--- Beslenme ve Diyet Dergisi / J Nutr and Diet 35(l):17-30/2007
GEBE DİYABETLİLERE UYGULANAN BESLENME VE
İNSÜLİN TEDAVİSİNİN ANNE VE ÇOCUK SAĞLIĞI
ÜZERİNE ETKİLERİ
--- Dr. Dyt. Hülya GÖKMEN ÖZEL*, Prof. Dr Dyt. Perihan
ARSLAN*,-Doç. Dr. Tamer MUNGAN***, ARSLAN*,-Doç. Dr. Eze. Kd. Yrb. Şeref AKMAN***
Ö Z E T
B u a raştırm ada A nkara Dr. Zekai Tahir B urak K a d ın H a s ta n e s i'n e b a ş v u ra n D ü n y a S a ğ lık Ö rg ü tü 'n ce ön erilen 50 g 'lık o ra l g lu ko z y ü k lem esi sonucu 1. saat kan glukozu >140 mg/dL olan ve 100 g 'lık o ra l g lu ko z tolerans testine (OGTT) göre (1. 2. 3. saat) en az iki kan glukoz değeri yü k se k çıkmış (>180, >155, > 140 mg/dL), y a ş la r ı 2 0 -4 6 y ı l a ra sın d a değ işen (ortalam a 30.4±5.41 yıl) 55 gestasyonel diabetes mellituslu (GDM ) birey (23-35 hafta) gebelikleri süresince izlenmişlerdir. G ebelik öncesi (GÖ) kadınların % 56.4'ü şişm an (h a fif orta, ağır), % 43.6'sı nor m a l b e d e n k ü tle in d e k s i (B K I) d e ğ e rle r in d e o ld u ğ u öğrenilm iştir. İzle m in ilk ha fta la rın d a (24-28 hafta) ağırlık kazanan birey sayısı az iken (% 3.7), sonraki haftalarda fetu su n büyümesi ve m aternal gelişm eye bağlı olarak ağırlık kazanan g e b e o r a n ı a r tm ış tır (3 7 -3 8 h a fta d a % 37). G D M 'lile r in g e b e l i k s o n u n a k a d a r a ğ ır lık kazanım ortalam aları 10.8±4.6 k g ’dır. Gebelere diya b et ve uygulayacakları beslenm e p rogram larına ilişkin eğitim verilmiş (ort. 42.5±27.0 dk) ve beslenm e tedavisine uyum aylık kontroller ile izlenm iştir. G ebelerin diyabet tanısı konmadan ö n c e ki b eslen m e durum la rı ile tanı konduktan sonra izlem esnasında önerilen değerlerin orta laması ile kıyaslandığında bitkisel kaynaklı p ro tein, karbonhidrat, çoklu doym am ış y a ğ asitleri ve E vitam ini alım larının çalışma öncesine göre d a h a a z (p < 0 .0 5 ), to p la m p ro te in , h a yva n sa l kaynaklı protein, doym uş y a ğ asitleri, tekli doy m am ış y a ğ asitleri, kolesterol, A, B l, B2, B6 vita minleri, fo lik asit, C vitamini, sodyum, potasyum,
• H a c e t te p e Ü n iv e rs ite s i, B e s le n m e v e D iy e te tik B ö lü m ü , * * D r. Z e k a i T a h ir B u ra k K a d ın S a ğ lığ ı H a sta n e si, A n te n a ta l P o lik lin iğ i
* * * G A T A , K lin ik B iy o k im y a
fosfor, diyet lifi ve çözünmez l i f alımlarının çalış ma öncesine göre daha fa z la (p <0.05) olduğu bulunmuştur Tanı anında H b A lc düzeyi normalin ü z e rin d e o la n la r ın o ra n ı (% 1 4 .3 ), g e b e li k sonunda % 33.3'e yükselm iştir (p<0.05). N orm al H b A lc düzeyine sahip olan gebelerin (% 66.7) bir kısm ın d a izlem d ö n em lerin d e a r tış /a z a lış o lm u şsa da bu d e ğ iş ik lik le r n o rm a l s ın ır la r içinde kalm ıştır (ortalama % 5.09±0.46'dan, % 5.52±0.46'ya). îzlem esnasında başlangıçta has tanede daha sonra evde glukom etre ile yapılan açlık kan glukozu ölçümünden 105 mg/dL çıkan ların oranı % 95.1, tokluk 2. saat kan glukozu ölçümünden 120 mg/dL çıkanların oranı % 82.6 olmuştur. Gebelikleri süresince beslenme durum ları izlem ed ilen G D M 'li ka d ın la rd a n doğan bebeklerin k lin ik ö ze llik leri ve a ntropom etrik ölçüm leri norm al bulunmuştur. Bu araştırmada iyi bir beslenm e takibi ile G D M tanısı konm uş g e b e le r in a ç lık ve to k lu k kan g lu k o z la r ın d a önemli azalm alar olmuş, normal kan glukozuna sahip kadınların oranı artmıştır.
A n a h ta r S ö z c ü k le r : G D M , tıb b i b e s le n m e
tedavisi
A B STR ACT
The E ffects o f M edical N utrition a n d Insulin T h erapy on D ia b e tic P r e g n a n t W omen a n d Their Children ’s Health
This study was conducted on 55 women with ges- ta tio n a l d ia b e te s m e llitu s (G D M ) w ho w ere attended to Zekai Tahir Burak Women Hospital. A lth o u g h th e O G T T w as r e q u ir e d b y W orld H ea lth O rg a n iza tio n b e tw e en 24 th a n d 28th weeks o f gestation, however in this study O G TT was a p p lie d a fter the 24th w eek o f gestation.
18 G Ö K M E N Ö Z E L H ., A R S L A N P., M U N G A N T ., A K M A N Ş.
Because in Turkey m ost o f the pregnant women do not a tten d to the hospital at early weeks o f gestation (before 28th weeks). G D M were diag- nosed by 50 g glucose challenge test (blood glu- cose 140 mg/dL) or 100 g oral glucose tolerance test (O G TT). A lth o u g h 4 9 .6 % o f G D M were identifıed in norm al BMI, obesity was very high 56.4% (ovenveight, İst, 2nd morbid) in prepreg- nancy period. The mean weight gain was 10.8 ± 4.6 kg at the e n d o f p re g n a n cy . The m e d ic a l n u tritio n a l th era p y w as g iv e n to ea ch G D M women (mean education time 42.5 ± 27.0 min) a n d they were m o n ito rize d by m o n th ly visits. According to the preassessm ent o f the nutritional status o f pregnants o f GDM, energy (52.7 %>), protein (63.6 %), calcium (30.9 %), iron (40.0 %) and zinc (56.4 %) intakes were 75-100 % o f their daily requirem ents. A fte r the n u tritio n a l education, energy (70.9 %), calcium (72.7 %), iron (58.1 %) and zin c (80.0 %) intakes were increased during pregnancy. D uring the diagno- sis 14.3 % o f women had higher levels than nor mal range o f H b A lc and at the end o f the p reg nancy 33.3 % o f women had higher levels than normal range (p< 0.05). After the nutrition edu cation fa sting and 2nd hour postprandial blood glucose levels were fo u n d 95.1 % a n d 82.6 % G D M w om en (10 5 m g /d L a n d 120 m g /d L ), respectively. Clinical outcomes and anthropomet- ric m easurem ents were fo u n d norm al o f G D M women's babies who were screened during preg nancy. It was con clud ed that by the fo llo w in g appropriate nutrition counselling, both fa s tin g and postprandial glucose levels were decreased, and the number o f women who had norm al g lu cose levels were increased.
Key Words: GDM, medical nutrition therapy GİRİŞ
G ebelik hem anneyi hem de fetus m e ta b o liz m asını etkileyen fizyolojik bir olaydır. N orm al bir k işid e bile m eta b o liz m a y a yük g e tiren bu fizyolojik duruma, diyabet de eklendiğinde, anne ve çocuk sağlığı açısından önemli sorunlara yol açmaktadır. İntrauterin fetus ölümü, m akrozam i, y e n id o ğ a n h ip o g lis e m is i, s ık ın tılı s o lu n u m sendrom u, hipokalsem i ve konjenital anom aliler
sık karşılaşılan fetal kom plikasyonlar arasındadır (1-3). Sağlıklı gebelerdeki gibi sonu çlara u laşıl ması, ancak anne adayının gebelik öncesinde ve süresinde karşılaşacağı g ü ç lü k le r h a k k ın d a b il gilendirilm esi, eğ itilm esi ve h e r a şam a d a diya- betolög, kadın doğum uzm anı, pediatrist, diyabet d iy e tis y e n i, d iy a b e t h e m ş ire s i, s o s y a l h iz m e t u z m a n ı ve p s ik o lo g d a n o lu ş a n d e n e y im li b ir e k ip le işb irliğ i y a p m a sı ile o la s ıd ır (3 ). T ü m gebelerde gebelikleri süresince yeterli ve dengeli beslenm e ve u yg un fizik sel a k tiv ite ile n o rm al ağırlık kazanım ının sağlanm ası, gebelikte g elişe bilecek d iy ab etin o rta y a ç ık m a sın ı ö n le y e b ile - c e k /g e c ik tire b ile c e k y a d a h e m a n n e h e m de b e b e k için g e liş m e ris k i o la n k o m p lik a s y o n larının en az düzeyde olm asını sağ lay acaktır (1). G ü n ü m ü zd e h e r 2 0 0 g e b e d e n b e ş in in (% 2 .5 ) G D M 'lu olduğu rapo r ed ilm iştir (2). T ü rk iy e'd e d o ğ u m e v le rin d e g e b e k a d ın la rd a g e s ta s y o n e l diyabeti taram a çalışm aları y ap ılm ak tad ır (2). Bu taram a çalışm aları so n u n d a G D M 'li k a d ın la rın prevelanslarına ilişkin çeşitli v eriler bu lun m ak la birlikte, diyabet tanısı konm uş g eb elerin insülin ve beslenm e tedavisi ile izlenm esi ve bunun anne ve çocuk sağlığına etk ilerin i g ö steren b ir ç a lış m aya rastlanm am ıştır. Bu araştırm a, A nk ara Dr. Z ekai T ahir B u ra k K a d ın H a s ta n e s i A n te n a ta l D iyet P o lik lin iğ i'n d e G D M tan ısı k o n m u ş o lan gebelere u y g ulanacak olan insülin ve b eslen m e tedavisinin anne ve b e b e k sağ lığ ı ü z e rin e e tk i l e r in i in c e l e m e k a m a c ı y l a p l a n l a n ı p yürütülmüştür.
A R A ŞTIR M A Y Ö N T E M İ V E A R A Ç L A R I
Bu ç a lış m a d a A n k a ra Dr. Z e k a i T a h ir B u ra k K a d ın H a sta n e si B iy o k im y a L a b o r a tu v a rı'n ın standartlarına göre 50 g'lık oral glukoz yüklem esi sonucu 1. saat kan glukozu >140 m g/dL olan ve 100 g O G T T (A ç lık k a n g lu k o z u iç in 7 0 -1 0 5 m g/dL, 1. saat kan gluk o zu için 180 m g /d L , 2. saat kan glukozu için 155 m g/dL ve 3. saat kan g lu k o zu için 140 m g /d L 'd ir) u y g u la n a n v e bu teste göre en az iki d e ğ e ri n o rm a lin ü z e rin d e çıkarak G D M tanısı konan, A nkara il m erkezinde y a ş a y a n 55 k a d ın g e b e lik le r i s ü r e s in c e (ta n ı konulduğu hafta 23-35 haftalar arası olan) izlen mişlerdir.
G eb e D iy ab etlilere U y g u lan an B eslenm e ve İnsülin T edavisinin A nne ve Çocuk Sağlığı Ü zerine Etkileri 19
G ebelik süresince kilo kaybı olmadan ayda 1.0 1.5 kg k a d a r a ğ ır lık k a z a n ım ın ı s a ğ la y a c a k düzeyde (ideal vücut ağırlığının <% 80'ine sahip g e b e le re 3 5 -4 0 k k a l/k g , % 8 0 -1 2 0 'in e sah ip gebelere 30 kkal/kg ve % 120-150 sahip gebelere 24 k k a l/k g ) e n e rji sa ğ la y a n diyet v erilm iştir. Ö nerilen diyetlerde enerjinin yaklaşık %50-60'ı k a r b o h id r a tla r d a n (g lis e m ik in d e k si d ü şü k ), % 12-15'i proteinlerden (en az % 50'si hayvansal kaynaklı) ve % 25-30'u yağlardan (% 7 doymuş, % 10-15 tekli doym am ış ve % 8-10 çoklu doy m am ış) sağlanm ış, diyet posası: 20-35 g/gün ola cak şekilde ayarlanm ıştır (4, 5). Gebe diyabetli bireylere düzenli aralıklarla (ayda 1 yaklaşık 45 dk) bireysel beslenm e eğitimi verilmiştir.
A raştırm a b aşında tüm gebelerin boy uzunluğu ölçülm üş, izlem sırasında vücut ağırlığı, üst orta kol çevresi (ÜOK Ç), triseps deri kıvrım kalınlığı ölçüm leri ise ayda b ir kez alınm ış ve sonuçlar N ational Ç enter for Health Statistics (NCHS)'ye göre değerlendirilm iştir (6-8).
H a s ta la r ın tü k e ttik le r i b e s in le r g e b e ile ilk k a r ş ı la ş m a d a v e e ğ itim d e n s o n ra iz le m le r e sn a sın d a h a fta d a 1 gün (h afta içi veya hafta sonu) olm ak üzere tür ve m iktarlarıyla kaydedile rek gebe bireylere önerilen beslenm e tedavisine uyum değerlendirilm iş, ortalam a enerji ve besin ö ğ e le ri d e ğ e rle ri "B eslen m e B ilgi S istem leri- 2 0 0 4 P a k e t P ro g ra m ı" k u lla n ıla ra k h e sa p la n m ıştır (9).
G ebelere (n=21) kan şekeri profillerini çıkarmak üzere glukom etre cihazları, glukoz ölçüm çubuk ları, parm ak delicisi ve uçları tem in edilm iş ve her hafta besin tüketim i ile aynı gün olmak üzere haftada bir gün açlık, 1. ve 2. saat tokluk glukoz d ü z e y le r i k a y d e d il m i ş ti r . G lu k o m e tr e ile ölçüm de norm al değerler açlık kan glukozu için 105 m g/dL, 1. saat tokluk kan glukozu için 140 m g/dL ve 2. saat tokluk kan glukozu için 120 m g/dL o larak b e lirle n m iştir (10-12). H er gebe a y d a b ir k ez k a d ın d oğ u m u zm anı tarafın d an m u a y e n e e d ilm iş , u ltr a s o n o g r a f ik k o n tro lü y a p ıl m ı ş tı r . A r te r y e l s is t o li k /d i a s to l ik k a n basınçları gebeler oturur iken 10 dk'lık bir din lenm eden sonra sağ koldan 5 dk aralıkla 2 defa
hemşire tarafından ölçülmüş ve 2 ölçüm ün orta lam ası a lın m ıştır. K an b a s ın c ı ö lç ü m ü n d e 2 m m H g d u y a rlılık ta sta n d a rt b ir c iv a lı sfig o - m anom etre kullanılm ıştır (13-15). G D M tanısı konduğu anda ve doğum sonrası plazm a H b A lc ö lç ü lm ü ş , ö lç ü m GA TA K lin ik B iy o k im y a A n a b ilim D a lı L a b o r a tu v a r la r ın d a H P L C (Chromsystems) yöntemi ile yapılm ıştır (16). Bireylerden elde edilen verilerin sayı, yüzde, arit m etik ortalama (X), standart sapma (SD), en az ve en fazla değerleri bulunmuştur. Aynı kadın ların değişik zamandaki ölçümleri arasındaki fark "İki Eş Arasındaki Farkın Ö nem lilik Testi veya Wilcoxon Eşleştirilmiş İki Örnek Testi" ile, çalış ma süresince enerji ve besin öğeleri arasındaki fark "Tekrarlı Ölçümlerde Varyans Analizi" ile, b iy o k im y asal ve b esin tük etim leri arasınd aki ilişk iler "Pearson veya Spearm an K orelasyon K a tsa y ısı" ile h e sa p la n m ış, v e rile rin d e ğ e r le n d ir ilm e s in d e S PS S 11.5 İ s ta tis tik P a k e t Programı kullanılmıştır (17).
A ra ştırm a H a c e tte p e Ü n iv e rs ite s i A ra ştırm a Fonu Başkanlığı'nın 22.06.2001 tarihli kararı ile desteklenm iş, N isan 2001 tarihinde A nkara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastanesi EPK (Eğitim, P la n la m a , K o o rd in a sy o n ) K u ru lu ta ra fın d a n onaylanmıştır.
A R A ŞT IR M A Y Ö N T E M İ V E A R A Ç L A R I Yaş ortalam ası 30.4±5.41 yıl olan (20-45 yaş arası) GDM'li kadınların % 41.8'i 20-29 yaş ve % 36.4'ü 30-34 yaşları arasındadır. O tuz beş yaş üzeri GDM 'lu kadınların oranı ise % 21.8'dir. Bu kadınlara GDM tanısı gebeliklerinin 23-35. haf talarında (ortalama 28.7±2.87 hafta) konmuştur. A raştırm a kapsam ındaki G D M 'lu bu kadınların ilk gebelik yaş ortalaması 22.5±4.27 yıl olup, % 16.7'sinin 20 yaş altında ilk kez gebe kaldıkları öğrenilmiştir. Yirmi yaş altında ilk gebe kalan ların gebelik yaşı 14'e kadar (% 11.1) inmektedir. O tuz yaş ü z e rin d e ilk g e b e liğ i o lan G D M 'lu kadınların oranı ise % 9.3'tür. Toplam gebelik
sayısı 1-2 arasında olan gebelerin oranı (% 50.8), 3 ve daha fazla sayıda gebelik yaşam ış kadınların oranına göre (% 49.2) daha yüksektir. Düşük ve
20 G Ö K M E N Ö Z E L H ., A R S L A N P., M U N G A N T ., A K M A N Ş.
ölü doğum oranlarına bakıldığında en az 1 düşük ve en az 1 ölü doğum yapm ış kadınların oram ise sırasıyla % 34.5 ve % 12.7'dir (Tablo 1).
G D M 'li kadınların % 1.8'i okur yazar değil iken, okur yazar olanların ve en az bir okulu bitirm iş o la n la rın oranı sıra sıy la % 3.6 ve % 9 4.6'dır. A y rıca m esle k d u ru m la rın a b a k ıld ığ ın d a gebe diyabetlilerin büyük çoğunluğunun (% 81.8) ev hanım ı olduğu öğrenilmiştir. Bu çalışm ada GDM dışında, kadınların yaşadıkları sağlık sorunlarının (% 25.4) büyük bir kısm ını hipertansiyon (% 7.4) ve idrar yolu enfeksiyonlarının (% 5.4) o luştur d u ğ u b u lu n m u ş tu r. B u a r a ş tır m a d a G D M 'li kadınların % 45.5'inin birinci derece akrabaların da ve % 36.4'ünün ikinci derece ak rab aların d a ailesel diyabet hikayesi olduğu saptanm ıştır.
Tablo 1. GDM’lilere ilişkin genel özellikler (n=55).
A raştırm a k a p sam ın d a y e r alan g e b e le re , d a h a önceki geb elik lerin d e G D M b a k ım n d a n tara m a testi uygulan ıp u y g u lan m ad ığ ı s o ru ld u ğ u n d a % 57.4'ünün (27 kişi) bilm edikleri, % 38 .3'ün e (18 kişi) taram a yapıldığı an cak G D M tanısı k o n u l m adığı, % 4.3'üne (2 kişi) ise G D M tanısı k o n u l duğu öğrenilm iştir. D ah a ö n c e k i g e b e lik le rin d e G D M ta n ıs ı k o n m u ş 2 g e b e d e n b ir in e s a d e c e tıbbi beslenm e tedavisi uy g u lan m ış, d iğ erin e ise gebeliği süresince G D M tanısı k o n d u k ta n so n ra herhangi bir tedavi uygulanm am ıştır.
G D M tanısı ko nu lm ad an ön ce k a d ın la ra so ru ştu r m a yöntem i ile bu g e b e lik le rin d e d iy ab ete ö zg ü b a z ı k lin ik b u l g u la r ın v a r l ı ğ ı s o r u l d u ğ u n d a , k a d ın la rın % 6 7 .3 'ü n d e p o liü r i, % 4 3 .6 's ın d a p o lid ip si, % 4 1 .8 'in d e n o k tü ri v e % 3 8 .2 's in d e
X ± S D E n a z - E n f a z l a
Yaş (yıl) 55 30.4 ± 5 .4 1 2 0 -4 6
ilk gebelik yaşı (yıl) 54 22.5 ± 4 .2 7 14-36
İlk adet yaşı (yıl) 45 12.6 ±1.25 11-16
Toplam gebelik sayısı 55 2.9 ± 1.77 1-9
Düşük sayısı 19 1.7 ± 0 .8 7 1-4
Olü doğum sayısı 7 1.3 ± 0 .4 9 1-2
Y aşayan çocuk sayısı 42 1.6 ± 0 .8 3 1-5
Son iki gebelik arası süre (ay) 45 71.5 ± 4 5 .7 3 12-180
A iledeki birey sayısı 55 3.3 ± 1.1 2-7
G D M tanı haftası* 55 28.7 ± 2 .8 7 23 -3 5
Tablo 2. GDM’lilerin gebelik öncesi vücut ağırlık ve BKI’lerine (kg/m2) göre dağılımları.
Gebelik öncesi ağırlık (kg) GDM (n= 55) •
S % 41 - 5 0 7 12.7 5 1 - 6 0 14 25.4 6 1 - 7 0 21 38.3 71 - 8 0 7 12.7 81 - 9 0 1 1.8 91 - 100 4 7.3 > 100 1 1.8
Gebelik öncesi BKI (kg/nı2)
18.5 - 24.9 (Normal) 24 43.6
25.0 - 29.9 (Hafif şişman) 22 40.0
30.0 - 34.9 (I. Şişman) 4 7.3
3 5 . 0 - 3 9 . 9 (Fİ. Şişman) 4 7.3
G eb e D iy ab etlilere U ygulanan B eslenm e ve İnsülin T edavisinin A nne ve Ç ocuk Sağlığı Ü zerine Etkileri 21
polifaji olduğu belirlenm iştir. Bu klinik bulgu ların dışında kadınların % 25.5'i vajinal akıntı-
k a ş ın tı, % 2 0 'si id ra r yolu e n fe k siy o n u ve % 10.9'u vajinal bir enfeksiyon geçirdiklerini belirt m işlerdir. D iğer klinik bulgulara kıyasla daha az o la ra k (% 7 .3 ) bazı g e b e le r u zun süren açlık sonucunda ellerde titrem e, % 5.5'i ağızda kuruluk ve % 5 .5 'i ise g e c e te r le m e le r in in o ld u ğ u n u beyan etmişlerdir.
G e b e lik ö n c e si a ğ ırlık o rta lam a sı 66.3± 13.81 o la n G D M 'li k a d ın la rın % 3 8 .3 'ü n ü n a ğ ırlık larının 61-70 kg arasında, % 38.1 'inin 60 kg ve
altında, % 12.7'sinin 71-80 kg, % 10.9'unun ise 81-100 ve >100 kg (% 1.8) olduğu öğrenilmiştir.
G ebelik öncesi BKI sınıflam asına göre norm al gruba girm ekle birlikte, kadınların % 13.6'sınm gebelik öncesi B K I'sinin 18.73-18.97 arasın d a değiştiği belirlenmiştir. GDM 'li kadınların gebe lik öncesi BKI ortalaması 26.8±4.99 olup, gebe lik öncesinde h a fif şişm an (% 40.0) ve şişm an (%16.4) olanların oranı ise % 56.4'tür (Tablo 2). G e b e lerd e n e d in ile n b ilg ile re g ö re h a sta n e y e başvurana kadar (23-35 hafta) GD M 'li gebelerin hepsi ağırlık kazanm ışlardır. D iyabet tanısından önce k azan ılan ağ ırlık o rtalam a d eğ erleri <24 haftada gelen 1 kişide 12 kg, 24-28 haftada gelen 28 k işid e 7 .9 ± 3 .1 7 kg, >28 h a fta d a g e le n 26 k işid e 11.4±5.01 kg o ld u ğ u ö ğ ren ilm iştir. Bu zam an aralığında tüm kadınların ağırlık kazanım
Tablo 3. GDIM’lilcrin gebelik önccsi, tanı ve doğum sürecindeki ağırlık kazanım durumları
Hafta Ağırlık Kazanımı (kg)
Gebelik öncesi-Tanı n % X S D E n a z - E n f a z la
< 2 4 1 1.8 12 - 12
2 4 - 2 8 28 50.9 7.9 3.17 1-13
> 28 26 47.3 11.4 5.01 2-23
Toplam 55 100.0 9.6 . 4.45 1-23
Gebelik öncesi-Son izlem
35 3 5.6 11.5 1.8 9.5-13.0
36 9 16.7 7.0 3.9 2.0-14.5
37 23 42.6 11.6 4.5 4.0-23.5
38 19 35.1 11.5 4.6 3.0-19.0
Toplam 54 100.0 10.8 4.6 2.0-23.5
Tablo 4. GDM ’lilerin gebelik haftalarına göre izlemdeki ağırlık değişimleri
İzlem döneminde ağırlık değişimi (n= 54) Gebelik Haftası 24 -2 8 29 - 3 2 33 - 3 6 37- 38 S % S % S % S % K azan ılan 2 3.7 15 27.8 20 37.0 20 37.0 D eğ işm ey en 1 1.9 10 18.5 9 16.7 10 18.5 K ay b ed ilen - - 2 3.7 4 7.4 - -Kazanılan ağırlık/ay (n= 57) 0.5 kg - - 2 3.5 4 7.0 5 8.8 1 kg 2 3.5 10 17.5 12 21.1 9 15.8 1.5 kg - - 3 5.3 4 7.0 1 1.8 2 kg - - - 4 7.0 4 kg - - - 1 1.8 Kaybedilen ağırlık/ay (n= 6) 0.5 kg - - 1 16.7 2 33.3 - -1 kg - - - - 1 16.7 - -2 kg - - 1 16.7 1 16.7 -
Tablo 5. GDM ’lilerin tanı öncesi ile çalışmada aldıkları enerji ve besin öğeleri m ik ta r la r ı 2 G Ö K M E N Ö Z E L H ., A R S L A N P ., M U N G A N T ., A K M A N Ş. Çalışma Öncesi X ± S D Çalışmada Tüketilen X ± S D r z* P E nerji (kkal/gün) 2068.9 ± 2 2 8 .8 1 2 0 20.33 ± 111.23 -1.441 0 .1 5 0 E n e ıji (kkal/kg/gün) 28.0 ± 5 .4 5 27.5 ± 5.39 1.384 0 .1 7 2
P rotein (enerji % ’si) 14.9 ± 2 .2 4 16.5 ± 0 .6 4 -4 .4 7 0 0 .0 0 0 *
H ay.prot (enerji % ’si) 50.7 ± 11.7 57.1 ± 2 .9 -3 .8 1 2 0 .0 0 0 * B itk.prot (eneıji % ’si) 49.3 ± 11.7 4 2 .9 ± 2 .8 6 -3 .8 1 2 0 .0 0 0 *
C H O (enerji % ’si) 54.8 ± 6 .2 6 53.1 ± 1.84 2 .0 3 2 0 .0 4 7 *
Y ağ (enerji % ’si) 30.3 ± 6 .2 1 30.5 ± 1.61 -0 .6 3 3 0 .5 2 7
SFA (enerji % ’si) 10.3 ± 1.8 11.9 ± 0.90 -6 .0 6 7 0 .0 0 0 *
M U FA (enerji % ’si) 10.8 ± 2 .7 0 11.4 ± 1.08 -2 .2 9 6 0 .0 2 2 * PU FA (enerji % ’si) 7.3 ± 3 .6 2 4.7 ± 0 .7 5 -4 .7 2 6 0 .0 0 0 * K olesterol (m g/gün) 242.7 ± 125.06 321.8 ± 41.94 -3 .7 4 5 0 .0 0 0 * D iyet lifi (g/gün) 25.1 ± 4 .9 1 26.9 ± 4 .9 9 -2 .6 3 9 0 .0 0 8 * Ç özünür lif (g/gün) 8.89 ± 2 .0 2 8.5 ± 1.31 1.158 0 .2 5 2 Ç özünm ez lif (g/gün) 16.1 ± 3 .2 7 18.1 ± 3 .9 5 -3.393 0 .0 0 1 * A vitam ini (ng/gün) 1196.1 ± 6 4 5 .5 3 1342.7 ± 3 1 9 .5 0 -2 .2 9 6 0 .0 2 2 * D vitam ini (pıg/gün) 1.8 ± 4 .9 6 1.9 ± 0 .9 5 -3 .9 6 3 0 .0 0 0 * E vitam ini (m g/gün) 17.6 ± 8 .6 5 12.2 ± 2 .1 3 -4 .1 3 9 0 .0 0 0 * B, vitamini (mg/gün) 0.9 ± 0 .1 8 1.1 ± 0 .1 3 -4 .9 0 6 0 .0 0 0 * B, vitam ini (m g/gün) 1.6 ± 0.37 2.1 ± 0 .1 7 -9 .5 1 7 0.0 0 0 * N iasin (mg/gün) 24.8 ± 5 .9 2 25.5 ± 2 .7 7 -1 .7 5 9 0.0 7 8 B6 vitam ini (m g/gün) 1 .4 ± 0 .2 4 1.5 ± 0.17 -3.814 0 .0 0 0 * Folat (|ig/gün) 379.4 ± 6 5 .2 3 423.6 ± 5 0 .4 1 -3.703 0.0 0 0 * B l2 vitam ini (ng/gün) 3.1 ± 1.30 3.2 ± 0 .5 4 -0.528 0 .5 9 8 C vitam ini (m g/gün) 154.9 ± 7 1 .0 4 192.7 ± 6 8 .9 0 -3.343 0.0 0 1 * Sodyum (mg/gün) 4137.6 ± 9 5 9 .0 3 4490.7 + 530.51 -2.856 0 .006* Potasyum (mg/gün) 2724.5 ± 502.61 3205.7 ± 3 6 6 .6 4 -5 .3 0 4 0 .000* K alsiyum (mg/gün) 922.1 ± 2 7 1 .3 3 1275.5 ± 122.05 -9.024 0.000* F osfor (m g/gün) 290.8 ± 77.48 1552.6 ± 135.53 -7.687 0.0 0 0 * D em ir (m g/gün) 12.1 ± 2 .6 3 12.2 ± 1.86 -0.469 0 .6 3 9 Ç inko (m g/gün) 10.6 ± 1.95 11.2 ± 1.18 -1.952 0.051 Bakır (m g/gün) fi. . .. ... 1.7 ± 0.31 1.7 ± 0 .2 2 -1.533 0.125
: testi WUcoxon-e;ileştirilmiş iki örneklem testi *p < 0 .0 5
ortalam aları 9.6±4.45 kg olmuştur. Tanı haftasına kadar olan sürede ağırlığı değişm eyen veya ağır lık kaybeden birey bulunm am aktadır (Tablo 3). A ğırlık kazanım ları izlem haftalarına göre ince lendiğinde 24-28. haftalar arasında kadınların % 3.7,'si ağırlık kazanm ış (1 0 kg/ay), % 1.9'nunda ise ağırlık kazanım ı olmamıştır. G ebeliğin 29-32. h a fta la rı a ra sın d a k a d ın la rın % 2 7 .8 'i a ğ ırlık kazanm ış (% 3.5'i 0.5 kg/ay, % 17.5'i 1 kg/ay ve % 5 .3 'ü ise 1.5 k g /a y ), % 1 8 .5 'in d e a ğ ır lık
k a z a n ım ın d a b ir d e ğ iş ik lik o lm a m ış , % 3 .7 's i ağırlık kaybetm iştir (1.3 kg/ay). G eb eliğ in 33-36. h aftalarında geb elerin % 37 'si a ğ ırlık k a z an m ış (% 7'si 0.5 kg/ay, % 2 1 .1 'i 1 kg/ay, % 7'si 1.5 k g/ay), % 7 .4 'ü a ğ ırlık k a y b e tm iş tir (1 k g /ay ). A ğ ır lığ ı d e ğ iş m e y e n l e r i n o r a n ı % 1 6 .7 'd ir . G ebeliğin 37-38. h aftaların d a g eb elerin % 37'si ağırlık kazanm ıştır (A ğırlık kazan ım ı 0.5, 1,1.5 ve 2 kg/ay olanlar sırasıyla % 8.8, % 15.8, % 1.8, % 7 .0 v e % 1 .8 ). B u h a f t a l a r d a a ğ ı r l ı ğ ı
G eb e D iy ab etlilere U ygulanan B eslenm e ve İnsülin T edavisinin A nne ve Çocuk Sağlığı Ü zerine Etkileri 23
T a b lo 6. G D M ’li k a d ın la rın 50 g ’lık O ral G lu k oz Y ü k lem esi ve 100 g ’lık O G T T son u çları K an G lu k o zu (m g/d L )
X S D En az - E n fazla
50 g ’lık O ral G lu k o z Y ü k lem esi Ö n cesi (n= 19)
A çlık (n = 14) <105 84.4 15.98 4 6 - 1 0 2
A ç lık (n = 5) >105 117.2 9.18 1 0 9 - 129
50 g ’lık O ral G lu k o z Y ü k lem esi Ö n cesi (n= 55)
6 0 .d k <140 _ _ _ 60. d k (n = 55) >140 188.1 26.99 145-258 100 g ’lık O G T T ön cesi (n = 30) A çlık (n = 24) <105 84.5 11.73 5 9 - 9 9 A çlık (n=6) >105 121.8 7.89 1 1 1 -1 3 4 100 g ’lık O G T T (n= 44) 60. d k (n = 3) <180 171.7 5.51 168-178 60. d k ( n = 4 1 ) >180 220.1 21.66 181-263 120. dk (n = 1) <155 151.0 - 151 120. d k (n = 43) >155 188.9 30.48 156-267 180. d k (n = 23) <140 105.7 22.91 61-139 180. d k ( n = 2 1 ) >140 168.5 19.15 1 4 7 -2 1 8 b u h a f ta la r a ra s ın d a a ğ ırlık k a y b e tm e m iştir. GD M 'li kadınların doğum dan önceki son izlem leri 35 (% 56.0), 36 (% 16.7), 37 (% 42.6) ve 38'nci (% 35.1) haftalarda yapılmıştır. Kadınların gebelik öncesi ile bu son izlem haftalarına kadar olan dönem de ağırlık kazanım ortalama değerleri sırasıyla 11.5±1.8 kg, 16.7±7.0 kg, 11.6±4.5 kg ve 11.5±4.6 kg olmuştur. Son izlem farklı hafta la rd a o lm u şsa da tüm g e b e le rin g eb elik sonu ağ ırlık kazanım ortalam ası 10.8±4.6 kg olarak saptanm ıştır (Tablo 4).
G D M 'li k a d ın ların tanı haftasın a göre en az 6 günlük, en çok 16 günlük besin tüketimleri ince lenmiştir. Tam konduktan sonra izlem esnasında g e b e le rin h e r h a fta a ld ık la rı e n e rji ve b esin öğeleri arasındaki fark istatistiksel olarak önemli bulunm adığından (p> 0.05), izlem esnasında her bireyin aldığı enerji ve besin öğeleri değerlerinin ortalam ası kullanılmıştır. Gebelerin diyabet tanısı k o n m ad an ön ceki beslenm e durum ları ile tanı konduktan sonra izlem esnasında önerilen değer lerin ortalam ası ile kıyaslandığında bitkisel kay naklı protein, karbonhidrat, çoklu doymamış yağ asitleri ve E vitam ini alım larının çalışm a önce sine göre daha az (p<0.05), toplam protein, hay v a n sal k a y n a k lı p ro te in , doym uş yağ asitleri, tekli doym am ış yağ asitleri, kolesterol, A, B l, B 2 , B 6 v i ta m i n l e r i , f o lik a s it, C v ita m in i,
sodyum, potasyum, fosfor, diyet lifi ve çözünmez lif alımlarının çalışma öncesine göre daha fazla (p <0.05) olduğu bulunmuştur (Tablo 5).
Bu araştırmada 19 kadının (% 34.5) 50 g'lık oral glukoz yüklem esi öncesi açlık kan glukozuna bakılm ıştır. K adınların % 73.7'sinin açlık kan glukozu 105 mg/dL ve % 26.3'ünün >105 mg/dL bulunmuştur. Elli gramlık oral glukoz yüklem esi ni iz le y e n 60. d a k ik a d a (a ç lık k an g lu k o z u bakılan ve bakılmayan kadınlarda) gebelerin hep s in in k a n g lu k o z u 140 m g /d L 'n in (1 4 5 -2 5 8 m g /d L a ra s ı, o rta la m a 1 8 8 .1 ± 2 6 .9 9 m g /d L ) üzerindedir. H er ne kadar 50 g'lık oral glukoz yüklem esinden sonra kan glukozu >140 m g/dL olanlara 100 g'lık OGTT yapılması öneriliyorsa da, bu hastanede 50 g'lık oral glukoz yüklemesi sonucu kan glukozu 200 m g/dL olanlara, kon- tra e n d ik e o la b ile c e ğ i d ü şü n c esi ile 100 g 'lık O G TT önerilm em ektedir. Bu n edenle 50 g'lık o ra l g lu k o z y ü k le m e s i s o n u c u 60. d k kan glukozu > 200 m g/dL olan 23 kadından 11'ine 100 g'lık OGTT uygulaması yapılmamıştır. Yüz gram lık OGTT'yi izleyen 1. saatte kan glukozu >180 mg/dL olanların oranı % 93 (n=41), 2. saat
te >155 mg/dL olanların oranı % 97.7 (n= 43), 3. saatte ise > 140 m g/dL o lan ların oranı % 47.7 (n=21)'dir. Yüz g'lık OGTT sırasında herhangi iki ölçümü yüksek olanlar % 59.1, üç ölçümü yük
G Ö K M E N Ö Z E L H „ A R S L A N P., M U N G A N T., A K M A N Ş.
T a b lo 7. G D M ’lu k a d ın la rın tan ı ve d o ğ u m d a n son rası H b A lc (% ) d e ğ e r le r i
B irey no ( n - 21) G e b e lik h afta T an ı anı D o ğ u m so n ra sı F ark *
35 28 5.3 6.2 + 0 .9 36 29 5.4 5.6 + 0 .2 37 25 5.0 5.5 + 0.5 38 35 5.4 5.3 -0.1 39 26 5.4 5.6 + 0.2 40 25 4.8 5.8 + 1.0 41 26 4.6 5.0 + 0 .4 42 31 5.9 5.9 -43 27 4.7 5.8 + 1.1 44 27 4.4 6.1 + 1.7 45 27 5.7 6.5 + 0.8 46 28 5.6 5.7 +0.1 47 28 5.9 5.9 -48 25 4.6 5.1 + 0.5 49 33 4.5 4.6 +0.1 50 30 5.1 5.3 + 0 .2 51 27 4.7 4.9 + 0 .2 52 30 4.6 5.4 + 0.8 53 28 5.0 5.1 +0.1 54 31 4.9 5.4 + 0.5 55 25 5.3 5.3 -X 5.09 5.52 0.43 S D 0.46 0 .4 6
*İki eş arasındaki farkın önemlilik testi (t= -4.345, p = 0.000)
sek olanlar % 26.9 ve dört ölçüm ü (açlık, 60., 120., 180. dk) yüksek olanların oranı % 11 'dır (Tablo 6).
Glisem ik kontrolü (diyabet kontrolü) sağlam ada s ık lık la k u lla n ıla n g lik o z ile h e m o g lo b in (H b A lC ), 21 G D M 'li b ireyden tanı anında ve doğum sonrasında alman kan örneklerinde değer lendirilmiştir. Tanı anında H b A lc düzeyi norm a lin üzerinde olan gebelerin oranı % 14.3, doğum sonrası normalin üzerinde (% 4.0-5.7 arası) olan la r ın o ra n ı ise % 3 3 .3 b u lu n m u ş tu r. îz le m dönem lerin sonunda H b A lc düzeyi 17 kadında a r tm ış , 1 k a d ın d a a z a lm ış , 3 k a d ın d a değişm em iştir. Tanı anında H b A lc düzeyi nor mal olan 4 kadının değerleri doğum sonrası nor m a lin ü z e rin e ç ık m ıştır. A rtm ış o lan H b A lc düzeyinin artış yüzdesi % 0.9± 0.57'dir (% 0 .1
1.4 arası). N orm al H b A lc düzeyine sahip olan gebelerin (% 66.7) b ir kısm ında izlem d önem lerinde artış/azalış olm uşsa da bu değişiklik ler
n o rm a l s ın ır la r iç in d e k a lm ış tır ( o r ta la m a % 5.09±0.46'dan, % 5.52±0.46'ya).
Kan g luk ozun daki d e ğ işik lik le rin d ü zen li ta k i b in d e v e b i r e y i n k e n d i d u r u m u n u d e ğ e r le n d irilm e s in d e , d iy a b e tlile rin k e n d ile rin e ait g lu k o m e tr e le r in in b u lu n m a s ı ö n e m li o ld u ğ u düşünüldüğünden, çalışm a k a p sam ın d a G D M 'li b i r e y l e r e g l u k o m e tr e s a ğ l a n m ı ş t ı r ( n = 2 1 ) . G lukom etre cihazları sağ lanm adan önce izlenen 34 G D M 'li birey in izlem sü re le rin d e h a sta n e d e ayda bir kez olm ak üzere açlık ve 2. saat tokluk g lu k o z ö lç ü m le r i d e ğ e r l e n d i r il m i ş ti r . îz l e m esnasında hastaned e y ap ılan açlık kan g lu k o zu ölçüm ünden >105 m g/dL çıkanların oranı % 9.7 (ortalam ası 124.2±27.39 m g/dL ), to kluk 1. saat kan glukozu ölçüm ünden > 120 m g/dL çıkan ların o r a n ı % 3 1 .3 ( o r t a l a m a s ı 1 4 0 .8 ± 2 7 .2 6 m g /d L )'d ir. G lu k o m e tr e ile e v d e iz le n e n 21 bireyden alınan haftalık açlık, 1. saat ve 2. saat to k lu k g lu k o z d ü z e y le ri a ç lık ta > 1 0 5 m g /d L çıkanların oranı % 2.7 (ortalam ası 122.2± 29.62
G ebe D iyabetlilere U ygulanan Beslenm e ve İnsülin Tedavisinin Anne ve Çocuk Sağlığı Ü zerine Etkileri 25
T a b lo 8. G D M ’li k ad ın ların tüm haftalard a h astan ed e ve evde izlen en glu k oz d üzeyleri
K an G lu k ozu (m g/d L ) X ± S D E n a z - En fa z la H a sta n ed e A çlık (n= 93) <105 83.4 ± 10.13 63-105 A çlık (n = 10) > 105 124.2 ± 2 7 .3 9 108-177 120. d k (n = 60) <120 114.9 ± 6 .7 2 86-120 120. d k ( n = 3 2 ) >120 140.8 ± 2 7 .2 6 121-213 G lu k o m e tr e ile evd e (m g/d L ) A çlık (n = 214) <105 79.3 ± 10.49 47-104 A çlık (n = 6) > 105 122.2 ± 2 9 .6 2 107-175 60. dk (n = 192) <140 122.5 ± 13.13 78-140 60. d k (n = 26) >140 157.2 ± 21.33 141-219 120. d k ( n = 191) <120 101.0 ± 14.15 64-120 120. d k ( n = 23) >120 148.9 ± 2 6 .4 2 121-208
T a b lo 9. G D M ’li k ad ın ların b eb ek lerin in d oğu m ların a ilişkin bulgular D e ğ işk e n le r
X ± S D E n az - E n fa z la
Doğum haftası (hafta) D oğum ağırlığı (kg) Boy (cm)
Baş çevresi (cm) ÜOKÇ (cm)
İlk anne sütü verm e zamanı (dk)
54 54 54 54 54 54 39.2±0.86 3379.8±288.55 50.7±1.09 33.66±1.96 11.54±0.72 81.09±93.95 36-41 2400-4100 48-53 28.5-37.0 10.0-13.0 20.0-720.0 n
m g/dL), tokluk l.sa a t ölçüm ü >140 mg/dL çıkan la r ın o ra n ı % 11.9 (o rta la m a s ı 1 5 7 .2 ± 2 1 .3 3
m g/dL) ve tokluk 2.saat kan glukozu ölçümü de >120 m g/dL çıkanların oranı % 10.7 (ortalaması
148.9±26.42 m g/dL)'dir (Tablo 8).
G D M 'li annelerin bebeklerinin % 85.5'inin nor m al servikal vajinal yol ile, % 12.7'sinin sezaryen y o l ile ile d o ğ d u k la r ı s a p ta n m ış tır. G D M 'li an n elerin b eb ek lerin d en zam anında doğanların o ran ı % 94.4'tür. B eb ek lerin sağlık durum ları
incelendiğinde GDM 'li kadınların bebeklerinin % 12.7'sin de fizy o lo jik sarılık ve % 1.8'inde ölü doğum görülmüştür. GDM 'li annelerin bebekler ine verilen ilk besin anne sütü iken, sezaryenle d o ğ u m y a p a n G D M 'li a n n e le r d e n b irin in bebeğine ilk verilen besin hazır mama olmuştur. G D M 'li k a d ın la rın o rta la m a h a s ta n e d e k alış süreleri 1.3±0.77 gündür.
A raştırm aya katılan kadınlardan biri gestasyonun 26. h a fta sın d a ölü doğum yaptığı için (870 g)
b e b e ğ in in a n tr o p o m e trik ö lç ü m le r i d e ğ e r le n d ir ile m e m iş tir. G e ri k a la n 54 G D M 'li annelerin bebeklerinin doğum h aftaları 36-41 hafta arasındadır. Bebeklerin % 96.2'sinin ağır
lıkları 2700-4000 g (ortalama 3379.8±288.55 g) ve % 98.1'inin doğum boylan 49-55 cm arasında (ortalam a 50.7±1.09 cm) değişm ektedir (Tablo 9). GDM'li kadınlardan doğan 1 bebek > 4 kg'dır ve bu bebeğin doğum ağırlığı 4100 g'dır.
Gebe diyabetlilerin bebeklerinin antropom etrik ö lç ü m le r in in s ta n d a r tla r a g ö re d a ğ ılım ın a bakıldığında çoğunluğunun doğum ağırlığının (% 61.1), doğum boylarının (% 75.9) ve doğum baş ç e v re le rin in (% 53.7 ) 2 5 .0 -7 4 .9 . p e rs e n tille r arasında olduğu bulunmuştur.
TA RTIŞM A
Türkiye Nüfus Sağlığı ve A raştırm ası (TNSA) 2 0 0 3 'e göre g e b e lik ve d o ğ u m ile b a ğ la n tılı hastalık ve ölüm risklerinin 20 yaş altı ve 35 yaş
26 G Ö K M E N Ö Z E L H ., A R S L A N P., M U N G A N T ., A K M A N Ş.
üzerinde daha fazla olduğu ve bu yaştaki doğum ların tüm doğum ların % 22'sini oluşturduğu rapor edilm iştir (18). Bu araştırm ada gerek 30 yaş altı, g erekse 30 yaş üzerinde olan gebelerin ço ğ un luğ u n u n (% 81.5) ilk gebelik y aşının < 20 (% 16.7) ve 20-24 yaşlan (% 64.8) arasında olması, Türkiye'de evlenm e yaşının 18-20 yaş yada <18 o lm a sın d a n kay n ak lan m ak tad ır. Z ira evlen m e yaşı düştükçe ilk gebelik yaşı da küçülmektedir. A nkara il m erkezinde yapılan bu araştırm ada da k a d ın la rın çok fazla çocuk sahibi o lm am aları (1.6±0.83) doğurganlık düzeyinin azaldığının bir göstergesi olabilir. A ncak düşük sayısının 1-4 (ortalam a 1.7±0.87) ve ölü doğum sayısının 1-2 (ortalam a 1.3±0.49) arasında olm ası (Tablo 1) GDM'li bu kadınların daha önceki gebeliklerinde diyabet b akım ından risk altın d a (aile öy kü sü , obezite) olm alarıyla açıklanabilir. Ö nceki gebe liğinde GDM'li olduğunu belirten 2 kadın olm ak la birlikte, bu konuda herhangi bir test yapılıp yapılm adığı konusunda bilgisi olm ayan kadın- lann oranı da yüksektir (% 57.4).
G ebelerde ağ ırlık k azan ım ı h e d e fle ri g e b e lik öncesi BKI'ne veya ideal ağırlık yüzdesine göre değişken lik g ö sterm ek tedir (19). H ızlı ağ ırlık kazanım ı GDM gelişim ine neden olduğu gibi, düzensiz beslenmenin neden olduğu aşırı ağırlık kazanım ı gebeliğin geri kalan dönem lerinde de hızla devam edebilmektedir. Obez gebelerin ağır lık kaybetmemeleri önerilmekte, ancak aşırı ağır lık kazanm alarını önlemek için, gebeliğin başın dan sonuna kadar izlenmeleri gerektiği vurgulan m aktadır (4, 5 19, 20). Bu önerilere göre BKI 20 25 o lan d iy a b e tli g e b e le rin 11.5-16 k g , B K I <19.8 olan gebelerin 12.5-18 kg ve BKI >26 olan gebelerin ise 7-11 kg ağırlık kazanımı ve genelde sağlıklı bir gebelik süresince ağırlık kazanımının 12-15 kg arasında olması önerilm ektedir (4, 10, 21). Bu araştırm ada hastaneye başvurana kadar (23-35 hafta) GD M 'li gebelerin hepsinin ağırlık kazanm ış oldukları öğrenilm iştir. Tanıdan önce gebelik haftalarına kadar olan zam an aralığında tüm k a d ın ların ağ ırlık kazan ım o rtalam ası 9.6 4.45 kg'dır (Tablo 3). Gebelerin ağırlık kazanım durum ları araştırm a süresince de gebelik hafta la rın a g ö re in ce len m iştir. V ü cut a ğ ırlığ ın d a k i d e ğ iş im le r b ir ö n c e k i iz le m d ö n e m in e g ö re
değerlendirildiğinde, izlem in ilk haftaların d a (2 4 28 hafta) ağırlık kazanan b irey sayısı az iken (% 3.7), sonraki haftalarda fetusun b ü y ü m esi ile de ağırlık kazanan gebe oranı artm ıştır (37-38 h a fta d a % 3 7 ). A y d a 1.5 k g v e ü z e r i n d e a ğ ı r l ı k kazanım ı da gebeliğin bu son haftaların d a o lm u ş tur. Otuz altı haftadan önceki h aftalard a ise aylık ağırlık kazanım ı 0.5-1.0 kg arasın d a o lduğu sap tanmıştır. G ebeliğin izlem haftaların d a (daha çok 29-32, 33-36 ve 37-38 hafta) bazı gebelerin de (6 kişi) 29-36. haftalar arasında 0.5-2 kg /ay ağırlık k a y b e ttik le ri g ö r ü lm ü ş tü r (T a b lo 4 ). A ğ ır lık durum unda bir değişikliğin olm am ası y a da bazı izlem h aftalarınd a önceki izlem d ö n e m in e göre az d a o ls a a ğ ı r l ı k k a y ı p l a r ı n ı n n e d e n i , b u gebelerin g eb e lik ö n c e sin e gö re ç o ğ u n lu ğ u n u n (% 56.4) h a fif şişm an, şişm an ve m orbid şişm an olm ası (80-119 kg) ve bu gebelere y enid en fazla a ğ ırlık k a z a n ım ın ı ö n le y e c e k ş e k ild e (2 4 -3 5 k k al/kg /gü n) g e re k sin im le rin e u y g u n b e sle n m e p ro g ra m la rın ın h a z ırla n m ış o lm a sı ile a ç ık la n abilir. H er bir bireye özgü d ü zen lenm iş olan bu b e sle n m e p ro g ra m ı ile g e b e lik so n u o rta la m a ağ ırlık k azan ım ı 10.8 ± 4.6 kg (en az 2, en ç o k 23.5 kg) o lm a k la b irlik te b ir g e b e n in , g e b e lik so n u n d a 23 .5 k g 'a v a ra n a ğ ır lık k a z a n ım ı bu g e b e le rin g e b e lik ö n c e s i- ta n ı h a f ta s ın a k a d a r fazla ağırlık k azan m aları ile aç ık lan a b ilir. B azı gebelerin ağırlık kazan ım larının çok az o lm ası (2 kg) ise g e b e lik b a ş la n g ıc ın d a a ğ ır lık k a y b e t m elerinden kaynaklanm ıştır.
G ebelik insan y aşam ında beslen m en in en önem li o ld u ğ u e v r e l e r d e n b i r i s i o l d u ğ u n d a n , T ü r k toplum unda gebelerin "iki kişilik yem esi" g e re k tiği yönünde görüşler bu lunm akta, bu n ed en le de g e b e le rin b e s le n m e s in e ö n e m v e r ilm e k te d ir . O ysa gebelikte fazla b eslenm e de yetersiz b e sle n me kadar anne sağlığına zarar verm ektedir. T ıbbi beslenm e tedavisi G D M 'lu birey ler için ted av in in en önem li b ileşenidir ve tüm G D M 'lu k a d ın la ra m utlaka uygulanm alıdır. Y apılan a ra ştırm a la rd a G D M 'lu kadınların 2/3'si tıbbi b eslen m e te d a v i sine cevap verdikleri, 1/3'ine ise insülin ted avisi u y g u la n m a s ın a g e re k d u y d u ğ u b i ld ir ilm iş tir . B e s le n m e t e d a v i s i ta m o l a r a k u y g u l a n ı r s a G D M 'lu kadınların çoğunda insülin k u lla n ılm ası
G ebe D iyabetlilere U ygulanan B eslenm e ve İnsülin T edavisinin Anne ve Ç ocuk Sağlığı Ü zerine Etkileri 27
na gerek kalm adan kan glukoz düzeylerinin iste nilen sın ırlard a tu tu lab ileceğ i belirtilm işse de (2 2 ), b azı ç a lış m a la rd a tek b a şın a b e sle n m e tedavisi alan kadınların % 50'sinde normoglisemi sağlanamadığı için insülin tedavisine geçildiği de bildirilm iştir (23). Bu çalışm ada diyetle birlikte insülin tedavisi kararı dört gebe kadın için ver ilm iş ve A n k a ra H a s ta n e s i E n d o k r in o lo ji P o lik lin iğ i'n e sevk edilm iştir. Bu kadınlardan sadece 2'si insülin tedavisini uygulam ış, 2 gebe ise in s ü lin te d a v is in i r e d d e tm iş tir . İn s ü lin tedavisini reddeden kişilerden birisinin soruştur m a sonucunda gebeliğinin başlangıcında Ankara Özel N um une Polikliniği'nde yapılan açlık kan glukoz değerlendirmesinin (153 mg/dL) ve gebe liğ in ilk tr im e s te r in d e k i a ç lık k a n g lu k o z u ö lçüm lerin in yüksek (119, 115 ve 113 m g/dL) olduğu öğrenilm iştir. D iğer insülin uygulam ası y a p m a y a n g eb e ise 28. h a fta d a n 38. h a fta y a k a d a r izlenm iş ve g estasy o nun 40. h aftasında 3780 g ağırlığında bir bebek dünyaya getirmiştir. Gebelikte enerji ve besin öğeleri alımlarıyla ilgili yapılan çalışm alarda protein, folik asit, B6 vita m ini, demir, kalsiyum , çinko alımlarının RDA'e göre daha düşük olduğu gösterilm iştir (4, 24). Bu araştırm ad a gebelerin diyabet tanısı konm adan önceki beslenm e durumları tanı konduktan sonra izlem esnasında önerilen değerlerin ortalaması ile k ıyaslandığında, bitkisel kaynaklı protein, k ar bonhidrat, çoklu doym am ış yağ asitleri ve E vita m ini alım larının çalışm a öncesine göre daha az (p < 0 .0 5 ), to p la m p ro te in , h ay v an sal kaynaklı protein, doym uş yağ asitleri, tekli doymamış yağ asitleri, ko lesterol, A, B l , B2, B6 vitam inleri, folik asit, C vitamini, sodyum, potasyum, fosfor, d iy et lifi ve çö zü n m ez lif alım larının çalışm a öncesine göre daha fazla (p <0.05) olduğu bulun m u ş tu r (T a b lo 5). Bu ç a lış m a d a k e n d ile rin e y a p ıla n b e s le n m e ö n e rile r in e gö re tü k e tile n b e s in le rd e n a lın a n e n e rji ve b esin ö ğ elerin in ö n erilen e çok yakın değerlerde olduğu saptan m ış tır. G D M ta n ıs ı k o n m a d a n ö n ce y a p ıla n b eslenm e durum değerlendirm esinde, gebelerin % 5 2 .7'sin in enerjiyi, % 63.6'sım n proteini, % 3 0 .9 'u n u n k a lsiy u m u , % 4 0 'ın ın d em iri ve % 5 6 .4 'ü n ü n ç in k o y u g ereksin en m iktarın %
75-100'ü kadar alırken, GDM tanısı konduktan sonra verilen beslenm e eğitim i sonrasında enerji (% 70.9), kalsiyum (72.7), demir (% 58.1) ve çinko (% 80.0) alım m iktarları artmıştır. B12 vitamini alım lan çalışma öncesine göre değişm emiştir ve çalışma süresince gebelerin % 94.5'inin B12 vita mini alım lan gereksinmenin % 100'ünden fazla olmuştur.
GDM için tüm kadınların gebeliğin 24-28. hafta ların d a izlen m esi k ararı ilk k ez 1990 y ılın d a Ü ç ü n c ü U lu s la r a r a s ı G e s ta s y o n e l D iy a b e t K o n g re s i'n d e a lın m ış , 1992 y ılın d a A v ru p a D iyabet B akım ı ve A raştırm ası ile ilgili Saint V in c e n t D e k le ra s y o n u ve 1996 y ılın d a " A m e ric a n D ia b e te s A s s o c ia tio n P o s itio n Statement" raporunda yayınlanmıştır (20,25 ). Bu rap o rlara göre G D M b ak ım ın d an risk altında olan bireyler ilk prenatal m uayenede tanım lan m alı, yüksek risk altındaki gebelere m üm kün olan en kısa sürede glukoz tolerans testinin yapıl m ası, yü k sek risk a ltın d a k i bu b ire y le rd e ilk muayenede GDM bulunmuyorsa glukoz tolerans testinin 24-28. haftalar arasında tekrarlanm ası, orta risk grubundaki gebelere oral glukoz toler ans te sti 24-2 8. h a fta la r a ra sın d a y a p ılm a s ı, düşük risk altındaki gebelere ise O G TT y a p ıl masına gerek olmadığı bildirilm iştir (20, 25). Bu araştırm ada GD M tanı haftası o rtalam ası 28.7 2.87 haftadır. GDM taram a ve tanısının 24-28. haftalar arasında yapılması önerilmesine rağm en, bu araştırm ada 28 haftadan sonra tanı konulan kadınların oranının yüksek (% 45.5) çıkm ası, gebelerin hastaneye ilk başvurm a tarihlerinin geç o lm a s ın d a n k a y n a k la n m a k ta d ır . A y rıc a b u a r a ş tır m a d a a ç lık k a n g lu k o z u düşük/norm al/yüksek olsa da tüm geb elere 50 g'lık oral glukoz yüklem esi uygulanm ış ve hep sinin kan glukoz değerleri öO.dk'da >140 m g/dL bulunmuştur (Tablo 6). Yüz gram lık OGTT kon- traendike olur düşüncesi ile her gebeye uygulan m a m ış , u y g u la n a n 44 k iş id e ise 6 0 . (> 1 8 0 m g /d L ) 120. (> 1 5 5 m g /d L ) v e 180. ( > 1 4 0 mg/dL) dk'larda yüksek olanlar sırasıyla % 93, % 97.7 ve % 47.7 bulunmuştur. Bu sonuçlara göre tek başına açlık kan glukozunun GDM tanısında yeterli bir ölçüt olmadığı, ancak kan glukozunun
28 G Ö K M E N Ö Z E L H ., A R S L A N P., M U N G A N T ., A K M A N Ş.
yanısıra m utlaka 100 g'lık O G T T "in yapılm ası gerekliliği ve herhangi zam andaki iki değerinin (60., 120. ve 180. dk) yüksek olm asının önemli bir kriter olduğu gösterilm iştir (10, 26).
G lise m ik k o n tro lü (d iy a b e t k o n tro lü ) d e ğ e r lendirm ek için glikozile hem oglobin (H b A lC ) sıklıkla kullanılan bir parametredir. Kan dolaşımı içinde glikoz sürekli olarak yüksek olduğunda hemoglobin ile bağlanıp glikozillenmiş hem oglo bini o lu ştu ru r ve b ir defa g lik o zillen m iş olan hemoglobin, hep aynı şekilde kalır. Eritrositler 3 4 ay süren normal ömürlerini tam am layana yani yeni eritrositler oluşuncaya kadar o eritrositlerde ki glikozile hem oglobin m iktarı değişm ektedir. Bu nedenle H b A lC testi, kan örneği alınm asın dan önceki 6-8 hafta süresindeki glisem ik kon tro lü n d e re c e s i h a k k ın d a fik ir v e rm e k te d ir. Yapılan bir araştırm ada H b A lc , gebe olm ayan diyabetli bireyler için glisem ik kontrolün d ere cesini gösteren en önem li testlerden biri iken, gebelik esnasında ölçülen H b A lc 'n in , açlık ve tokluk kan glukozu ile önem li derecede ilişkili olm adığı b u lu n m u ştu r (27). A n c a k d iy a b e tli gebelerde H bA lc düzeyinin norm alden % 1 daha
yüksek olm ası, b irin ci trim e ste rd e k o n je n ita l malform asyon ile, ikinci ve üçüncü trim esterde ise perinatal ölüm, hipoglisemi ve m akrozam i ile ilişkili olduğunu gösteren çalışm alar da b u lu n m ak ta d ır (10, 28-31). Bu a ra ştırm a sü resin ce başlangıçta H b A lc düzeyi normal olup ta izlem so n u n d a norm alin ü zerin e ç ık an ların oranı % 19.1 (n= 4), değişm eyenlerin % 14.3, azalanların oranı ise % 4 .8 'd ir (Tablo 7). N orm al sın ırlar içerisinde artan ve azalan H b A lc ortalam a değer leri < % 6 'd a k a lm ıştır. G D M 'lile rd e H b A lc düzeylerine ilişkin bir veri bulunm am akla birlik te, H b A lc düzeyi yü k selm iş g ebelerin doğum sonrası diabetes mellitus bakım ından risk altında olacakları düşünülmektedir.
İk in c i (1 9 8 5 ) ve Ü çü n cü (19 9 0 ) U lu sla ra ra sı G D M K o n fe ra n sı'n d a tan ı k o n u ld u k ta n so n ra GDM 'li gebelerde ilk hafta açlık plazm a glukozu (>105 m g/dL) ve tokluk 2. saat plazm a glukozu- nun (>120 m g/dL) izlenmesi ve bu değerler nor m a lin ü z e rin d e ç ık tığ ın d a in sü lin te d a v is in e başlanm ası önerilm ektedir. Bu öneri "Am erican
C o lle g e o f O b s te tr ic ia n s a n d G y n e c o lo g is ts " tarafından da on ay lan m ıştır (32). G e b e liğ in 20. h a fta s ın d a n ö nce tan ı k o n u la n b ir e y le r G D M bakım ından yüksek risk altında b ire y ler oldukları için gebeliği süresince daha fazla insülin ted a v i sine g ereksin im d u y m a k ta d ırla r ve b u b ire y le r g e b e lik so n ra sın d a D M g e liş m e s i b a k ım ın d a n daha fazla risk altın d ad ırlar (33). D ü n y a S ağlık Örgütü ve St. V incent D eklerasyon u h ed eflerin e ulaşabilm ek için gebe d iy ab e tlile rin kan g lu k o z düzeylerine göre insülin ö nerilm ekle birlikte, bu araştırm ada insülin ön erilen (n= 4) ve b a şla n a n (n= 2) kadınların sayısının az olm ası, h astan ey e başvurm a tarihinin geç olm asına, sağlık p e rso n elinin ikna ed ici o la m a m a sı ve h a s ta n e iz le m lerinin y e te rsiz liğ i gibi n e d e n le re b a ğ lı o ld u ğ u g ib i, g e b e le rin b a ğ ım lılık y a p a r e n d iş e s i ile in sü lin k u lla n m a y ı r e d d e tm e le r in d e n de k a y naklanm ış olabilir.
K an glukoz takibinin ve b esin tü k etim in in b irlik te kaydedilerek değerlendirilm esi, tıbbi b eslenm e t e d a v i s in i n e t k i n l i ğ i n i g ö s t e r m e k t e d i r ( 5 ) . D iy a b e tli b irç o k b ire y e b u h e d e f le r i g e r ç e k leştirm ek için, evde kendi kendine glukoz izlem i y ö n te m in i k u lla n m a la r ı ö n e r i l m e k te d i r (3 4 ). G D M 'li k a d ın la rın k a n g lu k o z iz le m le ri h a s ta n e d e a y d a 1 k e z o l u r k e n , b u a r a ş t ı r m a d a gebelere glukom etre verilm esi ile izle m le r daha sık (1 hafta/ay) olm uştur. G D M 'li k ad ın ların kan g lu k o z la rın ın k e n d ile ri ta r a f ın d a n iz le n m e s i, kendilerine önerilen beslenm e ted av isin in ta k ib i ni k o la y la ş tırm ış tır. A r a ş tır m a n ın s o n u c u n d a izlem dönem leri süresince kan g lu k o zu (in sü lin yapılm adığı halde) hastanedeki izlem lerde to k luk 2. saat >120 m g/dL olanlar % 31.3, evde düzenli sık izlem de tokluk 2. saat > 120 m g/d L o lanlar %
1 0 .7 o l a r a k b u l u n m u ş t u r ( T a b lo 8 ). B u d a GD M 'li kadınlara verilen eğitim kadar, eğitim de öğrenilenlerin uygulanm ası için düzenli a ralık lar la izlem lerin d en (b e sle n m e , k a n g lu k o z u , k ilo kontrolü) kaynaklanm ış olduğunu d ü şü n d ü rm ek tedir.
Yapılan çalışm alarda G D M 'li k ad ınlarda sağlıklı g e b e le re g ö re g e s ta s y o n e l h i p e r t a n s i y o n u n , sezaryen doğum oranının ve m ak ro zam in in daha sık o ld u ğ u g ö ste rilm iştir (3 5 , 36). M a k ro z a m i
G ebe D iyabetlilere U ygulanan B eslenm e ve İnsülin T edavisinin Anne ve Çocuk Sağlığı Ü zerine Etkileri 29
gebe diyabetli kadınlardan doğan bebeklerin en önemli komplikasyonudur. Daha önceki gebelik lerinde doğum ağırlığı 4000 g'ın üzerinde bebek doğuran kadınlarda tedavi edilmemiş GDM var lığından söz edilebilir (37-39). Bu araştırm ada kadınların % 9.1'i daha önceki gebeliklerinde iri bebek doğurduklarını bildirmişlerdir. Gebe diya b e tli k a d ın la rd a n do ğ an b e b e k le rin d iğ er bir önem li kom plikasyonu ise doğum sal anom alil erdir (40). Bu araştırm ada daha önceki doğum la rın d a a n o m a lili b e b e k d o ğ u ra n k a d ın la rın oranının % 19.1 olduğu belirlenm iştir (kadınlar tarafından beyan edilen).
A raştırm aya katılan kadınlardan biri gestasyonun 26. h aftasın d a ölü doğum yaptığı için (870 g) s a d e c e 54 G D M 'li b ir e y in b e b e k le r in in a n tro p o m e trik ö lç ü m le ri d e ğ e rle n d irilm iş tir, Sadece bir bebeğin ağırlığının > 4 kg (4100 g) olduğu bulunmuştur. Gebe diyabetlilerin bebek lerinin antropom etrik ölçüm lerinin standartlara g ö re d a ğ ılım ın a b a k ıld ığ ın d a ç o ğ u n lu ğ u n u n doğum ağırlığ ın ın (% 61.1), doğum boylarının (% 75.9) ve doğum baş çev relerin in (% 53.7) 25 .0 -7 4 .9 . p e rse n tille r arasın d a olduğu b u lu n m uştur. D oğum üst orta kol çevreleri m edyan yüzdesine göre incelendiğinde ise % 88.9'unun m edy an y ü zd esin in % 100'ünden fazla olduğu saptanmıştır. Yapılan çalışm alarda GDM'li kadın ların bebeklerinin doğum ağırlıkları, deri kıvrım kalınlıkları, ağırlık/boy oranlan sağlıklı gebelerin b e b e k le rin e göre daha fazla b u lu n m u ştu r (41, 42).
SO N U Ç ve Ö N E R İL E R
G D M e ğ itim i h a s ta l ığ ı n te d a v is i ve y a şa m k a l i t e s i n i n a r t t ı r ı l m a s ı y ö n ü n d e n g e b e lik süresince hatta gebelik sonrasında devam etmesi gereken bir süreçtir. Eğitim tedavinin tüm biçim lerinde etkili ve değerlidir. Her sürekli eğitimde o ldu ğu gibi eğitim bütün b ileşenleriy le değ er lendirilm eli, eğitilenler yanında eğitim verenlerin de sürekli değerlendirilm esi yapılmalı, destek ve güncelleştirm e ile bireye daha hızlı, doğru, etkin ve e k o n o m ik y a k la şım sa ğ la n m alıd ır. E ğitim m a te ry a lin d e o rta k ve b a s it b ir d il k u lla n ıl malıdır. Eğitim sürekli olmalı, her seferinde yeni
bilgi verecek şekilde planlanmalıdır. A ynca kan glukoz takibinin ve b esin tük etim in in b irlik te kaydedilerek değerlendirilm esi, tıbbi beslenm e tedavisinin etkinliğini göstermektedir. Bu araştır mada iyi bir beslenme takibi ile GDM tanısı kon muş gebelerin gerek açlık, gerekse tokluk kan glukozlarında önem li azalm alar olm uş, norm al düzeyde kan glukozuna sahip kadınların oranı artmıştır.
KAYNAKLAR
1- Yılmaz C, Yılmaz MT, İmamoğlu Ş (eds). Diabetes mellitus ve gebelik. Diabetes Mellitus 2000, İstanbul, 2000: 177.
2. İmamoğlu Ş. Gebelik ve Diyabet. Türk Diabet Yıllığı, Türk Diabet Cemiyeti Yıllık Yayın Organı, İstanbul, 1998-1999: 293.
3. Dinççağ N. Diyabette özel durumlar. Türk Diabet Yıllığı, Türk Diabet Cemiyeti Yıllık Yayın Organı, İstanbul, 1999-2000: 229.
4. Arslan P. Gebelikte diyabet ve diyet tedavisi. Diyabet D iyetisyenliği 1 D iyabette Beslenm e Tedavisi, Hacettepe Üniversitesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü ve Türkiye Diyetisyenler Demeği Hizmet İçi Eğitim Sunuları, İstanbul, 1999: 37.
5. Reader'D. Key components of care for women with gestational diabetes. Diab Spect 2001; 14(4): 188-190. 6. Pekcan G. Malnütrisyon: Hastaların antropometrik
yönden değerlendirilmesi ve izlenmesi, Başoğlu S, Karaağaoğlu N, Erbaş N, Ünlü A. (eds), Enteral Parenteral Beslenme, Türkiye Diyetisyenler Demeği Yayını: 8, Çağın Basın, Ankara, 1995: 17.
7. Gibson RS. Principles of Nutritional Assessment, Oxford University Press, Oxford, 1990.
8. WHO. Measurement Change in Nutritional Status, Genova, 1983.
9. Beslenme Bilgi Sistemleri-2004 (BeBIS)
10. Ryan EA. Pregnancy in diabetes. Med Clin North Am 1998; 82(4): 823-845.
11. Hollander P. Gestational diabetes. Ensuring optimal outeome for mother and child. Postgrad Med 1988; 83(8): 48-61.
12. Boduroğlu K, Tunçbilek E. Nöral Tüp Defektlerinin Genetiği ve Önlenmesi, Özalp İ, Yurdakök M, Coşkun T (eds), Pediatride Gelişmeler. Sinem Ofset, Ankara, 1999: 144.
13. Jam erson KA, B akris GL, Wun CC, D ah lö f B. Lefkowitz M, Manfreda S, Pitt B, Velazquez EL, Weber MA. Rationale and design of the avoding cardi- vascular events through COMbination therapy in patients living with systolic hypertension (ACCOM- PLISH) trial. Am J Hypertens 2004; 17: 793-801. 14. Ayala DE, Hermida RC, Mojon A, Fernandez JR,
Alonso I, Codesido J, Iglesias M. Differences in day/night blood pressure ratio between normal preg nancy, gestational hypertension, and preeclampsia. AmJ Hypertens 2001; 17(5): 161 A.
30 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26 27. 28 29 G Ö K M E N Ö Z E L H ., A R S L A N P „ M U N G A N T ., A K M A N Ş.
A yala DE, Hermida RC, Fem andez JR, Mojon A, 30. Alonso I, Aguilar MF, Ucieda R, Iglesias M. Diumal, noctumal or 24-hour mean blood pressure values for 31. the diagnosis o f gestational hypertension. W hich should be used? Am J Hypertens 2001; 17(5): 161 A.
First MR. Renal Function, In: Kaplan LA, Pesce AJ, 32. Kazmierczak SC (eds), Clinical Chemistry. 3rd ed,
Mosby, StLouis, 484, 1996. 33.
SPSS for Windows, Release 11,5 September 2002. S ağlık B akanlığı A na Ç ocuk S ağlığı ve A ile Planlaması Genel Müdürlüğü, Hacettepe Üniversitesi 34. Nüfus Etütleri Enstitüsü, Macro International Inc,
Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması Ankara, 2003.
A ilen LH. P regnancy and lac tatio n . "P resen t 35. Knowledge in Nutrition" (Ed. BA Bowman ve RM Russell)'da, ILSI Press, Washington DC, 2001, s. 403 415.
Weller KA. Diagnosis and management of gestational diabetes. Am Fam Physician 1996; 53(6): 2053-2057. 36. Avery MD. Diabetes in pregnancy. The Midwifery role in management. J Midwifery Womens Health 2000; 45 (6): 472-480.
Peterson LJ, Peterson CM. Exercise and the nutritional 37. management o f diabetes during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1996; 23 (1): 75-86.
Mello G, Parretti E, Mecacci F, et al. Anthropometric 38. features in infants o f mothers with gestational dia
betes: Relationship with treatment modalities. Biol
Neonate 1997;72:22-27. 39.
Johnson AA, Knight EM, Edwards CE, Oyemade UJ, Cole OJ, VVestney OE, \Vestney LS, Laryea H, Jones S. Dietary intakes, anthropometric measurements and pregnancy outcomes. J Nutr 1994; 124: 936S-942S. 40. ADA. Gestational diabetes mellitus. Diab Care 2004;
27 (suppll): S88-S90.
Carr CA. Evidence-based diabetes screening during 41. pregnancy. J Midwifery Womens Health 2001; 46 (3):
152-158.
Joshi R. Gestational diabetes screening: Can hemoglo bin A lc measurement replace the glucose challenge test. Diab Care 2002; 99 (4): 93S. 42. Sivan E, Weisz B, Homko CJ, Reece EA, Schiff E.
One or two hours postprandial glucose measurements: Are they the same? Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 604-607.
Marshall SM, Barth JH. Standardization of H bA lc measurements-a consensus statement. Diabet Med 2000; 17: 5-6.
Gamer PR. Glucose metabolism assessment in preg nancy. Clin Biochem 1995; 28(5): 499-502.
Roubicek M, Vines G, Gonzalez Sanguineti A. Use of HbAlc in screening for diabetes. Diab Care 1998; 21 (9): 1577-1578.
Langer O. Management o f gestational diabetes meli- itus. Clin Obstet Gynecol 2000; 43(1): 106-115. Svare JA, Hansen BB, Melsted-Pedersen L. Perinatal complications in women w ith gestational diabetes mel litus. Açta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 899-904. Montaner P, Dominguez R, Corcoy R. Self monitored blood glucose in pregnant women w ith o u t gestational diabetes mellitus. Diab Care 2002; 25(11): 2104-2105. Jensen DM, S eren sen B, F e ilb e rg -J e rg e n s e n N, Westergaad JG, Beck-Nielsen H. M a te m a l and perina tal outcomes in 143 Danish women with gestational diabetes m e llitu s and 143 C ontrols w ith s im ila r ris k profile. Diabet Med 2000; 17: 281-286.
Moses RG, Russel K, Knights S, Coleman KJ, Lucas EM, Davis WS, Moses M. Gestational diabetes: Is s higher ceserean section rate inevitable? Diab Care 2000; 23: 15-17.
Savona-Ventura C, Chircop M. Birth vveight influence on the subsequent development o f gestational diabetes mellitus. Açta Diabetol 2003; 40: 101-104.
M oses RG, M oses J, K nights S. B irth w eig h t o f women with gestational diabetes. Diab Care 1999; 22:
1059-1062.
Andreelli F, Plotton I, Amould P, Thivolet C. Are con- ventional targets for m etabolic control suffıcient to prevent fetal macrosamia during diabetic pregnancy? Diab Metab 1999; 25: 341-343.
Scheffield JS, Butler-Koster EL, Casey BM. Mclntire DD, Leveno KJ. Matemal diabetes mellitus and infant malformations. Obstet Gynecol 2002; 100: 925-930. Mello G, Parretti E, Mecacci F, Carbone C, Lucchetti R, Lagazio C, Pratesi M, Scarselli G. Anthropometric features in infants o f mothers w ith gestational dia betes: Relationship with treatm ent m odalities. Biol Neonate 1997; 72: 22-27.
Nasrat H, Abalkhail B, Fageeh W, Shabat A, Zahrany FE. Anthropometric m easurem ents o f new borns o f gestational diabetic mothers: Does it indicate dispro- portionate fetal growth? J Matem Fetal Med 1997; 6: 291-295.
