G‹R‹fi
Akut solunum yolu infeksiyonlar›na etkeni olan Streptococcus pneumoniae, geliflmekte olan ülkeler-de çocuklarda ve yafll›larda yüksek morbidite ve mortaliteye neden olmaktad›r. Amerika'da her y›l befl yafl alt› 150.000 çocu¤un öldü¤ü, bunlar›n %90'›n›n fakir bölgede yaflayanlar aras›nda yer
ald›-¤› bildirilmektedir. S. pneumoniae mukoza direnci-nin azald›¤› durumlarda özellikle yafll›larda ve çocuk-larda alt solunum yolu infeksiyonlar›, otitis media, si-nüzit, menenjit ve bakteriyemi gibi önemli klinik tab-lolara neden olmaktad›r (1).
1940'l› y›llardan itibaren pnömokok infeksiyonlar›n›n tedavisinde güvenle ilk seçenek olarak kullan›lan
pe-K refl Çocuklar› ve Huzurevinde pe-Kalan Yafll›larda
Orofarin-geal Streptococcus pneumoniae Tafl›y›c›l›¤› ve
‹zole Edilen Sufllarda Penisiline Direnç
Gönül ASLAN(*), Gürol EMEKDAfi(*), Nuran DEL‹AL‹O⁄LU(*), Müjgan BAYER(*)
(*) Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi T›bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Mersin
ÖZET
Bu çal›flmada huzurevlerinde yaflayan 155 kifli, çocuk yuvas›nda yaflayan 110 çocuk ve krefl e¤itimi alan 24 çocukta orofa-ringeal Streptococcus pneumoniae tafl›y›c›l›¤› araflt›r›lm›flt›r. Çal›flma grubumuzdan al›nan orofaorofa-ringeal sürüntü örnekleri klasik yöntemlerle incelenmifltir. S. pneumoniae olarak izole edilen sufllar›n Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile oksasilin, seftriakson, siprofloksasin, vankomisin, eritromisin, trimetoprim/sulfametoksazol (TMP-SMX) ve klaritromisine duyarl›klar› NCCLS kriterlerine göre de¤erlendirilmifltir. Huzurevinde kalan yafll›lar›n 10'undan (%6.4), çocuk yuvas›nda yaflayan çocuk-lar›n üçünden (%2.8), kreflte kalan çocukçocuk-lar›n birinden (%4.1) S. pneumoniae izole edilmifltir. Çal›flma grubumuzda izole edilen toplam 14 S. pneumoniae suflunun yaln›zca birinde (çocuk yuvas› izolatlar›ndan) (% 7.1) oksasilin direnci (Minimum ‹nhibitör Konsantarasyon:M‹K ≥3μg/ml) saptanm›flt›r. Seftriakson, siprofloksasin, vankomisin, eritromisin ve klaritromisine direnç saptanmazken, üç (%21.42) suflun (huzurevi izolatlar›ndan) TMP-SMX'e dirençli oldu¤u belirlenmifltir.
Anahtar kelimeler: Streptococcus pneumoniae, orofaringeal kolonizasyon, çocuk yuvas›, krefl, huzurevi, penisiline direnç SUMMARY
Orofaringeal Streptococcus pneumoniae Carriage in Old People Staying in Rest Home and in Children in Day-Care Cen-ter and Penicilin Resistance of the Isolated Strains
This study investigates the carriage of orofaringeal Streptococcus pneumoniae in 110 children in nursery school and 24 chil-dren in day-care center and 155 people in rest home. Orofaringeal samples taken from our study group where examined by classical methods. Oxacillin, ceftriaxon, ciprofloxacin, vancomycin, erythromycin, trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP-SMX) and clarithromycin resistance of strains where investigated by Kirby-Bauer diffusion method and they where evaluated according to NCCLS criteria. S. pneumoniae was isolated from 10 of the elder people in rest home (6.4%), 3 of the children in nursery school (2.8%) and 1 of the children in day-care center (4.1%). Oxacillin resistance(MIC ≥3μg/ml) was detected in only 1 of (7.1%) (from nursery school isolates) 14 S. pneumoniae strains isolated from our study group. While ceftriaxon, ciprofloxacin, vancomycin, erythromycin and clarithromycin resistance is not detected, resistance to TMP-SMX was detected in 3 strains (21.42%) (from rest home isolates).
Key words: Streptococcus pneumoniae, carriage of orofaringea, children in day-care center, children in nursery school, rest home, penicillin resistance.
nisiline 1970'lerden itibaren direnç geliflimi bildiril-meye bafllam›flt›r. 1980'li y›llardan sonra artan penisi-line direnç geliflimi bildirilmifltir. 2000'li y›llara ge-lindi¤inde penisilinin yan› s›ra alternatif anti bakteri-yel ilaçlardan makrolidler, tetrasiklinler, ko-trimak-sazol ve hatta kloramfenikole de dirençli sufllar›n var-l›¤› tedavide ciddi problemlere neden olmaya baflla-m›flt›r. Çoklu antimikrobiyal direncin artmas›yla S.pneumoniae'nin neden oldu¤u infeksiyonlar›n mor-talitesi de yükselmektedir(2).
Dünya Sa¤l›k Örgütü befl yafl alt› çocuklarda pnömo-ninin erken tedavisinin gereklili¤ini belirterek orta ve yayg›n pnömonilerde birinci basamak tedavisi olarak penisilin ve kotrimoksazolü önermektedir. Bununla birlikte son y›llarda tüm dünyada yayg›n bir flekilde S. pneumoniae sufllar›n›n özellikle penisilin ve kotrimoksazole direnç kazand›¤› bildirilmektedir. Bu sorunun çözümü için alternatif yeni antibakteriyel ilaçlar ve dirençli serotipleri içeren konjuge polisak-karit pnömokok afl›lar› gündeme gelmektedir(3,4). Nazofarinkste kolonize S. pneumoniae sufllar›n›n cid-di ve yayg›n infeksiyonlarla do¤rudan iliflkili olmad›-¤› bildirilmektedir. Ancak bu sufllarda yap›lacak arafl-t›rmalar›n antimikrobiyal direnç prevalans›n›n tespit edilmesinde yararl› olaca¤› vurgulanmaktad›r. Penisiline dirençli S.pneumoniae tafl›y›c›l›¤› için ço-cuklarda risk faktörleri, erken yafl, krefle gitme, anti-biyotik kullan›m› ve kardefl say›s›n›n fazla olmas›; yetiflkinlerde ise solunum yolu infeksiyonlar› olarak belirlenmifltir. Özellikle bak›mevlerinde bulunan bi-reylerden izole edilen sufllarda penisilin ve kotrimok-sazole direncin yüksek oldu¤u belirtilmektedir(3). Çocuklarda nazofaringial kolonize sufllarda yap›lan çal›flmalarla penisilin direnci Güney Afrika da %32-45, Pakistan'da %7-14, Tayvan'da %71 olarak saptan-m›flt›r(3).
Toplumda pnömokok tafl›y›c›l›¤›n›n sa¤l›kl› çocuk-larda pnömonili çocuklara göre daha yüksek oldu¤u bildirilmektedir. Ayn› flekilde hastal›¤›n yay›lmas›n-da yay›lmas›n-da sa¤lam görünüfllü kiflilerce yay›lma oran›n›n, hastalar›n öksürük damlac›klar› arac›l›¤› ile yay›lma-s›ndan daha s›k oldu¤u ifade edilmektedir. Çal›flma-m›zda, S.pneumoniae tafl›y›c›l›¤› için yüksek risk grubu içinde yer alan krefl çocuklar›, kimsesiz
yurt-lardaki çocuklar ve yafll›larda pnömokok tafl›y›c›l›¤›-n›n belirlenmesi ve izole edilen sufllarda penisilin ile birlikte di¤er alternatif antibiyotiklere duyarl›l›¤›n saptanmas› amaçlanm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmam›zda Aral›k 2003- Mart 2004 tarihleri ara-s›nda de¤iflik huzurevi sakinleri ile çocuk yuvas› ve krefl çocuklar›ndan al›nan orofaringeal sürüntü ör-nekleri incelenmifltir. Aktif bir infeksiyonu olmayan ve antibiyotik kullanmayan Mersin ve Adana Huzu-revlerindeki 155 yafll› ile, Mersin Çocuk Esirgeme Kurumu Yuvas›nda yaflayan 9 ay - 11 yafl aras›nda 110 çocuk ve Mersin Üniversitesi Uygulama kreflin-deki 24 çocuktan (ilgili kurumlardan gerekli izinler al›narak) orofaringeal sürüntü örne¤i al›nm›flt›r. Sü-rüntü örnekleri %5 koyun kanl› agara ekim yap›ld›k-tan sonra, 18-24 saat 35°C'de, %5-10 CO2'li ortamda inkübe edilmifltir. Pnömokoka benzeyen alfa hemo-lizli koloniler de¤erlendirmeye al›nm›fl, Gram boya-ma, %5 koyun kanl› agarda optokine duyarl›l›k, saf-rada erime özellikleri incelenerek identifikasyon ya-p›lm›flt›r. (5). S. pneumoniae olarak identifiye edilen sufllar›n disk difüzyon yöntemi ile oksasilin, seftriak-son, siprofloksasin, vankomisin, eritromisin, TMP-SMX ve klaritromisine duyarl›l›k araflt›r›lm›flt›r. ‹zole edilen pnömokok sufllar›n›n penisiline direnci-ni belirlemek için oksasilin diski (1μg) kullan›lm›fl, disk etraf›nda zon çap› 20 mm olanlar penisiline du-yarl›, 19 mm olanlar penisiline dirençli olarak de¤er-lendirilmifltir. Bunlara ilaveten seftriakson, siprof-loksasin, vankomisin, eritromisin ve klaritromisin duyarl›l›¤›n› belirlemek için üretici firmadan temin edilen disklerle (Oxoid), Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi uygulanm›flt›r. Sonuçlar NCCLS kriterleri-ne göre de¤erlen-dirilmifltir (6). Disk potensleri S. pneumoniae ATCC 49619 referans sufl kullan›larak kontrol edilmifltir.
Oksasiline dirençli sufllarda direnç düzeyi Etest (AB Biodisk.Solna.‹sveç) yöntemi kullan›larak saptan-m›flt›r.
BULGULAR
Toplam 155 yafll›dan 10'undan S. pneumoniae izole edilmifl ve tafl›y›c›l›k oran› %6.4 olarak bulunmufltur.
Kreflten al›nan 24 çocu¤a ait örne¤in birinden S. pneumoniae izole edilmifl olup, tafl›y›c›l›k oran› %4.1 olarak belirlenmifltir. Çocuk yuvas›nda yafla-yan 110 çocuktan üçünden S. pneumoniae izole edil-mifl olup bu gruptaki tafl›y›c›l›k oran› %2.8 olarak saptanm›flt›r. Toplam 14 S. pneumoniae suflundan bi-rinde (%7.1) oksasiline, üçünde (%21.4) TMP-SMX’e direnç saptanm›fl; seftriakson, siprofloksa-sin, vankomisiprofloksa-sin, eritromisin ve klaritromisine direnç saptanmam›flt›r. Oksasilin direnci belirlenen bir sufl-ta ayn› zamanda TMP-SMX direnci sapsufl-tanm›flt›r. Bunun d›fl›nda ço¤ul antibiyotik direnci saptanma-m›flt›r. ‹zole edilen S.pneumoniae sufllar›n›n çeflitli antibakteriyel maddelere duyarl›l›klar› Tablo 1'de sunulmufltur.
Tablo 1. S. pneumoniae sufllar›n›n çeflitli antibakteriyel maddelere dirençlilik durumlar›
Oksasiline dirençli bir suflta E test yöntemi ile penisiline yüksek düzeyde direnç (M‹K ≥ 3μg/ml) belirlenmifltir.
TARTIfiMA
S.pneumoniae hastal›k etkeni olarak ilk kez 1886'da Fraenkel taraf›ndan lober pnömoni etkeni olarak izo-le edimifl ve 'Pneumococcus' olarak adlan-d›r›lm›flt›r (7). Penisiline dirençli ilk sufl 1967'de Avustral-ya'dan bildirilmifl; bunu daha sonra 1977 y›l›nda Gü-ney Afrika'daki yüksek düzeyde direnç geliflimi bil-dirimleri izlemifl olup, ayn› zamanda ço¤ul dirençli sufllar bildirilmeye bafllam›flt›r (4,8).
Pnömokoklarda penisilin direnci, bakteri hücre membran›nda bulunan ve hücre duvar sentezinde rol
alan penisilin ba¤layan protein (PBP) ad› verilen en-zimlerle oluflan mutasyonel de¤iflikliklere ba¤l›d›r. Nokta mutasyonlar› birbiri üzerine birikerek basa-mak tarz› bir direnç geliflimine neden olur. Bu de¤i-fliklikler nedeniyle penisilinin PBP'lere olan ilgisi azal›r. Alt› tür PBP'den PBP1a, PBP2b, PBP2x'in pe-nisiline karfl› dirençten en çok sorumlu tutuldu¤u bil-dirilmifltir (9,10,11).
Ko-trimoksazolün her iki komponentine de (TMP/SMX) direnç hedef moleküllerin modi-fikas-yonu sonucunda oluflmaktad›r. De¤iflen dihidropte-roat sentetaz enzimi ile sülfonamidlere, dihidrofolat redüktaz enzimi ile de trimetoprimin aktivitesine du-yarl›l›k kaybolmaktad›r(12). De¤iflik çal›flmalardan izole edilen pnömokok sufllar›nda s›ras› ile en fazla %28-30 TMP/SMX'e, %3-20 eritromisine ve %0-16 kloramfenikole direnç geliflimi oldu¤u gösterilmifl-tir(13,14,15).
Pnömokoklar son y›llara kadar penisilin ile baflar›yla tedavi edilmekteyken, 1960'lardan itibaren dünyan›n çeflitli bölgelerinden penisiline dirençli sufllar bildi-rilmeye bafllanm›flt›r. Direnç paterni co¤rafi bölgeler aras›nda büyük farkl›l›klar göstermekte, ayn› bölge-de zaman içinbölge-de bölge-de bölge-de¤ifliklik olabilmektedir. Türki-ye'de son y›llarda de¤iflik bölgelerde farkl› gruplar-dan izole edilen pnömokoklardaki penisilin direnci araflt›r›lm›flt›r. Çal›flmac›lar›n elde etti¤i sonuçlar birbirinden farkl›d›r. Bu fark, bölgeleraras› dirençli sufllar›n da¤›l›m›ndan kaynaklanabilece¤i gibi, çal›-fl›lan hasta gruplar›n›n özelliklerinin (yafl, altta yatan baflka hastal›¤›n olmas›, s›k beta-laktam antibiyotik kullanm›fl olmas› ve hastal›¤›n nozokomiyal kaynak-l› olmas›) de önemli oldu¤unu göstermektedir. (16) Baysal ve ark (13), 2002 y›l›nda, Konya'da huzure-vi yafll›lar› ve krefl çocuklar›nda yapt›klar› çal›flmada yafll›larda tafl›y›c›l›k oran› %8.4 iken çocuklarda bu oran› %1.2 olarak bildirmifllerdir. 251 yafll›n›n 21'in-de ve 255 çocu¤un 3'ün21'in-de S. pneumoniae izole edil-di¤i, toplam 24 sufltan disk difüzyon yöntemiyle sa-dece bir suflta (%4) penisilin direnci, iki suflta (%8) eritromisin direnci ve alt› suflta (%25) da TMP/SMX direnci saptand›¤› ifade edilmifltir.
Bak›r ve ark (17) taraf›ndan 2002 y›l›nda, ‹stanbul'da yap›lan çal›flmada, çocuk klinikleri, krefller ve okul ça¤› sa¤l›kl› çocuklardan al›nan toplam 1382
nazofa-Antibiyotikler Seftriakson (n:14) Siprofloksasin (n:14) Vankomisin (n:14) Eritromisin (n:14) Klaritromisin (n:14) TMP-SMX (n:14) Oksasilin (n:14) Dirençli Sufl Say› % -3 21.4 1 7.1
ringeal örnekte S. pneumoniae tafl›y›c›l›¤› %8.5 (118 çocukta), sufllarda penisilin direnci ise %28.8 olarak tespit edilmifltir. 91 izolat›n (%77) serotiplendirildi-¤i bu çal›flmada sufllar›n %24'ünün serogrup 6, %21'inin serogrup 23, %19'unun serogrup 19 ve %11'ininde serogrup 9 olarak da¤›l›m gösterdi¤i be-lirlenmifltir. Dirençli izolatlar›n %28'i serogrup 6, %28'i serogrup 23, %17'si serogrup 19 ve %12'si se-rogrup 9 olarak belirlenmifltir. Dirençli sufllarda TMP/SMX, tetrasiklin, eritromisin, kloramfenikol ve siprofloksasin için, s›ras›yla, %85, %62, %18, %18 ve %3 oran›nda direnç saptan›rken; Rifampisin ve seftriaksona direnç tespit edilmemifltir.
Çal›flmam›zda da %7.1 oranda penisilin direnci, %21.4 oran›nda TMP-SMX direnci saptanm›fl ancak seftriakson, siprofloksasin, vankomisin, eritromisin ve klaritromisine direnç saptanmam›flt›r. Penisilin direnci belirlenen bir suflta ayn› zamanda TMP-SMX direnci saptanm›flt›r. Çal›flma grubunda s›n›rl› say›da izolatlarla bu oranlar›n oluflturulmas› istatistik aç›-dan çok de¤erli olmasa da bölgemizde riskli gruplar-daki tafl›y›c›l›k ve direnç hakk›nda ön bilgi olufltur-maktad›r.
Rey ve ark (1) pnömonili çocuklarda ve sa¤l›kl› bi-reylerde nazofaringeal pnömokoklarda antimikro-bi-yallere direnç ve bu bireylerde kolonizasyon oranla-r›n› araflt›rm›fllard›r. Bu araflt›rmada %60'› tafl›y›c›, %72'si krefle devam eden olmak üzere 429 sa¤l›kl› çocuk ve 482 pnömonili olmak üzere toplam 911 ço-cuk çal›flma kapsam›na al›nm›flt›r. Sa¤l›kl› tafl›y›c›lar ve pnömonili çocuklardan izole edilen sufllarda an-tibiyotiklere dirençlilik oranlar› s›ras›yla, penisilin için %48 ve %50, eritromisin için %28 ve %19, kot-rimoksazol için %81 ve %76, rifampisin için %5 ve %3, kloramfenikol için %6 ve %7 olarak tespit edil-mifltir. Sa¤l›kl› çocuklarda pnömokok tafl›y›c›l›k ora-n›n›n pnömonili çocuklardan daha fazla oldu¤u vur-gulanm›flt›r.
Amsterdam'da Bogaert ve ark (18), krefle devam eden 276 çocuk ve devam etmeyen 259 çocukta pnö-mokok tafl›y›c›l›¤›n› araflt›rm›fllard›r. Krefle devam eden çocuklardaki nazofaringeal pnömokok tafl›y›c›-l›¤›, etmeyenlere oranla 1.6- 3.4 kat daha fazla görü-lürken, sufllarda antibiyotik direnci aç›s›ndan iki grup aras›nda anlaml› fark olmad›¤› bildirilmifltir.
Krefle devam eden ve etmeyen gruplarda belirlenen serotipler s›rayla; 19F (%19 ve %18), 6B (%14 ve %16), 6A (%13 ve %7), 23F (%9 ve %7) 9V (%7 ve %7) olarak aç›klanm›flt›r. Yedi valanl› protein kon-juge afl›n›n serotipleri kapsama oran›n›n krefle de-vam eden grup için %59, etmeyen grup için %56 ol-du¤u saptanm›flt›r.
Giderek önem kazanan pnömokok infeksiyonlar›na karfl› gelifltirilen ve ülkemizde mevcut bulunan 23 valanl› polisakkarit afl› baz› risk gruplar›na (hemog-lobinopatiler, sitostatik ilaç alanlar, splenektomi ön-cesi, transplant al›c›lar›, kronik renal yetmezlik, nef-rotik sendrom, immünyetmezlik gibi yaflam› tehdit eden infeksiyon geliflebilecek durumlarda) gerekti-¤inde yap›lmaktad›r. Ancak bu afl›n›n 2 yafl›ndan önce yap›lamamas› nedeniyle 7 valanl› ve 9 valanl› afl›lar gelifltirilmifltir. ABD ‘de yeni afl› takviminde 7 valanl› afl› 2 ayl›ktan itibaren rutin afl› takviminde uygulamaya konulmufltur(19). Son y›llarda afl›n›n immünojenitesi ve etkinli¤inin araflt›r›ld›¤› çal›flma-larda 7 valanl› konjuge afl›n›n S.pneumoniae'n›n neden oldu¤u invazif infeksi-yonlar› %57 azaltt›¤› ancak afl›n›n içermedi¤i di¤er serotiplerin oran›n› %33 art›rd›¤› bildirilmektedir (20).
Denno ve ark(21) Güney Afrika'da yapt›klar› çal›fl-mada, 311 çocukta %51.4 oran›nda nazofarinkste kolonizasyonu saptam›fllard›r. Bu izolatlar›n %17’sinde penisiline orta düzeyde direnç bulundu-¤u ve penisiline dirençli sufllar›n s›kl›kla di¤er antibi-yotiklere de dirençli oldu¤u bildirilmifltir.
Regev-Yochay ve ark (22) Tel-Aviv'de, ayn› top-lumda yaflayan, 1300 yetiflkin ve 404 çocukta, nazo-faringeal S. pneumoniae tafl›y›c›l›¤›n› yetifl-kinlerde %4 ve çocuklarda %53 oran›nda belirlemifllerdir. Tafl›y›c›l›k için risk faktörleri, çocuklarda; yafl, krefle gitme, antibiyotik kullan›m› ve kardefl say›s› olarak, yetiflkinlerde ise solunum yolu infeksiyonlar› olarak belirtilmifltir.
Regev-Yochay ve ark(23), penisiline dirençli S. pneumoniae tafl›y›c›l›¤› ve risk faktörlerini incele-dikleri bir baflka çal›flmada 6 yafl›n alt›ndaki 429 ço-cukta %52.4 oran›nda tafl›y›c›l›k tespit etmifllerdir. Penisiline dirençli S. pneumoniae tafl›y›c›l›¤› %37.1 olarak saptanm›fl olup risk faktörleri yafl, kardefl sa-y›s› ve son üç ay içinde antibiyotik kullan›m› olarak
belirtilmifltir .
Syrogiannopoulos ve ark (24) taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada 2 yafl alt› 2448 (%3.9'u krefle devam eden) çocu¤a ait nazofarinks örneklerinin 781'inden (%34) S. pneumoniae izole edilmifltir. 7 valanl› konjuge afl› izolatlardaki serotiplerin %65'ini, 9 valanl› konjuge afl› izolatlardaki serotiplerin % 66's›n› kapsarken, 11 valanl› konjuge afl›n›n izolatlardaki serotiplerin %70'ini kapsad›¤› ortaya konmufltur.
Dünya geneline bakt›¤›m›zda , penisiline dirençli S. pneumoniae s›kl›¤›n›n %1 ve alt›nda oldu¤u böl-geler bulundu¤u gibi, baz› co¤rafi bölböl-gelerde direnç s›kl›¤›n›n %20-60 aras›nda de¤iflti¤i gözlenmektedir. Güney Afrika, ‹spanya, Fransa, Macaristan, ‹zlanda, ABD'nin baz› eyaletleri yüksek direnç oranlar›n›n görüldü¤ü bölgelerdir (4).
Çal›flmam›zda izole edilen 14 sufltan üçünün TMP-SMX dirençli oldu¤u belirlenmifltir. Sadece bir suflta oksasilin direnci saptanm›fl olup kulland›¤›m›z di¤er antibakteriyel ajanlara direnç saptanmam›flt›r. Oksa-siline dirençli bir suflta E test yöntemi ile penisili-ne yüksek düzeyde direnç (M‹K ≥ 3μg/ml) belirlen-mifltir.
Sonuç olarak bulgular›m›z, bölgemizde pnömokok tafl›y›c›l›¤›n›n ve penisilin direncinin henüz sorun yaratacak düzeyde olmad›¤› konusunda fikir olufltur-maktad›r. Çal›flmam›zda huzurevi, krefl ve yuva ço-cuklar›nda tafl›y›c›l›k oranlar› belirlenerek bölgemiz-le ilgili direnç oranlar› saptanm›flt›r. Bu sonuçlar yi-ne de bölgemizde ampirik tedavi yaklafl›m›nda halen birinci seçenek olarak uygun dozda penisilin , 2. ku-flak sefalosporinler ve makrolit grubunun güvenle se-çilebilece¤ini göstermektedir. Ancak olgu say›lar› yüksek daha kapsaml› çal›flmalar›n yap›lmas› gerek-mektedir.
KAYNAKLAR
1. Çitfçi E, Do¤ru Ü, Aysev D, ‹nce E, Güriz H: Nasop-haryngeal colonization with penicillin-resistant Strepto-coccus pneumoniae in Turkish children. Pediatr Internati-on 42:552 (2000).
2. Öncül O, Erdem H, Altunay H, Özsoy MF, Pahsa A,
Çavufllu fi: Pnömokoklarda penisiline direnç trendi. Türk Mikrobiyol Cem Derg 33:109 (2003).
3. Rey LC, Wolf B, Moreira JLB, Verhoef J, Farhat CK: Nasopharyngeal Streptococcus pneumoniae isolates from healthy carriers and children with pneumonia: colo-nization rates and antimicrobial susceptibility. J Pediatr (Rio J) 78:105 (2002).
4. World Health Organization - Technical basis for WHO recommendations on the manegement of pneumonia in children at first-level health facilities. Geneva, World He-alth Organization, Programme for the Control of Acute Respiratory ‹nfections, Publication WHO/ARI/91.20. (1991).
5. Musher DM: Streptococcus pneumoniae. “Mandell, G.L., Bennett, J.E., Dolin, R. (eds); Principles and Practi-se of Infectious DiPracti-seaPracti-ses.”, Fifth edition, New York, Edin-burg. London, Melbourne, Churchill Livingstone Inc. Co., 2128 (2000)
6. National Committee for Clinical Laboratory Stan-darts: Performance Standart for Antimicrobial Susceptibi-lity Testing. Informational Supplement, M-100-S10, NCCLS, Pennsylvania(2001).
7. Cengiz AT: Streptococcus pneumoniae “Ustaçelebi fi, Mutlu G, ‹mir T, Cengiz TA, Tümbay E, Mete Ö (eds): Te-mel ve Klinik Mikrobiyoloji”, s: 973, Günefl Kitabevi Ltd.fit., Ankara (1999).
8. Tuncer ‹, F›nd›k D, Ural O: Streptococcus pneumonia-e sufllar›n›n dpneumonia-e¤iflik antibiyotiklpneumonia-erpneumonia-e dirpneumonia-enci. Ankpneumonia-em Dpneumonia-erg 15:25(2001).
9. Garau J: Treatment of drug-resistant pneumococcal pneumonia. Lancet Infect Dis 2:404 (2002).
10. Karlowsky JA, Jones ME, Draghi DC, Sahm DF: Clinical isolates of Streptococcus pneumoniae with diffe-rent susceptibilities to ceftriaxone and cefotaxime. Anti-microb Agents Chemother 47:3155 (2003).
11. Sümerkan B: Güç üreyen bakterilerle (S.pneumoniae, H. influenzae, M.catarrhalis, N. gonorrhoeae, N. meningi-tidis) ilgili antibiyotik duyarl›l›k testleri ve sorunlar. An-kem Derg 10:221 (1996).
12. Haasum Y, Strom K, Wehelie R, Luna V, Roberts MC, Maskell JP, Hall LM, Swedberg G: Amino acid re-petitions in the dihydropteroate synthase of Streptococcus
pneumoniae lead to sulfonamide resistance with limited effects on substrate K(m). Antimicrob Agents Chemother 45:805 (2001).
13. Baysal B, Arslan U, Tuncerd ‹: Krefl çocuklar› ve hu-zurevi yafll›lar›nda orofaringeal S. pneumoniae tafl›y›c›l›¤› ve bu sufllar›n penisilin ve di¤er antibiyotiklere direnci. Ankem Derg 16 : 441 (2002).
14. Kanra G, Akan Ö, Ceyhan M, Erdem G, Ecevit Z, Seçmeer G : Çocuklarda hastal›k etkeni olan Streptococ-cus pneumoniae sufllar›nda antibiyotik direnci. Mikrobiyol Bült 30:25 (1996).
15. Y›ld›rmak T, Gür D: Huzurevi yafll›lar›nda S.pne-umoniae tafl›y›c›l›¤› ve penisilin direnci. Ankem Derg 12: 488(1998).
16. Klugman KP: Pneumococcal resistance to antibiotics. Clin Microbiol Rev 3: 171 (1990)
17. Bak›r M, Yagc› A, Akbenlio¤lu C, Ilki A, Ulger N, Söyletir G : Epidemiology of Streptococcus pneumoniae pharyngeal carriage among healty Turkish infants and children. Eur J Pediatr 161:165(2002).
18. Bogaert D, Engelen MN, Timmers-Reker AJ, Elze-n a a r K P, Peerbooms PG, CouElze-ntiElze-nho RA, de Groot R, Hermans PW: Pneumococcal carriage in children in the Netherlands: a molecular epidemiological study. J Clin Microbiol 39:3316 (2001).
19. Aksaray N: Çocuklarda afl›lama. Ankem Derg 17:172 (2003).
20. Laksman R, Murdoch C, Race G, Burkinshaw R, Shaw L, Finn A: Pneumococcal nasopheryngeal carriage in children following heptavalent pneumococcal conjugate vaccination in infancy. Arch Dis Child 88: 211(2003). 21. Denno DM, Frimpong E, Gregory M, Steele RW: Nasopharyngeal carriage and susceptibility patterns of Streptococcus pneumoniae in Kumasi,Ghana. West Afr J Med 21: 233(2002).
22. Regev-Yochay G, Raz M, Dagan R, Porat N, Shain-berg B, Pinco E, Keller N: Nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae by adults and children in com-munity and family settings. Clin Infect Dis. 38:632(2004). 23. Regev-Yohay G, Raz M, Shainberg B, Dagan R, Va-r on M, Dushenat M, Rubinstein E: Independent Va-risk fac-tors for carriage of penicillin-nonsusceptible Streptococ-cus pneumoniae. Scand J Infect Dis 35:219-222 (2003). 24. Syrogiannopoulos GA, Katopodis GD, Grivea IN, Beratis NG: Antimicrobial use and serotype distribution of nasopharyngeal Streptococcus pneumoniae recovered from Greek children younger than 2 years old. Clin Infect Dis 35:1174 (2002).
