T.C
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANABİLİMDALI
HEMOROİD VAKALARINDA; SPİNAL ANESTEZİDE UYGULANAN
BUPİVAKAİN VE LEVOBUPİVAKAİNİN ETKİNLİĞİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr. Hüseyin GÖKSU
TEZ YÖNETİCİSİ
Yrd. Doç. Dr. Zeynep Baysal YILDIRIM
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim dalı başkanı değerli hocam Doç.Dr.Gönül Ölmez KAVAK’a çok teşekkür ederim.
Tezimin hazırlanmasında ve uzmanlık eğitimim boyunca yardımlarını ve desteğini yanımda bulduğum, bilgi ve tecrübeleriyle bana büyük katkılarda bulunan Doç.Dr. Mustafa CENGİZ’e
Asistanlığımın bir bölümünde çalışma fırsatı bulduğum değerli hocam Doç.Dr.Sedat KAYA’ya
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen değerli hocalarım;Yrd.Doç.Dr.Haktan KARAMAN,Yrd. Doç.Dr Adnan TÜFEK’e
Tezimin istatistik çalışmasında yardımlarını esirgemeyen Prof.Dr.Yusuf ÇELİK hocam’a
Tezimin hazırlanmasında her aşamada ve uzmanlık eğitimim boyunca yardımlarını ve desteğini yanımda bulduğum, bilgi ve tecrübeleriyle bana büyük katkılarda bulunan Yrd.Doç.Dr.Zeynep BAYSAL YILDIRIM’a
Öğrettikleri her şey için tüm başasistan ve uzmanlarıma, birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarıma,beraber hizmet verdiğimiz tüm anestezi teknisyenleri, hemşire ve personellerine,
Büyük emek ve fedakârlık göstererek bugünlere gelmemi sağlayan, varlıklarıyla bana güç veren, her zaman desteklerini yanımda hissettiğim sevgili anneme, babama ve kardeşlerime,
Benden anlayış ve sevgisini hiçbir zaman esirgemeyen sevgili eşim Özlem’e ve varlığıyla ailemize mutluluk katan biricik oğlum İlke ’ye sonsuz teşekkürler ederim.
Saygılarımla
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ ……….……….……….…………..… İÇİNDEKİLER ………….……….……….…….……… TABLO LİSTESİ ………….……….……….……….…..… ŞEKİL LİSTESİ ………….……….……….………... KISALTMALAR ………....……….……….………... GİRİŞ VE AMAÇ ……….……….……….………... GENEL BİLGİLER ……….……….……….………. MATERYAL VE METOD ……….………..…….……. BULGULAR ………...……….……… TARTIŞMA ………..………...………. SONUÇ ………...………..……… ÖZET………..………...……..….. ABSTRACT ……….………..……... KAYNAKLAR……….………..….. I II III IV V 1 2 27 30 38 44 45 46 47
TABLO LİSTESİ
Tablo1: Dozaj Önerileri ……….… Tablo 2: Grupların Demografik Verileri ……….… Tablo 3: Grupların Spinal Anestezi İle İlgili Verileri ………...………. Tablo.4: Grupların Duyusal Blok Seviyeleri (DBS) ……….…. Tablo.5: Grupların Bromage Motor Blok Skalası Değerleri ……….. Tablo 6: Grupların Kalp Atım hızları (KAH) ……….…………
Tablo.7: Grupların %SpO2 Değerleri ……….……….
Tablo 8: Grupların Ortalama Arter Basınç değerler (OAB) ………...…… Tablo.9: Yapılan İşlemle İlgili, Hasta Ve Cerrahi Memnuniyet Ölçümleri ……… 21 30 31 31 32 34 35 36 37
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil.1:Vertebral kolon ……… Şekil. 2:Bir vertebranın temel yapısı: (1) Vertebra gövdesi,
(2) arkus vertebra laminası, (3) arkus vertebra pedikülü,
(4) vertebral foramen, (5) spinöz çıkıntı, (6) transvers çıkıntı (9)…………..… Şekil. 3: Servikal, torakal ve lomber spinöz çıkıntılar. A) C7 servikal vertebra
(vertebra prominens, nukal tüberkül). B) T8 torakal vertebra. C) L3
lomber vertebra (9) ………...…… Şekil. 4:Spinal kordun ligamentleri (1) Supraspinöz ligament,(2) İnterspinöz
ligament,(3) Ligamentum flavum,(4) Posterior longitudinal ligament,(5) İntervertebral disk,(6) Anterior longitudinal ligament (10)
………...
Şekil. 5: Spinal kordun ligamentleri:(1) Ligamentum flavum,(2) Supraspinöz ligament, (3) İnterspinöz ligament,(4) Posterior longitudinal ligament,(5) Anterior longitudinal ligament (11)………..………
Şekil. 6: Meningsler (1) Dura mater, (2) Araknoid mater, (3) Pia mater, (4) Spinal sinir, (5) Dorsal (posterior) kök, (6) Ventral (anterior) kök,
(7) İnternal vertebral venöz pleksus (12)………... Şekil.7:Oturur pozisyonda spinal anestezi ………. Şekil.8:LateraI dekübitus pozisyonunda spinal anestezi ……… Şekil.9:Spinal iğneler (62) ……….……… Şekil.10: Spinal anestezi yaklaşımları (66) ………...………. Şekil.11: Rektum anatomisi……….……….. Şekil.12: Anüs ve rektum anatomisi ……….……… Şekil.13: Hemoroidlerin anatomik lokalizasyonu ……….………... 3 4 4 5 5 7 9 9 10 12 25 25 26
KISALTMALAR ASA: American Society of Anesthesiology clasification SSS: Santral sinir sistemi
KVS: Kardiyovasküler sistem
SPSS: Statistikal Package For Social Sciences MBS: Modifiye bromage skalası
KAH: Kalp atım hızı VAS: Vizuel analog skala
RİVA: Rejyonel İntravenöz Anestezi OAB: Ortalama arter basıncı
BOS: Beyin omurilik sıvısı İV:İntravenöz
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Rejyonel anestezi, bilinç kaybı olmadan vücudun belirli bölgesinde sinir iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılması olarak tanımlanır(1).Spinal anestezi, subaraknoid boşluktaki spinal sinirlerin blokajı ile yapılan bir rejyonel anestezi yöntemidir. Anestezik ajanlar subaraknoid mesafede depolanmakta ve spinal kordu zedelemeden spinal sinir kökleri üzerinde etki etmektedir (2).
Spinal anestezi son yıllarda, cerrahi amaçlı kullanımda artan bir popüleriteye sahip olmuştur. Pek çok operasyonda ve çoğu hasta grubunda genel anesteziye göre üstünlükleri vardır. Operasyon süresince hastanın uyanık kalması, spontan solunumun devam etmesi, yutma, öksürme gibi koruyucu reflekslerin korunmasının yanı sıra postoperatif dönemde erken mobilizasyon, minimal akciğer komplikasyonları, analjezinin devamı ve hastanede kalış süresinin kısalması gibi pek çok avantajları vardır (3).
Perianal cerrahi girişimlerde, postoperatif analjezi sağlaması nedeniyle spinal anestezi en iyi seçimdir.
Bu çalışmada hemoroidektomi cerrahisi planlanan hastalarda spinal anestezinin güvenilirliği ve aynı zamanda intraoperatif ve postoperatif komplikasyonların azaltabileceğinin gösterilmesi amaçlandı. Ayrıca kullanılan levobupivakain ve bupivakainin hasta memnuniyeti, cerrah memnuniyeti, postoperatif analjezi ihtiyacı üzerine olan etkilerinin karşılaştırılması planlandı.
2. GENEL BİLGİLER 2.1 Rejyonel Anestezi
Çıkan duyu yollarında nöronlar arasında iletim ilişkisinin kesilmesini sağlayabilen ilaçların uygulanması ile, vücudun belirli bir bölgesindeki duyu iletiminin geçici olarak durdurulması neticesinde elde edilen anestezi veya analjezi olarak tanımlanabilir (4-5). Rejyonel anestezi oluşturan ajan, dokularda kalıcı hasar oluşturmamalı ve duyu fonksiyonlarındaki bu kesinti geri dönüşümlü olmalıdır.
2.2 Spinal Anestezi
Spinal anestezi subaraknoid aralığa lokal anestezik enjeksiyonu ile elde edilir. Küçük volümlerde lokal anestezik ile vücudun alt kısımlarında duyular bloke edilir. Spinal anestezi genellikle spinal kordun sonlandığı seviyenin altında yapılır. Beyin omurilik sıvısı(BOS) içine enjekte edilen lokal anestezik ilaç sinir dokusu tarafından alınarak ve damar içine absorbe olarak ortamdan uzaklaştırılır. BOS içine verilen ilacın bir kısmı da yoğunluk farkı nedeniyle, duradan difüze olarak epidural aralığa geçer ve oradan uzaklaştırılır (6).
2.3. Vertebral Anatomi
Vertebralar, komşu yumuşak dokular, epidural aralıktaki oluşumlar, damarsal yapılar, subaraknoid boşluk ve meninksler hem epidural hem de spinal anestezi için önemli role sahiptir. Bu yapıların özelliklerinin bilinmesi girişim açısından önemlidir (7).
Şekil.1:Vertebral kolon
Vertebral kolon; 7 servikal,12 torasik, 5 lomber, 5 sakral ve 4 koksigeal olmak üzere 33 vertebradan oluşur(11). Normalde supin pozisyondaki lomber omurlar L4 en yüksekte ve T8 de en aşağıda olmak üzere bir eğim yaparlar. Torasik vertebra bu noktadan 23 derece açı ile aşağıya doğru eğim yapar (Şekil-1).
Vertebralar servikal bölgede küçüktür fakat büyüklükleri kranyaldan kaudale gittikçe artar. Nöroaksiyal bloklarda önemli kılavuz noktası olan spinöz çıkıntıların eğimi vertebral kolonun değişik seviyelerinde farklıdır (8).
Spinal kordu en iyi şekilde koruyan vertebral kanal ile spinal kord ve onu çevreleyen meningeal zarlar vertebral kolon boyunca uzanıp kauda ekuinada sonlanır. Spinal damarlar ve sinirler vertebralara lateral olarak omurlar arası deliklerden (intervertebral foramina) çıkarlar (9).
Şekil. 2:Bir vertebranın temel yapısı: (1) Vertebra gövdesi, (2) arkus vertebra laminası,
(3) arkus vertebra pedikülü, (4) vertebral foramen, (5) spinöz çıkıntı, (6) transvers çıkıntı (9).
Şekil. 3: Servikal, torakal ve lomber spinöz çıkıntılar. A) C7 servikal vertebra (vertebra prominens, nukal tüberkül). B) T8 torakal vertebra. C) L3 lomber vertebra (9).
2.3.1. Spinal ligamentler
Vertebralar aksisden sakruma kadar intervertebral diskler ve çeşitli ligamentler tarafından desteklenir (Resim4).
İntervertebral diskler komşu vertebralar arasında yer alırlar ve basınç absorbe ederler. Disklerin en inceleri T3-T7 bölgesinde bulunur en kalınları ise lomber bölgede bulunur. Anterior longitudinal ligament vertebra gövdelerinin ve disklerin ön kenarlarına yapışır. Posterior longitudinal ligament kranyalde kaudale göre daha geniştir ve medüller kanalda vertebra gövdelerinin arkasında bulunur. Supraspinöz ligamentler spinöz çıkıntıların tepelerini birleştirerek sakruma kadar uzanırlar ve kranyal yönde nukal ligament ve kaudal yönde interspinöz ligament olarak devam ederler (10).
Ligamentum flavum sarı elastik liflerden oluşur ve komşu laminaları birleştirir (Şekil4). Orta hatta en incedir ve lateralde kalınlığı artar. Ligamentum flavumun büyüklüğü ve şekli vertebral kolonun çeşitli seviyelerinde farklıdır. Örneğin, kaudal yönde kranyal yöne göre daha kalındır (11).
Şekil. 4:Spinal kordun ligamentleri (1) Supraspinöz ligament,(2) İnterspinöz ligament,(3) Ligamentum flavum,(4) Posterior longitudinal ligament,(5) İntervertebral disk,(6) Anterior longitudinal ligament (10)
Şekil. 5: Spinal kordun ligamentleri:(1) Ligamentum flavum,(2) Supraspinöz ligament, (3) İnterspinöz ligament,(4) Posterior longitudinal ligament,(5) Anterior longitudinal ligament (11).
2.3.2 İlio-lumbosakral ligamentler İlyolumbal sakral bölgenin stabilitesi, gövdenin tüm ağırlığını kalça kemikleri yolu ile alt ekstremitelere taşıyan lumbosakral ve sakroiliyak bağlantılar tarafından sağlanır. Bu ligamentler vertebraları birbirine bağlar ve sakrumu stabilize ederler.
2.3.3 Klinik olarak önemli ligamentler:
İnterspinöz, supraspinöz, ilyolumbal, interosseöz sakroiliyak, sakrospinöz ve sakrotuberoz ligamentler (11).
2.3.4 Spinal Meninksler
Omurilik, vertebral kanal ve üç kılıf tarafından çevrilidir. Bu kılıflara meninks adı verilir. En dıştaki kılıf olan dura mater, longitüdinal olarak seyreden fibro elastik liflerden oluşan bir silindir şeklindedir. Dura mater kranyal ve spinal olmak üzere iki bölümde ele alınır.
İkinci kılıf araknoid materdir. Duraya sıkı sıkıya yapışık olan ve oldukça ince nonvasküler bir membrandır. Dura ve araknoid mater arasında subdural boşluk adında potansiyel bir boşluk bulunur. Bu boşlukta yüzeyleri kayganlaştıran seröz bir sıvı vardır. Üçüncü kılıf pia mater, beyin ve omuriliği saran vasküler bir membrandır. Araknoid ve pia arasındaki boşluğa subaraknoid boşluk adı verilir. Bu boşlukta spinal sinirler serebro spinal sıvı ve omuriliği besleyen damarlar bulunur.
2.3.5 Spinal sinirler
İnsanda sekiz servikal, on iki torakal, beş lomber, beş sakral ve bir koksigeal çift olmak üzere 31 çift spinal sinir bulunur. Bunlar spinal korda, ventral ve dorsal radiküler filamentlerle bağlanırlar ki bunlar birleşerek sinir köklerini yaparlar (Şek. 6). Daha kalın olan dorsal (posterior) kökler afferent uyaranları (ağrı, temperatür, dokunma, pozisyon) iletirler. Ventral (anterior) kökler efferent uyaranları (kaslara, bezlere) iletirler. Ventral ve dorsal kökler subaraknoid aralıktan çıktıktan sonra epidural aralığa geçer. Spinal anestezide sinir kökleri lokal anesteziğin enjekte edileceği temel hedeftir (12-13).
Şekil. 6: Meningsler (1) Dura mater, (2) Araknoid mater, (3) Pia mater, (4) Spinal sinir, (5) Dorsal (posterior) kök, (6) Ventral (anterior) kök, (7) İnternal vertebral venöz pleksus (12).
2.4 Spinal Anestezi Fizyolojisi
Santral blokaja fizyolojik cevap; somatik ve visseral yapıların afferent ve efferent innervasyonunun etkileriyle saptanır.
Ağrının engellenmesi ve iskelet kası gevşemesi santral blokajın temel hedefidir. Lokal anestezik serebrospinal sıvı ile karışır ve spinal sinir köklerini etkiler. Spinal anestezide lokal anesteziğin BOS konsantrasyonunun spinal kordun kendisine minimal etkisinin olduğu düşünülür. Ancak az hacimde ve miktarda lokal anesteziğin BOS içine direkt olarak uygulanması ile yüksek seviyede duyusal ve motor blokaj sağlanabilir. Posterior sinir köklerinin liflerinde nöral iletimin bloke edilmesi, somatik ve visseral duyuyu engellerken, anterior sinir köklerinin liflerinde blokaj efferent motor ve otonomik akışı engeller. Lokal anesteziğin yayılımı gravitesine, serebrospinal sıvı basıncına, hastanın pozisyonuna, solüsyonun ısısına ve diğer faktörlere bağlıdır (14, 15, 16, 17).
Lokal anestezikler serebrospinal sıvı ile karıştığında difüzyonu azalır ve santral sinir sistemine doğru hareketi gittikçe yavaşlar. Nöral blokaj için, lokal anesteziğin aksoplazma içerisindeki sodyum kanallarını bloke etmesi ve lipid membrana penetrasyonu gereklidir.
Motor, duyusal, sempatik lifler arasında benzerlik vardır. Üç tip sinir fibrili vardır. A ve B tipi sinir lifleri spinal sinirlerin tipik miyelinli lifleridir. Bunlar preganglionik otonomik sinir lifleridir. C tipi lifler çok ince miyelinsiz sinir lifleri olup düşük hızda impuls iletirler. Bunlar periferik sinirlerin çoğunda bulunur, duyu fibrillerinin yarısından fazlasını oluşturur ve postganglionik otonomik fibrillerde bunlardandır. Vücut yüzeyinden büyük miktarda bilgi iletirler (14, 15, 18, 19, 20, 21).
2.5 Spinal Anestezi Tekniği
Hastaya yapılacak işlem ve kendisinden beklenen açıklanır. Premedikasyon verilir. Kontrol kan basıncı ve nabız sayısı belirlenip, intravenöz sıvı (tercihen izotonik ) başlanır. Veriliş hızı bloktan önce ve blok sırasında yaklaşık 15ml/kg/saat gidecek şekilde ayarlanır. Atropin ve vazopressör (efedrin) hazır bulundurulur.
Bütün bloklarda olduğu gibi hastaya sonradan genel anesteziye geçme olasılığı düşünülerek pozisyon verilmelidir. Spinal anestezinin epidural anesteziden en büyük farklarından birisi anestezi seviyesinin hastaya pozisyon verilerek ayarlanabilmesidir.
Spinal anestezi üç pozisyonda gerçekleştirilebilir:
1-Oturur pozisyon: Çeşitli rektal ve ürolojik ameliyatlarda ya da hiperbarik solüsyon kullanıldığında tercih edilen bir pozisyondur. Özellikle şişman hastalarda tercih edilmelidir. Oturur pozisyon tercih edilmişse hastalarda daha önceden hipotansiyona karşı önlem alınmalı, aşırı sedasyondan kaçınılmalıdır (65) (şekil-7).
2-Lateral dekübitüs pozisyonu: En sık kullanılan pozisyondur. Hasta ameliyat masasının kenarına gelecek şekilde yan yatırılır, dizlerini kendine çeker, çenesini göğsüne dayar. Böylelikle vertebralar arasının mümkün olduğunca açılması sağlanır. Başın altına yastık konur. Bu sırada vertebral kolon masaya paralel olmalıdır. (65) (şekil-8).
3-Yüzükoyun (prone)pozisyon: Rektum, sakrum ve vertebral kolonun alt bölümü ile ilgili ameliyatlarda seyrek olarak tercih edilen bir pozisyondur. Hastanın batın bölgesine bir yastık konarak ya da ameliyat masası fleksiyona getirilerek lumbar bölgede intervertebral aralığın açılması sağlanır. Bu teknikte serebrospinal sıvıyı görebilmek için diğer tekniklerinin aksine aspirasyon gerekebilir. Genellikle yeniden pozisyon değiştirmenin zor olduğu durumlarda tercih edilen bir pozisyondur (59,62)
Şekil.7:Oturur pozisyonda spinal anestezi
Şekil.8:LateraI dekübitus pozisyonunda spinal anestezi
2.6 Hastanın Spinal Anesteziye Hazırlanması:
Hastaya pozisyon verildikten sonra enjeksiyon bölgesi temizlenir. Renkli solüsyonların kullanılması daha doğrudur. Böylelikle hangi bölgenin hazırlandığı daha kolay görülmektedir. Spinal blok uygulanılacak enjektör, lokal anestezik solüsyon ve benzeri gereçlerin hasta masaya yatırılmadan önce hazırlanmasında yarar vardır.
Spinal anestezi yapılmadan önce iv. sıvı başlanıp (10-15 ml/kg) monitorize edilip premedikasyonu yapılmalıdır. Ameliyat masasında genel anesteziye geçilebilecek şartların ve her an resusitasyon uygulanabilecek ortamın hazır olması gereklidir. Anestezi masasında spinal anestezi için en uygun ilaç şecilmeli ve uygun spinal iğne hazır olmalıdır (59,60) ( Şekil.9).
Spinal iğne çeşitleri şunlardır:
1-Quincke-Babcock iğnesi: Keskin kenarlı, sivri uçlu,deliği uçtadır. 2- Whitacre İğnesi: Kalem uçu şeklinde deliği yandadır.
3- Greene İğnesi: Kalem ucu şeklinde keskin kenarlıdır. 4- Pitkin İğnesi: Kısa, keskin uçlu, deliği en uçtadır.
Hastaya pozisyon verildikten sonra merkezden perifere doğru enjeksiyon yeri temizlenir ve bölge steril delikli bir yeşille sınırlandırılır. Boyama solüsyonunun subaraknoidal aralığa geçmesini önlemek için bölge steriliteye dikkat edilerek silinir. Enjeksiyon bölgesi hazırlandıktan sonra spinal iğnenin kontrol edilmesi gerekir. İğnenin eğik olup olmadığı, ucunda çentik ya da başka yabancı cisim bulunup bulunmadığı kontrol edilmelidir. İğne sadece enjektörle birleşme noktasından tutulur. Spinal anestezi uygulanacak düzeyin saptanması için iliak kristalardan geçen hat kullanılır. Bu hat ya L4 vertebranın spinöz çıkıntısına ya da L4-L5 arasına tekabül eder.
Hastaya haber vermeden hiçbir girişim yapılmamalıdır. Genellikle 22-25 no'lu 8-10 cm boyunda iğneler kullanılır. Çok şişman hastalarda daha uzun iğneler kullanılır. Spinal iğne; cilt, cilt altı, ligamentum supraspinale ve ligamentum interspinale hissedilerek geçilir. Ligamentum flavumda hissedilen bir dirençle karşılaşılır ve bu tabaka geçilerek epidural aralığa girilmiş olur.
Beyin Omurilik Sıvısının (BOS) un serbest akışı kontrol edilir. BOS un renksiz berrak olması önemlidir. Berrak değilse örnek alınarak işlemden vazgeçilir. BOS geldiği görüldükten sonra lokal anestezik ajan spinal aralığa yavaş olarak verilir ve spinal iğne geri çekilerek spinal enjeksiyon tamamlanır. Orta hattan ve paramedian yaklaşım ile yapılan spinal anestezi sırasında sırası ile geçilen tabakalar aşağıda gösterilmiştir.
Orta hattan yaklaşım sırasında geçiren tabakalar: (63) Şekil: Şekil.9:Spinal iğneler (62)
1-Cilt 2-Cilt altı 3-Ligamentum supraspinale 4-Ligamentum interspinale 5- Ligamentum flavum 6-Duramater 7-Araknoid mater
Paramedian yaklaşım sırasında geçiren tabakalar:(63) 1-Cilt 2-Cilt altı 3-Paravertebral kaslar 4-Ligamentum flavum 5-Duramater 6-Araknoid mater
Kullanılan solüsyonun hipo-izo-hiperbarik olmasına göre hastaya pozisyon verilir. Spinal anestezinin etkinliği ve seviyesi Bromage skalası ve pin prick testi (hastaya sivri uçlu bir iğne batırarak sensorial blok seviyesini ölçme) ile bakılır. Yeterli seviyeye ulaştığında uygun pozisyon verilerek operasyona başlanır (59,60).
Spinal anestezi için çeşitli teknikler geliştirilmiştir (64). Bu teknikler: 1- Orta hatta yaklaşım
2- Paramedian lateral yaklaşım
3- Lumbosakral yaklaşım (Taylor tekniği) 1- Kontinü kateter tekniği
l-Orta hattan yaklaşım:En sık kullanılan yaklaşımdır. İğnenin sapı baş ve işaret parmağı ile tutulur, orta parmak ile desteklenir. Vertebral kolon palpe edilerek sırtın yere dik açılı pozisyonda olması sağlanır. İğne yavaş yavaş ilerletilirken ligamentum flavuma ulaşıldığında genellikle dirençte bir artış olur. Ligamentum flavumun geçilmesi ile peridural aralığa ulaşılmış olur. Bu arada iğnenin sol elin sırtı hastaya dayanacak şekilde sol elin baş ve işaret parmaklan ile desteklenmesinde yarar vardır. Böylelikle hastanın ani hareketinde iğnenin deride itilmesi engellenmiş olur. Dura delinip BOS gelmeye başladıktan sonra lokal anestezik ajan spinal aralığa yavaş yavaş verilir ve iğne geri çekilerek spinal enjeksiyon tamamlanır (Şekil -10).
2-Paramedian-lateral girişim: Her zaman orta hattan spinal anesteziyi gerçekleştirmek mümkün olmamaktadır. Bazen, yaşlı hastalarda olduğu gibi, interspinöz yapılarda dejeneratif değişiklikler meydana geldiğinde ya da hastaya fraktür, dislokasyon gibi nedenlerle yeterince pozisyon verilemediği durumlarda paramedian girişim gerekebilir. Hasta lateral dekübitüs pozisyonundayken orta hattan 1.5 cm. lateralde giriş noktasına lokal anestezik ile infıltrasyon yapılır. İğnenin ucu orta hatla 15-20 derece, yaparak sefalada doğru 100-105 derecelik bir açı ile ilerletilir (Şekil-10).
Şekil.10: Spinal anestezi yaklaşımları (66).
3.Taylor tekniği: En geniş interlaminer aralık olan L5 düzeyinde spinal anestezi için geliştirilmiş bir yöntemdir. Hasta lateral dekübitüs pozisyonunda fleksiyona getirildikten sonra 12 cm lik spinal iğne ile spina iliaka posteriorun en alt noktasında 1 cm medial ve 1 cm kaudalden girilir. İğne 55 derece açı ile medial ve sefale doğru itilir.
4.Sürekli kateter tekniği: Tuohey iğnesi ile uygulanır. İğnenin ucu interspinöz ligamandan geçerken sefalada yöneliktir. Ligamentum flavumdan geçtikten sonra 90 derece döndürülerek dura lifleri ile paralel hale getirilir (59).
2.7.Spinal Anestezi Tipleri
1- Saddle (eyer veya süvari yaması) blok: Alt lumbal ve sakral segmentlerin bloğu ile gelişir. Az miktarda ilacın oturur pozisyonda, L4-5 aralığından enjeksiyonu ve hastanın enjeksiyondan sonra en az 5 dakikada oturur pozisyonda tutulması ile elde edilir. Kan basıncı çok az etkilenir.
anestezisi Tıo'u geçmez. Bunun için L2-3 düzeyinde izobarik bir solüsyon enjeksiyonu gerekir. 3- Yüksel spinal anestezi: T4-12, lumbal ve sakral segmentleri tutar, cilt anestezisi T4 hizasındadır. T4 üzerinde blok söz konusu ise çok yüksek spinal blok kabul edilir.
4- Tek taraflı spinal anestezi (hemianestezi): Enjeksiyonun, hastayı anestetize edilmek istenen tarafa yatırarak yapılması ve hastanın 5 dk süre ile bu pozisyonda tutulması ile elde edilir.
5- Total spinal blok: Bir anestezi tipi olmayıp, bloğun çok yükselmesi sonucu ortaya çıkan bir komplikasyon olarak kabul edilmekle birlikte, spinal anestezinin ilk yıllarında bir yöntem olarak kullanılmıştır. Bulber merkezlerin depresyonu söz konusudur (61).
2.8.Spinal Anestezi Endikasyonları
Midesi dolu hastalarda, tüm önlemler alındığında, “düşük seviye” spinal anestezi uygulanabilir. Buna karşılık spinal anestezi sırasında özellikle ağır sedasyondaki hastalarda, aspirasyon tehlikesi oluşturan, bulantı ve kusma olabilir. Midesinin dolu olduğu kabul edilen annenin, doğum operasyonu için spinal anestezi uygun bir seçimdir. Ayrıca spinal anestezide uygulanan lokal anestezik dozunun, ilacın plasentadan geçecek kan konsatrasyonlarına ulaşmaması önemli bir avantajdır. Spinal anestezinin obstetride tercih edilen bir yöntem oluşunun diğer bir önemli nedeni de, annenin operasyon sırasında ve sonrasında uyanık olması ve doğumu takiben erken dönemde bebeği görebilmesidir (22).
Genel anestezi altında sağlıklı bir havayolu sağlamasının zor olduğu durumlarda, spinal anestezi endikasyonu oluşturabilir. Kesin endikasyon olmamakla birlikte bazı ameliyat türlerinde spinal anestezi tercih edilebilir. Örneğin spinal anestezi tekniği rektal operasyonlarda özellikle önerilebilir.
Lokal anesteziğin sinir dokusu tarafından alınması, ilacın BOS içindeki yoğunluğu, sinir dokusunun lokal anesteziğe temas eden yüzeyinin genişliği, yağ içeriği, kanlanması gibi etkenlere bağlıdır. Asıl etkisi spinal kordu terk eden sinir kökleri ve dorsal kök ganglionları üzerinedir. Spinal anestezinin temel amacı sensorial ve motor blok olup, birlikte gelişen sempatik denervasyon, genellikle sistemik değişikliklere neden olan bir yan etki gibi görülür. Spinal anestezi sonucu lokal anesteziğin kan düzeyi çok az yükselir ve bunun sistemik etkisi çok azdır. Spinal anestezi derin bir motor bloğa neden olur. Motor bloğun derecesini belirlemede Bromage Skalası kullanılır. Spinal anestezi genel anestezi ve resüsitasyon için gerekli tüm malzeme ve ilaçların bulunduğu ortamlarda yapılmalıdır (23).
1- Perianal bölge ameliyatları
2- Transüretral rezeksiyon (özellikle yaşlı hastalar) 3- Jinekolojik ameliyatlar
4- Alt ekstremite ameliyatları
5- Göbek hattı altındaki bütün ameliyatlar
Spinal Anestezi Kontrendikasyonları (24, 25)
Spinal anestezi kontredikasyonları mutlak ve rölatif olarak ikiye ayrılır. Mutlak kontrendikasyonlar:
1.Hastanın reddetmesi ya da psikolojik yönden uygun olmaması 2.Dermatolojik hastalıklar, örneğin psoriasis dezenfeksiyonu engeller 3.Septisemi veya bakteriyemi
4.Şok veya ciddi hipovolemi
5.Daha önce omurilikle ilgili bir hastalığı olanlar
6.İntrakraniyal basıncın yüksek olması; medüller vazotomi ve respiratuar merkezlerde herniasyona yol açabilir.
7.Pıhtılaşma bozuklukları
8.Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon 9.Anesteziyoloğun deneyimsiz olması
10.Cerrahın deneyimsiz olması ve spinal anestezi süresinde ameliyatı bitirememe olasılığı
Rölatif kontredikasyonları:
1.Göbek hizasının üzerindeki büyük ameliyatlar
2.Vertebral kolonda deformiteler, artrit, kifoskolyoz, lumbar vertebraların çeşitli seviyelerde füzyonu
3.Kronik bas veya bel ağrısı
4.BOS gelmesine rağmen BOS'ta kan görülmesi
5.Üç kez denemeye rağmen spinal aralığa girilememesi 6.Spinal aralıktan yeterince BOS gelmemesi
7.Kalp hastalarında T6 veya üzerinde anestezi isteniyorsa
Lokal anestezik maddeler, sinir lifleri ile uygun konsantrasyonlarda temas ettiklerinde bu liflerdeki impuls iletimini reversibl olarak bloke eden ilaçlardır
Ester yapılı lokal anestezikler: -Kokain
-Prokain -Klorprokain -Tetrakain
Amid yapılı lokal anestezikler: -Lidokain -Prilokain -Dibukain -Mepivakain -Etidokain -Bupivakain -Artikain -Ropivakain -Levobupivakain
Cerrah için ideal bir lokal anestezik madde aşağıdaki kriterlere sahip olmalıdır; Derin duyusal ve motor blok
Hızlı etki başlangıcı
Ameliyat sonrasında mobilitenin çabuk geri kazanılması için, motor bloğun hızla sona ermesi
Yüksek dozlarda düşük sistemik toksisite riski ile birlikte iyi tolere edilmesi
Lokal anestezik ajanlar 3 major kimyasal kısımdan oluşur: Lipofilik aromatik halka
Hidrofilik tersiyeramin Ester veya amid bağı
Lokal anesteziklerin yan etkileri
Santral sinir sisteminde: Önce bir eksitasyon buna bağlı olarak esneme, huzursuzluk, korku hali, titreme, sinirlilik, baş dönmesi, kulak çınlaması, nistagmus, görme bulanıklığı,
bulantı-kusma, eksitasyon şiddetli olursa tonik-klonik konvülziyonlar ortaya çıkar (15, 16, 21).
Kardiovasküler sistemde: Lokal anestezikler myokardın kontraktilitesini, eksitabilitesini ve iletim hızını azaltırlar. Arteriolleri genişletirler ve uygulandıkları bölgede kan akımını arttırırlar. Yüksek dozda vazomotor merkezi de deprese ederler. Lokal anesteziklerin etkisi altında hipotansiyon ve bradikardi (daha sonra taşikardi) gelişir. Sinüs düğümü inhibisyonu veya ventrikül fibrilasyonu sonucu ölüme neden olabilirler.
Lokal anestezikler yüksek konsantrasyonlarda dolaşıma geçtiklerinde nöromüsküler kavşaklar ve otonom ganglionlarda impuls iletimini bloke ederek felç hali meydana getirirler. Aşırı duyarlılık sonucu dermatitler, astım nöbeti ve nadiren fatal anafilaktik şoka neden olabilirler (14, 15, 16).
LEVOBUPİVAKAİN
FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ
Levobupivakain, bupivakain hidrokloridinin saf S (-) enantiomeri olan uzun etkili aminoamid yapıda bir lokal anesteziktir (27,28). Kimyasal adı S-1 butil, 2 piperidil, farmo 2'.6'si lipid hidroklorid’dir. Molekül formülü C18H28N20 dur. Solüsyonun pH’sı 4-6.5 dir (29, 30, 31). Lokal anestezikler sinirlerde elektriksel eksitasyon eşiğini yükselterek, sinir impulslarını yavaşlatarak ve aksiyon potansiyelinin yükselme hızını düşürerek sinir impulslarının üretimini ve iletimini bloke ederler. Genel olarak, anestezinin ilerlemesi, etkilenen sinir liflerinin çapı, miyelinasyonu ve ileti hızı ile ilişkilidir. Klinik olarak, sinir fonksiyonu kaybının derecesi şöyledir: 1) ağrı 2) sıcaklık 3) dokunma 4) propriyosepsiyon ve 5) iskelet kası tonusu.
Farmakodinami
Levobupivakainin diğer lokal anesteziklerin farmakodinamik özelliklerini paylaşması beklenebilir. Lokal anesteziklerin sistemik emilimi merkezi sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem üzerinde etkilere neden olabilir. Terapötik dozlarla erişilen kan konsantrasyonlarında kalpte ileti, eksitabilite, refrakterlik, kontraktilite ve periferik vasküler dirençte değişimler olduğu bildirilmişir. Toksik kan konsantrasyonları kalp iletisi ve eksitabilitesinde baskılanma sonucunda atriyoventriküler blok, ventriküler aritmiler ve bazen ölümle sonuçlanan kalp durmasına yol açabilmektedir. Miyokard kontraktilitesinin baskılanması ve periferik vazodilatasyon oluşması sonucunda kalp atım hacminde ve arteriyel kan basıncında düşme meydana gelmektedir.
Sistemik emilimi takiben, lokal anestezikler merkezi sinir sisteminde stimülasyon veya depresyona neden olabilirler.
Farmakokinetik
Levobupivakain ve bupivakainin eşdeğer dozlarının intravenöz infüzyonundan sonra, levobupivakainin ortalama klirens, dağılım hacmi ve terminal yarı ömür değerleri benzerdir. Bununla beraber levopubivakainin bupivakainden daha uzun süreli duysal blok oluşturduğuna dair çalışmalar vardır (32-33). 15 mg levobupivakainin intratekal verilmesinden sonra duysal blok zamanı 6.5 saattir. Levobupivakainin düşük dozlarda daha fazla vazokonstriktör etki yaptığı ileri sürülmüştür (33). Yapılan hayvan çalışmalarında bupivakaine göre daha az toksik olup letal dozun bupivakaine göre 1.3-1.6 kat daha yüksek olduğu gözlenmiştir (28, 34, 35, 36). Levobupivakain uygulamasından sonra R (+)-bupivakain saptanabilir düzeylerde bulunmamıştır (28, 34, 35, 36).
Terapötik uygulamayı takiben, levobupivakainin plazma konsantrasyonu, doza ve uygulama yoluna bağlıdır çünkü uygulama yerindeki emilim, dokunun vaskülaritesinden etkilenir. Kandaki zirve düzeylerine, epidural uygulamadan sonra ortalama olarak 30 dakikada ulaşılır ve 150 mg’a kadar olan dozlar sonucunda 1,2 mcg/mL’ye kadar çıkan Cmax düzeyleri oluşur.
Levobupivakainin plazma proteinlerin bağlanması, in vitro olarak değerlendirilmiş ve 0.1 ve 1 mcg/mL konsantrasyonları arasında bu oranın <%97 olduğu bulunmuştur. Levobupivakain ile insan kan hücreleri arasındaki bağlantı 0.01-1 mcg/mL arasında çok düşük olup (%0-2) 10 mcg/mL’de %32’ye yükselmiştir (28, 32, 33, 37,38).
Levobupivakain yaygın olarak metabolize edilmekte olup idrar ve dışkıda değişmemiş levobupivakain saptanmamıştır.
İntravenöz uygulamayı takiben, levobupivakainin radyoaktif işaretli dozu, esansiyel olarak kantitatif olup ortalama toplam miktarın %95 kadarı 48 saatte idrar ve dışkıdan elde edilmiştir. Bu % 95’lik bölümün yaklaşık % 71’i idrarda, % 24’ü dışkıdadır. Plazmadaki toplam radyoaktivitenin ortalama klirensi ve terminal eliminasyon yarı ömrü intravenöz uygulamadan sonra sırasıyla 39 litre/saat ve 1.3 saattir.
Levobupivakainin umblikal venöz ve maternal konsantrasyonu sezaryen için, levobupivakainin epidural uygulanmasından sonra 0.252-0.303 arasındadır. Bunlar bupivakain için normal kabul edilen sınırların içindedir.
Levobupivakainin veya metabolitlerinin insan sütüyle atılması konusunda çalışma yapılmamıştır.
Böbrek yetersizliği olan hastalarda özel çalışmalar yapılmamıştır. Değişmemiş levobupivakain idrarla atılamamaktadır. Levobupivakainin ana metaboliti 3 hidroksi levobupivakain olup glukoronik asit ve sülfat ester konjugatlara çevrilir ve idrar ile atılır. Levobupivakainin böbrek yetersizliği olan hastalarda biriktiği yolunda bir kanıt bulunmamakla birlikte, metabolitlerin bazılarının birikmesi mümkündür çünkü bunlar primer olarak böbreklerden atılmaktadır (32, 33, 37, 38, 39).
Levobupivakain sitokrom P450(CYP) sistemi tarafından metabolize edilir ve hepatik disfonksiyonlu hastalarda eliminasyonu uzar. Levobupivakain primer olarak karaciğerde metabolize edildiğinden ve hepatik fonksiyondaki değişimlerin anlamlı sonuçları olabilir. Levobupivakain ciddi hepatik hastalığı olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır ve gecikmiş eliminasyonu nedeniyle, yinelenen dozların azaltılması gerekebilir (32, 33, 37, 38, 39).
Kontrendikasyonları
Levobupivakaine veya amid tipindeki lokal anestezik ajanlara karşı aşırı duyarlığı olan hastalarda kontrendikedir.
Levobupivakain, büyük dozlarda hızlı enjekte edilmemesi gerektiğinden, cerrahi anestezinin hızlı başlaması gereken acil durumlarda levobupivakain kullanılması önerilmemektedir.
Lokal anestezikler yalnızca, ilaca bağlı toksisitenin tanısı ve tedavisinde ve bloktan kaynaklanabilecek diğer akut acil durumların tedavisinde deneyimli olan klinisyenler tarafından uygulanmalıdır. Toksik reaksiyonların ve ilgili acil durumların uygun tedavisi için gerek duyulan oksijen, diğer resusitasyon ilaçları, kardiyovasküler resusitasyon donanımı hazır bulundurulmalıdır.
Lokal anesteziklerin yinelenen dozlarda enjeksiyonu, yinelenen her dozla birlikte ilacın veya metabolitlerinin yavaş yavaş birikmesi ya da yavaş metabolik degradasyon sonucunda plazma düzeylerinde anlamlı artışlara neden olabilir. Yüksek kan düzeylerine karşı tolerans hastanın fizik durumuna bağlı olarak değişir. Lokal anestezikler hipotansiyon, hipovolemi veya kardiyovasküler fonksiyonlarında azalma ve özellikle kalp bloğu olan hastalarda da dikkatle kullanılmalıdır.
Kardiyovasküler ve respiratuar vital belirtilerin (ventilasyonun yeterliğinin) ve hastanın bilinç durumunun her lokal anestezik enjeksiyonundan sonra dikkatli ve sürekli olarak izlenmesi gerekir. Klinisyen huzursuzluk, anksiyete, tutarsız konuşma, sersemlik,
ağızda ve dudaklarda uyuşma veya hissizlik, metalik tat, tinnitus, baş dönmesi, görme bulanıklığı, tremor, seğirme, depresyon veya dengesizlik gibi merkezi sinir sistemine ilişkin olası erken belirtiler konusunda uyanık olmalıdır.
Levobupivakain gibi amid tipi lokal anestezikler karaciğerde metabolize edilir ve bu nedenle, söz konusu ilaçlar, özellikle yinelenen dozlarda verildiğinde, hepatik hastalığı olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Ciddi hepatik bozukluğu olan hastalar, lokal anestezikleri normal olarak metabolize edemediğinden, toksik plazma konsantrasyonlarının gelişme riski daha büyüktür.
Yan Etkiler
Levobupivakain ile reaksiyonlar diğer amid tipi anesteziklerde görülenlerdeki özelliklere sahiptir. Bu ilaç grubunda yan etkilerin başlıca nedenlerinden biri, aşırı plazma düzeyleri veya yüksek dermatom düzeyleri ile bağlantılıdır. Bu durumlar aşırı doz, yanlışlıkla intravasküler enjeksiyon veya yavaş metabolik degradasyon ile ilgili olabilir.
Faz II/III çalışmalarda levobupivakain uygulanan bütün hastaların %5’inden fazlasında meydana gelen yan etkiler: Hipotansiyon, bulantı, postoperatif ağrı, ateş, kusma, anemi, kaşıntı, ağrı, baş ağrısı, konstipasyon, baş dönmesi, fetal distrestir.
Bununla beraber levobupivakainin yapılan hayvan çalışmalarında bupivakainden daha az toksik etkiye sahip olduğu, QRS genişlemesi ve aritmi görülme sıklığının daha düşük olduğu gösterilmiştir (28, 35, 40, 41, 42).
Ayrıca levobupivakainin SSS yan etkilerinin daha az olduğu gösterilmiştir (35, 41). Hayvan çalışmalarında konvülziyon ve apne oluşturma olasılığının daha düşük olduğu görülmüştür (38, 42, 43).
Levobupivakainin ortalama konvulzif dozu bupivakaine göre daha yüksektir. Levopubivakainin vazokonstriktör etkisinin daha çok oluşu, ortaya çıkan duysal bloğun daha uzun sürmesini ve SSS toksisitesinin daha düşük olmasını açıklamaktadır (32).
Alerjik tipte reaksiyonlar seyrektir ve lokal anestezik maddeye karşı duyarlılığın bir sonucu olarak meydana gelirler. Bu reaksiyonlar ürtiker, kaşıntı, eritem, anjiyonörotik ödem ,taşikardi, hapşırma, bulantı, kusma, baş dönmesi, senkop, aşırı terleme, ateş ve muhtemel anafilaktoid benzeri reaksiyonlardır.
İLAÇ ETKİLEŞMELERİ
Levobupivakain, lokal anestezikler veya yapısal olarak amid tipi lokal anesteziklere yakın ajanlar kullanan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır çünkü bu ilaçların toksik etkileri
aditif olabilir. İn vitro çalışmalar, CYP3A4 izoformu ve CYP1A2 izoformumun levobupivakain metabolizmasını sırasıyla desbütil-levobupivakain ve 3-hidroksilevobupivakaine ilettiklerini göstermiştir. Bu nedenle, levobupivakain ile bir arada verilen ve bu enzim ailesi tarafından metabolize edilen ilaçlar potansiyel olarak levobupivakain ile etkileşebilir. Klinik çalışmalar yapılmamış olmasına karşın, levobupivakain metabolizmasının bilinen CYP3A4 indüktörleri (fenitoin, fenobarbital, rifampin gibi), CYP3A4 inhibitörleri (azol antimikotikler örn. ketokonazol; belirli proteaz inhibitörleri örn. Ritonavir; makrolid antibiyotikler, örn. Eritromisin; ve kalsiyum kanal blokerleri, örn. verapamil), CYP1A2 indüktörleri (omeprazol) ve CYP1A2 inhibitörleri (furafilin ve klaritromisin) tarafından etkilenmesi mümkündür.
Levobupivakain meksiletin veya sınıf III antiaritmik ajanlar gibi lokal anestezik aktiviteye sahip antiaritmik ilaçlar alan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır çünkü bunların kullanımı aditif etki ortaya çıkarabilir.
LEVOBUPİVAKAİN’İN DOZAJ VE UYGULAMASI Tablo1: Dozaj Önerileri
Cerrahi Anestezi % Konsantrasyon Doz (mL) Maksimum Doz (mg) Motor Blok Cerrahi müdahale Epidural uygulama 0.5-0.75 10-20 50-150 Orta Derece-Tam
Sezaryen-Epidural uygulama 0.5 15-30 75-150 Orta Dereceli - Tam Periferik Sinir 0.25-0.5 1-40 150 Orta Dereceli - Tam İntratekal 0.5 3 15 Orta Dereceli - Tam Oftalmik 0.75 5-15 37.5-112.5 Orta Dereceli - Tam Lokal İnfiltrasyon 0.25 60 150 Uygulanamaz Ağrı Tedavisi" Doğum Analjezisi (epidural bolus) 0.25 10-20 25-50 Minimal– OrtaDereceli Doğum Analjezisi (epidural infüzyon) 0.125 4-10 mL/saat 5-12.5 mg/saat Minimal–Orta Dereceli Postoperatif Ağrı (epidural infüzyon) 0.125 0.25 10-15 mL/saat 5-7.5 mL/saat 12.5-18.75 mg/saat 12.5-18.75 mg/saat Minimal-Orta Dereceli
a Ağrı tedavisinde levobupivakain epidural olarak fentanil, morfin veya klonidin ile birlikte kullanılabilir.
Amid yapıda latent zamanı kısa, etkisi uzun lokal anestezik ajandır. Mepivakainin amin kısmına metil grubu yerine butil grubunun eklenmesiyle oluşmuş bir lokal anestezik maddedir. 1957 yılında AF Ekenstam tarafından bulunmuş ve klinik kullanıma 1963 yılında girmiştir (45,47,48,49).
Kimyasal yapısı; L-n butyl-piperidin 2 carboxyl acid-2-6 dimethyllanilid-hydroklorid'dir. Etkisi en uzun lokal anesteziklerden biridir (3-5 saat). Etkinin başlaması lidokain ve mepivakainden daha yavaş olup, 5-10 dakikada başlar. Epidural anestezide bu süre 20 dakikayı bulabilir. En yüksek plazma konsanyrasyonuna 30-45 dakika sonra ulaşır.
Bupivakaine lidokainden 3-4 kat daha etkili fakat toksisitesi 4 kat daha fazladır. Kısa etki süreli lokal anestezik ajanlara oranla daha lipofiliktir (57). Plazma klirensi 0.58 lt/dak, eliminasyon yanlanma süresi 2.7 saat ve hepatik ekskresyon oranı 0.40'tır. Başta α - asit glikoprotein olmak üzere plazma proteinlerine % 96 oranında bağlanır. Plesantayı kolaylıkla geçer. Plazma proteinlerine bağlanma oranı anneye göre fetüste daha düşüktür.
Spinal anestezide % 0,5-0,75 konsantrasyonda ve 0,2-0,3 mg/kg dan kullanılır. Spinal anestezi amacıyla kullanımda ise anestezik etkinlik 3-4 dakika içinde başlamakta ve 3,5-4 saat devam etmektedir (44,46,50). Epidural (% 0.25, 0.50) ve paraservikal(% 0.25) blok için uygundur.
Bupivakain uzun etkisine karşın, motor blok yapıcı ekisinden daha fazla olarak duysal blok meydana getirmektedir. Düşük yoğunluklarda motor blok yapmadan analjezi sağlar ve gebelerde kullanımından sonra fetüstaki düzeyi fazla yükselmez (51).
Bupivakain intravenöz rejyonel anestezi (RİVA), presakral ve paraservikal bloklar için uygun değildir (46,51). En uzun etkiyi majör periferik sinir blokları ve özellikle brakiyal pleksus blokajında gösterir (58). Solüsyon pH'ı 4.5 - 6.5 olup, pKa'sı 7.7'dir. Fizyolojik pH'da % 33 oranında iyonize olmayan baz şeklindedir. Adrenalin bupivakainin etkisini çok fazla arttırmamakla beraber toksisitesini azaltır (51).İntravenöz rejyonel anestezi için pek önerilmez, çünkü turnikeden sızan ilaç toksik hatta ölümcül komplikasyonlara yol açabilir (Bier blok) (48).
Bupivakain karaciğerde glukuronid konjugasyonu ile metabolize olur. Çok az bir kısmı idrarla değişmeden atılır. Yarı ömrü erişkinde 9 saat, fetüste ise 8 saattir (52). Bupivakainin toksik doz konsantrasyonu 4-5 μg/ml dir. Total dozu 2-2.5 mg/kg’ı geçmemelidir. Epidural anestezide maksimum dozu 200 mg olup epinefrin uygulanan durumlarda dahi 250 mg'ı geçmemek gerekmektedir. Kan tablosunda bir değişiklik yapmaz, methemoglobinemiye sebep olmaz (50, 53).Sistemik toksik etkisi KVS ve SSS üzerine olmaktadır (53).
Santral Sinir Sistemi Etkileri:
Bupivakain ile oluşan SSS toksisitesinde başlangıçta serebral korteksteki inhibitor yollar ve sonra tüm sistemler deprese olduğundan belirtiler önce stimülasyon daha sonra depresyonla karekterizedir. Kortikal uyarılma ile heyacan, huzursuzluk, baş ağrısı, baş dönmesi, kulaklarda uğultu, nistagmus, ağız çeresinde ve dilde uyuşma, titreme ve kas seyirmeleri daha sonrada konvulziyon gelişir. Medullar merkezlerin uyarılmasıyla arter kan basıncı ve kalp atım hızında artma, solunum sayısında artma ve ritminde değişiklik, bulantı, kusma görülür. Depresyon belirtileri olarak da oryantasyon bozukluğu, sedasyon, bilinç kaybı, arteryel kan basıncında düşme, kalp atım hızında azalma veya durma ve apne gelişir. (50,53,54).
Kardiyovasküler Sisteme Etkileri:
Kardiyotoksisitesi muhtemelen hem direk hem indirekt kardiyak etkileri sonucudur. Direk etkileriyle kardiyak debide azalma, hipotansiyon, kardiyak arreste yol açabilecek ventriküler taşikardi, bradikardi ve kalp bloğu göstergesi olan EKG değişikliklerini de içeren kardiyotoksisite oluşturur. Indirek etkili sempatik kardiyak innervasyonun blokajı ve diğer SSS ile ilgili mekanizmaları içerebilir.. Yüksek dozda hızla verildiğinde veya ven içine yanlışlıkla enjeksiyon yapıldığında; önce A-V ileti yavaşlar. QRS kompleksinde genişleme, hipotansiyon, bradikardi gelişebilir.
Bupivakain toksisitesi özellikle asidoz ve hipoksi ile agreve olur. Toksisite nedeniyle meydana gelen kardiyovasküler arrestin resüsitasyona çok dirençli olmasının nedeni bupivakainin proteinlere yüksek oranda bağlanması ve yüksek lipid çözünürlüğü nedeni ile ajanın kalpteki iletim sisteminde birikerek refrakter re-entry aritmilere neden olmasına bağlıdır (50,53,54,55).
Bupivakainin R ve S olmak üzere iki izomeri bulunur. R izomeri, S izomerine oranla A -V iletim zamanını belirgin şekilde uzatır. Bupivakainin kardiyak etkilerinin, kalsiyum kanalları ve intrasellüler kalsiyum akımı ile negatif etkileşmesine ve mitokondrilerde ATP sentezi üzerine olan olumsuz etkilerine bağlı olduğu bulunmuştur. Bir seferde uygulanabilecek maximum doz 200 mg olup, 1/200.000 konsantrasyonda adrenalin eklendiğinde bu miktar 250 mg'a çıkarılabilir. Doz tekrarı 3 saatten önce yapılmamalıdır. Günlük maksimun doz ise 600 – 800 mg'ı geçmemelidir (9 mg/kg/gün) (46,52,56).
"Hemoroid" Yunanca'dan alınmış "kanama" anlamına gelen bir kelimedir. Hemoroidli olguların büyük çoğunluğunda görülen ve önemli bir yakınma olan kanamayı vurgular (68,69).
Hemoroidler anal kanala dizilmiş önemli vasküler yastıkçıklardır. Bu
yastıkçıklar kalınlaşmış submukoza dokusu içerisinde arterler, venler, düz adale liflerive bağ dokusundan meydana gelir (67). Anal kanalın sol lateral, sağ ön ve sağ arkakadranında olmak üzere üç değişik bölgesinde yerleşirler. Hastalığın nedeni hala tam olarak bilinmemekle beraber yerçekimi, ıkınma ve düzensiz barsak hareketleri ile ilişkilendirilmektedir.
Anorektum Anotomisi:
Bu kısa gastrointestinal traktus bölümü kontinansın sağlanması açısından büyük öneme sahiptir (68). Anal kanal ve çevresi abse, hemoroid fistül, fissür gibi sık rastlanan bazı hastalıkları barındı Anorektum anatomisi basit görünmekle birlikte karmaşık bir yapıya sahiptir (70).
Rektum, sakrum konkavitesine uygun olarak öne, aşağıya doğru 13-15 cm, boyunca iner ve koksiksin 2-3 cm altına ulaşır. Bu hizada kanalın doğrultusu arkaya döner., levator kasların içinden geçer, yaklaşık 3-4 cm uzunluğundaki anal kanalı meydana getirerek anüste sonlanır (71) (Şekil-11).
Anal kanal tanımlamalarında anatomik ve cerrahi anal kanal olmak üzere iki farklı tarif kullanılmaktadır. Anatomik anal kanal, verj ve linea dentata arasında kalan kısmıdır. Cerrahi anal kanal ise, anal verj ile ano-rektal halka arasında kalan 3-4 cm'lik bölümüdür. Linea dentata cerrahi anal kanalın ortalarında bir konumda bulunur (72) (Şekil.12).
Bu kısa gastrointestinal traktusun ön duvarı arka duvarından daha kısadır. Normal bir kişide, anal sfinkterlerin tonik kasılmaları sonucu, anal kanal antero posterior bir yarık şeklinde kapalı durur. Anal kanal arkada yağ, bağ ve kas dokusu aracılığıyla koksiksle bağlantılıdır. Koksiksin ucu ile anal kanal arasında anakoksigeal ligament bulunur. (73,74,75).
Şekil.12: Anüs ve rektum anatomisi
Şekil.13: Hemoroidlerin
anatomik lokalizasyonu
3. MATERYAL VE METOD
Çalışmaya elektif operasyonu planlanan, ASA I–II risk grubuna giren, spinal anestezi için kontrendikasyonu bulunmayan, yapılacak işlemi kabul etmiş, kadın ve erkek, 18–65 yaşları arasındaki hemoroid operasyonu geçirecek 60 olgu dahil edildi. Çalışmamız; prospektif, randomize ve çift kör olarak planlandı. Yaygın kalp ve dolaşım sistemi hastalığı olan, lokal anesteziklere karşı alerji öyküsü bulunan, mental retarde veya demans, periferik nöropati, nöromusküler veya nöropsikiyatrik hastalığı olan, alkol ya da ilaç bağımlısı, obez (vücut kitle indeksi>30), skolyoz, bel ağrısı ya da bel bölgesinden operasyon geçirmiş, kanama pıhtılaşma bozukluğu, enfeksiyon, rejyonel anesteziyi kabul etmeyen hastalar çalışma dışında bırakıldı.
Yapılan preoperatif vizitte tüm hastalara uygulanacak anestezi yöntemi hakkında bilgi verilerek hasta onayı alındı. Girişim öncesi tüm hastalara el sırtından 20 numara branül ile damar yolu açılıp, nabız ve kan basıncı ölçümleri yapıldıktan sonra, uygulamadan 30 dak önce 500 ml Hidroksietil starch verilerek Kalp Atım Hızları (KAH) ve Tansiyon arteriyal (TA) ölçümleri yapıldı. Operasyon süresince 5 ml/kg/saat iv idame izotonik solüsyonu verildi. Anestezi işlemi ve operasyon sırasında tüm hastalara elektrokardiyogram, pulsoksimetre ve noninvaziv kan basıncı ile standart monitorizasyon uygulandı. Monitörizasyonu takiben hastalara premedikasyon amacıyla 0.05 mg/kg midazolam iv uygulandı. Hastaların, ortalama arter basıncı (OAB), SpO2 değerleri ve kalp atım hızları kaydedildi.
Olgular bilgisayar destekli randomizasyon planına göre iki gruba ayrıldı. Spinal anestezi uygulaması için tüm hastalara oturur pozisyon verildi. Ponksiyon bölgesi % 10 povidon iyot antiseptik çözeltici ile dezenfekte edilerek steril delikli kompres ile örtüldü. Uygun pozisyonda 2 ml (40 mg) lidokain ile lokal anestezisi uygulandı. Spinal anestezi için 26 G Atravmatik spinal iğne ile L3-L4 lumbal aralıktan girilerek Grup I’e 9 mg bupivakain +20 mcg fentanil (toplam 2 cc) uygulandı. Grup II’ye 9 mg levobupivakain + 20 mcg fentanil ( toplam 2cc) uygulandı. Spinal anestezi uygulandıktan sonra hastalara supin pozisyon verilerek her 5 dakikada bir olacak şekilde SpO2 OAB, KAH ölçülerek kaydedildi. Hastalarda duyusal blok seviyesi pin-prick testi ile saptandı. Duyusal blok seviyesi T10 seviyesine ulaştığında cerrahi başlatıldı. Spinal anestezi sonrası operasyon süresince hastalara oksijen maskesi ile 3 lt/dak oksijen verildi
Duyusal blok seviyesi, maksimum duyusal bloğa ulaşıncaya kadar ikişer dakika ara ile değerlendirildi. Daha sonra ilk yarım saat süresince beşer dakika ara ile değerlendirildi. Motor blok seviyesi (Bromage skalası) işlemden sonraki ilk yarım saat süresince beşer dakika ara ile
değerlendirildi. Ameliyat bitiminden sonra ise postoperatif derlenme odasında duyusal blok ve motor blok 2 segment regresyon süresince onar dakika ara ile değerlendirilerek kayıt edildi.
Maksimum duyusal bloğa ulaşma zamanı, 2 segment regresyon zamanı, postoperatif ilk analjezik ihtiyaç zamanı kayıt edildi.
Modifiye Bromage Skalasına göre motor blok değerlendirilmesi;
(0) Hiç paralizi yok, hasta ayağını ve dizini tam olarak fleksiyona getirebilir. (1) Sadece dizini ve ayaklarını hareket ettirebilir, bacağını düz olarak kaldıramaz. (2) Dizini fleksiyona getiremez, sadece ayağını oynatabilir.
(3)Ayak eklemi veya başparmağını oynatamaz, tam paralizi olarak değerlendirildi.
Cerrahi işlem sırasında hastaların memnuniyeti ve cerrahi işlem uygulama konforu açısından cerrah memenuniyetini değerlendirmek için ‘Konfor skalası’ (comfort scala) kullanıldı. Konfor skalası (0-4) 0; çok kötü 1; kötü 2; orta 3; iyi 4; mükemmel
Cerrahi işlem sırasında ve postoperatif takip süresinde oluşan yan etkiler ( bulantı-kusma, hipotansiyon, bradikardi ) not edildi.
Hastada hipotansiyon (Bazal TA’de %25’ten fazla düşüş veya Sistolik TA’in 90 mmHg nin altına düşmesi) geliştiğinde efedrin 5-10 mg uygulanıp ihtiyaç duyulan toplam doz kaydedildi. Bradikardi (KAH 50’nin altı) geliştiğinde ise 0.5 mg atropin yapılıp uygulanan toplam doz kaydedildi.
Ameliyat bitiminde hastalar derlenme odasında iki segment regresyon süresince takip edilip vital bulguları stabil ise kliniğine gönderildi. Hastaların klinikte postoperatif ilk analjezik gereksinim zamanları kaydedildi.
İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME
Bu çalışmada istatistiksel analizler SPSS 15.0 for Windows ( SPSS Inc, Chicago, IL, USA) paket programı ile yapılmıştır. Sürekli değişkenlerin tanımlayıcı istatistikleri için; ortalama ve standart sapma değerleri kullanıldı. İki farklı grup ortalamaları ve iki bagımsız grup ortalaması karşılaştırmalarında Students-t testi kullanıldı. Çapraz tabloların analizi için Yates düzeltmeli ve Pearson ki-kare testi kullanıldı. Hipotezler çift yönlü olup, p<0,05 olduğunda anlamlı sonuç kabul edildi.
4. BULGULAR
Demografik bulgular, ASA ve cerrahi süre, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermedi (p>0.05).
Tablo 2: Grupların Demografik Verileri Grup I (n=30) Grup II (n=30) p Yaş(yıl) 32 ± 9 37± 11 0,54 Boy(cm) 170 ± 4 170 ± 6 0,98 Kilo(kg) 77 ± 7 78 ± 9 0,56 Cinsiyet K / E 10/20 5/25 0, 13 ASA I/II 26/4 27/3 0,68
Cerrahi süre (dak) 38±3 38±3 0,58
Bulgular ortalama±standart sapma şeklinde verilmiştir. E: Erkek, K: Kadın,
ASA: Amerikan Anestezistler Birliği Risk Sınıflaması
Spinal anestezi sonrasında, grupların T6 duyusal blok seviyesine yükselme zamanı, iki segment regresyon zamanı (T6-T8) ve postoperatif ilk analjezik ihtiyaç zamanı karşılaştırıldı. Bupivakain grubu (Grup I) T6 duyusal blok seviyesine Levobupivakain grubuna göre (Grup II) istatistiksel olarak daha kısa sürede ulaştı (p<0.001). İki segment regresyon süresi Bupivakain grubunda, Levobupivakain grubuna göre istatistiksel olarak daha uzundu (p<0.001). Bupivakain grubuda postoperatif ilk analjezik ihtiyaç zamanı, levobupivakain grubuna göre istatistiksel olarak daha uzun bulunmuştur (p<0.001)(Tablo:3).
Tablo 3: Grupların Spinal Anestezi İle İlgili Verileri Grup I (n=30) Grup II (n=30) p Maksimum duyusal bloğa ulaşma zamanı
(dak.)
11±1 15±2 0,001
İki Seg.R. Z(dak.) 50±3 43±3 0,001
Post.Op.İlk Analjezik Z(dak.)
185±5 180±5 0,001
Bulgular ortalama±standart sapma şeklinde verilmiştir. Z. zaman
Grupların tüm zamanlarda duyusal blok değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05)
Tablo.4: Grupların Duyusal Blok Seviyeleri (DBS)
DBS Grup I
(n=30)
Grup II
(n=30) p
Spinal sonrası 5.dak T10 T10 0.50
10.dak T8 T8 1.00 15.dak T6 T6 0.96 20.dak T6 T6 0.80 25.dak T6 T6 0.55 30.dak T6 T6 0.88 35.dak T6 T6 0.89 40.dak T6 T6 0.89 Post.Op.0.dak. T8 T8 0.56 Post.Op.10.dak T8 T8 0.62 POt.Op.20.dak T10 T10 0.72 Post.Op.40.dak T10 T10 0.55
Bulgular; Ortalama±standart sapma şeklinde verilmiştir.
Grupların tüm zamanlarda motor blok değerleri bromage motor skalası ile ölçüldü. Spinal anestezi sonrası, 5. 10. 15. 20. dakikalarda Bupivakain (GrupI) grubundaki hastalarda motor blok gelişiminin daha hızlı olduğu bulundu. Bupivakain grubunda postoperatif 20 ve
40. dakikalarda motor blok, Levobupivakain grubuna göre daha geç gerilemiştir (p< 0.05) (Tablo:8).
Tablo.5: Grupların Bromage Motor Blok Skalası Değerleri
Brogme skalası Grup I
(n=30)
Grup II (n=30)
Spinal sonrası Hasta sayıları
x2 =7.925 P=0.0001 0 puan 23 30 1 puan 7 0 2puan 3 puan MB 5.dak 0 puan 0 14 x2 =18.455 P=0.0001* 1 puan 29 15 2puan 1 1 3 puan
MB 10.dak Hasta sayıları
X2 =3.214 P=0.0002* 0 puan 0 0 1 puan 9 15 2puan 20 15 3 puan 1 0
MB 15.dak Hasta sayıları
X2 =15.026 P=0.001* 0 puan 0 0 1 puan 4 7 2puan 12 22 3 puan 14 1
MB 20.dak Hasta sayıları
X2 =8.531 P=0.003 0 puan 0 0 1 puan 0 24 2puan 13 6 3 puan 17 0
MB 25.dak Hasta sayıları
X2 =0.131 P=0.718 0 puan 0 0 1 puan 0 0 2puan 4 5 3 puan 26 25
MB 30.dak Hasta sayıları
X2 =0.131 P=0.718 0 puan 0 0 1 puan 0 0 2puan 4 5 3 puan 26 25
MB 35.dak Hasta sayıları X2 =1.176
0 puan 0 0
1 puan 0 0
2puan 3 5
3 puan 27 25
MB 40.dak Hasta sayıları
X2 =1.456 P=0.228 0 puan 0 0 1 puan 0 0 2puan 2 5 3 puan 28 25
MB(Bromage) post op. 0.dak Hasta sayıları
X2 =0.131 P=0.718 0 puan 0 0 1 puan 0 0 2puan 4 5 3 puan 26 25
MB(Bromage) post op. 10.dak Hasta sayıları
X2 =0.0001 P=1.0000 0 puan 0 0 1 puan 0 0 2puan 5 5 3 puan 25 25
MB(Bromage) post op. 20.dak Hasta sayıları
X2 =14.70 P=0.00001 0 puan 0 0 1 puan 0 0 2puan 13 27 3 puan 17 3
MB(Bromage) post op. 40.dak Hasta sayıları
X2 =14.73 P=0.00001 0 puan 0 0 1 puan 0 0 2puan 13 28 3 puan 17 2
Grupların tüm zamanlarda ölçülen kalp atım hızı değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi (p>0,05).
Tablo 6: Grupların Kalp Atım hızları (KAH)
KAH Grup I (n=30) Grup II (n=30) p Bazal 84±14 83± 16 0,38
Spinal sonrası 77± 15 76±13 0,65 5.dak 75± 14 73±13 0,69 10.dak 79±12 77±11 0,72 15.dak 79±15 81± 16 0,58 20.dak 70±12 71±11 0,78 25.dak 87±12 87±11 0,87 30.dak 77±10 78±11 0,55 35.dak 75±10 77±11 0,54 40.dak 73±10 75±11 0,55 Post.Op.0.dak 75±11 78±11 0,68 Post.Op.10.dak 89±10 86±9 0,56 POt.Op.20.dak 80±9 81±7 0,78 Post.Op.40.dak 78±10 76±9 0,51 .
Bulgular; Ortalama±standart sapma şeklinde verilmiştir
Grupların tüm zamanlarda ölçülen SpO2 değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı(p>0,05) (Tablo:5).
Tablo.7: Grupların %SpO2 Değerleri
%SpO2 Grup I (n=30) Grup II (n=30) p Bazal 98±1.2 99± 0.9 0,79 Spinal sonrası 98± 0.9 97±0.7 0,89
5.dak 99± 1.0 97±0.8 0,56 10.dak 98±0.8 98±0.5 0,67 15.dak 97±0.6 98± 0.4 0,60 20.dak 99±0.7 98±0.8 1,00 25.dak 98±0.9 98±0.8 0,66 30.dak 97±0.8 98±0.7 0,54 35.dak 97±0.8 98±0.7 0,54 40.dak 98±0.5 99±0.4 0,85 Post.Op.0.dak 99±0.3 98±0.3 0,68 Post.Op.10.dak 98±0.4 99±0.9 0,78 POt.Op.20.dak 98±0.8 98±0.7 0,77 Post.Op.40.dak 99±0.7 98±0.6 0,76
Bulgular ;Ortalama±standart sapma şeklinde verilmiştir.
Grupların tüm zamanlarda ölçülen OAB değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı(p>0,05).
Tablo 8: Grupların Ortalama Arter Basınç değerler (OAB).
OAB Grup I (n=30) Grup II (n=30) p Bazal 95±14 94± 15 0,72
Spinal sonrası 98± 13 97±11 0,59 5.dak 98± 7 96±8 0,55 10.dak 94±6 96±4 0,58 15.dak 87±13 85± 15 0,55 20.dak 85±12 83±13 0,73 25.dak 81±8 83±9 0,66 30.dak 81±8 83±9 0,66 35.dak 88±10 86±14 0,56 40.dak 90±12 91±11 0,46 Post.Op.0.dak 87±9 86±11 0,55 Post.Op.10.dak 90±7 91±8 0,57 Post.Op.20.dak 91±12 93±13 0,67 Post.Op.40.dak 89±15 91±14 0,56 .
Gruplar arasında, işlem sırasında hasta memnuniyeti ve cerrahi konfor bakımından istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo:7).
Tablo.9: Yapılan İşlemle İlgili, Hasta Ve Cerrahi Memnuniyet Ölçümleri Grup I (n=30) Grup II (n=30) p Hasta memnuniyeti 0,23 Mükemmel(4 puan) 19 21 İyi(3 puan) 10 9 Orta(2 puan) 1 0 Kötü(1 puan) 0 0 Çok kötü (0 puan) 0 0 Cerrahi memnuniyeti 0.63 Mükemmel(4 puan) 28 27 İyi(3 puan) 1 2 Orta(2 puan) 1 1 Kötü (1 puan) 0 0 Çok kötü (0 puan) 0 0
Veriler hasta sayılarını belirtmektedir.
Rejyonal anestezi hastanın bilincinin açık olması, kooperasyonun sürdürülebilmesi ve komplikasyonların erken dönemde fark edilmesi ve havayolu reflekslerinin korunması nedeniyle özellikle solunum sistemi yönünden problemli olan hastalarda anestezi hekimleri tarafından sıklıkla tercih edilmektedir (80).
Rejyonal anestezi yöntemlerinin başarısını arttırmada dikkat edilmesi gereken noktalar bulunmaktadır. Bunlar; uygulanacak girişime en uygun rejyonal anestezi yönteminin seçilmesi, ameliyat süresi ile lokal anestezik ajanın sağlayacağı anestezi süresinin uyumlu ve anesteziyoloğun deneyimli olmasıdır (79, 81).
Spinal anestezi, güvenli bir anestezi yöntemi olup özellikle alt batın ve alt ekstremite cerrahisinde sık kullanılmaktadır (82-87). Spinal anestezi tek başına veya genel anestezi ile birlikte uygulandığında, postoperatif morbidite ve mortaliteyi azalttığı, erken mobilizasyon sağladığı ve hastaneden taburcu süresini kısalttığı gözlenmiştir. Yüksek riskli hastalarda venöz tromboz, pulmoner emboli ve kardiyak komplikasyon insidansının, kanama ve transfüzyon gereksiniminin azaldığı gösterilmiştir. Spinal anestezi için öne sürülen mekanizmalar arasında, cerrahi ile ilişkili olan hiperkoagülasyonu azaltması, sempatektomi ile doku kan akımını arttırması, doku oksijenasyonunu düzeltmesi, peristaltizmi arttırması ve cerrahiye nöro-endokrin yanıtı azaltması sayılabilir (111). Ayrıca parenteral opioid gereksinimini azaltır, atelektazi ve aspirasyon pmömonisi riskini de düşürür.
Spinal anestezide blok oluşturmak için kullanılan lokal anestezikler, uygun ve dikkatli kullanıldığında oldukça az yan etki profiline sahiptirler. Lokal anesteziklerin uygulandıkları yerlerden emilerek sistemik dolaşıma geçişlerini doz, enjeksiyon yeri, vasokonstriktör maddelerin eklenmesi, ilacın fızikokimyasal ve farmakalojik özellikleri etkiler (104-106). Düşük doz LA kullanımı ile yapılan spinal anestezide amaç, kardiovasküler stabiliteyi daha iyi koruyabilmek ve opioid ekleyerek daha iyi post operatif analjezi sağlayabilmektedir (78).
Spinal anestezide; lokal anestezikler (LA)’in opiyoidlerle birlikte kullanılmasının visseral ve somatik nosisepsiyonda antinosiseptif sinerjizm gösterdiği vurgulanmaktadır (76,77). Lipofilik opioidlerin, lokal anesteziklere eklenerek spinal anestezide kullanımı motor blok süresini uzatmadan anestezi kalitesini arttırır. Bu tür kombinasyonlarda motor bloğun ortadan kalkma hızı da artmaktadır (91). Böylece sempatik bloğa neden olmadan lokal anesteziklerle sinerjistik etki göstermeleri nedeniyle, spinal anestezide opioid ilavesinin gerekli lokal anestezik dozunu azaltarak daha stabil kan basıncı değerleri sağladığı ve gözlenmiştir.
Bupivakain yıllardan beri yaygın olarak kullanılan uzun etkili bir lokal anestezik ajandır. Levobupivakain, yeni kullanım pratiğine girmiş bupivakainin S(-) enantiomeridir. Levobupivakainin rasemik bupivakaine benzer farmakokinetik özellikler gösterir. Fakat çalışmalarda levobupivakainin kardiyovasküler ve merkezi sinir sistemi yan etkilerinin bupivakaine göre daha az olduğu, etki başlangıcı ve etki süresinin, spinal anestezi sonrası hemodinamik değişikliklerin bupivakainle benzer olduğu belirtilmiştir (88-90).
Bu çalışmada spinal anestezide, lokal anestezik olarak kullanılan levobupivakain ve bupivakainin duyusal ve motor blok üzerine olan etkilerinin, hasta ve cerrah memnuniyeti ile postoperatif analjezi ihtiyacı üzerine olan etkisinin karşılaştırılması planlandı. Hemoroidektomi planlanan hastalarda yapılan çalışma ile ayrıca spinal anestezinin güvenilirliğini aynı zamanda intraoperatif ve postoperatif komplikasyonları azaltabileceğinin gösterilmesi amaçlandı.
Glaser ve arkadaşlarının (88) elektif kalça cerrahisi geçirecek 80 hastada yaptıkları çalışmada; intratekal bupivakain ile levobupivakainin duyusal ve motor blok ile hemodinamik parametreler üzerine olan etkilerini karşılaştırmışlardır. Her iki gruba %0,5’lik 3,5 ml bupivakain veya levobupivakain uygulanmış, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır.
Fattorini ve ark.'ı (99) ortopedik cerrahi uygulanacak 60 hastada spinal anestezide 3ml % 0,5 izobarik levobupivakain ile bupivakaini karşılaştırmışlar; her iki grupta kalp atım hızları ve ortalama arteryel basınç ortalama değerlerinde anlamlı bir farklılık gözlemlememişlerdir. Hem kalp atımı hem de ortalama arteriyal basınç değerlerinin yavaş bir şekilde düştüğü gözlemişlerdir. Bu sonuçlara göre spinal anestezide levobupivakainin iyi bir alternatif ilaç olacağı sonucuna varmışlardır.
Göktuğ ve ark.’ı inguinal herni operasyonu geçirecek 40 hastada intratekal 3 ml izobarik % 0.5 bupivakain ile 3 ml izobarik % 0.5 levobupivakain kullanmışlardır. Bu çalışmada gruplar arasında hemodinami ve yan etkiler açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır (95).
Akçaboy ve ark ının TURP operasyonu uygulanacak 49 hastada yaptıkları çalışmada hastaları 2 gruba ayırmışlar, grupB hastalara 5mg bupivakain+25µcg fentanil, grupL hastalara 5 mg levobupivakain+15µcg fentanil intratekal uygulamışlardır. Hemodinamik parametreler açısından iki grup arasında farklılık gözlenmemiştir (96).
Çalışmamızda ortalama arteriyel basınç değerleri ve kalp atım hızı bakımından tüm zamanlarda gruplar arasında istatiksel bir farklılık yoktu (p>0.05). Bu sonuç yukarıdaki çalışmalarla paralellik göstermektedir.
Wolman ve Marxin; spinal anestezi uygulamadan önce yapılan hidrasyonun hipotansiyonu engelliyebileceğini bildirdikleri çalışmalarından sonra, bu uygulama çok kabul görmüşse de, takip eden birçok çalışmada çelişkili sonuçlar ortaya çıkmıştır (97). Bizim yaptığımız çalışmada ise uygulamadan 30 dak önce hastalara 500 ml Hidroksietil starch solüsyonu verildi. Genel olarak her iki grupta da hastalar hemodinamik açıdan stabil seyretti.
Yapılan literatür taramalarında levobupivakain ve bupivakainin intratekal kullanımı esnasında sensoriyel blok başlangıç ve blok süreleri ile ilgili farklı sonuçlar mevcuttur.
Akçaboy ve ark. TURP operasyonu uygulanacak 49 hastada yaptıkları çalışmada hastaları 2 gruba ayırmışlar, grup B hastalara 5mg bupivakain + 25 µg fentanil, grup L hastalara 5 mg levobupivakain+ 15 µg fentanil intratekal uygulamışlardır. Grup B’de duyusal blok başlama zamanı ortalama 10.98 dakika, grup L de duyusal blok başlama zamanı ortalama 11.27 dakika bulmuştur (96).
Göktuğ ve ark.’ı, inguinal herni operasyonlarında intratekal 3 ml. izobarik % 0.5 bupivakain ile 3 ml izobarik % 0.5 levobupivakain uygulamışlar, sensoriyel blok başlama süresini levobupivakain grubunda kısa bulmuşlardır (95).
Arslantaş ve ark.’ı ürolojik cerrahide intratekal 4 ml. izobarik 0.5% bupivakain ile 4 ml izobarik % 0.5 levobupivakain uygulamışlardır. Bu çalışmada duyusal bloğun başlama zamanı her iki grupta benzer bulmuşlar (98).
Glasser ve ark.ı levobupivakain grubunda duyusal blok başlama süresini 11±6 dakika, bupivakain grubunda duyusal blok başlama süresini 13±8 dakika olarak bulmuşlar, aralarındam istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığını belirtmişlerdir (110).
Lee ve ark.ı levobupivakain grubunda duyusal blok başlama süresini 10±6 dakika, bupivakain için 8±4 dakika olarak bulmuşlar ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığını belirtmişlerdir (92).
Fattorini ve ark.ı levobupivakain grubunda duyusal blok başlama süresini 12±6 dakika, bupivakain grubunda duyusal blok başlama süresini 9±5 dakika, olarak bulmuşlardır (101).
Liao ve ark.ı levobupivakain grubunda duyusal blok başlama süresini 9.8±4.2 dakika,bupivakain grubunda duyusal blok başlama
