Melanoderma
Melih AKYOL *, Sedat ÖZÇELİK**, Mehmet MARUFİHAH***
ÖZET
Derinin hiperpigmentasyonu dermatologlar tarafından muayene edilen hastalar arasında görülen en sık yakınmalar-dan biridir. Çok sayıda deri hastalığı ve sistemik hastalıklar pigmenter anormalliklere neden olabilir. Bir çok pigmenter hastalık zararsızdır ve yalnızca kozmetik sıkıntılara neden olur-ken, diğerleri ise altta yatan ciddi bir hastalığın sinyali olabilir. Melanodermalar epidermal hiperpigmentasyonlardır. İki tip melanoderma vardır: Melanositotik ve melanotik. Bu makalede solar lentigo, postinflamatuar hiperpigmentas yon, nörofibromatozis, melasma, tinea versikolor, Addison hastalığı ve ilaçlara bağlı hiperpigmentasyonların da içinde bulunduğu bası sık rastlanan melanodermalar gözden geçirilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Hiperpigmentasyon, melanoderma,
melanosit
SUMMARY
Hyperpigmentation of the skin is öne of the most common complaints among patients c onsulted by dermatologists. A large number of skin conditions and systemic diseases may produce pigmentary abnormalities. Many pigmentary disorders are harmless and produce cosmetic concerns, vvhereas other changes may signal serious
underlying disease. Melanodermas are epidermal
hyperpigmentations. There are two types of melanoderma: melanocytotic and melanotic. This article revievvs some of the common melanodermas of the skin, including solar lentigo, postinflammatory hyperpigmentation, neurofibromatosis, melasma, tinea versicolor, Addison's disease and hyperpigmentations due to drugs.
Key vvords: Hyperpigmentation, melanoderma,
melanocyte.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 23 (2): 115-119, 2001
GİRİŞ
Deri renginin görünümü insanların sosyal ilişkileri
ve psikolojik etkilenmeleri açısından çok önemlidir ve
pigmentasyon bozuklukları oldukça sık karşımıza çıkarlar
(1). Minicik bir canlının dokuz ay konuk edildiği ana
evinde, bu süre içinde bile %90'a varan oranlarda
hiperpigmentasyon geliştiği bilinir (2). Ülkemizde
yapı-lan bir epidemiyolojik çalışmada %14.7 oranında
pigmentasyon bozukluğu tesbit edilmiştir (3).
Derideki pek çok olay pigmenter anormalliklere yol
açabilir ve çoğu zararsızdır. Ama bazı durumlarda ise
altta yatan daha ciddi bir hastalığın sinyali de olabilirler.
Hiperpigmentasyonlar, melanodermalar (epidermal
hiperpigmentasyonlar)
ve
serulodermalar
(dermal
hiperpigmentasyonlar) olmak üzere iki gruba
ayrılmak-tadırlar (4). Biz burada bazı sık rastlanan
melanodermalar konusu üzerinde duracağız.
Yrd. Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı, Sivas. Prof. Dr., Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı, Sivas. Prof. Dr., Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı, Sivas.
Melanin Biyolojisi
Melanin deri pigmentasyonunda temel rol oynayan
bir pigmenttir ve ultraviyoleden derinin korunmasını
sağlar (5). Tek bir melanosit yaklaşık 36 keratinositten
oluşan grubu melanozomları ile destekleyebilir (6).
Melanositler epidermisin bazal tabakasında kalırlar ve
dopa pozitif melanosit sayısı yaşla birlikte her dekat için
yaklaşık %10-20 oranında azalır (7). Melanosit sayısı,
yapısı, tirozinaz aktivitesi ve melanozom üretimi tüm
ırklarda aynıdır. Ama beyazlarda melanozomlar 0.8
nm'den daha küçüktür. Yine melanozomlar beyazlarda
membran bağlı kompleksler halindeyken, siyahlarda ise
sitoplazma boyunca tek tek dağılım gösterirler (5).
Patogenez
İnsan derisinin melanin pigmentasyonu yapısal ve
oluşumsal olmak üzere iki komponente ayrılabilir.
Yapı-sal deri rengi solar ışımanın herhangi bir doğrudan etkisi
olmaksızın hücresel genetik programlara göre gelişir.
Oluşumsal deri renginde ise ultraviyolenin doğrudan
etkisi önemlidir (8).
Melanositlerin morfolojisi, tirozinaz aktivitesi ve
melanin sentezi tipi genetik kontrol altındadır.
Hipermelanotik hastalıkların çoğu genetik faktörlere
bağlı melanogenezisdeki bir artışa bağlı olarak gelişir.
Bazılarında ise ultraviyole, hormonlar ve bazı kimyasal
bileşikler etkili olabilir (6). Melanozom transferinin şekli
ve sonraki degradasyonları farklı genler tarafından tayin
edilir. Melanotik melanodermalarda melanozom
üreti-minde artış, daha büyük melanozom üretimi,
keratinositlere artmış melanozom transferi ve
melanozomların keratinositlerdeki kalış sürelerinin artışı
gibi olası mekanizmalar düşünülmelidir (4).
Melanodermalar
Epidermisde melanin artışı sonucu gelişirler.
Melanodermalar melanositotik ve melanotik olmak üzere
iki gruba ayrılırlar. Melanositotik melanodermalarda
melanosit sayısında bir artış gözlenirken, melanotik
melanodermalarda ise melanosit sayısında artış
olmaksı-zın melanin pigment üretimi artmıştır (4).
Melanositotik Melanodermalar
Bu grupta lentigolar önemli yer tutmaktadırlar ve
çeşitli klinik formlarda ve bazı sendromların içinde
göz-leyebiliriz (6).
Solar lentigo (Lentigo senilis): "Age spot" olarak da
adlandırılır. Kronik olarak ultravioleye maruz kalmış
deride hayatın 4-6. dekarlarında gelişir. Yüz, el sırtı ve
ön kol ekstansör yüzlerde yerleşir. Büyüklüğü birkaç
milimetreden birkaç santimetreye kadar değişebilir. En
belirgin histolojik görünümü rete ridgelerde uzama ile
birlikte bazal tabakada dopa pozitif melanosit sayısında
artış olmasıdır. Epidermal keratinositler içinde pigment
granüllerinin lizozomal degradasyonunda da bir
anor-mallik vardır (7, 9). Solar lentigolarda lentijinöz
epidermal hiperplazinin gerekli olduğu varsayılmaktadır.
Oysa yüzde gelişen solar lentigolarda düzleşmiş bir
epidermis görmek mümkündür (10).
Melanotik Melanodermalar
Cafe au lait makûlleri (CALM): Sirkumskript, 0.2-10
cm çaplarında düzensiz sınırlı kahverengi makûllerdir.
Gövde ve ekstremitelerde güneşten korunan bölgeleri
tercih ederler. Doğumda ya da daha sonra ortaya
çı-karlar ve yaşla birlikte gerilemeye eğilimlidirler.
Nörofibromatozis-1, Nörofibromatozis-2 ve Albright
sendromunun bir belirleyicisi olabilirler (l, 11).
Nörofibromatozis-1 otozomal dominant bir
bozuk-luktur ve sorumlu gen 17. kromozom üzerindedir.
Ol-guların yarısı yeni mutasyonlarla oluşur (1) (Resim 1).
Nörofibromatozis geni tarafından kodlanan nörofibromin
adlı proteinin yokluğu hastalığa neden olabilir (12). Altı
ya da daha fazla sayıda CALM bulunması tanı için
gere-kebilir (l, 12). Ota nevus, speckled lentijinöz nevüs ve
Becker melanozisi ile birlikteliği gösterilmiştir (13-16).
Resim 1. Nörofibromatozisli bir olgu
Nörofibromatozis-2, 22 numaralı kromozomu tutan
otozomal dominant bir hastalıktır. Tinnitus ve işitme
kaybına yol açan bilateral akustik nöromalarla birliktedir.
CALM, Lisch nodülleri, fleksural çillenme ya da
pleksiform nöromaların görülmesi nadirdir (17).
Albright sendromunda görülen karakteristik lezyon
alın, boyun, sakrum ya da kalçalar üzerinde lokalize
büyük sarımsı kahverengi, düzensiz sınırlı ve unilateral
makûldür. Uzun kemiklerin psödokistleri, endokrin
disfonksiyon ve puberte prekoks diğer bulgularıdır (1).
Becker melanozisi: Becker melanozisi sırtın üst
kı-sımları, göğüs ya da omuzlarda lokalize unilateral,
hiperpigmente ve hipertrikotik yama
şeklinde
lezyonlardır (18, 19). Lezyon hiperpigmente bir makûl
ya da plak
şeklinde başlar ve genişleyerek 1-2 yıl sonra
kıllanmaya başlar. Bazen lezyona sınırlı akneiform
lezyonlar ve pitriazis versikolor olabilir (1). Lezyonlarda
androjen reseptörleri artmıştır (20). Malignite gelişme
riski hemen hemen olası değildir (1).
Nevus spilus: "Speckled" lentijinöz nevus ya da
nevus spilus yenidoğanda açık kahverenkte lekeler
halinde başlayan ve çocukluk çağında koyu kahverenkte
noktalanmaların geliştiği lezyonlarla karakterizedir. Bir
kaç santimetre çapında olabilirler. Nevus hücreleri rete
ridgelerin alt ucunda dermoepidermal yuvalanmalar
gösterir (21). Bu lezyonları takiben gelişen malign
melanoma olgu bildirimleri giderek artmaktadır (22-24).
Melasma: Edinilmiş hiperpigmentasyonların en sık
nedenlerinden biridir. Güneşe maruz kalan alanlarda
irregüler kahverengi makûllerle karakterizedir. En sık
tutulan alanlar yanaklar, alın, üst dudak, burun ve
çe-nedir.
Klinik olarak üç tip kabul edilir: sentrofasyal (en
sık), malar ve mandibular. Histolojik olarak ise
epidermal, dermal ve miks tipte olabilir. Hastaların
%90'ı kadındır. Ultraviole ışıması, oral kontraseptifler,
genetik yatkınlık, gebelik, tiroid disfonksiyonu,
kozme-tikler ve ilaçlar gibi pek çok faktör patogenezde rol
oynayabilir (25). Melasmanın nadir görüldüğü
erkekler-de ise sirkülatuar lüteinize hormonun yüksek,
testoste-ronun ise düşük bulunduğu gösterilmiştir (26).
Postinflamatuar hiperpigmentasyon:
İnflamatuar
bir dermatozu takiben gelişir (Resim 2). Enfeksiyonlar,
allerjik reaksiyonlar, papuloskuamöz hastalıklar, ilaç
reaksiyonları, fototoksik erupsiyonlar ve fiziksel ajanlara
bağlı olarak gelişebilir. Epidermisin bazal tabakasını
etkileyen liken planus ve lupus eritematozus gibi
hasta-lıklar dikkate alınmalıdır (27).
Resim 2. Kızamık sonrası gelişen bir postinflamatuar hiperpigmentasyon olgusu
Tinea versikolor: Gelişen lezyonlar eritematöz,
hiperpigmente ya da hipopigmente olabilirler (28).
E-lektron
mikroskobik
çalışmalar hiperpigmente
lezyonlardaki melanozomların daha büyük olduğunu
göstermiştir. Yine hiperpigmente lezyonlarda keratin
tabakanın daha kalın olması da göz önüne alınabilir
(29).
Diffüz melanotik hipermelanozisler: Addison hasta
lığı diffüz melanotik hipermelanozisler içinde ilk akla
gelenlerdendir.
Bu
olguların
%86'sında
hiperpigmentasyon görülür (30). Mukozalarda da
pigmentasyon gelişir. Pigmentasyon gelişiminden
so-rumlu mekanizma salgılanan her ACTH molekülü için bir
molekül de MSH salgılanmasıdır (4).
İlaçlar oluşan hiperpigmentasyon la r da diffüzdür
(Tablo 1). Minosiklinle oluşan hiperpigmentasyon
ço-ğunlukla total doz 2-4 g ya da daha fazla olduğunda
ortaya çıkmaktadır. Geliştirdiği hiperpigmentasyonun üç
klinik
şekli vardır: Tip l'de genellikle yüzde mavi-siyah
pigmentasyon, tip 2'de kollar ve bacaklarda mavi-gri
pigmentasyon ve tip 3'de ise jeneralize kirli kahverenkte
bir pigmentasyon olur.
İlaç kesildikten sonra yıllarca
pigmentasyon kalabilir (25).
Melanodermalarda Yaklaşım
l- Amaç saptanabilir bir etyolojik faktör varsa
bu-nun tedavi yolubu-nun aranması olmalıdır.
2- Depigmentasyon sağlayan ajanların kullanımı
kozmetik sıkıntıların giderilmesi için gereklidir.
Bu amaçla günümüzde %1.5-4 hidrokinon,
%20 hidrokinon monobenzil eteri, %15 azelaik
asit, yüksek konsantrasyonlarda alfa hidroksi
asitler, topikal kortikosteroidler ve tretinoin tek
başlarına ya da kombinasyonlar halinde başa
rıyla kullanılmaktadırlar (31-33). Bunların dışın
da bir fenolik thioeter amin olan N-acetyl-4-S-
cysteaminylphenol doğrudan melanosit ve
melanozom sayısında azalma yapması yolu ile
depigmentasyon ajanı olarak kullanılmıştır (34).
Yine solar lentigoların tedavisinde bir tirozinaz
inhibitörü olarak %2'lik 4-hidroksianizol
(mequinol)'ün de tretinoinle kombine olarak
kullanıldığında etkin ve iyi tolere edilebilen bir
ajan olduğu gösterilmiştir (35). Bir başka
depigmentasyon ajanı ise krem şeklinde uygu
lanabilen ve bir flavonoid olan liquiritin'dir (36).
3- Çeşitli tiplerdeki lazer tedavisi de etkin olarak
kullanılır (37).
4- Lentigoların tedavisinde kriyoterapi uygulaması
başarılıdır (38).
5- Gün ışığından uzak durulmasının yanısıra gün
perdelerinin kullanılması gereklidir.
Tablo 1. Hiperpigmentasyona yol açan bazı ilaçlar.
Nadiren Minosiklin Zidovudin Barbituratlar Fenasetin
Bleomisin Busulfan Salisilatlar Sulfonamidler Klorpromazin Oral kontraseptifler Kinakrin Amodiaquin Hidantoin Hidroklorotiazid Klorokin
Amiodaron Tetrasiklin ________________________________
Pigmentasyon bozuklukları birincil basamaktaki
hasta muayenelerinde sık karşılaşılan yakınma ya da
görünümlerdendir ve her hekim tarafından tanınması ve
doğru yorumlanması gerekmektedir. Çoğu zaman
koz-metik değişikliklere yol açmakla birlikte, daha ciddi
sistemik hastalıkların ya da malign değişimlerin de
ola-bilmesi melanodermaların önemle üzerinde durulması
gereken bozukluklar olduğunu ortaya koymaktadır.
KAYNAKLAR
1. Kim NY, Pandya AĞ. Pigmentary diseases. Medical Clinics of North America 82: 1185-1207, 1998.
2. Aksakal AB, Taner MZ, İlter N ve ark. Gebelik ve deri. Deri Hast Freng Arş 31: 107-13, 1997.
3. Bilen N, Şeref B, Apaydın R, ve ark. Kocaeli'nde deri hastalıkları konusunda yapılan ilk epidemiyolojik çalışma nın sonuçlan. T Klin J Dermatol 8: 160-4, 1998.
4. Mosher DB, Fitzpatrick TB, Hori Y. Disorders of melanocytes. in Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg İM, Austen KF (eds): Dermatology in General Medicine, 4th Ed., McGraw-HİII, New York, s: 901-95, 1993.
5. Boissy RE. The melanocyte: Its structure, function and subpopulations in skin, eyes and hair. Dermatol Clin 6: 161, 1988.
6. Bleehen SS. Disorders of skin colour. in Textbook of Dermatology, Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM (eds): 6th Ed., Blackvvell-Science, Oxford, s: 1753-1815, 1998.
7. Ortonne JP. Pigmentary changes of the ageing skin. Br J Dermatol 122, Supplement 35: 21-8; 1990.
8. Jimbovv K, Quevedo WC, Fitzpatrick TB. Biology of melanocytes. in Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg İM, Austen KF (eds): Dermatology in General Medicine, 4th Ed., McGraw-Hill, New York, s: 261-89; 1993.
9. Hölzle E. Pigmented lesions as a sign of photodamage. Br J Dermatol Supplement 41: 48-50, 1992.
10. Andersen WK, Labadie RR, Bhavvan J. Histopathology of solar lentigines of the face: A quantitative study. J Am Acad Dermatol 36: 444-7; 1997.
11. Kim IS, Kim ER, Nam HJ, et al. Activating mutation of GS alpha in McCune-AIbright syndrome causes skin pigmentation by tirosinase gene activation on affected melanocytes. Horm Res 52: 235-40, 1999. (abstract). 12. Serdaroğlu S, Kutlubay Z. Nörofibromatozis. Deri Hast
Frengi Arş 34: 61-5, 2000.
13. Gupta A, Ram J, Jain IS. Nevus of Ota associated with neurofibromatosis. Ann Ophtalmol 18: 154-5, 1986. 14. Tanner M, Proksch E, Christophers E: Von
Recklinghausen neurofibromatosis and dermal melanocytic nevi. Hautarzt 46: 263-7, 1995.
15. Paik SC, Shim JH, Le JD, et al. Bilateral segmental neurofibromatosis with speckled lentiginous nevus. in J dermatol 35: 360-1, 1996.
16. Akyol M, Özçelik S, Marufihah M, Elagöz Ş. Elephantiasis
neuromatosa and Becker's melanosis J Dermatol 26: 396-8, 1999.
17. Martuza R, Eldridge R. Neurofibromatosis 2. N Eng J Med 318: 684, 1988.
18. Glinick SE, Alper JC, Bogaars H, et al. Becker's nevus: Associated abnormalities. J Am Acad Dermatol 9: 509,
1983.
30.
19. Panizzon R, Schnyder UW. Familial Becker's nevus.
Dermatologica 176: 275, 1988. . 31.
20. Person JR, Longcope C. Becker's nevus: An androgen mediated hyperplasia with increased androgen receptors. J Am Acad Dermatol 10: 235, 1984.
21. Elder D, Elenitsas R. Benign Pigmented Lesions and Malignant Melanoma. in Lever's Histopathology of the 32. Skin, Elder D, Elenitsas R, Javvorsky C, Johnson B (eds): 8th Ed., Lippincott-Raven, Philadelphia, s: 625-84, 1997. 33. 22. VVeinberg JM, Schutzer PJ, Harris RM, et al. Melanoma
arising in nevus spilus. Cutis 61: 287-9, 1998.
23. Grinspan D, Casala A, Abulafia J, et al. Melanoma on 34. dysplastic nevus spilus. Int J Dermatol 36: 499-502,
1997.
24. Breitkopf C, Ernst K, Hundeiker M. Neoplasms in nevus 35. spilus. Hautarzt 47: 759-62, 1996.
25. Pandya AĞ, Guevara İL Disorders of hyperpigmentation. Dermatol Clin 18: 91-8, 2000.
26. Sialy R, H assan I, Kaur I, et al. Melasma in men: a hormonal profile. J Dermatol 27: 64-5, 2000.
27. Ruiz-Maldonado R, Orozco-Covarrubias M de la Luz: 36. Postinflammatory hypopigmentation and
hyperpigmentation. Semin Cutan Med Surg 16: 36-43, 37. 1997.
28. Sunenshine PJ, Schvvartz RA, Janniger CK. Tinea
versicolor. Int J Dermatol 37: 648-55, 1998. 38.
29. Hay RJ, Moore M. Mycology in Textbook of Dermatology, Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM
(eds): 6th Ed., Blackvvell-Science, Oxford, s: 1277-1376, 1998.
Soule S. Addison's disease in Africa-a teaching hospital experience. Clin Endocrinol (Oxf) 50: 115-20, 1999. Anadolu R, Çalıkoğlu E, Türsen Ü ve ark. Melazma teda-visinde topik %20 azelaik asit-%0.25 tretinoin kombinas-yonu, %20 azelaik asit, %025 tretinoin, %4 hidrokinon ve SPF15 güneşten koruyucu uygulamalarının etkinliğinin karşılaştırılması. Deri Hast Frengi Arş 33: 25-8, 1999. Koçyiğit P, Bostancı S. Kimyasal peeling. T Klin Derma-toloji 7: 143-50, 1997.
Şenol M, Özcan A, Hazneci E ve ark. Melazmanın hidrokinon+retinoik asit+kortikosteroid kombinasyonu ile tedavisi. Deri Hast Frengi Arş 29: 30-2, 1995. Jimbovv K. N-acetyl-4-s-cysteaminylphenol as a new type of depigmenting agent for the melanoderma of patients with melasma. Arch Dermatol 127: 1528-34, 1991. Fleischer AB, Schvvartzel EH, Colby SI, et al. The combination of 2% 4-hydroxyanisole (meguinol) and 0.01% tretinoin is effective improving the appearance of solar lentigines and related hyperpigmented lesions in two double-blind multicenter clinical studies. J Am Acad Dermatol 42: 459-67, 2000.
Amer M, Metvvalli M. Topical liguiritin improves melasma. Int J Dermatol 39: 299-301, 2000. Ergenekon G. Dermatolojide vasküler ve pigmentli deri lezyonlarında lazer tedavisi. Deri Hast Frengi Arş 30: 113-5, 1996. Çalıkoğlu E, Gürgey E. Kriyocerrahinin dermatolojide kullanım alanları. T Klin Dermatoloji 9: 104-11,1999.
