Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
35
Jejunal Divertikül Perforasyonu: Olgu Sunumu
Perforated jejunal diverticulum: A case report
Ayhan KOYUNCU * , Mustafa TURAN*, Selçuk SÖZERİ*, Figen KIVANÇ**, Şehsuvar GÖKGÖZ*,
Reyhan EĞİLMEZ** ,Metin ŞEN*
* Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Sivas ** Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, Sivas
ÖZET
Jejunal divertikül perforasyonu nadir görülen bir akut karın nedenidir. Kronik karın şikayetleri olan 92 yaşındaki erkek hastada akut karın bulguları bulunması nedeniyle ameliyat edildi. Treitz ligamanından 80 cm distalde jejunumun mezenterik kenarında 1 mm lik bir perforasyonu olan jejunal diverikül tespit edildi. Ayrıca tüm jejunumda yaygın divertikülozis vardı. Perfore divetikülü içeren yaklaşık 5 cm lik jejunumun segmenter rezeksiyonu ve uc uca anastomoz yapıldı.
Anahtar Kelimeler: Jejunum, divertiküloz,
perforasyon, akut karın
SUMMARY
Jejunal diverticulum perforation is an unusal cause of acute abdomen. A patient who had chronic abdominal pain was operated on due to acute abdomen. In the operation a perforation that was measured as 1 mm in diamater, associated with jejunal diverticulum at a location 80 cm far from the Treitz Ligamentum was idendified. Multiple diverticulosis were also observed in the jejunum. Five cm segment of jejunum including perforated diverticulum was resected and end to end anastomosis was performed.
Key words: Jejunum, diverticulosis, perforation, acute
abdomen.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (1): 35 – 37, 2002 GİRİŞ
İnce barsak divertikülozisi nadir görülen edinsel bir hastalıktır ve görülme sıklığı yaşla birlikte artar (1). Hastalar genellikle asemptomatiktir (2). Toplumda görülme oranının %1 olduğu düşünülen bu hastalık, tesadüfen başka bir hastalık için yapılan laparotomi sırasında veya nadiren görülen acil cerrahi girişim gerektiren komplikasyonları nedeniyle tespit edilebilmektedir (3). Tekrarlayan psödoobstrüksiyona, divertikülite ve malabsorbsiyona neden olabilir. Kanama ve özellikle perforasyon gibi ciddi komplikasyonları çok nadir görülür (4).
Bu olgu sunumunda, 92 yaşında erkek hastada akut karın semptomlarıyla karşımıza çıkan jejunum divertikül perforasyonu olgusu sunulmaktadır.
OLGU
Doksan-iki yaşında erkek hasta üşüme, titreme, karın ağrısı ve idrar yakınması şikayetleri ile acil serviste görüldü. Hastanın detaylı sorgulanmasından acil servise gelmeden birkaç saat önce 50 cm yüksekten sol yanına
Jejunal Divertikül Perforasyonu
36
düştüğü ancak, üşüme, titreme ve ateş yüksekliği ile sol yan ağrısı ve idrar yaparken yanma, sızlama ve sık idrara çıkma gibi şikayetlerinin düşme olayından öncesinde de olduğu ifadesi vardı. Özgeçmişinde benign prostat hipertrofisi ve sağ inguinal herni nedeniyle geçirilmiş operasyonları olduğu öğrenildi.
Karın muayenesinde geçirilmiş operasyona ait sağ inguinal kesi skarı izlendi. Palpasyonda tüm karın kadranlarında hassasiyet, müsküler defans olup, özellikle sol alt kadranda rebound pozitifliği ve solda kostovertebral açı hassasiyeti mevcuttu. Dinlemekle barsak sesleri normoaktifti. Rektal muayenede normal vasıflı gaitası mevcuttu. Kan basıncı:110/60 mmHg, solunum sayısı: 24/dk, nabız sayısı: 76/dk, ateş: 38.4°C olarak ölçüldü.Laboratuar incelemesinde, Beyaz küre: 20.000/ mm3, kan üre azotu : 34mg/dl, (normal değeri
6-20 mg/dl) kreatinin: 2.2mg/dl, (normal değeri 0.6-1.3mg/dl.), kan şekeri: 160 mg/dl (normal değeri: 70-110mg/dl) bulundu. İdrar tetkikinde 30 lökosit olup, direk mikroskobik incelemesinde 500 lökosit ve bol Gram (-) basil mevcuttu.
Karın USG’de ise safra kesesi volumü artmış, kese içinde en büyüğü 17 mm olan taşlar ve seviye veren safra çamuru tespit edildi. Her iki böbrekte boyutları 17 ve 26 mm olan basit kistik yapılar mevcuttu. Batında serbest sıvı olmayıp başka özellik yoktu. EKG’de özellikle lateral derivasyonlarda ve DII ve aVF derivasyonlarında T dalgası negatiflikleri mevcuttu. Hastada bu bulgularla üriner enfeksiyon mevcuttu ancak muayene bulguları hastada akut karını gösterdiğinden hastaya acil cerrahi girişim düşünüldü. Üroloji ve kardiyoloji konsültasyonu ve önerileri ile hasta acil laparotomi için ameliyata alındı.
Operasyonda göbek üstü ve altı orta hat insizyonla laparotomi yapıldı. eksplorasyonda, batın sol alt kadran ve rektovezikal boşlukta yaklaşık 100 cc kadar pürülan vasıflı serbest sıvı, inen kolon ve sigmoid kolonda birçok divertiküller mevcuttu. Ancak buradaki divertiküllerde bu tabloyu açıklayacak bir patoloji bulunamayınca tüm karın detaylı olarak araştırıldı. Safra kesesi hidropikti ancak akut kolesistit hali yoktu. İnce barsaklar Treitz ligamanından distale doğru araştırılırken jejunumun yaklaşık 80. cm’de jejenum mezenterinde yaklaşık 1 mm’lik bir alandan safralı pürülan sıvı geldiği görüldü. Bu alan diseke edildiğinde jejunum mezenterik kenarında mezenterik yağ dokusu içine doğru ilerlemiş yaklaşık 1.5 cm açıklıkla jejunuma açılan ve mezenter içine 2.5 cm kadar ilerleyen divertikül tespit edildi. Daha
dikkatli bakıldığında bu lezyonun proksimali ve distalinde birçok başka divertikül olduğu tespit edildi (Şekil 1).
Şekil 1. Jejunumdaki divertiküller (İnce oklar), divertikülit
nedeniyle perfore olan divertikül ve perforasyon alanı (Kalın ok)
Hastaya perfore olmuş divertikülü de içine alan yaklaşık 5 cm’lik ince barsak rezeksiyonu ve primer anastamoz yapıldı. Karın içi bol izotonik NaCl ile yıkandıktan sonra ameliyat sonlandırıldı. Patolojik inceleme sonrası divertikülite bağlı perforasyon teşhisi konuldu.
TARTIŞMA
Non-Meckelian ince barsak divertikülleri 1807’de ilk defa Sir Astley Cooper tarafından otopsi bulgusu olarak tanımlanmıştır (4). İnce barsak divertikülleri bizim hastamızda da olduğu gibi çoğunlukla jejunumda görülmektedir. Duodenum ve ileumda da rastlanabilir. Jejunal divertiküler hastalık otopsi serilerinde yaklaşık %1.3 oranında rastlanmıştır(4).
Jejunal divertiküller genelde asemptomatiktir ancak neden olduğu barsak fonksiyon bozukluğuna bağlı karında rahatsızlık hissi, malabsorbsiyon, diver-tikülit, enterolite bağlı intestinal obstrüksiyon, hemoraji ve perforasyon ile de karşımıza çıkabilmektedir (5). Jejunal divertikülozisde intestinal psödoobstrüksiyon görülebilir(6). Jejunal divertiküllü hastalarda klinik olarak gizli sistemik skleroz olabilmektedir (7).
Jejunal diveriküller mezenterik kenarda kan damarlarının giriş bölgesinde meydana gelmektedir.
Koyuncu ve ark.
37 Meckel divertikülünün aksine muskular tabaka içermez-
ler yani yalancı divertiküllerdir ve mukoza, submukoza ve serozayı tabakalarını içerir (1,4). Olgumuzda da patolojik inceleme divertikülün yalancı divertikül olduğunu gösterdi. Genelde birden çok sayıda görülmektedirler. İnce barsak divertikülozu olan hastalarda, ince barsak musküler tabakalarında ve myenterik pleksusda anatomik değişikliklerin oluştuğu gösterilmiştir(8). Bazı patolojik özellikler motilite bozukluğu ve divertikül oluşumundan sorumludur. Bir çalışmada duodeno jejunal motilitenin ince barsak divertiküllü hastalarda değiştiği bulunmuştur(9,10).
Jejunal divertikülüzis tanısında enteroclysis en iyi tanı yöntemidir (8). Ayakta direkt karın grafisinde divertiküllerin içinde hava sıvı seviyesi olabilir ve bu yanlışlıkla intestinal obstrüksiyon sanılabilir (1).Genelde kontrastlı barsak incelemelerinde ve endoskopilerde tesadüfen bulunur. Hastada kronik abdominal semptomlar olduğunda karın ağrısı, hazımsızlık, anemi, ince barsak divertikülozu da düşünülmelidir(6). Anemi, karın ağrısı ve karın grafisinde dilate ince barsak anslarının görülmesi üçlüsü ayırıcı tanıda divertiküloza tanı koydurabilir (6).
Jejunal divertikülün komplikasyonları perforas-yon, malabsorbsiyon, obstrüksiyon, kanama ve akut enfeksiyon gelişmesi sonucu abse formasyonudur (9). Perforasyon genellikle divertikülit sonrası olmakla birlikte künt karın travmalarından sonra ve yabancı cisme bağlı olarak da literatürde bildirilmiştir (1,4,9). Olgumuzda hem bir karın travması hem de divertikülit bulunmaktaydı ancak hangisinin perforasyonun asıl nedeni olduğunu anlamak zordur. Ancak hastanın düşmeden önce de karın ağrısının olması perforasyonun divertikülite bağlı olduğunu düşündürmektedir. Perfore jejunal divertikül tanısını önceden koymak çok zordur, çünkü semptomlar bizim olgumuzda da olduğu gibi daha çok akut karına neden olabilen hastalıkları taklit eder. Appendisit, perfore peptik ülser, kolesistit ve kolonik divertiküliti taklit edebilir. Perforasyonda sadece ameliyat öncesi tanı değil, ameliyatta da tanı koymada problem olabilir. Divertiküller jejunumun mezenterik yüzünde olduğundan mezenterik yağ dokusu içinde çok
iyi kamufle olabilir (11). Özellikle olgumuzdaki gibi sadece 1 mm’lik bir perforasyonu görmek zor olabilir. Formal bir karın eksplorasyonu yapmadan gözden kolaylıkla kaçabilir. Perfore jejunal divertikülozda etkilenmiş jejunal segmentin rezeksiyonu ve primer anastomoz yapılması yeterlidir. Divertikülün lokal rezeksiyonu önerilmemektedir.
Sonuç olarak nadir görülen bu patoloji, özellikle yaşlı hastalarda akut karın yapan nedenler arasında akla gelmelidir.
KAYNAKLAR
1. Ingoldby CJ. Perforated jejunal diverticulum due to local irontoxicity. Br Med J. 1977, 1: 949-50.
2. Englund R, Jensen M.Acquired diverticulosis of the small intestine: case reports and literature review. Aust N Z J Surg 1986, 56: 51-4
3. de Lange DW, Cluysenaer OJ, Verberne GH, van de Wiel A. Diverticulosis of the small bowel. Ned Tijdschr Geneeskd 2000, 144: 946-9 (abstract)
4. Koger KE, Shatney CH, Dirbas FM, McClenathan JH.Perforated jejunal diverticula. Am Surg. 1996, 62: 26-9.
5. Krishnamurthy S, Kelly MM, Rohrmann CA, Schuffler MD. Jejunal diverticulosis. A heterogenous disorder caused by a variety of abnormalities of smooth muscle or myenteric plexus. Gastroenterology 1983, 85: 538-47
6. Gross SA, Katz S.Small Bowel Diverticulosis: An Overlooked Entity. Curr Treat Options Gastroenterol 2003, 6: 3-11
7. Pang AS, Aye MM. Jejunal diverticulosis: case report of a rare cause of mechanical intestinal obstruction. Singapore Med J 1991, 32: 451-3 (abstract).
8. Sibille A, Willocx R. Jejunal diverticulitis. Am J Gastroenterol 1992, 87: 655-8
9. Kongara KR, Soffer EE.Intestinal motility in small bowel diverticulosis: a case report and review of the literature. J Clin Gastroenterol 2000, 30: 84-6
10. Chaussade S, Akue-Goeh K, Grandjouan S, Lemann M, Flourie B, Couturier D, Guerre J. Intestinal motility in patients with small bowel diverticulosis. Gastroenterol Clin Biol. 1991, 15: 16-21.
11. Palder SB, Frey CB. Jejunal diverticulosis. Arch Surg 1988, 123: 889-94
Yazışma Adresi :
Dr Ayhan Koyuncu
