablo: 2
Vakalann Preoperatif ve Postoperatif Motor Bulgulan
Motor Gftcii Preoperatif Postoperatif Vaka SaYlsl % Vaka SaYlsl %
---
--
---
--Grade 0 11 18 40 66 Grade 1 23 38 10 16 Grade 2 17 28 7 17 Grade 3 6 10 3 5 Grade 4 4 6 1 1 Toplam 62 100 61 100~ekil 2 : A) On-arka pozisyonlu rnyelografi: Tarn hlok gosteren torakal intradural rneningiyorna.
Cerrahi girii?imsonueu 61 spinal meningiyoma va-kasmdan 56'smm (%92) intradural-ekstramediiller, 5'irlin (%8) epidural yerlei?im gosterdigi saptanmli?-tJr. Yine, mmor dokusunun spinal kanal i<;inde 32 194
::;ekil2: Bl Aym hastanm yan pozisyonda myelografi g6riiniimii.
::;ekil3 : Kontrasth spinal BT kesiti: Korda basl yapan torakal intra-dural yerle§imli kitle g6riiniimii.
vakada posterior, 19 vakada lateral ve 10 vakada an-terior yerle::;imgosterdigi gorlilmu::;tiir.Olgulann pos-toperatif erken donem motor muayene bulgulan Tablo 2'de gorulmektedir. Serimizde, sadece 1 vaka-mlZ cerrahi giri::;imsomaSl 11.gun kaybedilmi~ olup
mortalite orannruz %2'dir. Ortalama 1.5yllhk bir sure izlemi yapllabilen 34 hasta ile klinigimizde taburcu olmalanndan onceki postoperatif erken donem bul-gulanna gore degerlendirilen diger hastalardan sadece 4'unde norolojik defisit artl~l saptanml~tlr. Bu vaka-lardan 2'sirlde menirlgiyomanm torakallokalizasyon-da ve anterior pozisyontorakallokalizasyon-da oldugu gori.ilmu~tiir. Total tiirnor eksizyonu yapilan 54 hastadan hi~birir1deniiks ile kar~lla~llmaml~tlr. Diger yandan subtotal olarak ~lkartllan 7 vakadan spinal kanal i~inde anterior po-zisyonlu yerle~im gCisteren2 vakada ikirld bir giri~im-le tiimor dokusu ~artllml~ ve geri kalan vakaya da radyoterapi uygulanml~tlr.
TARTI~MA
ilk kez 1885y1lmda Durante'nif1 menirlks kaynakh bir spirlal kord tiimorlinu ~ardl~ bildirilmi~ (4).Da-ha soma Cushing, bu tiimorler i9n meningiyoma te-rimini kullanml~ ve 1938'de Eisenhardt ile birlikte yaymlad1klan bir eserde bu tiimorlerin patolojik, kli-nik ve cerrahi ozelliklerini tammlaml~lardlr (4).
Meningiyomlar slk11klaeri~kin kadmlarda ve da-ha ~ok torakal bolgede yerle~im gosterirler (10.11.13.17). Serimizde kadm-erkek orammn 4:1 01-dugu bulunmu~tur. Levy ve ark. (11),97 vakahk seri-lerinde, bu oranm 4:1 oldugunu bildirmi~lerdir. Tipik olarak, irltradural-ekstrameduller yerle~im gosterirler (1-3.5,6.10,17).Serimizde 5 vaka hari~ tiirnu irltradural-ekstrameduller yerle~im gostermektedir.
Meningiyomalann araknoid hucrelerinden kay-naklandl~ kabul edilmektedir (6.16,17).Ote yandan, literatiirde malign seyir gosteren menirlgiyomalardan da soz edilmektedir (3).Epidural yerle~imli spirlal ma-nirlgiyomalann ~evre dokulara invazyon gosterdik-leri bildirilmi~tir (3,6,8.15). Nitekim, serimizde epidural yerle~imli vakalardan 3'unde tiimor doku-sunun foraminaya kadar ilerlemi~ oldugu gorulmu~ ve total eksizyon yapmak mumkun olmaml~tlr.
Klinik tablo, tiimorun lokalizasyonuna gore degi-~iklikgostermektedir. Tumunde ortak olan nokta ise, spinal kord baslSl semptom ve bulgulanmn yava~ bir geli~me gostermesidir. Bu nedenle, hastalar uzun su-re yanh~ tam ve tedavilerle zaman kaybetrnektedir-ler. Klinigimizde izlenen hastalar arasmda ileri derecede motor kaYlP ve sfinkter kusuru gibi a~r no-rolojik kaYlplann fazla bulundugu gorulmu~tiir. Kli-nik semptomlann nonspesifik olu~unun da tam koymada gedkmelere yol a~~ du~unulmektedir. Bu-na bagh olarak da, ulkemizde slk olarak kar~lla~tlgl-mlZ bu tam ve tedavi gedkmelerinin uygulanacak cerrahi giri~imin ba~an ~anSlm azalttl~ kamsmdaYlz. Uzun sureli kord kompresyonunun sinir dokusu
iizerinde hem mekanik hem de vaskiiler hasara ne-den oldugu diii?iincesi yaygm olarak kabul edilen bir goriii?tiir (2.9).
Erken talll konulabilmesi i<;in, hastadan alman anamnez ve dikkatli bir norolojik muayene son de-rece onem tai?rmaktadrr. Kord baslsl diii?iiniilen va-kalarda uygulanan myelografi. cerrahi girii?imkaran verilmesinde en giivenilir talll yontemidir (~ekil 2 A.B).Ote yandan, serimizde spinal BTuygulanan has-talann tiimiinde talll koymak miimkiin olmui?tur (~ekiI3).
Gozlemlerimiz, hastalann kontrol muayenelerine gereken onemi vermediklerini gostermektedir. Top-lumun egitim ve sosyoekonomik durumu gibi <;ei?itli faktorlerin burada etkili oldugu kalllsmdaYlz. Posto-peratif donemde diizenli ve uzun siireli kontrol mu-ayeneleri yapllabilmii? olsaydl daha yiiksek iyilei?me oram elde edilebilecegme inamyoruz. Levy ve ark. (11) kendi serilerindeki 2 hastadaki mevcut parapleji tab-losUllUll1yli gibi UZUllbir siire sonunda diizelme gos-terdigini bildirmii?lerdir. Bai?ka yazarlar da benzer sonu<;larla kari?llai?tlklarml iddia etrnii?lerdir (10.19).
Bizim serimizdeki vakalardan postoperatif donem-de norolojik donem-defisitindonem-de art1i?saptanan 4 vakadan 2'sinin torakallokalizasyonlu olui?ucerrahi girii?imes-nasmda kordun travmatize edilmesine bagIanabilir. Erken postoperatif donem sonu<;larma gore, vakala-nmlzm yaklai?lk%60'mm tarn i?ifayakavui?tugu soy-lenebilir.
Erken talll konulup tedaviye bai?lanmasl. progno-zu etkileyen en onemli fakti:irdiir. ileri motor defisit-ler gelii?tikten soma cerrahi girii?im uygulanan hastalarda prognoz genellikle kotii olmaktadlr (2).Ci-appetta ve ark. (2),ileri norolojik defisitli hastalarda preoperatif semptom siiresinin ve hastanm yai?mm prognozu tayin eden en onemli faktorler oldugunu ileri siirmiii?lerdir.
Sonu<;olarak vurgulamak istedigimiz, bu tiimor-lerin erken donemde talllsmm konulup geciktirilme-den cerrahi girii?imuygulandlgl durumlarda, mevcut norolojik tablonun dramatik bir i?ekildediizelme gos-terdigi ve yiiz giildiiriicii sonu<;larm almdl~du.
196
Yakm zamanlarda kullanrm alanma giren mikroi?iriir-jikal yontemlere. nororadyoloji ve noroanesteziyolo-jideki geli:?melerebagh olarak cerrahi girii?imsonu<;lan daha fazla tatrnin edict diizeylere ulai?m1i?bulun-maktadlr.
YaZl~ma Adresi: Prof. Dr. Osman Ekin GZeAN Hacettepe Universitesi TIp Fakiiltesi N6ro~iriirji Anabilim Dah 06100 ANKARA
KAYNAKLAR
I. Bull JDW: Spinal meningiomas and neurofibromas. Acta Radi-0140:283-300,1953
2. Ciappetta P, Domenicucci M, Raco A: Spinal meningiomas: Prognosis and recovery factors in 22 cases with severe motor de-ficits. Acta Neurol Scand 77:27-30, 1988
3. Cologero JA, Mossy J: Extradural spinal meningiomas: Report of four cases. J Neurosurg 37:442, 1972
4. Cushing H, Eisenhardt L: Meningiomas. Their classification, re-gional behaviour, life history and surgical end results. Part 1. Springfield, Ill; Charles C Thomas, 1938, p:785
5. Davis RA, Washburn PL: Spinal cord meningiomas. Surg Gyne-colObstet 131:15-21, 1970
6. Early CB, Sayers MP: Spinal epidural meningioma, case report. J Neurosurg 25:517-573, 1966
7. Elsberg CA: Extradural spinal tumors-primary, secondary, me-tastatic. Surg Gynecol Obstet 46: 1-20, 1928
8. Haft H, Shein HA: Spinal epidural meningioma. Case report. J Neurosurg 20: 801-804, 1963
9. Horrax G, Poppen JL, Wu WQ, et al: Meningiomas and neuro-fibromas of the spinal cord. Certain clinical features and results. Surg Clin North Am 29:659-665, 1949
10. Iraci G, Pesrico L, Salar G: Intraspinal neuromas and meningio-mas. Int Surg 56:289-303, 1971
11. Levy WJ Jr, Bay J, Dohn D: Spinal cord meningiomas. J Neu-rosurg 57:804-812, 1982
12. Levy WL, Latchaw J, Hahn JF, et al: Spinal neurofibromas: A report of 66 cases and comparision with meningiomas. Neuro-surg 18:331-334, 1986
13. LOl.lbardi G, Passerini A: Spinal cord tumors. Radiology 76:381-392, 1961
14. Nittner K: Spinal maningiomas, neurinomas and neurofibromas and hourglass tumors, in Winken PJ, Bruyn GW (EDS): Hand-book of Clinical Neurology. Amsterdam. North Hollanda Pub-lishing Co., 1976, p, 177
15. Rand RW: Multiple spinal cord meningiomas. J Neurosurg 9:310-314, 1952
16. Rubinstein LJ: Tumors of the central nervous system. Atlas of the tumor pathology, Series 2, Fascicle 6. Washington, DC: Ar-med Forces Institute of Pathology, 1972, pp, 169-190 17. Singh R, Coerramp G, Luyendizk W: Spinal epidural
meningio-mas. Acta Neurochirurgie 18:273, 1968
18. Sloof JL, Kernohan JW, McCarty CS: Primary intramedullary tumors of the spinal cord and filum terminale. Philadelphia Lon-don: W.B. Saunders, 1964, pp, 165-166
19. Tarlov IM: Spinal cord compression. Springfield Ill: Charles C Thomas, 1957 pp, 85-117
