PNÖMONEKTOM‹ LOJUNDA RADYOTERAP‹YE SEKONDER
GEL‹fiEN SARKOM
RADIATION INDUCED SARCOMA OF THE PNEUMONECTOMY
POUCH
Nesrin KIRAL Ali F‹DAN Sevda CÖMERT Gülflen SARAÇ
Banu SALEPÇ‹ Benan ÇA⁄LAYAN
Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul
Anahtar sözcükler: Radyasyona sekonder sarkom, akci¤er kanseri Key words: Radiation-induced sarcoma, lung cancer
SUMMARY
Radiation i nduced sa rcoma is a late and very rare complication of radiotherapy. It usually occurs 5 to 10 years following radiotherapy. Radiation induced solid tumors were reported in patients irradiated for Hodgkin’s disease, breast cancer and prostatic cancer. In addition to this, sarcoma cases were rarely reported in the literature following radiotherapy for lung cancer. The patient was admitted with complaint of right shoulder pain, 15 years after radiotherapy to pneumonectomy pouch in an surgically resected squamous cell lung cancer. On her thorax computed tomography a calcified mass lesion was detected. Transthoracic true-cut biopsy were performed and reported as sarcoma. Our case was reported as a rare sarcoma, which occurred at the pneumonectomy pouch after adjuvant radiation therapy to pneumonectomy pouch of squamous cell lung cancer.
ÖZET
Radyasyonun s ebep oldu¤u s arkomlar nadir görü-len geç komplikasyonlard›r. Genellikle tedaviden 5-10 y›l sonra geliflir. Radyasyonun yol açt›¤› solid tümörlerin Hodgkin hastal›¤›, meme kanseri ve prostat kanseri tedavisi için radyoterapi alan hastalarda görüldü¤ü rapor edilmifltir. Bununla birlikte akci¤er kanserinin radyoterapi ile teda-visinin ard›ndan geliflen sarkom vakalar› litera-türde say›l›d›r. Skuamöz hücreli akci¤er karsi-nomu tan›s› ile pnömonektomi ameliyat› yap›l-m›fl, radyoterapi uygulanan ve bu tedaviden 15 y›l sonra sa¤ omuz a¤r›s› ile baflvuran hastan›n, bilgisayarl› toraks tomografisinde pnömonektomi lojunda kalsifiye kitle lezyon saptand›. Trans-torasik true-cut biyopsi sonucu sarkom olarak rapor edildi. Bu vakay›, pnömonektomi lojunda radyoterapiye sekonder sarkom geliflmesi ve nadir görülmesi sebebi ile yay›nlamay› uygun gördük.
G‹R‹fi
Radyoterapiye sekonder geliflen sarkomlar daha önce radyaterapi (RT) uygulanan
bölge-Gelifl tarihi: 21.05.2009 Kabul tarihi: 13.07.2009
de ortaya ç›karlar. Nadir bir tümör olup kötü prognoza sahiptirler. Primer tedavileri cerra-hidir. 5 y›ll›k sa¤kal›m %40 olarak
bildiril-Resim 1. Hastan›n PA akci¤er grafisi.
Resim 2. Hastaya ait Toraks BT kesitleri.
yer yer nonhomojen bir dansite art›fl› mev-cuttu. Ayr›ca sa¤ üst zonda 4x4 cm boyutla-r›nda hiperdens düzensiz kontürlü dansite art›fl› saptand›. (Resim 1). Toraks Bilgisayarl› Tomografisinde (BT) sa¤ akci¤er lojunda kalsifikasyon içeren hiperdens yer yer plevral loja do¤ru uzanan, daha önceki tomogra-filerinde izlenmeyen heterojen görünümler dikkati çekmekte idi (Resim 2). Bu bulgu-lar›n nüks yönünden anlaml› olabilece¤i göz önüne al›narak, Pozitron Emisyon Tomografi -Bilgisayarl› Tomografi (CT) çekildi. PET-CT’de pnömonektomi lojunda nüks ile uyum-mifltir. 194 8 y›l›nda Cahan ve arkadafllar›
taraf›ndan radyasyonun sebep oldu¤u sarkom-lar›n tan› kriterleri tan›mlanm›flt›r (1,2). Radyasyonun yol açt›¤› solid tümörlerin Hodgkin hastal›¤›, meme kanseri ve prostat kanseri tedavisi için radyoterapi alan hasta-larda görüldü¤ü rapor edilmifltir. Bununla birlikte akci¤er kanserinin radyoterapi ile tedavisinin ard›ndan geliflen sarkom vaka-lar› literatürde say›l›d›r (3).
Günümüzde adjuvan radyoterapinin artan kullan›m› ile birlikte radyoterapi gören vaka-larda, bu komplikasyonun geliflebilece¤i ak›lda tutulmal›d›r.
OLGU
Sa¤ omuz a¤r›s› flikayeti ile baflvuran 63 yafl›nda bayan hasta yat›r›ld›. Özgeçmiflinde 15 y›l önce skuamöz hücreli akci¤er karsi-nomu tan›s› ile sa¤ pnömonektomi geçirdi¤i ve radyoterapi ald›¤› ö¤renildi.
Fizik muayenesinde sa¤ hemitoraksta solu-num sesleri al›nm›yordu. AKfi: 137 olup, di¤er biyokimyasal parametreleri normal s›n›rlar içerisinde idi. Akci ¤er grafisinde sa¤ hemitoraksta trakeay› kendine do¤ru çeken
flinde radyoterapi hikayesi göz önüne al›n-d›¤›nda radyoterapiye sekonder geliflen sarkom oldu¤u kabul edildi. Genel durum düflkünlü¤ü sebebi ile cerrahi müdahale veya kemoterapi/radyoterapi yap›lamad›. Olgu 15 y›l sonra radyoterapiye ba¤l›, pnö-monektomi lojunda geliflmifl nadir görülen sarkom olmas› sebebi ile sunulmaktad›r. lu kalsifiye hipermetabolik kitle ve buna efllik
eden diafragmatik plevral yüzeylerde fokal hipermetabolik odaklar saptand› (Resim 3). Fiberoptik bronkoskopi yap›ld›. Sa¤ ana bronfl güdü¤ünde fibrozis ile uyumlu görü-nüm izlendi. Biyopsi sonucunda atipik hücre görülmedi. Toraks BT’deki lezyona transto-rasik true-cut biyopsi yap›ld›. Histopatoloji sonucu sarkom ile uyumlu geldi.
Mayer ve arkadafl lar› meme kanseri sebebi ile radyoterapi alan ve 27 y›l sonra gö¤üs duvar›nda sarkom geliflen 65 yafl›nda bir bayan hasta yay›nlanm›flt›r (6).
1987-1995 y›llar› aras›nda radyasyona ba¤l› geliflen ve cerrahi uygulanan 15 gö¤üs du-var› sarkomu rapor edilmifltir. 15 hastan›n primeri meme kanseri, 5 hastan›n primeri Hodgkin Lenfoma olarak belirtilmifltir (7). 1982-2001 y›llar› aras›nda 4884 eriflkin sar-kom hastalar›n›n 123’ünde (%2.5) radyo-terapiye ba¤l› yumuflak doku sarkomas› bil-dirilmifltir. Radyoterapi ve sarkom geliflimi aras›ndaki süre 103 ay saptanm›flt›r. 114 hasta küratif cerrahiye gitmifltir ve 5 y›ll›k survi %41 belirtilmifltir. En s›k saptanan primer malignite meme kanseri (%29), len-foma (%16), prostat kanseri (%)15 olmufl-tur. Malign fibröz histiostoma (%23) en s›k saptanan histopatoloji olup bunu fibrosar-kom (%15), anjiosarfibrosar-kom (% 15) izlemifltir (1). 1980-1994 y›llar› aras›nda 5100 gö¤üs kanserli hasta aras›nda radyoterapiye ba¤l› geliflen 2 anjiosarkom vakas› yay›nlanm›fl-t›r. Latent periodlar› 6 ve 8 y›l saptanm›flyay›nlanm›fl-t›r. Radyoterapiden sonra geliflen gö¤üs duvar› ve meme anjiosarkom s›kl›¤› 0.46/1000 bulunmufltur (8).
Literatürde akci¤er kanseri ve radyoterapinin sebep oldu¤u sarkom vakalar›n› tarad›¤›-m›zda iki vaka bulabildik. ‹lk vaka, Evre III Non small cell akci¤er karsinomu sebebi ile küratif kemoradyoterapi alan ve 8 y›l sonra radyaterapiye ba¤l› sarkom geliflen bir olguy-du (3). ‹kinci vaka Pancoast tümörü sebebi ile lobektomi ve gö¤üs duvar› rezeksiyonu olup, total 50Gy radyoterapi alan ve 7 y›l sonra gö¤üs duvar›nda osteosarkom geliflen bir olguydu (9).
Sonuç ola rak radyasyonun sebep oldu¤u sar-komlar geç komplikasyonlard›r. Genellikle
TARTIfiMA
Radyoterapi malign tümörlerin tedavisinde s›kl›kla kullan›l›r fakat ciddi yan etki ve komp-likasyonlara sahiptir. Radyoterapiye sekon-der geliflen sarkomlar nadir görülmekle birlikte oldukça agresif ve sa¤ kal›m› kötü kanserlerdir. Cerrahi tek küratif tedavi seçe-ne¤i olarak kabul edilmektedir (4).
Radyoterapiye ba¤l› sarkomlar›n tan› kriter-leri 1948 y›l›nda Cahan taraf›ndan tan›mlan-m›flt›r. Bu kritelere göre; radyoterapi öykü-sü olmas›, birkaç y›l veya daha fazla latent asemptomatik periyod olmas›, radyoterapi sahas›nda sarkom gözlenmesi, lezyonun his-topatolojik olarak do¤rulanmas› gereklidir (2). Radyasyonun yol açt›¤› solid tümörlerin Hodgkin hastal›¤›, meme kanseri ve prostat kanseri tedavisi için radyoterapi alan hasta-larda görüldü¤ü rapor edilmifltir (3).
Literatürde radyoterapiye sekonder sarkom geliflti¤i bildirilen 63 hastan›n ortalama rad-yasyon dozu 50.1 Gy ve sarkom geliflimi için gereken latent periodu 15.5 y›l olarak yay›nlam›flt›r. Bu seride en s›k saptanan primer kanser meme, lenfoma ve bafl boyun tümörü olmufltur. RT sonras› en s›k sapta-nan histopatoloji osteosarkom ve malign fibröz histiositoma olarak belirtilmifltir (5). Baflka bir çal›flmada radyoterapi alan 13.472 meme kanserli hastan›n 35’inde sarkom geliflti¤i ve latent periodun 3-20.3 y›l aras›n-da oldu¤u bildirilmifltir. Bunlar›n 13 tanesi memeye lokalize bölgede, 5’i gö¤üs duva-r›nda, 3’ü sternumda, 1’i supraklavikular alanda, 1’i skapulada, 3’ü aksillada saptan-m›flt›r. Kümülatif radyoterapiye sekonder sar-kom insidans› 5 y›lda %0.07, 10 y›lda %0.27, 15 y›lda %0.48 belirtilmifltir. Bu çal›flma sarkom geliflme riskinin zaman ile artt›¤›n› göstermifltir (2).
anlaml› olarak artabilece¤i belirtilmektedir. Bu yüzden adjuvan radyoterapinin artan kullan›m› ile birlikte böyle bir komplikasyo-nun geliflebilece¤i ak›lda tutulmal›d›r.
7. Chapelier AR, Bacha EA, Montpreville VT, Dulmet EM, Rietjens M, Margulis A, Macchiarini P, Dartevelle PG. Radical resection of radiation-induced sarcoma of the chest wall: report 15 cases. Ann Thorac Surg.1997; 63: 214-9. 8. Polgar C, Orosz Z, Szerdahelyi A, Fodor J,
Major T, Magori A, Czeyda- Pommersheim F, Vamosi Nagy I, Szakolczai I, Fejös Z, Nemeth G. Postirradiation angiosarcoma of the chest wall and breast: issues of radiogenic origin, diagnosis and treatment in two cases. Oncology 2001; 60: 31-4.
9. Ninomiya H, Miyoshi T, Shirakusa T, Shiraishi T, Yamamoto N, Nabeshima K. Postradiation sarcoma of the chest wall: report of two cases. Surg Today 2006; 36: 1101-4.
tedaviden 5-10 y›l sonra geliflir. Kanser tedavisindeki ilerlemeler ile birlikte, Evre III Nonsmall cell akci¤er kanserinde survi bek-lentisi art›kça bu komplikasyon riskinin de
1. Cha C, Antonescu CR, Quan ML, Maru S, Brennan MF. Long-term results with resection of radiation-induced soft tissue sarcomas. Ann Surg 2004; 239: 903-9.
2. Kirova YM, Vilcoq JR, Asselain B, Sastre-Garau X, Fourquet A. Radiation- induced sarcomas after radiotherapy for breast carcinoma: a large-scale single-institution review. Cancer 2005;104: 856-63.
3. Stinchcombe TE, Walters R, Khandani AH, Socinksi MA. Radiation-induced sarcoma after high-dose thoracic radiation therapy in non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2007; 25: 1621-3 .
4. Komdeur R, Hoekstra HJ, Molenaar WM, Van Den Berg E, Zwart N, Pras E, Plaza-Menacho I, Hafstra RM, Van Der Graaf WT. Clinicopatho-logic assessment of postradiation sarcomas: KIT as a potential treatment target. Clin Cancer Res 2003; 9: 2926-32.
5. Sheppard DG, Libshitz HI. Post-radiation sar-comas: a review of the clinical and imaging features in 63 cases. Clin Radiol 2001; 56: 22-9.
6. Mayer R, Aigner C, Stranzi H, Preidler KW, Guss H, Hacki A. Radiation-induced osteo-sarcoma of the chest wall. Breast J 2002; 8: 320-2.
KAYNAKLAR
Yaz›flma Adresi:
Dr. Nesrin KIRAL
Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i, ‹STANBUL
