Hemodiyaliz Tedavisi Alan Hastalarda
Nazal Staphylococcus aureus Tafl›y›c›l›¤› ve
Risk Faktörlerinin De¤erlendirilmesi
Nasal Staphylococcus aureus Carriage and Evaluation of
Related Risk Factors in Hemodialysis Patients
Gülperi Çelik1
, Aynur Gülcan2 Kütahya Devlet Hastanesi Nefroloji1
ve Mikrobiyoloji Bölümleri2
, Kütahya
ÖZET
Amaç: Çal›flmada Kütahya yöresinde hemodiyaliz uygulanan hastalar›n burnunda Staphylococcus aureus tafl›y›c›l›k oranlar›n›n saptanmas›, antibiyotik direnç oranlar›n›n tespit edilmesi ve risk faktörlerinin belirlenmesi amaçland›.
Gereç ve Yöntem: Kütahya ilinde hemodiyalize giren ve antibiyotik tedavisi almayan 127 hasta S. aureus tafl›y›c›l›¤› yönünden araflt›r›ld›. Hastalar›n her iki burun bofllu¤undan al›nan sürüntü örneklerinin ekimleri yap›ld›. Üreyen sufllar›n antibiyotik duyarl›l›klar› Kirby Bauer disk difüzyon yöntemi ile araflt›r›ld›. Risk faktörü olarak; yafl, cinsiyet, yerleflim yeri, diyaliz süresi, efllik eden hastal›k, son bir y›l içinde hastanede yatma ve antibiyotik kullanma öyküsü ve sigara içme al›flkanl›¤› araflt›r›ld›.
Bulgular: S. aureus tafl›y›c›l›¤› 41 (%32.3) olguda saptand›. Sadece befl hasta (%3.9) metisiline dirençli S. aureus tafl›y›c›s› idi. S. aureus sufllar›n›n test edilen antibiyotiklere direnç oranlar›; penisilin % 90.2, oksasilin %.12.2, trimetoprim-sulfametoksazol %24.4, rifampisin %7.3, siprofloksasin %14.6, eritromisin %24.4, klindamisin %7.3 fleklinde idi. Mupirosin direnci metisiline dirençli S. aureus sufllar›nda %20, metisiline duyarl› S. aureus sufllar›nda ise %2.8 oran›nda bulundu. Hiçbir suflta vankomisin ve linezolid direnci saptanmad›. Risk faktörleri de¤erlendirildi¤inde; efllik eden gastrointestinal hastal›k ve son bir y›l içinde antibiyotik kullan›m› öyküsü ile S. aureus tafl›y›c›l›¤› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki saptand› (p<0.05).
Sonuç: Hemodiyaliz uygulanan hastalarda, S. aureus kolonizasyonunun taranmas› S. aureus kökenli kateter enfeksiyonu baflta olmak üzere, damar eriflim yolu enfeksiyonlar› ve sepsisin önlenmesi için çok önemlidir. Bu enfeksiyonlar›n önlenmesi hasta sa¤ kal›m›n› artt›racak ve sa¤l›k harcamalar›nda tasarruf sa¤layacakt›r. Anahtar Kelimeler: Hemodiyaliz, Staphylococcus aureus tafl›y›c›l›¤›, antibiyotik direnci
G‹R‹fi
Staphylococcus aureus, insanlarda önemli bir enfeksiyon ajan› olarak bilinmektedir. Stafilo-kok enfeksiyonlar›, düzenli bir flekilde hastane-ye yatan hastalarda s›kl›kla meydana gelir ve antibiyotik tedavisine ra¤men ciddi sorunlara neden olabilir. Burunda S. aureus tafl›y›c›l›¤›, epidemiyoloji ve patogenezde anahtar bir rol oynamaktad›r (1). Günümüze kadar birçok has-ta grubunda burunda has-tafl›y›c›l›k oranlar› araflt›-r›lm›fl ve farkl› oranlar bildirilmifltir. Diabetes mellituslu hastalar, hemodiyaliz tedavisi alan hastalar, sürekli ambulatuar periton diyalizi alan hastalar, intravenöz ilaç ba¤›ml›lar›, deride S. aureus enfeksiyonu olanlar ve AIDS hastalar›n-da de¤iflik oranlarhastalar›n-da nazal S. aureus tafl›y›c›l›¤› bildirilmifltir (2-13). ‹lk dört hasta grubunda yüksek S. aureus burun tafl›y›c›l›k oran› ile sü-rekli yap›lan enjeksiyon veya intravasküler ka-teter kullan›m› aras›nda anlaml› bir iliflki bulun-mufltur (1).
Bu çal›flmada, Kütahya yöresinde kronik böbrek yetmezli¤i nedeniyle diyaliz tedavisi alan hasta-larda burunda S. aureus tafl›y›c›l›k oranlar›n›n, antibiyotiklere direncinin ve risk faktörlerinin de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Kütahya Devlet Hastanesi Nefroloji bölümünde ve poliklini¤inde Ekim 2009/ Aral›k 2009 tarih-leri aras›nda takip edilen, kronik böbrek yet-mezli¤i nedeniyle hemodiyalize giren, örnek al›m› s›ras›nda herhangi bir enfeksiyon nede-niyle antibiyotik tedavisi almayan 127 hasta S. aureus tafl›y›c›l›¤› yönünden araflt›r›ld›. Hiç bir sa¤l›k sorunu olmayan 53 olgu kontrol grubu olarak al›nd›. Burun sürüntü örnekleri, hastala-r›n her iki burun deliklerinden, septumun 1/3 ön k›s›m mukozas›ndan steril bir eküvyon ile al›-narak yar›m saat içerisinde hastanemiz Mikrobi-yoloji laboratuvar›na ulaflt›r›ld›. Örnekler, kanl›
SUMMARY
Objective: This study was aimed to determine the nasal carriage rates of Staphylococcus aureus, their antibiotic resistance rates and related risk factors for hemodialysis patients in Kütahya region.
Materials and Methods: S. aureus carriage was investigated in a total of 127 patients undergoing hemodialysis in Kütahya region. Swab specimens were obtained from the nostrils and the results of the cultures were evaluated. Antibiotic susceptibilities of the isolates were tested by Kirby Bauer disc diffusion method. Age, gender, inhabitance, duration of dialysis, accompanying disease, history of prior hospitalization and antibiotic use, and smoking history were the investigated risk factors.
Results: S. aureus carriage was determined in 41 (32.3%) patients. Five of these (3.9%) patients carried methicillin resistant S. aureus. Resistance rates were 90.2% to penicillin, 12.2% to oxacillin, 24.4% to trimethoprim sulfamethoxazole, 7.3% to rifampicin, 14.6% to ciprofloxacin, 24.4% to erythromycin, and 7.3% to clindamycin. Mupirocin resistance was 20% in the methicillin resistant S. aureus and 2.8% in the methicillin susceptible S. aureus group. No resistance were detected against vancomycin and linezolid. Statistically significant relationship was determined for S. aureus carriage and accompanying gastrointestinal disease and prior antibiotic use within the last year (p<0.05).
Conclusion: Screening S. aureus nasal colonization is very important in hemodialysis patients since intravascular device infections and sepsis due to S. aureus are a common cause of morbidity among these patients. Early detection of S. aureus carriage among hemodialysis patients may help to prevent the development of disease due to these agents and thus increase patient survival and reduce the health costs.
agar besiyerine ekilerek 37°C’de 48 saat bekle-tildi. fiüpheli kolonilere gram boyama ve kata-laz testi yap›ld›; olumlu olanlar mannitol fer-mentasyonu, tüp ve lamda koagülaz testlerine tabi tutuldu. Mannitol fermentasyon ve koagu-laz testleri olumlu bulunanlar S. aureus olarak de¤erlendirildi ve Kirby Bauer disk difüzyon yöntemi ile antibiyotik duyarl›l›k testi yap›ld›. Sürüntü örneklerinden S. aureus izole edilen ki-flilerden ikinci bir örnek daha al›nd› ve bu kültür-de kültür-de ayn› sonucun elkültür-de edilmesi durumunda bu kifliler S. aureus tafl›y›c›s› olarak kabul edildi. Burunda S. aureus tafl›y›c›l›¤› ile ilgili olabile-cek çeflitli risk faktörleri hastane bilgi sistemin-den, hastan›n dosyas›ndan ve hastan›n kendisin-den elde edilerek kaydedildi. Yafl, cinsiyet, yer-leflim yeri, diyaliz tedavisi bafllang›c›ndan bu-güne kadar geçen süre gibi demografik özellik-ler ve efllik eden hastal›k, son bir y›l içinde has-tanede yatma ve antibiyotik kullanma öyküsü, sigara al›flkanl›¤› gibi bilgiler risk faktörleri ola-rak incelendi.
‹statistiksel analiz SPSS 15.0 program› ile ya-p›ld›. Ba¤›ms›z grup oranlar›n›n karfl›laflt›r›lma-s› X2
ve Fisher Exact testle, ortalamalar›n karfl›-laflt›r›lmas› student t test ile yap›ld›. P de¤erinin ≤0.05 olmas› istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan 127 diyaliz hastas›n›n 67’si (%52.8) kad›n, 60’› (%47.2) erkek idi. Kad›nla-r›n yafl ortalamas› 60.7 ± 15.7 y›l, erkeklerin yafl ortalamas› 52.7 ±15.2 y›l idi. Diyaliz süre-leri en düflük üç ay ile en yüksek 17 y›l aras›nda (ortalama 4.19 ± 4.24 y›l) de¤iflmekte idi. Has-talar›n 41’inde (%32.3) S. aureus tafl›y›c›l›¤› saptand›. Metisilin duyarl› S. aureus (MSSA) tafl›y›c›l›¤› 36 hastada (%28.3), metisilin dirençli
S. aureus (MRSA) tafl›y›c›l›¤› ise befl hastada (%3.9) saptand›. Kontrol grubunda ise S. aureus tafl›y›c›l›¤› 10 sa¤l›kl› olguda (%18.9) saptand›, bunlar›n tamam› MSSA idi. Her iki grup aras›n-da istatistiksel olarak anlaml› bir fark saptanma-d› (p>0.05).
Risk faktörleri de¤erlendirildi¤inde; erkeklerde, gençlerde, kentsel alanda yaflayanlarda, diabetes mellituslu hastalarda, diyaliz süresi 10 y›l› geç-mifl olanlarda, son bir y›l içinde hastanede yat›fl öyküsü olanlarda tafl›y›c›l›k oranlar› daha yük-sek olmakla birlikte istatistiksel olarak anlaml› fark tespit edilmedi (p>0.05). Efllik eden gastro-intestinal hastal›k ve son bir y›l içinde antibiyo-tik kullan›m› öyküsü ile S. aureus tafl›y›c›l›¤› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki saptand› (p<0.05) (Tablo 1).
Çal›flmam›zda 36 olguda izole edilen MSSA sufllar›n›n 32’si (%88.9) penisiline, alt›s› (%16.7) eritromisine, alt›s› (%16.7) trimetoprim -sulfametoksazole, ikisi (%5.6) siprofloksasine dirençli saptan›rken, klindamisin, gentamisin, linezolid ve vankomisine direnç saptanmad›. ‹zole edilen befl MRSA suflunda eritromisin, tri-metoprim-sulfametoksazol ve siprofloksasine direnç dört (%80), klindamisine ve gentamisine direnç üç (%60) ve rifampisine direnç iki (%40) suflta saptand›. Mupirosin direnci ise MSSA sufl-lar›nda %2.8 (1/36), MRSA suflsufl-lar›nda %20 (1/5) olarak saptand›. ‹zole edilen S. aureus kökenleri-nin antibiyotik direnç oranlar› Tablo 2’de verildi
TARTIfiMA
Kronik olarak hemodiyaliz tedavisi alan hastalar, s›k hastaneye yatma öyküsü, s›k antibiyotik kullan›m›, immün bask›lanma, invazif vasküler giriflimler ve deri stafilokok kolonizasyonundaki art›fl gibi nedenlerle S. aureus enfeksiyonlar›na e¤ilimli hale gelirler (1).
Özellikle kateter enfeksiyonlar›n›n neden oldu-¤u bakteriyemi, mortalite aç›s›ndan önem tafl›-maktad›r (14). Bahsedilen S. aureus’a ba¤l› en-feksiyonlar için burun S. aureus tafl›y›c›l›¤› önemli risk faktörüdür (15). S. aureus’un nazal tafl›y›c›l›¤›n›n eliminasyonu, enfeksiyon oranla-r›n›n azalmas›n› sa¤lamaktad›r (1,16).
S. aureus’un burun tafl›y›c›l›¤› araflt›r›lm›fl ve gerek risk gruplar› aras›nda, gerekse co¤rafi
bölgeler aras›nda de¤iflmek üzere farkl› oranlar bildirilmifltir. Hemodiyaliz hastalar›n›n burnun-da; Lederer ve arkadafllar› (8) Almanya’da %53, Bogut ve arkadafllar› (17) Polonya’da %28, Lu ve arkadafllar› (7) Taiwan’da %22 oran›nda S. aureus tafl›y›c›l›¤› bildirmifllerdir. Türkiye’de yap›lan çal›flmalarda ise fiencan ve arkadafllar› (5) %67, Erdem ve Barut (6) %41, Kurutepe ve arkadafllar› (18) %33 tafl›y›c›l›k oranlar› bildir-Tablo 1. Staphylococcus aureus tafl›y›c›l›k durumunun risk faktörlerine göre da¤›l›m›
Risk Faktörleri S. aureus pozitif S. aureus negatif p De¤eri
n (%) n (%) Kad›n 20 (29.9) 47 (70.1) Erkek 21 (35) 39 (65) ≤40 yafl 10 (40) 15 (60) 41-65 yafl 16 (26.7) 44 (73.3) >65 yafl 15 (35.7) 27 (64.3) K›rsal Kesim 10 (27.8) 26 (66.7) Kentsel Kesim 31 (34.1) 60 (65.9) Sigara al›flkanl›¤› Var 5 (26.3) 14 (73.7) Yok 36 (33.3) 72 (66.7) Diabetus mellitus Var 13 (38.2) 21 (61.8) Yok 28 (30.1) 65 (69.9) Akci¤er hastal›¤› Var 5 (29.4) 12 (70.6) Yok 36 (32.7) 74 (67.3) Hipertansiyon Var 16 (33.3) 32 (66.7) Yok 25 (31.6) 54 (68.4) G‹S hastal›¤› Var 19 (44.2) 24 (55.8) Yok 22 (26.2) 62 (73.8) Diyaliz süresi <1 y›l 14 (35.0) 26 (65.0) 1-10 y›l 20 (27.4) 53 (72.6) >10 y›l 7 (50) 7 (50)
Son bir y›l içinde hastaneye yat›fl
Var 30 (33.7) 59 (66.3)
Yok 11 (28.9) 27 (71.1)
Son bir y›l içinde AB kullan›m öyküsü
Var 31 (38.8) 49 (61.3) Yok 10 (21.3) 37 (78.7) 0,536 0,412 0.495 0.546 0.386 0.788 0.844 0.040 0.230 0.599 0.042
mifllerdir. Çal›flmam›zda hemodiyaliz hastala-r›nda %32.3 oran›nda S. aureus tafl›y›c›l›¤› tes-pit edildi.
Diyaliz hastalar›nda burun tafl›y›c›l›¤› için risk faktörlerini belirlemek, klinisyenlerin bu hasta grubunda dikkatli olmalar›n› sa¤lamak bak›-m›ndan önem tafl›maktad›r. Resic ve arkadafllar› (19) hemodiyaliz hastalar›nda MRSA prevalan-s›n› en yüksek 55-64 yafllar› aras›nda (%30.55), en düflük 25-34 yafl aras›nda saptam›fllard›r. Le-derer ve arkadafllar› (8); yafl, cinsiyet ve hemo-diyaliz süresinin burun tafl›y›c›l›¤› ile iliflkili ol-du¤unu ifade etmifllerdir. Lu ve arkadafllar› (20), yafl›n S. aureus kolonizasyonu için en önemli faktör oldu¤unu belirtmifllerdir. Duran ve arkadafllar› (21), ise yafl ve cinsiyeti risk fak-törü olarak belirlememifllerdir. Çal›flmam›zda erkek cinsiyette, 40 yafl›n alt›nda, kentsel yerle-flimde, hemodiyaliz süresi >10 y›l olanlarda, di-¤er gruplara göre tafl›y›c›l›k daha yüksek bulun-mufl, fakat istatistiksel olarak anlaml› fark tespit edilmemifltir.
Diabetes mellituslu hastalarda S. aureus burun tafl›y›c›l›¤› yüksek oranda saptanm›flt›r (2-4). Duran ve arkadafllar› (21) hemodiyaliz uygula-nan hastalarda S. aureus tafl›y›c›l›¤› için diabe-tes mellitusun bir risk faktörü olmad›¤›n›
belirt-mifllerdir. Lu ve arkadafllar› (7), hemodiyaliz hastalar›nda MRSA tafl›y›c›l›¤› için risk faktör-lerini araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda efllik eden pulmoner hastal›k varl›¤› ile iliflki saptarken, di-abetes mellitus, gastrointestinal hastal›k ve hi-pertansiyon ile istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki saptamam›fllard›r. Bizim çal›flmam›zda, diabetes mellitus, akci¤er hastal›¤›, hipertansi-yon ile MRSA tafl›y›c›l›¤› aras›nda bir iliflki saptanmazken gastrointestinal hastal›k varl›¤› ile istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki saptand›. Farkl› çal›flmalarda çok say›da antibiyotik s›n›-f›n›n MRSA kolonizasyonu ve enfeksiyonu ile iliflkili oldu¤u gösterilmifltir. Özellikle 3. kuflak sefalosporinler ve kinolonlar gibi genifl spekt-rumlu antibiyotiklerin kullan›m› MRSA koloni-zasyonu ve enfeksiyonunda ba¤›ms›z risk fak-törleri olarak tespit edilmifltir. Lu ve arkadafllar› (7), hemodiyaliz tedavisi alan hastalarda son bir y›l içinde hastaneye yat›fl ve antibiyotik kulla-n›m öyküsünü MRSA tafl›y›c›l›¤› için risk fak-törü olarak tespit etmifltir. Bizim çal›flmam›zda ise, son bir y›l içerisinde hastaneye yat›fl öyküsü ile anlaml› bir iliflki saptanmazken, son bir y›l içinde antibiyotik kullan›m öyküsü ile S. aureus tafl›y›c›l›¤› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki saptand›. Bunlar aras›nda MRSA izole edilen hastalar›n tamam›nda antibiyotik kulla-n›m öyküsü mevcut idi.
Herwaldt ve arkadafllar› (22), diabetes mellitus-lu hastalarda ileri yafl ve sigara kullan›m›n›n ta-fl›y›c›l›k oran›n› azaltt›¤›n› bildirmifllerdir. He-iman ve arkadafllar› (23) da sigara kullan›m›n›n S. aureus burun tafl›y›c›l›k oran› ile negatif ola-rak iliflkili oldu¤unu bildirmifltir. Çal›flmam›zda sigara al›flkanl›¤› bulunan hemodiyaliz hastala-r›nda, sigara kullanmayanlara göre burun tafl›y›-c›l›k oran› daha düflük olarak saptanm›fl, fakat istatistiksel olarak anlaml› bir fark saptanma-m›flt›r.
Tablo 2. Burun tafl›y›c›lar›ndan izole edilen Staphylococcus aureus sufllar›n›n antibiyotik direnç durumlar›
Antibiyotik ad› MSSA (36) MRSA (5)
Penisilin 32 5 Eritromisin 6 4 Klindamisin 0 3 Gentamisin 0 3 TRP/SMX 6 4 Siprofloksasin 2 4 Linezolid 0 0 Vankomisin 0 0 Rifampisin 1 2 Mupirosin 1 1 TRP/SMX: trimethoprim-sulfamethoxazole
Hemodiyaliz alan hastalarda burun S. aureus izolatlar›nda metisilin direnci araflt›rmas› yap›-lan birçok ülkede, çal›flmalarda farkl› oranlar el-de edilmifltir. Polonya’da %2.3, S›rbistan’da %15.3, Taiwan’da %2.4, Almanya’da %12, Se-negal’de %52 oran›nda metisilin direnci saptan-m›flt›r (7,8,19,24). Türkiye’de yap›lan çal›flma-larda hemodiyaliz hastalar›nda MRSA tafl›y›c›-l›k oranlar› fiencan ve arkadafllar› (5) %40.4, Erdem ve Barut (6) %7.8, Kurutepe ve arkadafl-lar› (18) %11, Mutlu ve arkadaflarkadafl-lar› (26) %1.8 olarak bildirilmifltir. Ülkemizde yap›lan çal›fl-malarda nazal MRSA tafl›y›c›l›k oran› %1.8-40.4 aras›nda de¤iflmektedir. Bizim çal›flmam›z-da Mutlu ve arkaçal›flmam›z-dafllar›n›n (26) çal›flmas›na benzer flekilde Türkiye’den yap›lan bildirimlere göre MRSA tafl›y›c›l›k oran› düflük olarak (%3.9) saptanm›flt›r.
Burun tafl›y›c›l›¤›n›n önlenmesinde, 1980’li y›l-lardan bu yana yayg›n olarak kullan›lan en etki-li topikal antibiyotik mupirosindir (27). Rifam-pinin tek bafl›na ya da kombine rejimler halinde tedavide uygulanmas› çal›flmalar› mevcuttur (28,29).
Metisiline dirençli S. aureus kökenlerinin meti-siline duyarl› olanlar›n aksine çoklu antibiyotik direnci gösterdikleri bildirilmektedir (5-8). Ça-l›flmam›zda da izole edilen MRSA sufllar›nda eritromisin, klindamisin, trimetoprim-sulfame-toksazol, gentamisin, siprofloksasin, rifampisin ve mupirosin direnci MSSA sufllar›na göre daha yüksek bulunmufltur.
Sonuç olarak, hemodiyaliz hastalar› gibi kronik hastal›¤a sahip, yafll›, debilize, diabetik, immün süprese hasta grubunda S. aureus tafl›y›c›l›¤›n›n düzenli aral›klarla taranmas› gereklidir. Nazal S. aureus tedavisi ve takibi hastalar için daha ciddi klinik tablolar›n önüne geçebilecek bir süreçtir. S. aureus’a ba¤l› özellikle kateter olmak üzere
damar eriflim yolu enfeksiyonu ve sepsisin en-gellenmesi hasta sa¤ kal›m›n› artt›racak ve sa¤-l›k harcamalar›nda tasarruf sa¤layacakt›r. Ülke-mize ait, bu hasta grubu için gerçek MRSA tafl›-y›c›l›¤› oranlar›n›n belirlenmesi, risk faktörleri-nin ve antibiyotik direnç durumlar›n›n ortaya konmas› için ulusal bazl› daha büyük kat›l›ml› çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
‹letiflim / Correspondence Gülperi Çelik
Kütahya Devlet Hastanesi Nefroloji Bölümü, Kütahya Tel: 0536 626 9323
e-mail: [email protected]
Kaynaklar
1. Kluytmans JA, Belkum AV, Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks. Clin Microbiol Rev 1997; 10:505–20.
2. fiahin ‹, fiencan ‹, Kaya D, Gülcan A, Gülcan E. Di-abetes mellitus’lu hastalarda burunda metisiline di-rençli Staphylococcus aureus tafl›y›c›l›¤›n› etkileyen faktörler. ANKEM Derg 2004; 18:19-23.
3. Gül M, Büyükbefle MA, Ç›ragil P, Çetinkaya A, Aral M. Diabetes mellituslu hastalarda nazal Staphylococ-cus aureus tafl›y›c›l›¤›. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2004; 34:147-50.
4. Tamer A, Karabay O, Ekerbicer H. Staphylococcus au-reus nasal carriage and associated factors in type 2 di-abetic patients. Jpn J Infect Dis 2006; 59:10-4. 5. fiencan ‹, Kaya D, Atako¤lu N, fiahin ‹, Bahtiyar Z,
Y›ld›r›m M. Hemodiyaliz hastalar›nda burunda metisi-line dirençli Staphylococcus aureus tafl›y›c›l›¤›. ‹nfek Derg 2003; 17:31-4.
6. Erdem ‹, Barut ÖY. Hemodiyaliz hastalar›ndan izole edilen nazal Staphylococcus aureus sufllar›n›n çeflitli antibiyotiklere in vitro duyarl›l›klar›. Türkiye Klinikle-ri Derg 2002; 22: 47-9.
7. Lu PL, Tsai JC, Chiu YW, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage, infection and trans-mission in dialysis patients, healthcare workers and their family members. Nephrol Dial Transplant 2008; 23:1659-65.
8. Lederer SR, Riedelsdorf G, Schiffl H. Nasal carriage of meticillin resistant Staphylococcus aureus: the pre-valence, patients at risk and the effect of elimination on outcomes among outclinic haemodialysis patients. Eur J Med Res 2007; 12:284-8.
9. Nouwen J, Schouten J, Schneebergen P, et al. Staphy-lococcus aureus carriage patterns and the risk of infec-tions associated with continuous peritoneal dialysis. J Clin Microbiol 2006; 44:2233-6.
10. Ritzau J, Hoffman RM, Tzamaloukas AH. Effect of preventing Staphylococcus aureus carriage on rates of peritoneal catheter-related staphylococcal infections. Literature synthesis. Perit Dial Int 2001; 21:471-9. 11. Berman DS, Schaefler S, Simberkoff MS.
Staphylo-coccus aureus colonization in intravenous drug abu-sers, dialysis patients and diabetes. J Infect Dis 1987;155:829–31.
12. Coronado F, Nicholas JA, Wallace BJ, et al.Commu-nity-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin infections in a religious community. Epi-demiol Infect 2007; 135:492-501.
13. Weinke T, Schiller R, Fehrenbach FJ, Pohle HD. Asso-ciation between Staphylococcus aureus nasopharynge-al colonization and septicemia in patients infected with the human immunodeficiency virus. Eur J Clin Micro-biol Infect Dis 1992; 11:985–9.
14. Francioli P, Masur H. Complications of Staphylococ-cus aureus bacteremia: occurrence in patients undergo-ing long-term hemodialysis. Arch Intern Med 1982; 142:1655-8.
15. Jean G, Charra B, Chazot C, Vanel T, Terrat JC, Hurot JM, Laurent G. Risk factor analysis for long-term tun-neled dialysis catheter-related bacteremias. Nephron. 2002; 91:399-405.
16. Piraino B. Staphylococcus aureus infections in dialysis patients: focus on prevention. ASAIO J 2000; 46:13-17.
17. Bogut A, Koziol-Montewka M, Baranowicz I et al. Characterisation of Staphylococcus aureus nasal and skin carriage among patients undergoing haemodialy-sis treatment. New Microbiol 2007; 30:149-54. 18. Kurutepe S, Ecemifl T, Sürücüo¤lu S, Kürflat S,
Öz-bakkalo¤lu B. Hemodiyaliz hastalar›nda Staphylococ-cus aureus burun tafl›y›c›l›¤› ve sufllar›n antibiyotik di-renci. ANKEM Derg 2005; 19:88-91.
19. Resic H, Coric A, Dedeic-Ljubovic A, Hukic M, Avdic E, Kukavica N. Prevalence of MRSA infections in pa-tients on hemodialysis. Med Pregl 2007; 60:97-100. 20. Lu PL, Chin LC, Peng CF, et al. Risk factors and
mo-lecular analysis of community methicillin-resistant Staphylococcus aureus Carriage. J Clin Microbiol 2005; 43:132–9.
21. Duran N, Ocak S, Eskiocak AF. Staphylococcus aure-us nasal carriage among the diabetic and non-diabetic haemodialysis patients. Int J Clin Pract 2006; 60:1204-9.
22. Herwaldt LA, Cullen JJ, French P, et al. Preoperative risk factors for nasal carriage of Staphylococcus aureus. Infect Control Epidemiol 2004; 25:481-4.
23. Wertheim HF, Kluytmans JA, Vos MC, Verbrugh HA. Staphylococcus aureus nasal carriage: risks and pre-vention. Neth J Crit Care Med 2004; 8:457-63. 24. Szczepanik A, Koziol-Montewka M, Baranowicz I, et
al. Evaluation of Staphylococcus aureus nasal carriage rate among patients on haemodialysis - isolation of community-acquired methicillin-resistant Staphylo-coccus aureus. CMI 2005; 11:303-4.
25. Ka EF, Diouf B, Mbengue M, Diouf ML, Boye CS, Moreira-Diop T. Nasal carriage of Staphylococcus au-reus at a hemodialysis unit in Dakar. Dakar Med 2001; 46:133-7.
26. Mutlu B, Bilen N, Tansel Ö, Gürler BD, Coflkunkan F, Vahabo¤lu H. Hemodiyaliz ünitesi hastalar› ve perso-nelinde burunda Staphylococcus aureus kolonizasyonu araflt›r›lmas›. ‹nfek Derg 2002; 16: 315-7.
27. Coates T, Bax R, Coates A. Nasal decolonization of Staphylococcus aureus with mupirocin: strengths, we-aknesses and future prospects. J Antimicrob Chemot-her 2009; 64:9–15.
28. Boelaert JR, Van Landuty HW, De Baere YA et al. Staphylococcus aureus infections in hemodialysis pati-ents: patophysiology and use of nasal mupirocin for prevention. J Chem 1995; 7: 49-53.
29. Falagas ME, Bliziotis IA, Fragoulis KN. Oral rifampin for eradication of Staphylococcus aureus carriage from healthy and sick populations: A systematic review of the evidence from comparative trials. Am J Infect Cont 2007; 35: 106-14.
