ÖZET
Ankilozan spondilit, omurga ve periferik eklemlerde ola-¤an d›fl› ve afl›r› yeni kemik oluflumu ve kalsifikasyon ile karakterize olmas›na ra¤men, enflamatuar artritlerin bili-nen genel özelliklerinden olan osteoporoza neden olan bir hastal›kt›r. Mevcut büyük kemik oluflumlar›n›n kemik yo¤unluk ölçümünü etkilemesi nedeniyle osteoporozun varl›¤›n›n ve takibinin yap›lmas›nda sorunlar olmakta ve en do¤ru tan› yöntemi bulunmaya çal›fl›lmaktad›r. Ayr›ca tan› ve takipte yer tuttu¤undan, inflamatuar hastal›klarda kemik metabolizmas› ve döngüsü de detayl› olarak bilin-melidir. Bu yaz›da ankilozan spondilitte kemik yo¤unluk ölçümü ve kemik döngüsü parametrelerinin de¤eri ve kullan›m› ile ilgili bilgiler literatür ›fl›¤›nda tart›fl›lm›flt›r. A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Ankilozan spondilit, osteoporoz, kemik mineral yo¤unlu¤u, kemik yap›m ve y›k›m göstergeleri
G‹R‹fi
Ankilozan Spondilit (AS) etyolojisi tam olarak orta-ya konamam›fl esas olarak sakroiliak eklemleri ve aksiyal iskeleti etkileyen periferik eklem tutulumu-nun da olabilece¤i kronik enflamatuar bir hastal›k-t›r (1). Omurga ve periferik kemiklerde entezis böl-gelerinin enflamasyonu erken hastal›kta lokal ke-mik erozyonlar›na veya tendon yap›flma bölgesi et-raf›nda osteoporoza (OP) neden olur. Ancak has-tal›k ilerledikçe omurgada yeni kemik formasyonu ve ankiloz ortaya ç›kar. AS’de OP’un en fazla
suç-lanan nedeni; immobilite ve kullanmamad›r. Bunun yan› s›ra k›k›rdak-kemik döngüsündeki bozukluk, hastal›k aktivitesi ile iliflkili olarak kemik gösterge-lerindeki art›fl (2), makrofaj interlökin düzeylerinde-ki art›fl (3,4) da suçlanmaktad›r. AS’li erkek hasta-larda yap›lan çal›flmahasta-larda omurga tutulumuna ait minör radyografik belirtiler varken, hastal›¤›n erken dönemlerinde hem omurga hem de kalça kemik mineral yo¤unlu¤unda (KMY) kontrollere göre an-laml› düflük de¤erler belirtmektedir (5). Azalm›fl aksiyel KMY ile artm›fl vertebral fraktür prevalans› AS’de OP’un tan› ve takibinde de¤erlendirme
yön-SUMMARY
Ankylosing spondylitis, characterised with excessive new bone formation and calcification in spine and perip-heral joints, causes osteoporosis which is a general component of inflammatory arthritis. Since is excessive bone formation affects bone mineral density, there are problems in diagnosis and follow-up of osteoporosis ef-forts made for finding the right diagnostic tool. Besides bone metabolism and turn-over in inflammatory diseases should be known in detail, because it has a place in di-agnosis and follow-up. In this review, bone mineral den-sity in ankylosing spondylitis, the importance and usage of bone turn-over parameters are discussed in the light of literature data.
K
Keeyy wwoorrddss:: Ankylosing spondylitis, osteoporosis, bone mineral density, bone formation and resorbtion markers
Osteoporoz
D ü n y a s ı n d a n
Ankilozan Spondilitte Kemik Yo¤unlu¤u Ölçüm Yöntemleri ve
Kemik Döngüsü Parametrelerinin Özellikleri
Bone Mineral Density Assessment in Ankylosing Spondylitis and Characteristics of Bone Turnover Parameters
Füsun fiahin, Nurdan Kotevo¤lu, Banu Kuran
(*) fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i N
Noott:: BBuu yyaazz›› TTüürrkkiiyyee FFiizziikksseell TT››pp vvee RReehhaabbiilliittaassyyoonn DDeerrnnee¤¤ii ‹‹ssttaannbbuull ‹‹llii hhaassttaannee ttooppllaanntt››llaarr›› kkaappssaamm››nnddaa 0033..0055..22000044 ttaarriihhiinnddee ““AAnnkkiilloozzaann SSppoonnd dii--lliittttee OOsstteeooppoorroozz”” bbaaflflll››kkll›› ssuunnuumm ddaahhiilliinnddee bbiillddiirriillmmiiflflttiirr
temlerinin denenmesine neden olmufltur(6,7). KMY ölçümünde kullan›lan ve AS’li hastalarda ça-l›fl›lm›fl yöntemler flöyledir (Tablo 1).
S‹NGLE FOTON ABSORPS‹YOMETR‹ (SPA): Teknik, baz› izotop kaynaklar› veya x-›fl›n› tüplerin-den kaynak alan gama ›fl›n› fotonlar›n›n iletiminin öl-çülmesi prensibine dayanmaktad›r. Yumuflak doku kal›nl›¤›n›n sabit oldu¤u bölgelerde kullan›labildi¤i için sadece distal radius ve ulnada ölçüm yap›labi-lir. Kortikal kemik hakk›nda bilgi vermesi, trabeküler kemik hakk›nda yeterli bilgi vermemesi nedeniyle günümüzde tercih edilmemektedir (8,9). AS’li has-talarda yap›lm›fl 2 çal›flmada apendiküler OP gös-termede baflar›s›z oldu¤u saptanm›flt›r (10,11). DUAL FOTON ABSORPS‹YOMETR‹:
SPA’nin aksiyal iskeleti de¤erlendirememesi ne-deniyle gelifltirilmifl bir yöntemdir. Lomber bölge-nin yan›s›ra tüm vücut ve femur da ölçülebilir. Öl-çüm yapt›¤› bölgede trabeküler ve kortikal kemi¤in birlikte yo¤unlu¤unu yans›tmakta ve yalanc› nega-tiflik oran› yüksek bir sistemdir. Tedavi maliyetinin yüksek olmas›, yüksek radyasyon oran› ve tedavi takibinde güvenilir olmamas› nedeniyle tercih edil-memektedir (8,9).
Bu teknikle yap›lan 2 çal›flmada erken hastal›kta vertebradaki BMD kayb› göstermekle birlikte iler-lemifl hastal›kta gösteremedi¤i belirtilmektedir (5,11)
DUAL X-RAY ABSORPS‹YOMETR‹ (DEXA): Daha yeni, daha k›sa sürede uygulanabilen, daha düflük radyasyon dozu veren bir kemik yo¤unluk ölçüm yöntemidir. Lomber bölge, proksimal femur, distal radius ve tüm vücuttta ölçüm yap›labilmesi hem trabeküler hem de kortikal kemi¤in de¤erlen-dirilmesine olanak verir. Osteofitler, hiperostoz, aort kalsifikasyonlar›, yumuflak doku kalsifikasyon-lar›, skolyoz, metal implantlar, vertebral k›r›klar ya-lanc› negatif sonuçlar elde edilmesine neden ola-bilir. Yanl›fl sonuçlar› en aza indirgemek için yayg›n olarak kullan›lmamakla birlikte lateral çekimler
ya-p›labilir. Bunun için standart makinelerde hasta la-teral dekübit pozisyonunda yat›r›larak veya masa-n›n etraf›nda 90 derece dönebilen C-kollu taray›c›-lar kullan›labilir (8,9). AS’li hastataray›c›-larda lateral dekü-bit DEXA taramas› posteroanterior (PA) taramaya göre teknik olarak daha zordur ve presiziyon kayb› meydana gelir. Presiziyon hatas› PA taramada %1-2 olarak tahmin edilmektedir, lateral taramada ise bu hata %2,5-5’dir. Ancak C bar ile hasta su-pin yatarken yap›labilen lateral çekimlerde bu hata azalmaktad›r (12).
Ondokuz AS’li hastan›n kontrollerle karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada; L1-4 ve L3 PA KMY’de kontrollere göre fark saptanmam›fl, lateral L3, femur boynu ve toplam kalça KMY ise kontrollere göre en az -1,0 SD düflük olarak bulunmufltur. PA L1-4 ve L3 ile ölçüm yap›lan 1 hastada osteoporoz saptanmas›-na ra¤men lateral L3 ile 5 hastada osteoporoz ta-n›s› konmufltur. Ayr›ca lateral L3 KMY kalça KMY ile korele bulunmufltur (12).
AS’li hastalarda OP saptanmas›nda femur boynu KMY ölçümleri daha fazla önem tafl›maktad›r ve üzerinde daha çok çal›fl›lm›fl bir konudur. 11 y›ll›k hastal›k süresi ve 6,5 cm bel Schoberi (BS) olan hastalarda hem lomber hem femur boynunda KMY azalmas› görüldü¤ü halde 20,3 y›ll›k hastal›k süresi olan, BS 5 cm’nin alt›nda olan hastalarda femur boynunda KMY azald›¤› halde lomber omur-ga KMY normal s›n›rlarda bulunmufltur (5). Donnelly ve arkadafllar›n›n (7) yapt›¤› bir çal›flma-da ise 87 hasta (62E, 25 K) incelendi¤inde hafif hastal›kta (BS 4 cm’den fazla ) ve orta derecede-ki hastal›kta (BS 2-3,9 cm) hem lomber bölge hem de femur boynunda KMY düflükken, a¤›r has-tal›kta (BS 0-1,9 cm) lomber bölge KMY artarken femur boynunun azalmaya devam etti¤i bulunmufl-tur.
Sonuçta hastal›k ciddiyeti ve süresi artt›kça lom-ber KMY’nun normal de¤erlerde saptanmas›, fe-mur boynu KMY’nun azalmaya devam etmesi ne-deniyle AS’li hastalar›n tan› ve tedavi takibinde fe-mur boynu KMY ölçümü önerilmifltir (7).
Hastal›k aktivitesi ile OP aras›ndaki iliflkiyi de¤er-lendiren çal›flmalar incelendi¤inde: 71 erken AS’li hastan›n (10 y›l) de¤erlendirildi¤i çal›flmada L2-4, femur boynu, total vücut KMY ve kemik mineral
Single Foton Absorbsiyometri AS’de apendiküler OP göstermede baflar›s›z Dual Foton Absorbsiyometri AS’de ilerlemifl hastal›kta OP göstermede baflar›s›z Dual X-Ray Absorbsiyometri Femur boynu ölçümü en de¤erli yöntem
Kalkaneal Ultrason AS’de geçerlili¤i gösterilememifltir Kantitatif Bilgisayarl› Tomografi Lateral omurga ölçümü de¤erlidir T
içeri¤i (KM‹) bak›ld›¤›nda; lomber ve femur boynu KMY, total vücut KMY ve KM‹ kontrollere göre dü-flük olarak bulunmufltur ama DEXA ölçümleri ile hastal›k aktivite de¤erleri (ESR, CRP, BASDA‹) aras›nda anlaml› iliflki saptanmam›flt›r. Bu çal›flma-da çal›flma-da yine hastal›k süresi ile femur boynu KMY ko-rele olarak bulunmufltur (13). Hastal›k aktivitesi ile OP aras›nda iliflki bulunmamas› ise hastal›k aktivi-tesinin her zaman laboratuar parametreleri ile orta-ya konamamas› ve hastal›¤›n uzun, kronik gidiflat›-na ba¤lanm›flt›r. Ancak sakroiliak eklem tutulumun fazla oldu¤u fliddetli hastal›kta sakroiliak tutulu-mun derecesi artt›kça femur boynu KMY’nun azal-d›¤› saptanm›flt›r (14). Periferik artritin ise risk gru-bunda yer almad›¤› artriti olanlar ve olmayanlar aras›nda OP yönünden anlaml› fark olmad›¤› tes-pit edilmifltir. Ayn› flekilde KMY’nin enflamatuar barsak hastal›¤›n›n efllik etti¤i olgularda farkl›l›k göstermedi¤i de saptanm›flt›r (7)
DEXA ile ölçüm yap›labilen di¤er bölgeler incelen-di¤inde; distal radius KMY’nun AS’li hastalarda normal kontrollere göre farkl› olmad›¤› (10), tüm vücut KMY’nun ise femur boynu KMY’na ek fayda-l› bilgi vermemesi nedeniyle önerilen yöntemler aras›na girmemifllerdir (7).
AS’li hastalarda KMY’nun cinsiyet ile olan iliflkisi araflt›r›ld›¤›nda; 87 hastan›n incelendi¤i çal›flmada (62E, 25K) erkeklerde lomber KMY’nun (0,99gr/cm2) kad›nlara göre (1,07gr/cm2) anlaml›
olarak daha düflük oldu¤u bulunmufltur (7). AS’li kad›nlarda cinsiyet ve yafl eflleflmifl kontrol grubuna göre kalça KMY 0,39 SD afla¤›dad›r, bu de¤er erkeklerde 1 SD afla¤›da olarak saptanmak-tad›r (14). Bir baflka deyiflle normal kontrollere gö-re femur boynu KMY de¤erleri pgö-remenopozal ka-d›nlarda %5, erkeklerde ise %10 azalm›fl bulun-maktad›r (5,12,14).
Fraktür oran› ise kad›nlarda %8,3, erkeklerde %13,7 olarak saptanm›fl, erkeklerde k›r›k riski 4 kat artarken kad›nlarda benzer bulunmufltur. Vertebra fraktürlerinin yafla, hastal›k süresine ve hastal›k flid-detine göre art›fl gösterdi¤i belirtilmektedir (7). Kad›n hastalarda menopoz durumuna göre incele-me yap›ld›¤›nda; 50 pre ve 16 postincele-menopozal AS’li kad›n›n incelendi¤i çal›flmada her iki grupta da kontrollere göre femur boynu ve total kalça KMY anlaml› olarak düflük bulunmufltur. Ortalama t skoru postmenopozal kad›nlarda -2,2, premenopozal ka-d›nlarda -1,1 olarak bulunmuflken, z skorlar›na bak›l-d›¤›nda yafl art›fl› ile birlikte skorda art›fl izlenmemifl ve iki grupta da -0,39 olarak saptanm›flt›r. Lomber omurga KMY’da ise AS ve normal kontroller aras›n-da fark bulunmam›flt›r. Kad›nlararas›n-da yafla ba¤l› kayb›n
ötesinde hastal›k süresi ile kalça KMY’da progresiv art›fl görülmedi¤i belirtilmifltir (14).
Özet olarak; AS’li hastalar›n DEXA ile OP tetkikin-de flu anda femur boynu KMY en k›ymetli ölçüm yöntemidir. Omurga ölçümü için lateral çekim ya-p›labilir. Erken hastal›kta hem lomber hem femoral kay›p olurken ilerleyen hastal›kta lomber ölçümler normale dönmekte femoral kay›p artmaktad›r. KALKANEAL ULTRASON (QUS):
Yöntemin en önemli avantaj› küçük, ucuz ve tafl›na-bilir bir ekipman olmas›, radyasyon içermemesidir. Kalkaneus ve patellada trabeküler kemi¤i, tibiada kortikal kemi¤i ve falankslarda integral kemi¤i de-¤erlendiren teknikler vard›r. Yap›lan çal›flmalarda yafll› bireylerde kemik mineral yo¤unlu¤undan ba-¤›ms›z olarak fraktür riskinin belirlenmesinde yararl› oldu¤u bildirilmifltir. Ancak genç kad›nlarda kemik mineral yo¤unlu¤u ile korelasyonu zay›f bulunmufl-tur (8,9). Normal populasyonda da kalkaneal ölçüm ile kalça ve lomber KMY aras›nda orta derecede bir iliflki ortaya konmufltur (15,16) Bir di¤er dezavanta-j› belirleyicilik özelli¤inin zay›f olmas› ve tedavi takibi-ninde yeterli duyarl›l›kta olmamas›d›r (8,9).
Erken AS’li 71 (hastal›k süresi 10 y›l) hastan›n de¤er-lendirildi¤i çal›flmada L2-L4 ve femur boynu KMY ve KM‹, kalkaneal QUS kullan›ld›¤›nda QUS parametre-lerinin (ses zay›flamas›, ses h›z›, sertlik) kontrol grubu-na göre hafifçe düflük oldu¤u ancak bu düflüklü¤ün istatistiksel olarak anlaml› olmad›¤› saptanm›flt›r. ‹nce-lendi¤inde; QUS parametrelerinin yaln›zca OP hasta grubunda düflük oldu¤u bulunmufltur. DEXA ölçüm-leri ve QUS de¤erölçüm-leri aras›ndaki iliflkiye bak›ld›¤›nda ise orta dereceden iyi dereceye kadar iliflki bulun-mufltur.QUS de¤erlerinde yaln›zca azalm›fl KMY olan hastalarda azalma görüldü¤ünden, ayr›ca kontrol grubuna göre anlaml› farkl›l›k saptanmad›¤›nda KMY’a ek bilgi sa¤lamad›¤› bildirilmifltir (13). Bir baflka çal›flmada 18 pre ve 5 postmenopozal AS’li kad›nda kalkaneal QUS yap›ld›¤›nda; sadece kalkaneal ses h›z› ile kalça KMY aras›nda anlaml› iliflki saptanm›flt›r. Ayr›ca kalkaneal QUS ölçümleri hiç bir kemik döngüsü belirteci ile korele bulunma-m›flt›r. Yine hastal›k aktivitesi belirteci olarak CRP ile QUS aras›nda anlaml› iliflki bulunmam›flt›r (14). AS’li hastalarda artm›fl k›r›k riski, ekstremiteden çok aksiyel iskelette oldu¤u için apendiküler KMY’nu saptamaya yönelik görüntüleme teknikle-rinin, kalkaneal QUS gibi, kullan›lmas›n›n, özellikle henüz dikkatli bir validasyonu yap›lmad›¤› için, çok mant›kl› görünmedi¤ini belirten yazarlar da bulun-maktad›r (17).
KANT‹TAT‹F B‹LG‹SAYARLI TOMOGRAF‹ (QCT): En önemli özelli¤i trabeküler ve kortikal kemi¤i ay-r› ayay-r› de¤erlendirebilen tek tan› yöntemi olmas›d›r. Trabeküler kemi¤in de¤erlendirilmesinde vertbra, kortikal kemi¤in de¤erlendirilmesinde radius kulla-n›labilir. Üç boyutlu anatomik bir lokalizasyona ola-nak tan›r ve bu flekilde de¤erlendirilen bölgenin ta-mam› hakk›nda bilgi verir. Trabeküler a¤› göster-mede ve osteoporotik hastalar› sa¤lamlardan ay›r-mada faydal›d›r (8,9). AS’li hastalarda yap›lan tek çal›flmada özellikle lateral lomber omurga QCT, AP lomber KMY yüksek olan hastalarda azalm›fl trabeküler kemik dansitesini göstererek tan› de¤e-rini yükseltti¤i saptanm›flt›r(11). QCT’nin dezavan-tajlar› ise sistemin pahal› oluflu ve verilen radyas-yon dozudur (8,9).
Sonuç olarak; AS’li hastalar›n OP saptanmas›nda QCT mi, lateral L3 DEXA m›, yoksa femur boynu DEXA m› uygulans›n dendi¤inde cevap; 3 yönte-min de birbirine benzer hassasiyette olmalar› ne-deniyle elde hangisi mevcutsa o kullan›labilir flek-linde olmaktad›r (17).
KEM‹K DÖNGÜSÜ GÖSTERGELER‹:
Kemik metabolizmas›n› de¤erlendirirken; mineral matriks için kalsiyum metabolizmas›, organik mat-riks için biyokimyasal göstergeler (kollojen döngü-sü), ve kemik hücrelerinin ifllevlerinin de¤erlendiril-mesi esast›r. Kemik kalitesini biyokimyasal aç›dan de¤erlendirmede kemik döngüsü göstergelerinin yeri ve önemi büyüktür (18) (Tablo 2).
YAPIM GÖSTERGELER‹:
Kemi¤e özgü Alkalen Fosfataz (ALP):
Kemikte bulunan ALP izoenzimi osteoblastlar›n hücre membran›na lokalize olan tetramerik bir
gli-koproteindir.Fonksiyonu tam olarak bilinmemekle beraber kemi¤in mineralizasyonu ile ilgili olma ola-s›l›¤› yüksektir. Kemik spesifik ALP osteoblastlar›n metabolik durumu hakk›nda bilgi vermektedir (18). Osteokalsin (Kemik GLA proteini)(OK):
Kemi¤in en önemli matriks proteinidir. Osteoblast-lar taraf›ndan sentez edilir ve osteoblast fonksiyo-nunun duyarl› ve spesifik bir göstergesidir. Oste-oblast sekresyonundan sonra büyük k›sm› matriks-de kal›rken %15-30’u dolafl›ma geçer ve ölçülen k›sm› budur (18). AS’de OK düzeyinin azald›¤›n› belirten yay›nlar›n yan›s›ra (19,20) de¤ifliklik olma-d›¤›n› belirten yay›nlar da bulunmaktad›r (2,12). Tip 1 prokollajenin korboksiterminal ve amino-terminal propeptidleri (PICP, PINP):
Kollajen 1’in ekstrasellüler yap›lanmas› s›ras›nda fib-ril formasyonu oluflmadan önce aminoterminal ve karboksiterminal ekstansiyon peptidlerinin uçlar›nda bir ayr›lma olur. Kollajen, kemi¤in organik matriksin-de bol miktarda bulundu¤u için oluflumu s›ras›nda ayr›lan bu parçalar›n ölçümü formasyon hakk›nda bil-gi verebilir. Bu testler kemik histomorfometresi ya da kalsiyum kinetik çal›flmalar› ile ölçülen kemik formas-yonu ile korele oldu¤u gösterilmifltir (22,23). Yap›m göstergelerinin de¤erlendirildi¤i çal›flmala-ra bak›ld›¤›nda; hastal›k süresi ortalama 25 y›l olan 19 AS’li hastan›n, kemik ALP, osteokalsin, karbok-siterminal prokollojen Tip 1 düzeylerinin kontrolle-re gökontrolle-re farkl› olmad›¤› belirlenmifltir (12).
Farkl› görüfl bildiren di¤er bir çal›flmada ise 40 AS’li hasta 74 kontrolle karfl›laflt›r›lm›fl ve AS’li ka-d›nlarda anlaml› olarak kemik ALP, osteokalsin dü-flük olarak bulunmufltur. Menopoz durumuna göre de¤erlendirildi¤inde ise postmenopozal AS’li ka-d›nlar›n kemik ALP’› hem kontrol hem de preme-nopozal AS’li kad›nlara göre yüksek saptanm›flt›r. Serum osteokalsin de¤erlerinin ise femur boynu KMY de¤erleri ile negatif yönde korele oldu¤u bil-dirilmifltir (14).
K
KEEMM‹‹KK YYAAPPIIMM GGÖÖSSTTEERRGGEELLEERR‹‹ KKEEMM‹‹KK YYIIKKIIMM GGÖÖSSTTEERRGGEELLEERR‹‹
1- Total ALP 1- Tartarat rezistan asit fosfataz
2- Kemi¤e özgü ALP 2-Hidroksipiridinolin
3- Osteokalsin (Gla prot) 3- Piridinolin ve deoksipiridinolin
4- Tip 1 prokollojenin karboksi ve amino terminal 4- Tip 1 kollojenin karboksi ve amino terminal peptidleri
peptidleri (PICP, PINP) (NTX, CTX)
5- Serbest gama glutamik asit 6- Osteopontin (kemik sialoproteini) 7- Hidroksilizin glikozidleri
8- Osteoblast 9- Osteoklast T
YIKIM GÖSTERGELER‹:
Tartarat Rezistan Asit Fosfataz (TRAP):
Osteoklastik aktiviteyi yans›tan bir parametredir. Ancak duyarl›l›¤› zay›f, özgünlü¤ü yetersizdir (22,23).
Hidroksipirolin (HP):
Tip 1 kollajenin y›k›m ürünüdür.Özel bir diyeti taki-ben yap›lmas›, di¤er doku kaynaklar›n›n sonuçlar› etkilemesi nedeniyle duyarl›l›¤› ve özgünlü¤ü dü-flük bir testtir (22,23).
Piridinolin (PD) ve Deoksipiridinolin (DPD): Tip 1 kollajenin çapraz ba¤lar› olan piridinolin ve de-oksipiridinolin kollajen fibrillerin maturasyonu s›ra-s›nda flekillenir ve aktif kemik y›k›m› s›ras›ra-s›nda bu bu protein yap›lar›nda bozulma olur ve çapraz ba¤lar dolafl›ma sal›n›verilir ve ba¤l› formda idrardan at›l›r. Özellikle deoksipiridinolinin sadece kemik kaynakl› olmas› nedeniyle kemik rezorbsiyonunun oldukça önemli göstergesi olarak kabul edilirler (22,23). Tip 1 kollajenin korboksiterminal ve aminotermi-nal telopeptidleri [NTX (ostex), CTX (crosslaps)]: Kemi¤in organik matriksini oluflturan Tip 1 kollaje-nin molekül uçlar›ndaki N ve C terminalleri kemik y›k›l›rken çapraz ba¤larla ba¤lanm›fl olarak ortama sal›n›r. Üzerlerine çapraz ba¤lar eklenmifl bu par-çalara telopeptidler denir. Kemik y›k›m›n› gösteren en hassas testler olarak kabul edilir (18,23). Y›k›m göstergeleri ile yap›lan çal›flmalarda da ya-p›m göstergelerinde oldu¤u gibi sonuçlarda farkl›-l›klar izlenmektedir. Hastal›k süresi ortalama 12,3 y›l olan bir çal›flmada y›k›m göstergeleri olarak ba-k›lan DPD ve C-TX hastalar›n yar›s›nda yüksek bu-lunmufltur. Kemik döngüsü göstergeleri CRP, Lar-sen radyolojik kalça skoru ile pozitif, Schober ve ya¤ kitlesi yüzdesi ile negatif yönde korele olarak saptanm›flt›r (24).
Ondokuz AS’li hastan›n de¤erlendirildi¤i çal›flma-da rezorbsiyon göstergesi olarak TRAP de¤erle-rinde kontrollere göre anlaml› fark yokken, CTX anlaml› olarak yüksek bulunmufltur. PD ve DPD ise istatistiksel olarak anlaml› olmayan bir yüksek olma e¤ilimi içinde saptanm›flt›r (12).
AS’li 40 kad›n hastan›n 74 kontrol ile k›yasland›¤› çal›flmada da AS’li kad›nlar›n DPD düzeylerinin daha yüksek olma e¤iliminde oldu¤u ama istatis-tiksel anlaml›l›k saptanmad›¤› belirtilmifltir(14). AS’de akut faz cevab› ile artm›fl kemik rezorbsiyo-nu aras›ndaki anlaml› iliflki irdelendi¤inde ise bir ça-l›flmada kemik döngüsü göstergeleri CRP, Larsen radyolojik kalça skoru ile pozitif korele bulunurken (24), bir di¤erinde bu iliflki saptanmam›flt›r (27).
V‹TAM‹N-D VE PTH
Kemik metabolizmas›ndaki önemli rolleri nedeniyle AS’li hastalarda Vitamin-D ve PTH’n›n özellikleri ile ilgili de çal›flmalar yap›lm›flt›r.
Vitamin D metabolitleri enflamatuar prosesi regüle etmede ve hem osteoblast hem de osteoklastlar üzerinde önemli rol oynarlar (25,26). 1,25(OH)2D3’nin azalm›fl serum seviyeleri intesti-nal Ca absorbsiyonunda azalmay› indükleyebilir ve hastal›k aktivitesi periyodlar› negatif Ca balans›n›n h›zlanmas›na neden olabilir (27). 1,25(OH)2D3’nin osteoblast aktivitesini etkileyerek ALP, osteokalsin, osteopontin, matriks Glaprotein’i için mRNA indük-siyonuna, kollajen için mRNA bask›lanmas›na ne-den oldu¤u bilinmektedir. Yüksek hastal›k aktivite-sinin Vitamin D metabolitleri üzerindeki etkisini aç›klayacak 2 olas› mekanizma vard›r:
1- 1α-hidroksilaz aktivitesindeki supresyona ba¤l› 1,25(OH)2D3 azalmas›
2- ‹mmunokompetan hücrelerdeki Vitamin D re-septörüne 1,25(OH)2D3 ba¤lanmas›n›n artmas› (27,28).
AS’de 1,25(OH)2D3 düzeyinin incelendi¤i çal›fl-malara bak›ld›¤›nda:
Hastal›k süresi 1-34 y›l aras›nda de¤iflen 70 AS’li hasta üzerinde yap›lan bir çal›flmada 1,25(OH)2D3 ve PTH düzeylerinin kontrollere gö-re az oldu¤u, serum Ca, Kemik ALP, gö-renal Ca ekskresyonunda farkl›l›k olmad›¤› belirlenmifltir. Yi-ne bu çal›flmaya göre 1,25(OH)2D3 ve PTH dü-zeylerinin, hastal›k aktivitesi (ESR, CRP, BASDAI) ile negatif yönde korelasyon gösterdi¤i saptanm›fl-t›r. Üriner DPD’nin de hastal›k aktivitesi paramet-releri ile güçlü bir korelasyon gösterdi¤i bulun-mufltur(27). Ancak 1,25(OH)2D3 düzeyleri ve PTH düzeyleri aras›nda kontrollere göre fark olma-d›¤›n› belirten çal›flmalar da mevcuttur (12,19). Sonuç olarak; AS’li hasta çal›flmalar›nda formas-yonun azald›¤›n› bildiren yay›nlar›n yan›s›ra (19,20,29) rezorbsiyonun artt›¤›na dair veriler el-de eel-den çal›flmalar da bulunmaktad›r (2,24,29). Henüz bir ortak karara var›lmam›flt›r. Hastal›¤›n kronik do¤as› nedeniyle de osteoporozu monitori-ze etmek zor oldu¤u için bugün klinik pratikte de-¤erlendirme amac›yla kullan›lmas›n›n henüz söz konusu olmad›¤› düflünülmektedir (17).
KAYNAKLAR:
1. van der Linden S, van der Heijde D: Ankylosing Spondylitis. In: Kelley’s Textbook of Rheumatology (Sixth Edition), Ed: Ruddy H, Haris E, Sledge CB. WB Saunders Company, US, 1039-1053, 2001.
2. Marhoffer W, Stracke H, Masoud I et al: Evidence of impaired cartilage/bone turnover in patients with ac-tive ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, 1995; 54:556-9.
3. Gratacos J, Collado A, Filella X et al: Serum cytoki-nes (IL-6, TNF-alfa, IL-1beta and IFN-gamma) in ankylosing spondylitis: a close correlation between serum IL-6 and disease activity and severity. Br J Rheum 1994;33:927-31.
4. Tutuncu ZN, Bilgie A, Kennedy LG et al: Interleukin-6, acute phase reactants and clinical status in anky-losing spondylitis. Ann Rheum Dis 1994; 53:425-8. 5. Will R, Palmer R, Bhalla AK ve ark: Osteoporosis in early ankylosing spondylitis: a primary pathological event? Lancet 1989; 2: 1483-5.
6. Cooper C, Carbone L, Michet CJ ve ark: Fracture risk in patient with ankylosing spondylitis: a popula-tion based study. J Rheumatol 1994; 21: 1877-82. 7. Donnelly S, Doyle DV, Denton A ve ark: Bone mineral
density and vertebral compression fracture rates in anky-losing spondylitis. Ann Rheum Dis 1994; 53: 117-21. 8. Güven Z: Görüntüleme yöntemleri ve
histomorfomet-ri. In: Gökçe-Kutsal Y, ed: Osteoporoz. Günefl Kitapevi, Ankara, 2001: 107-23.
9. Faulkner KG: Update on bone density measurement. Rheum Dis Clin N Am 2001; 27(1): 81-9.
10. Ralston SH, Urquhart GWD, Brzeski M ve ark: Prevalence of vertebral compression fractures due to osteoporosis in ankylosing spondylitis. BMJ 1990; 300: 563-5.
11. Devogelaer JP, Maldague B, Malghem J ve ark: A comparison of plain radiographs with single- and dual-photon absorptiometry and with quantitative computed tomography. Appendiculer and vertebral bone mass in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1992; 35: 1062-7.
12. Bronson WD, Walker SE, Hillman LS ve ark: Bone mineral density and biochemical markers of bone mineral metabolism in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1998; 25: 929-35.
13. Toussirot E, Michel F, Wendling D: Bone density, ultrasound measuremets and body composition in early ankylosing spondylitis. Rheumatology 2001;40: 882-8.
14. Speden DJ, Calin IA, Ring FJ ve ark: Bone mineral density, calcaneal ultrasound, and bone turnover markers in women with ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2002;29:516-21.
15. Tromp AM, Smit JH, Deeg JH ve ark: Quantitative ultrasound measurements of the tibia and calcaneus
in comparison with DXA measurements at various skeletal sites. Osteoporosis Int 1999; 9: 230-5. 16. Faulkner KG, McClung MG, Coleman LJ ve ark:
Quantitative ultrasound of the heel: correlation with-densitometric measurement at different skeletal sites. Osteoporosis Int 1994; 4: 42-7.
17. Bessant R, Keat A: How should clinicians manage osteoporosis in ankylosing spondylitis? J Rheumatol. 2002 Jul;29(7):1511-9.
18. Durmaz B: Biyokimyasal göstergeler. In: Gökçe-Kut-sal Y, ed: Osteoporozda Kemik Kalitesi. Günefl Kitapevi, Ankara, 2004: 175-192.
19. Franck H, Keck E: Serum osteocalsin and vitamin-D metabolites in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1993; 52: 343-6.
20. Ekenstam EA, Sverker L, Hallgren L: Serum os-teocalsin in rheumatoid arthritis and other inflam-matory arthritides: relation between inflaminflam-matory ac-tivity and the effect of glucocorticoids and remission inducing drugs. Ann Rheum Dis 1986; 45: 484-90. 21. Marhoffer W, Stracke H, Masoud I ve ark: Evidence of impaired cartilage bone turnover in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1995; 54: 556-9.
22. Ataman fi: Kemik döngüsü ve biyokimyasal faktörler. In: Gökçe-Kutsal Y, ed: Osteoporoz. Günefl Kitapevi, Ankara, 2001: 57-65.
23. Garnero P, Delmas PD: Biochemical markers of bone turnover in osteoporosis. In: Marcus R, Feld-man D, Kelsey J, eds: Osteoporosis. Academic Press, California, 2001: 459-77.
24. El Maghraou› A, Borderie D, Cherrau B ve ark: Os-teoporosis, body composition, and bone turnover in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1999; 26: 2205-9.
25. Manolagas SCV: Role of cytokines in bone resorp-tion. Bone 1995;16 (suppl 1): 63-7.
26. Pacifici R: Cytokines and osteoclast activity. Calcif Tissue Int 1995; 56(suppl 1):27-8.
27. Lange U, Jung O, Teichmann J ve ark: Relationship between disease activity and serum levels of vitamin D metabolites and parathyroid hormone in ankylosing spondylitis. Osteoporosis Int 2001; 12: 1031-5. 28. Boullion R, Okmamura WH, Norman AW:
Structure-function relationships in the vitamin D endocrine sys-tem. Endocr Rev 1995; 16:200-57.
29. MacDonald AG, Birkinshaw G, Durham B ve ark: Biochemical markers of bone turnover in seronega-tive spondyloarthropathy: relationship disease ac-tivity. Br J Rheumatol 1997; 36: 50-3.
