24
Derleme
1)Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Yard. Doç. Dr., ‹stanbul 2)Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi KBB Anabilim Dal›, KBB Uzman›, Yard. Doç. Dr., ‹stanbul
3)Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Uzm. Dr., ‹stanbul 4)Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi KBB Anabilim Dal›, Uzman E¤itim Odyolo¤u, ‹stanbul
T
innitus nüfusun yaklafl›k olarak %10'unu etkile-yen ve pek çok nedene ba¤l› olabilen bir semp-tomdur. Latince ‘tinnire’ kelimesinden köken al›r, ‘zil çalmas›-ç›nlama’ anlam›na gelir.[1]Tinnitushari-ci bir ses gibi alg›lanmaz, kulak veya kafa içinde duyula-bilir. Hastalar bu sesleri farkl› tarif edebilirler; u¤ultu, ›s-l›k, t›k›rt›, zil sesi, su sesi v.d. Tinnitus tek veya çift taraf-l›, geçici ya da sürekli olabilir. Kulak ç›nlamas› bir hasta-l›k de¤ildir, kulak, iflitme siniri veya beyinden kaynakla-nan baz› sa¤l›k sorunlar›n›n belirtisi olarak karfl›m›za ç›-kar. ‹flitme kayb› olanlar›n ço¤unda belli bir oranda tin-nitus görülebilir. Ancak tintin-nitus varl›¤› kesinlikle bir iflit-me kayb›n›n iflit-mevcut oldu¤u anlam›na geliflit-meiflit-melidir.
Duyulan ses fliddetli oldu¤unda hastan›n uykusunu, konsantrasyonunu, ifl performans›n› ve sosyal hayat›n› olumsuz etkileyebilir. Bir çal›flmada, incelenenlerin %71’inin tinnitus nedeniyle depresyonda oldu¤u, bir bö-lümünün bu nedenle intihar› düflündükleri bildirilmifltir.[2]
Tüm yafl gruplar› kulaktaki seslerden etkilenmekte-dir. Örne¤in; iflitme testi normal olan çocuklar›n %13’ünde geçici tinnitus deneyimi bildirilmifltir. Kulak ç›nlamas› prevalans› 70 yafl›na kadar yaflla birlikte artar, daha sonra gitgide düfler. Tahminen 2 milyon kifli tinni-tus yüzünden rahats›zl›k duymaktad›r.[3]
Tinnitus iki kategoride incelenir:[4] Sübjektif ve
objektif tinnitus.
Birinci basamakta tinnitus ile baflvuran
hastaya yaklafl›m
Derleme | Review Türk Aile Hek Derg 2011;15(1):24-28
doi:10.2399/tahd.11.024
Approach to the patient with tinnitus in primary care
Özlem Tanr›över1, Müzeyyen Do¤an2, Zehra Tezvaran3, Aysenur Küçük Ceyhan4
Özet
Tinnitus nüfusun yaklafl›k %10'unu etkileyen, pek çok nedene ba¤l› olabilen bir semptomdur. Latince ‘tinnire’ ‘zil çalmas›-ç›nla-ma’ anlam›na gelir. Tinnitus hariçte varolmayan bir sesin kulak ve-ya kafa içinde duyulmas›d›r. Hastalar bu sesleri farkl› tarif edebilir-ler; u¤ultu, ›sl›k, t›k›rt›, zil sesi, su sesi gibi. Tinnitus tek veya çift ta-rafl›, geçici ya da sürekli olabilir. De¤erlendirmenin amac› tinnitus nedenini ortaya ç›karmakt›r. Gürültüye, ototoksik bir ilaca maruz kalan hastada simetrik iflitme kayb› ile beraber tinnitus’ta – vaskü-ler veya nörolojik belirtivaskü-ler baflka bir etiyoloji düflündürmüyorsa – ayr›nt›l› tetkik gerekmeyebilir. Do¤ru bir iflitme testi yap›lmas› zo-runludur. Ekipman birinci basamak tedavi ortam›nda yoksa, odiyo-metrinin hastanede ya da özel bir ofiste yap›lmas› gerekir. Tinnitus santral nedenlerle de ortaya ç›kabilir; bazen tinnitus hastal›¤›n ilk semptomudur.
Anahtar sözcükler:Tinnitus, birinci basamak, de¤erlendirme.
Summary
Tinnitus is an irritating symptom which affects approximately 10% of the population. In Latin tinnire means, "to ring." Tinnitus is described as any sound deriving from the head, which does not originate from an external source. There may be hissing, buzzing, squealing, whining, clicking, or popping noises. Tinnitus may be unilateral, bilateral, transient or continuous. The purpose of the assessment is to reveal the cause of tinnitus. In tinnitus with a his-tory of exposure to noise or ototoxic drugs with symmetrical hear-ing loss, and if vascular or neurological symptoms do not lead to another etiology, there may not be a need for further evaluation. An accurate hearing test should be performed. If the equipment is not available in the primary care setting, the audiometric assess-ment should be made at hospital or a special office. Tinnitus may occur due to central causes, and in this case, sometimes, tinnitus might be the first symptom.
Key words:Tinnitus, primary care, assessment.
Derleme
Sübjektif tinnitus
Sadece hasta taraf›ndan duyulabilir. Bu, tinnitusun en s›k görülen fleklidir (%95), nedeni periferik veya santral iflitsel sorunlar, metabolik bozukluk, depresyon, anksiye-te olabilir. Sübjektif tinnitus olgular›n›n %60'›ndan faz-las›nda yo¤un tetkikler kesin bir tan›ya ulaflt›rmayabilir.[1]
Ço¤u kez semptomlar birçok nedene ba¤l›d›r. Sübjektif tinnitus nedenleri afla¤›da s›ralanm›flt›r.
Otolojik Nedenler[5]
Presbiakuzi: Corti organ›n›n yaflla
dejenerasyonu-dur; yüksek frekanslar› tutan iflitme kayb› ve tinnitusa yol açar.[6-9]
Gürültüye ba¤l› iflitme kayb›: Tinnitus prevalans›
yüksek ses veya gürültüye maruz kalanlarda artar.[10,11]
Bir çal›flmada, gürültüye maruz kalanlar›n %6.6’s›nda tinni-tus gözlendi¤i bildirilmifltir.[8,10]Akustik travmal›
hastalar-da tinnitus, iflitme kay›plar›n›n en fazla oldu¤u frekansa denk gelir.[8,11]
Ani iflitme kayb›: Viral nedenler, iç kulak kan
dola-fl›m›n›n azalmas› oksijen ve beslenmeye hassas tüylü hüc-releri zedeleyerek ani iflitme kayb›na neden olabilir. Ani iflitme kayb› iç kulakta çok farkl› hasarlara neden oldu¤u için, meydana gelen tinnitus ta çok de¤iflik flekillerde or-taya ç›kabilir.[7,8,12]
Menière hastal›¤›: Endolenfatik hidrops’ta
(Me-nière hastal›¤›) görülen tinnitus, alçak frekansl›d›r. ‹ç ku-lakta fluktuan kay›plar, alçak frekanslarda iflitme kayb›, kulakta dolgunluk, tinnitus ve vertigo ile ortaya ç›kabilir.
Otoskleroz: Stapes kemi¤inin oval pencereye
yap›fl-mas›d›r; iç kulakta hassasiyet artar. Ço¤unlukla, cerrahi müdahale sonras›nda tinnitus fliddeti azal›r.[7,8,12]
Kulakta buflon ve yabanc› cisim bulunmas›: Tinnitu-sa neden olabilir.
Metabolik Fonksiyon Bozukluklar›
Hipotiroidi ve hipertiroidi: Hipertiroidi, taflikardi
ile kalp debisini artt›rarak tinnitusa neden olabilir. Hipo-tiroidi de yine tinnitus oluflturabilir. Özellikle hipertiro-idide tinnitus çok fliddetli olabilir.[7,8]
Hiperlipidemi: Kapiler damar çaplar›n› daraltarak
kanlanma yetersizli¤i ile tinnitusa neden olabilir.[7,8]
Çinko eksikli¤i: Tinnitusa neden olabilece¤ini ilk
defa 1985’te Shambough öne sürmüfl, kan çinko düzeyi düflük olan ileri yafltaki tinnituslu hastalarda, çinko sülfat tedavisini üç ay süreyle denemifltir.
Diyabet: Hem santral hem de periferik sinir
sistemi-ni etkileyerek tinsistemi-nitusa yol açabilir.[13-15]Altta yatan
pato-lojik de¤ifliklikler aras›nda stria vaskülaris, bazal mem-bran ve endolenfatik kese kapilerlerinde kal›nlaflma bu-lunmaktad›r.[8,13,15]
Vitamin eksikli¤i: Periferik ve santral nörolojik
pa-tolojiye yol açabilen B12 vitamini eksikli¤inin, iflitme yollar› fonksiyon bozuklu¤una ve tinnitusa yol açt›¤› sa-vunulmufltur.[7,8,16]
Nörolojik bozukluklar
Kafatas› k›r›¤›: Kafa travmalar›, kafadaki kapal›
k›-r›klar sonras›nda tinnitusa rastlanma s›kl›¤› yüksektir: Tinnitus genellikle travmay› izleyen bir hafta ya da on gün içinde ortaya ç›kar[7,8,12]
Multipl skleroz: fiiddetli tinnitus flikayeti olan
vaka-lar bildirilmifltir.
Menenjit: Menenjit sonras›nda oldukça fliddetli
tin-nitus görülebilir.[7,8,12]
Serebellopontin köfle tümörleri: Tek tarafl›
tinni-tus, tek tarafl› yüksek frekansl› iflitme kayb› ve vertigo ile ortaya ç›kar; sensorinöral tinnitus s›kt›r.[7,8,12]
Farmakolojik Nedenler[5]
• Aspirin
• ACE inhibitörleri
• Antibiyotikler: Makrolidler, sülfamidler, kinolonlar • Antidepresanlar/antianksiyete ajanlar›: Trisiklikler
ve alprazolam • Antihistaminikler • Beta-blokerler
• Kalsiyum kanal blokerleri • Diüretikler
• Narkotikler
• Nonsteroidal anti-enflamatuvar ilaçlar (NSA‹‹’lar) • Sedatifler
Psikolojik Nedenler[5]
Psikiyatrik tedavi alanlar›n %20-50’sinin tinnitustan yak›nd›¤› saptanm›flt›r. Depresyon ve anksiyetede tinni-tusa rastlanabilir[7,8,11]
Objektif Tinnitus
[5]Sa¤l›k çal›flanlar› taraf›ndan da duyulabilir. Ender rastlan›r; boyun veya beyin tümörü ya da iç kulaktaki ya-p›sal bir bozukluk sonucu, damar, sinir, kaslardan kay-naklan›r. Kulak ç›nlamas› pulsatil ve kalp ritmi ile sen-kron olabilir. Tek tarafl› pulsatil tinnitus ciddiye
al›nma-Derleme
l› ve KBB uzman›na sevk edilmelidir. Objektif tinnutus nedenleri afla¤›da s›ralanm›flt›r:
Vasküler Anomaliler
Arteryel tinnitus s›kl›kla sert, pülsatil, keskin, nab›zla senkron bir sestir. Venöz ses ise alçak perdeli ve düflük fliddette v›z›lt› fleklinde duyulur, ritmik vurgular› olan bir makine gürültüsüne benzer.[6,7,8,12]
Orta kulak tümörleri-nin ço¤u timpanik membran arkas›nda k›rm›z›ms› bir kitle olarak görülür. Glomus tümörleri farkl› olarak par-lak k›rm›z› renktedir. Hipotimpanumdaki mavimsi bir kitle vena jugularis bulbusunun yüksek yerleflimli olmas›-n›; orta kulak bofllu¤u içindeki k›rm›z›ms› kitle ise karo-tis arterinin yüksek yerleflimli olmas›n› düflündürür.
Arteriyovenöz flantlar:
• Konjenital arteriyovenöz malformasyonlar • Edinsel arteriyovenöz flantlar
- Glomus jugulare - Glomus timpanicum • Arteryel gürültüler
- Yüksek seviyeli karotis arteri - Vasküler loop
- Karotis stenozu
- Persistan stapedial arter • Yüksek yerleflimli jügüler bulbus Hipertansiyon
Patent tuba östaki: Östaki borusunun
kapanamama-s›, sürekli aç›k kalmas›d›r: Her solunumda bir miktar ha-va orta kulak bofllu¤una girer ve hasta burundan soluma s›ras›nda solunum seslerini al›r. Hasta yatar pozisyona geçince sesler azal›r veya kaybolur.
Palatal myoklonus: Tensor ve levator veli palatini,
tensor timpani, salpingofaringeus ya da superior konstrik-tör faringeus kaslar›n›n h›zl›, tekrarlayan kas›lmalar›d›r (dakikada 60–200). Etkilenen hasta, genellikle gençtir; ne-den beyin sap› enfarkt› ya da multipl skleroz olabilir.
‹diopatik stapes kas› spazm›: Baz› kimselerde kaba
sesler stapes kas›n›n kas›lma sesinin al›nmas›na neden olabilir. Ayn› fleyler tensor timpani kas› için de geçerlidir.
Hastay› de¤erlendirme
Anamnez
Hastadan ayr›nt›l› öykü al›nmas› çok önemlidir. Hasta-n›n tinnitus alg›s›Hasta-n›n tarif edilmesi esast›r.[2]
• Tinnitusun bafllang›ç flekli: Giderek artan iflitme kayb› ile birlikte tinnitusun bulunmas› genellikle presbiakuzide görülür. Ani bafllang›ç, akustik trav-ma veya kafa travtrav-mas› sonucu geliflebilir.
• Lokalizasyon: Genellikle tek tarafl› serümen, oti-tis eksterna ve otioti-tis media unilateral tinnitusa se-bep olurken, akustik nörinomda ilk flikayetlerden biri tinnitustur ve tek tarafl› iflitme kayb› ile birlik-te bulundu¤unda tan› kribirlik-teri birlik-teflkil edebilir. • Patern: Pulsatil tinnitus öncelikle kalp-damar
problemleri düflündürmelidir. D›fl kulak yolu fron-küllerinin bafllang›ç›nda veya yayg›n d›fl otitlerde kalp at›m› kulakta duyulabilir. Glomus tümörlerin-de tinnitus pulsatil karaktertümörlerin-dedir, mastoid bölge ve boyun uzunlu¤unca h›fl›rt› fleklinde duyulur. Tin-nitusun sürekli olmas› sensorinöral iflitme kayb›na özgüdür. Menière hastal›¤›nda tinnitus nöbetleri görülür.
• Tinnitusun alg›sal özelli¤i (frekans›).
• Efllik eden semptomlar (kulakta dolgunluk, iflitme kayb›, vertigo vb.) Menière hastal›¤›n› düflündürür. • Art›ran/azaltan faktörler: Patent östaki tüpü var-l›¤›nda tinnitus genellikle s›rt üstü yatarken kaybo-lur. Masseter kas› miyozitinde tinnitus çi¤neme s›-ras›nda iflitilebilir.
• Di¤er: Manas› olmayan f›s›ldama, üfleme gibi ses-ler ve müzikal melodises-ler, tekrar eden anlaml› keli-meler ve ça¤r›fl›mlar psikolojik kökenli tinnitusta duyulan seslerdir.
Özgeçmifl
1. ‹flitme kayb› varsa, önceki iflitme testi sonuçlar› el-de edilmelidir.
2. Gürültüye maruz kalma
3. Metabolik sorunlar (hiperlipidemi, tiroid hastal›k-lar›, B12 vitamini eksikli¤i, çinko eksikli¤i, anemi) 4. Hipertansiyon
5. Alerji
6. Kulak ameliyatlar› 7. Kafa travmas›
8. Baz› otoimmün hastal›klar: Lyme hastal›¤›, sifiliz ve multipl skleroz
9. Kulland›¤› ilaçlar Fizik Muayene
Ayr›nt›l› bir bafl boyun muayenesi yap›lmal› ve fizik muayene afla¤›dakileri içermelidir:
• Kan bas›nc› ölçümü • Otoskopik muayene
• Diapazon testleri (Weber ve Rinne testleri). • Tam oftalmolojik de¤erlendirme (özellikle kafa
travmas› öyküsü pozitif olanlarda). • Tam kraniyal sinir de¤erlendirmesi.
Derleme
• Alerji varl›¤›n› tespit etmek için nazal de¤erlendirme. • Krepitus veya hassasiyet varl›¤›n› tespit etmek için
temporomandibular eklem de¤erlendirmesi. • Servikal omurga de¤erlendirmesi (artrit ve
travma-y› d›fllamak için).
• Mastoid ç›k›nt›, kafatas›, orbita ve karotis arterleri-nin oskültasyonu stetoskopun diyafram› ve çan› ile yap›lmal›d›r. Üfürüm varsa, radyal nab›z ile sen-kron olup olmad›¤› belirlenmelidir.
• Bafl hareketleri ile tinnitusta herhangi bir de¤iflik-lik olup olmad›¤› kontrol edilmelidir.
Tinnitus gürültü veya ototoksik ilaca maruz kalan kifli-de simetrik iflitme kayb› ile beraberse, vasküler, nörolojik belirtiler baflka bir nedeni düflündürmüyorsa ayr›nt›l› tet-kik gerekli olmayabilir.
Tetkikler
• Odiyometrik inceleme özellikle iflitme kayb› ile birlikte görülen tinnitusu tespit etmede önem tafl›r. • Ototoksik ilaçlar, kirleticiler, solventler, a¤›r me-taller, karbon monoksite akut maruz kalma flüphe-sinde bu maddelerin serum düzeyine bak›lmal›d›r. Ay›r›c› tan›da afla¤›daki tetkikler gereklidir: 1. Tam kan say›m›
2. Eritrosit sedimentasyon h›z›, romatoid faktör, oto-immün hastal›klar› d›fllamak için antinükleer anti-kor (ANA) titresi, Lyme titresi
3. Tan› konmam›fl sifilizi d›fllamak için: H›zl› plazmin reagin (RPR) testi
4. Metabolik bozukluklar› d›fllamak için: Kan flekeri ve TSH
5. Sekizinci kafa sinirinin fonksiyonunu etkileyebile-cek olas› ya¤ embolisini d›fllamak için: Lipid profili • Radyolojik ‹nceleme: Direkt grafiler, BT, MRI,
anjiyografi Tedavi[17]
Tinnitusta tedavi yöntemleri 6 ana grupta incelenir:
1. Medikal tedavi
• Lokal anestezikler • Antikonvülsanlar
• Prostaglandin agonistleri • Kalsiyum kanal blokerleri • Trimetazidin
• Ginkgo biloba ekstreleri • Betahistin hidroklorür • Vitaminler • Antihistaminikler • Antidepresanlar • Antiadrenerjikler • Antikolinerjikler • Benzodiazepinler • Düz kas gevfleticileri 2. Maskeleme tedavisi • ‹flitme cihazlar› • Tinnitus cihazlar› • Maskeleyiciler 3. Elektroterapi • Biyofeedback • Elektrik stimülasyonu
• Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) • Akupunktur 4. Psikolojik Tedavi • Psikoterapi • Hipnoz • Meditasyon
• Tinnitus Habituation Terapi (THT)
5. Cerrahi Tedavi
• Endolenfatik kese cerrahisi • Stellat ganglion blokaj› • Sekizinci sinirin kesilmesi • Timpanik pleksusun kesilmesi • Korda timpaninin kesilmesi
• Koklear sinirin vasküler dekompresyonu • Labirentektomi • Stapedektomi • Koklear implantasyon 6. Yeni yaklafl›mlar • Lazer Tedavisi • Manyetik stimülasyon
Hasta Ne Zaman ‹kinci Basama¤a Sevk Edilir[18]
• Beraberinde sa¤›rl›k veya kulakta anormal bir du-rum varsa
• Akut enflamatuar bir duruma ba¤l› olmayan pulsa-til tinnitus varsa
• Kal›c› (> 3 ay) tek tarafl› kulak ç›nlamas› varsa • Kal›c› rahats›z edici tinnitus varsa
Birinci Basamak Hekiminin Yapmas› Gerekenler Meatus’ta buflon, yabanc› cisim, orta kulak hastal›¤› (efüzyon, enfeksiyon bulgular›, perforasyon, glomus) varl›¤› araflt›r›lmal›d›r. Serbest alan konuflma testleri sa-¤›rl›k tespitinde, Rinne ve Weber testleri iletim veya sensörinöral kay›plar› ay›rt etme amac› ile yap›l›r. Odiyo-metre, sa¤›rl›¤› tan›mlama ve belgelemede önemlidir; çünkü ço¤u hastada ölçülebilir derecede iflitme kayb›
bu-Derleme
lunabilir (presbiakuzi, gürültünün neden oldu¤u sa¤›rl›k, otoskleroz, Menière hastal›¤›na ba¤l›).
Trigeminal ve fasiyal sinire özel önem vererek krani-yal sinir muayenesi yap›lmal›d›r. Gerekirse ileri nörolo-jik muayene önerilebilir.
Nadiren düflük maliyetli olmakla birlikte, laboratuvar testleri; tam kan say›m›, açl›k kan flekeri ve tiroid fonksi-yon testleri herhangi bir genel nedeni araflt›rmak için is-tenebilir.
Görüntüleme yöntemleri için bir uzmana sevk etme düflünülebilir.
Kal›c› tek tarafl› kulak ç›nlamas› varl›¤›nda retrokok-lear patolojiyi d›fllamak için manyetik rezonans görüntü-leme, pulsatil tinnitus durumunda ultrasonografi, bilgi-sayarl› tomografi, manyetik rezonans, vasküler nedenleri d›fllamak için anjiyografi düflünülebilir.
Çok az hastada, tan›mlanabilir ya da tedavi edilebilir bir neden saptanmaktad›r; bu nedenle ç›nlaman›n hasta üzerindeki etkilerini azaltmay› amaçlamak do¤ru olacakt›r. Sedatif ya da antidepresan ilaçlar sekonder ajitasyon veya depresyon için yararl› olabilmekte ancak tinnitusu ortadan kald›rmamaktad›r. Di¤er tedavilerin (antiepilep-tikler, vazodilatörler, anestezikler, hipnoz, akupunktur, bitkisel ilaçlar) etkinli¤i kan›tlanmam›flt›r.[18]
Cerrahi uygulama tedavi edilebilir birkaç neden ile s›-n›rl›d›r.
Pozitif vurgu ile hastalara aç›klamada bulunmak ve güvence vermek önemlidir. Ço¤u hasta genel bilgilendir-me sonucunda rahatlama hisseder ve tinnitusu yaflamlar›-n›n bir gerçe¤i olarak kabul ederler.
Hastalar›n Kendi Kendilerine Yapabilecekleri Öneriler:[18]
Zihinsel stres en aza indirilmelidir. Düzenli egzersiz ile hareketsizlik önlenmeli, rahatlama teknikleri denen-meli, sessizli¤i ortadan kald›rmak için arka plan sesine izin verilmeli (aç›k pencere, vantilatör, radyo sesi gibi), diyet ve yaflam tarz› al›flkanl›klar› (alkol, kafein ve tuz tü-ketimi, sigara) kontrol edilmelidir. Varsa yerel bir destek grubuna kat›lmas› önerilebilir.
Sonuç
De¤erlendirmenin amac› tinnitusun nedenini ortaya ç›karmakt›r. Do¤ru bir iflitme testi yap›lmas› zorunludur. Birinci basamakta yoksa, odiyometri hastane ya da bir la-boratuvarda yap›labilir. Santral nedenler söz konusu ise bazen ilk semptom tinnitus olabilir.
Kaynaklar
1. Marsot-Dupuch K. Pulsatile and nonpulsatile tinnitus: a systemic approach. Semin Ultrasound 2001;22:250-70.
2. Crummer RW, Hassan GA. Diagnostic approach to tinnitus. Am Fam Physician 2004;69:120-6.
3. Voss M. Tinnitus. ENT Secrets’de. Ed. Jafek B. Philadelphia, Pa: Hanley & Belfus, 1996;58-61.
4. Sweetow R. Tinnitus. Hearing Disorders’da. Ed. Northern J. 3. Bask›. Needham Heights, Mass: Allyn and Bacon, 1996;299-308.
5. Çatal BE. Tinnitus Tedavisinde Misoprostol’ün Yeri (Uzmanl›k Tezi). T.C. SB. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, II. KBB Klini¤i. ‹stanbul, 2005.
6. Jastreboff PJ, Gray WC, Mattox DE. Tinnitus and hyperacusis. Otolaryngology Head and Neck Surgery ‘de. Ed. Cummings CW. 3. Bask›. Saint Louis, Mosby-Year Book, 1998;3:198-222.
7. Aky›ld›z N. Tinnitus. Kulak Hastal›klar› ve Mikrocerrahisi, II. Cilt’te. Ankara, Bilimsel T›p Yay›nevi, 2002;67-77.
8. Çelik O. Tinnitus. Kulak Burun Bo¤az Hastal›klar› ve Bafl Boyun Cerrahisi’nde. Ed: Ezlo¤lu L, Atafl A. ‹stanbul, Turgut Yay›nc›l›k, 2002; 88-98.
9. Rosenhall U, Karlsson AK. Tinnitus in old age. Scand Audiol 1991; 20:165-71.
10. Chung DY, Gannon RP, Mason K. Factors affecting the prevalance of tinnitus. Audiology 1984;23:441-52.
11. Meyerhoff WL, Cooper JC. Tinnitus. Otolaryngology’de. Ed. Paparella MM. 3. Bask›. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1991;1169-81. 12. Alleva M, Loch WE, Paparella MM. Tinnitus. Prim Care 1990;17:289-97. 13. Y›lmaz ‹, Çakmak E, Ezlo¤lu LN. Diabet ve hipertansiyonu olan
tinnitus-lu hastalarda misoprostol kullan›m›. Otoskop 2001;3:115-26.
14. Fowler PD, Jones NS. Diabetes and hearing loss. Clin Otolaryngol 1999;24:3-8.
15. Marullo T. Contribution a l’etude des hypoacousies perceptives du dia-bete sucré. Rev Laryngol 1975;95:253-71.
16. Shemesh Z. Vitamin B12 deficiency in patients with chronic tinnitus and noise induced hearing loss. Am J Otolaryngol 1993;14:94-9.
17. Gedikli Y. Tinnitus Tedavisi (Uzmanl›k Tezi). T.C. SB. Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 4. KBB Klini¤i. Ankara, 2005.
18. S.Alam Hannan, Farrhan Sami, Michael J.Wareing Tinnitus. BMJ 330: 237 doi: 10.1136/bmj.330.7485.237 http://www.bmj.com/content/330/ 7485/237.full?sid=a2b8ea5d-abab-4fa2-bd55-95eb595133b6 sayfas›ndan 05.02.2011 tarihinde eriflilmifltir. Gelifl tarihi: 14.02.2011 Kabul tarihi: 07.04.2011 Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Yrd. Doç. Dr. Özlem Tanr›över
Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i AD Kay›flda¤› 34755 ‹stanbul
