ÖZET
65 yafl›nda erkek olgu, kab›zl›k, gö¤üs a¤r›s› ve nefes darl›¤› semptomlar› ile klini¤imize baflvurdu. Çekilen akci¤er grafisinde sa¤ diyafragman›n yüksel-di¤i ve hemen alt›nda seviyelenmeler izlenyüksel-di¤i görüldü. Bilgisayarl› toraks tomografisinde sa¤ diyafragma alt›nda karaci¤er üzerinde kolona ait haustrasyonlar görüldü. MRI incelemesinde diya-fragman›n intakt oldu¤u saptanan olguya "Chilaiditi sendromu" tan›s› konuldu. Laparatomi ile kolon serbestlefltirildi. Gevflek olan diyafragmaya plikas-yon uyguland› ve posteriora yer de¤ifltirmifl olan karaci¤er anatomik pozisyonuna getirildi. Post-operatif dönemde semptomlar› düzelen olgu 16 ayd›r izlenmekte olup, radyolojik olarak nüks saptanmam›flt›r.
HEPATOD‹YAFRAGMAT‹K ‹NTERPOZ‹SYON: CH‹LA‹D‹T‹
SENDROMU: OLGU SUNUMU
HEPATODIAPHRAGMATIC INTERPOSITION: CHILAIDITI’S
SYNDROME: CASE REPORT
Altu¤ KOfiAR Ça¤atay TEZEL Alpay ÖRK‹ Hakan KIRAL fienol ÜREK Canan DUDU
Heybeliada Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul
Anahtar sözcükler: Chiliaditi sendromu, diyafragma, kolon, MRI Key words: Chilaiditi syndrome, diaphragm, colon, MRI
SUMMARY
A 65 years old man with chronic constipation, chest pain and short of breath was admitted to our hospital. Elevation of the right hemidiaphragm was noticed on his Chest X-ray. Thorax computed tomography depicted haustrations between the right hemidiaphragm and the liver. MRI confirmed the intact hemidiaphragm. Therefore the patient diagnosed as a "Chilaiditi syndrome" by radiological. Laparotomy was performed. Colon was released from the adhesions and repositioned. Lose diaphragm was plicated and the liver was repositioned to its anatomic location. Postoperative period was uneventful and the patient was discharged. The patient has been on follow-up in 16 months without any radiological recurrence.
‹z mir Gö¤üs Hastanesi Dergisi, Cilt XVIII, Say› 3, 2004
G‹R‹fi
Hepatodiyafragmatik interpozisyon oldukça nadir bir durum olup genel popülasyonda 0.02-0.08 oran›nda gözlenmektedir. Kolonun kal›c› veya geçici hepatodiyafragmatik inter-pozisyonu nadir olup, ileum veya mide içerik-li interpozisyonlar daha da nadirdir. 1911 y›l›nda Viyana’l› bir radyolog olan Demetrius Chilaiditi taraf›ndan üç asemptomatik olgu
rapor edilmifltir. Asemptomatik olgularda "Chilaiditi görünümü" semptomatik olgular-da ise "Chilaiditi sendromu" terminolojisinin kullan›lmas› önerilmektedir (1,2). Sendrom insidans› bat› ülkelerinde daha nadir olup, erkek kad›n oran› 4:1’dir. Özellikle 65 yafl›n üzerinde insidans artmaktad›r.
Nadir görülmesi nedeni ile literatür bilgileri eflli¤inde sunulmas› uygun bulundu.
CH‹LA‹D‹T‹ SENDROMU
OLGU
65 yafl›nda erkek hasta 4 y›ld›r süren medikal tedaviye cevap vermeyen kab›zl›k, gö¤üs a¤r›s› ve nefes darl›¤› yak›nmalar› ile klini-¤imize baflvurdu. Sistem muayenesinde sa¤ alt lobta duyulan timpanik ses harici pato-loji saptanmad›. Rutin kan ve idrar biokim-yasal parametreleri normal s›n›rlarda idi. Akci¤er grafisinde (fiekil 1) yükselmifl sa¤ diyafragma ile birlikte, karaci¤er üzerinde ve diyafragma alt›nda, aralar›nda horizontal sep-talar bulunan hava keseleri görüldü. Di¤er akci¤er alanlar› ve plevral boflluk normal görünümdeydi.
Bilgisayarl› toraks tomografisinde (fiekil 2) kolonun hepatodiyafragmatik interpozisyo-nunu gösteren bulgular saptand›.
MRI incelemesinde (fiekil 3) diyafragman›n intakt oldu¤u, kolonun mezenteriyle birlikte karaci¤er üzerine do¤ru yer de¤ifltirdi¤i gö-rüldü.
Konsey karar› ve hasta onay› ile ameliyata karar verildi. Paramedian laparatomi insizyonu ile bat›na girildi. Kolon yap›fl›kl›klardan ay-r›flt›r›l›p, karaci¤er üzerinden serbestlefltiril-fiekil 1. Akci¤er grafisinde sa¤ diyafragman›n
yükseldi¤i ve kolona ait haustrasyonlar izlenmektedir. Bu görümün ay›r›c› tan›-s›nda akci¤er apsesi ve pnömoperituan yer almaktad›r.
fiekil 2. Bilgisayar l› tomografide proksimal kolon
diyafragman›n alt›nda karaci¤er üzerinde görülmektedir.
fiekil 3. MRI koro mal kesitte intakt diyafragma ve
kolonun mezenteriyle yer de¤ifltirmesi izlenmektedir.
di ve bat›n içi ndeki anatomik yerine getiril-di. Zay›flam›fl olan diyafragma kas› interrup-ted sütürlerle plike edildi. Peroperatif ve postoperatif komplikasyon geliflmedi. Hasta postoperatif 7. günde taburcu edildi. 16 ayd›r takipte olan hastan›n kontrollerinde klinik ve radyolojik nüks saptanmam›flt›r.
TARTIfiMA
Kolonun hepatodiyafragmatik interpozisyonu asemptomatik oldu¤unda s›kl›kla klinik ola-rak bir önemi olmad›¤› düflünülen bir görü-nümdür. Sempt omatik olgular için "Chilaiditi
‹ZM‹R GÖ⁄ÜS HASTANES‹ DERG‹S‹ sendromu" terminolojisi kullan›l›r (1,2).
Send-rom insidans› bat› ülkelerinde daha nadir olup, erkek kad›n oran› 4:1’dir. Özellikle 65 yafl›n üzerinde insidans artmakta olup, geriat-rik popülasyonu içeren bir çal›flmada insidan-s›n %1’e ulaflt›¤› gösterilmifltir (1). Bununla birlikte di¤er bir çal›flmada normal popülas-yondaki insidans› %0.22 olarak verilip, terme yak›n gebeli¤i olan kad›nlarda %2 olarak bulunmufltur. Postnekrotik sirozlu hasta gru-bunda ise risk %22’ye ulaflmaktad›r (2-4). Olgular›n ço¤u asemptomatik olup rastlant›-sal çekilen akci¤er grafileri ile görüntülenir. Klinik olarak semptomatik olgularda gastro-intestinal yak›nmalar ön plandad›r. Olgumu-zun da 4 y›ld›r kronik konstipasyon yak›n-mas› mevcuttu. Efllik eden yak›nmalar gö¤üs a¤r›s› ve dispnedir. Yafll›l›k, kronik akci¤er hastal›¤›, amfizem, siroz ve hamilelik predis-pozisyonu art›ran faktörlerdir. ‹ntestinal ya-p›fl›kl›klar, mekanik obstrüksiyon ve volvulus geliflebilecek komplikasyonlar aras›nda yer almaktad›r (5).
Normal koflullarda karaci¤er ve diyafragma-n›n anatomik yap›s› kolonun interpozisyonu-na izin vermez. Sendromun patofizyolojisi
multifaktöriyeldir. Subfrenik bofllu¤un genifl olmas›, kon jenital veya akkiz olarak kolonun uzun olmas› veya malrotasyonu, hepatik as›c› ligamentlerdeki gevfleklik, karaci¤er volümün-de küçülme ve innervasyona veya kas yap›-s›na ba¤l› olarak diyafragman›n gevflekli¤i haz›rlay›c› sebeplerdir. Chilaiditi, karaci¤erin afl›r› mobil olmas›n› sorumlu tutarken di¤er yay›nlarda kolonun afl›r› mobil olmas› temel patofizyolojik neden olarak gösterilmifltir (6). Farkl› anatomik tiplerde kolonun hepatodiya-fragmatik interpozisyonu tarif edilmifltir. Olgu-muzda da görüldü¤ü gibi, en s›k görülen form diyafragman›n önünde ve karaci¤er sa¤ lobu-nun üzerinde lokalize olan kolon fleklidir. Posterior subfrenik alanda lokalizasyon daha nadir olup, kombine anterior ve posteriorda yer-leflmifl kolon dislokasyonuda bildirilmifltir (7). Tedavi genelde konservatif olup, s›v› ve lifli g›da al›m›n› artt›rmay› içerir. Ancak kronik flikayetleri olan olgularda, oluflabilecek komp-likasyonlar› önlemek amac›yla cerrahi uygu-lan›r. Sonuç olarak ileri yaflta gö¤üs a¤r›s› ve dispne yak›nmalar› ile birlikte kronik konsti-pasyonu olan olgularda "Chilaiditi sendromu" da düflünülmelidir.
KAYNAKLAR
1. Haddad CJ, Lacle J. Chilaiditi’s syndrome. A diagnostic challenge. Postgrad Med 1991; 89: 249-50.
2. Self assessment answer: an elderly man with chest pain, shortness of breath, and constipation. Postgrad Med 2003; 79: 183-4.
3. Walsh SD, Cruikshank JG. Chilaiditi syndrome. Age Ageing 1977; 6: 51-7.
4. Vessal K, Borhanmanesh F. Hepatodiaphrga-matic interposition of the intestine (Chilaiditi’s syndrome). Clin Radiol 1976; 27: 113-6. 5. Melester T, Burt ME. Chilaiditi’s syndrome.
Report of three cases. JAMA 1985; 254: 944-5. 6. Lekkas CN, Lentino W. Symptom-producing
interposition of the colon. Clinical syndrome
in mentally deficient adults. JAMA 1978; 240: 747-50.
7. Oubenaissa A, Perrault LP, Ridoux G. Hepato-diaphragmatic interposition of the colon-an unusual case of combined anterior and poste-rior types treated with an original operative technique: report of a case. Dis Colon Rectum 1999; 42: 278-80.
Yaz›flma Adresi: Dr. Ça¤atay TEZEL
Yazmac› Tahir sok 51/9 Bostanc›-‹stanbul Tel : (0.216) 464 79 57
E-mail: mdcagatay@hotmail.com
