Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Yoğun Bakımda Tedavi Edilen Mantar İntoksikasyonu Olgularının Değerlendirilmesi
The Assessment of Cases Treated in Intensive Care Unit Due to Mushroom Poisoning
İclal ÖZDEMİR KOL*, Cevdet DÜGER**, Mustafa GÖNÜLLÜ***
* Öğr. Gör. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Sivas ** Arş. Gör. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Sivas *** Prof. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Sivas
ÖZET
Mantar zehirlenmeleri, mortaliteleri yüksek olan zehirlenmelerdir. Yoğun Bakım Ünitesinde beş yıl içerisinde takip edilen 26 olgu retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların tümü kültüre edilmemiş mantar yemişlerdi. Hastaların üçte ikisi Haziran ayı içerisinde, üçte biri ise Mayıs ayı içerisinde başvurmuşlardı. Semptomların başlama zamanı 2,04+0,31 saat idi. Tüm hastalara tanı konur konmaz, agresif sıvı ve elektrolit tedavisine başlandı. Hastaların tümüne mide lavajı ve aktif kömür tedavisi uygulandı. Yalnız 1 hasta (%3,8) fulminant hepatik yetmezlik nedeniyle öldü. Diğer hastalar 1-6 gün içinde yoğun bakımdan taburcu edildi. Gastrointestinal belirtilerden karaciğer yetmezliği ve ölüme kadar giden klinik durumlar göz önünde bulundurularak hastaların yoğun bakım şartlarında takip ve tedavi edilmeleri önemlidir.
Anahtar Kelimeler: mantar, zehirlenmeler, yoğun
bakım ünitesi
SUMMARY
Mushroom poisoning is a kind of poisoning that has high mortality. Twenty-six cases managed at the Intensive Care Unit during the fıve years were assessed retrospectively. All patients had eaten uncultured mushroom. Two to third of patients had been admitted to the hospital in June, one to third in May. The mean onset time of the symptoms was 2,04+0,31 hours. After the diagnosis agressive fluid and electrolyte replacement has been started. Gastric lavage and active charcoal treatment were applied to all patients. Only one patient died (3,81%) from fulminant hepatic failure. The other patients discharged from hospital within1 to 6 days. It is important to observe and to treat the patients under intensive care conditions due to the clinical picture shifting from gastrointestinal symptoms to hepatic failure and death.
Key words: mushroom, poisoning, intensive care unit
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 26 (3):119–122, 2004 GİRİŞ ve AMAÇ:
Mantar zehirlenmeleri, erken müdahale edilmediğinde mortaliteleri yüksek olan zehirlenmelerdir. Yeryüzünde 2000’ den fazla mantar türü bulunmaktadır. Bunlardan 50 kadarı zehirlidir ve bunların çoğu ülkemizde bulunmaktadır (1). Bu çalışmada, yoğun bakım ünitesinde tedavi gören olguların beş yıllık retrospektif incelenmesi ile bölgemizdeki mantar zehirlenmelerinin önemini ve sıklığını vurgulamayı amaçladık.
Yoğun Bakımda Tedavi Edilen Mantar İntoksikasyonu Olgularının Değerlendirilmesi
GEREÇ VE YÖNTEM:
1997-2002 yılları arasında Yoğun Bakım Ünitesinde takip edilen 26 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların semptomları, semptomların başlama zamanı, hastaneye geliş zamanları, fizik muayene bulguları, laboratuar değerleri, uygulanan tedavileri ve prognozları açısından incelendi.
BULGULAR:
Mantar zehirlenmesi tanısı ile servise yatırılan 26 hasta değerlendirildi (Tablo 1). Hastaların yaş ortalamaları 35,65 ± 3,20 yıl idi. Bu hastaların 7’si (%26,9) erkek, 19’u (%73,1) kadın idi. Hastaların tümü kültüre edilmemiş mantar yemişlerdi. Hastaların yirmisi (%76,92) Haziran ayı içerisinde, altısı(%23,08) ise Mayıs ayı içerisinde hastaneye başvurdular. Semptomların başlama zamanı ortalaması 2,04 ± 0,31 saat idi. Hastaneye geliş zamanları ortalaması ise 3,50 ± 0,38 saat olarak bulunmuştu. İlk semptomlar; bulantı, kusma, karın ağrısı, baş dönmesi, başağrısı, ishal, dispne, konvülziyon, görme bozukluğu, şuur bulanıklığı idi. Hastaların onsekizinin (%69,2) fizik muayene bulguları normal idi. Hastaların yirmisinin (%76,9) laboratuar bulguları normal, altısının (%23,1) normal değildi (Tablo 1). Tüm hastalara tanı konur konmaz, agresif sıvı ve elektrolit tedavisine başlandı. Hastaların tümüne mide lavajı ve aktif kömür tedavisi uygulandı. Hastaların üçüne (%11,5) penisilin tedavisi uygulandı. Yalnız bir hasta (%3,8) fulminant hepatik yetmezlik nedeniyle 10. gün öldü. Diğer hastalar 1 ile 6 gün içinde yoğun bakım ünitesinden taburcu edildi.
Tablo-1: Yirmialtı hastanın klinik ve laboratuar bulguları
Klinik ve Laboratuar Hasta sayısı %
Karın ağrısı-İshal 5 19,21
Batında Hassasiyet 8 30,7
Baş Dönmesi-Baş Ağrısı 5 19,21
Solunum Sıkıntısı 1 3,8
Akciğer Seslerinde Kabalaşma 1 3,8
Ellerde Uyuşma 1 3,8 İnkontinans 1 3,8 Bilinç Bozukluğu 2 7,6 Ajitasyon-Konvülziyon 1 3,8 Görme Bozukluğu 3 11,5 Miyozis 3 11,5 Hipotansiyon 3 11,5 Elektrolit İmbalansı 3 11,5
Karaciğer Fonksiyon Bozukluğu 3 11,5
Böbrek Fonksiyon Bozukluğu 2 7,6
Koagulasyon Defekti 3 11,5
Exitus 1 3,8
TARTIŞMA:
Yağmurlu havalar ve nemli ortam, zehirli mantarların üremesi için elverişli koşullar sağlamaktadır (2,3). Türkiye’de mantar zehirlenmelerinin oranı bilinmemektedir. Ancak yağışlı geçen bahar ayları, normalde üremeyen zehirli mantarların üremesine elverişlidir. Bölgemizde hastaların tamamı İlkbahar aylarında ve özellikle Mayıs-Haziran aylarında başvurmuşlardı. Bunların da üçte ikisi Haziran ayı içerisindeydi. Türkiye’de sık görülen Amanita grubu mantarlar, ölümle sonuçlanan mantar zehirlenmelerinin % 90’ından fazlasından sorumlu tutulmaktadır (4). Literatürde sadece 50 gram gelen tek bir Amanita
phalloides mantarının yenilmesinin ölümle
sonuçlanabileceği bildirilmiştir (5). Ölüme kadar giden klinik tablo, hastaların yoğun bakım tedavisini almalarını gerekli kılmaktadır. Biz de 1997-2002 yılları arasında mantar zehirlenmesi nedeniyle 26 hastayı yoğun bakım ünitesinde takip ve tedavi ettik. Mantar zehirlenmelerinde 120
Özdemir Kol ve ark.
tanı; anamnez, hasta veya yakınlarının mantar örneğini getirmesi ya da klinik belirtiler ile konulabilir (6). Tanıyı kesinleştirmek için mide içeriği, kan, idrar ve gayta örnekleri incelenebilir. Bu örneklerde alfa amanitin varlığı yönünden yüksek performanslı likid kramotografi, ince tabaka kramotografi veya radyoimmünoassay yöntemleri kullanılabilir (5). Yoğun bakım ünitesinde takip ettiğimiz hastalarda kesin mantar türünün belirlenmesi teknik yetersizlikler nedeniyle yapılamadı. Ancak, tüm mantar zehirlenmelerinde aynı tedaviler uygulanmaktadır. Bizim hastalarımızda da, anamnezde kültüre edilmemiş mantarların yenilmesi ve ardından klinik belirtilerin başlaması ve ülkemizde de yaygın olarak bulunduğu bilinen amanita grubu mantar olabileceği düşüncesiyle hemen agresif zehirlenme tedavisine başlanıldı.
Mantar zehirlenmelerinde erken belirtiler karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal, taşikardi, hiperglisemi, hipotansiyon ve elektrolit dengesizliğidir. Erken dönemde (ilk 6 saat içinde) belirti veren mantarlarla olan zehirlenmelerde prognoz genellikle iyidir ve semptomatik tedavi yeterlidir (7). Hastalarımızın semptomlarının başlama süresi ortalama 2,04 + 0,31 saat ve hastaneye geliş süreleri ortalaması 3,50 + 0,38 saat idi. Hastaların hastaneye erken gelmeleri ve hemen agresif tedaviye başlanılmasının 25 hastada prognozun iyi olmasında önemli olduğu düşünüldü. Bununla beraber, mantar zehirlenmesi nedeniyle yoğun bakım ünitesinde tedavi gören 26 hastadan bir tanesi fulminant hepatik yetmezlik nedeniyle zehirlenmenin 10. günde öldü. Bu hastada semptomlar iki saat içinde başlamış olmasına rağmen ölümle sonuçlanmıştır. Bu hastada da görüldüğü gibi, 24 saatte başlangıç semptomları azalırken 3-5. günde hepatosellüler hasar ve böbrek yetmezliği gittikçe ilerleyebilir (6). Ancak yenilen mantar türlerinin karışık olabileceği ihtimalinden dolayı her türlü mantar zehirlenmesinde aynı işlemler yapılmalıdır. Hasta derhal kusturulmalı, midesi yıkanmalı ve absorbsiyonlarının engellenmesi için aktif kömür verilmelidir (2,7). Agresif intravenöz sıvı tedavisi uygulanmalı ve elektrolit bozukluğu düzeltilmelidir (2,3,6). Bazı tedavi düzenlemelerinde penisilin, simetidin, silibinin ya da N-asetilsistein verilmesine karşın, bu uygulamaların etkinliği
klinik verilerle doğrulanmamıştır (8). Hemoperfüzyon ve hemodiyalizin mantarın yenilmesini takiben ilk 24 saatte toksinin atılmasına yardımcı olabileceği bildirilmektedir (2, 9). Takip ettiğimiz tüm hastalara tanı konur konmaz, agresif sıvı ve elektrolit tedavisine başlandı. Hastaların tümüne mide lavajı ve aktif kömür tedavisi uygulandı. Üç hastaya (% 11,5) penisilin tedavisi uygulandı. Yirmialtı hastanın 25’i, 1-6 gün içinde yoğun bakımdan taburcu edildi. Yalnız bir hastada (%3,8) fulminant hepatik yetmezlik gelişti. Mantar zehirlenmelerinde fulminant hepatik yetmezlik geliştiğinde mortalite yüksektir ve bu durumda karaciğer transplantasyonunun vakit geçirilmeden yapılması önerilmektedir (2, 10).
Sonuç olarak; mantar zehirlenmesi olasılığı hakkında insanlar aydınlatılmalı, mantarların makroskopik görünümü ile kesin ayrım yapılamayacağı anlatılmalıdır. Bölgemiz için bu riskin Mayıs ve Haziran aylarında arttığı konusunda hem toplum hem de hastayı ilk gören sağlık birimleri bilgilendirilmelidir. Mantar zehirlenmelerini önlemenin yolu, kültüre edilmemiş mantarların yenmemesi ile sağlanabilir. Kültüre edilmemiş mantar yendikten sonra semptomlar ortaya çıkar çıkmaz agresif tedaviye hemen başlanılmalıdır. Gastrointestinal belirtilerden karaciğer yetmezliği ve ölüme kadar giden klinik durumlar göz önünde bulundurularak hastaların yoğun bakım şartlarında takip ve tedavi edilmeleri önemlidir. Fulminant karaciğer yetmezliği başladıysa, destekleyici tedavinin yanısıra karaciğer transplantasyonu koşulları da aranmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Baytop T. Türkiye’de Zehirli Bitkiler, Bitki Zehirlenmeleri ve Tedavi Yöntemleri, İstanbul Üniversitesi Yayınları. Gençlik Basımevi, İstanbul. 1989; 61-68.
2. Klein AS, Hart S, Brems SS, Goldstein L, Lewin K, Busuttil RW. Amanita poisoning: treatment and the role of liver transplantation. Am J Med 1989; 86: 187-93.
3. Nicholls DW, Hyne BE, Buchanan P. Death cap mushroom poisoning (letter). N Z Med J 1995; 108-234.
4. Abut E, Abut Y. Mantar Zehirlenmeleri. Sendrom 2002; 14: 126-30.
5. T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzısıhha Merkez
Yoğun Bakımda Tedavi Edilen Mantar İntoksikasyonu Olgularının Değerlendirilmesi
Başkanlığı. Mantar Zehirlenmeleri 1997;8 ; s.
6. Hatfield GH. Toxic mushroom In: Kinghorn AD. Toxic plants New York Columbia University Pres 1979; 9-21.
7. Kayaalp O: Rasyonel tedavi yönünden tıbbi farmakoloji. Feryal Matbaacılık. 7. baskı 1990, 3; 2201-2206.
8. Feinfeld DA, Mopenson HC, Caraccio T, Kee M. Poisoning by amatoxin-containing mushrooms in suburban New York report of four cases. Clin Toxicol 1994; 32: 715-21.
9. Aji DY, Çalışan S, Nayir A. Hemoperfusion in Amanita Phalloides poisoning. J Trop Pediatr 1995; 41: 371-4. 10. Bektaş H, Schlitt HJ, Baker K: Indications for liver
transplantation in severe amanita phalloides mushroom poisoning. Chirurg 1996; 67: 996-1001.
Yazışma Adresi :
Öğr. Gör. Dr., İclal ÖZDEMİR KOL
C. Ü. Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Sivas Tlf: 0 346 219 13 00 – 2077
e-mail : iclal@cumhuriyet.edu.tr
