Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 3, Sayı 2, 2000
BiLiNÇLi SEDASYON
Dt. Sinan AY* Yrd. Doç. Dr. Mustafa ÖZTÜRK**
ÖZET
Korkan hastalar, aşırı kaygılı hastalar, kooperasyon kurulamayan çocuklar, mental retardasyonlu hastalar veya fiziksel özürlü kişiler gibi birçok hasta grubunda gerekli dental işlem ve tedavileri gerçekleştirebilmek için en uygun altematifler sedatif ilaçlann kullanımı veNeya bilinçli sedasyondur.
Bu makalede diş hekimliği pratiğinde diğer yöntemlerte tedavi edilemeyen veya işlem yapılamayan hasta gruplannda önemli bir altematif olan bilinçli sedasyon konusu ele alınarak konuya olan ilginin arttınlması ve yapılacak olan çalişmalara destek olması amaçlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Dental anksiyete, sedatıf ilaçlar, bilinçli sedasyon.
SUMMARY
Sedative drugs and conscious sedation are altematives for management of fobic, anxious patients, uncooperative children and the mentaılyand physically challenged patients.
The purpose of this review is to present conscious sedation as an important altemative method for dental procedures which are virtually impossible without effective anxiety and pain control, and also intended to increase the interests on this topic and to contribute researchers in their studies.
Keywords: Dental anxiety, sedative drugs, conscious sedation.
GiRiŞ
Ağrı
ve anksiyetenin kontrol edilmeye çalışıl-ması diş hekimliği mesleğinin ilk ortaya çıkışından beri en önemli problemlerinden birisin; oluşturmak-tadır. Bu amaca yönelik birçok yöntem ve ajanın geliştirilmesiyle başka yollar ile tedavi edilebilmesi mümkün olmayan aşırı kaygılı hastalar, kooperas-yon kurulamayan çocuklar, mental retardaskooperas-yonlu hastalar veya fiziksel özürlü kişiler gibi birçok in-sanın ağız sağlığı kazanmasına imkan sağlanmış- tır.1-13Korku ve anksiyetenin kontrolu hem psikolojik hem de farmakolojik yollarla yapılabilir. Psikolojik yaklaşımların yeterli olmadığı durumlarda sedatif ilaçların kullanımı ve sedasyon akla ilk gelen çözüm yollarındandır. Sedasyon; farklı ajanlar ve yöntemler kullanılarak hastanın santral sinir sisteminin (SSS) baskılanması sonucu çevreyle olan ilişkisinin ve bilincinin azaltılması işlemidir.4,15 Sedasyonda hastanın anksiyetesini veya dental işlemlerden korkusunu azaltmak, hastayı rahatlatmak, dental işlemleri tolere edebilmesini sağlamak amaçlanmak-tadır. Bu işlemler için sıklıkla benzodiazepinler,nar-narkotikler, barbitüratlar ve bazı hipnotik ilaçlar kullanılmaktadır. Kullanılan ilaçların amnezik etkiye sahip olması tercih sebebidir. Hastanın işlemler sırasındaki hareketlerinin ve kusma refleksinin azalması da önemli bir kazanımdır.
Sedasyonla genel anestezi karşılaştırılırsa genel anestezi; koruyucu reflekslerin kısmen veya tamamen kaybolduğu, havayolu açıklığının sağla-namadığı, fiziksel uyaranlara veya sözlü komutlara cevap verilemediği, bilincin kaybı durumu olarak
ta-nımlanmaktadır. Farmakolojik, nonfarmakolojik veya kombine yöntemlerle elde edilmektedir.16.17
Sedasyon ise, bilinçli ve derin olarak ikiye ayrılabilir:
Bilinçli Sedasyon: Hastanın havayolunu bağımsız olarak ve devamlı açık tutabildiği, fiziksel uyaranıara ve sözlü komutlara uygun cevabıverdiği, bilincin minimal düzeyde baskılandığı durumdur. Farmakolojik, nonfarmakolojik veya kombine yöntemlerle elde edilir.
Derin Sedasyon: Koruyucu reflekslerin kısmi
kaybı ve havayolunun bağımsız olarak sürekli sağlanamadığı ve/veya fiziksel uyaranlara veya sözlü komutlara cevap verilemediği bilincin artmış derecede baskılandığı durumdur. Farmakolojik, nonfarmakolojik veya kombine yöntemlerle elde edilir.16.17
Bilinçli sedasyon oral, inhalasyon, intramus-kuler, intravenöz, sublingual, rektal, intranazal veya submukozal gibi birçok yoldan yapılan uygulamalar ile sağlanabilir. IV yol genellikle derin sedasyon ve genel anestezi indüksiyonunda kullanıImakla beraber uygulama yolu sedasyon derinliği ile eş-değer değildir. Hastaya, uygulanan ajanın dozuna veya ajanların kombinasyonuna bağlı olarak her-hangi bir yol sedasyonun tüm seviyeleri için yeterli potansiyele sahiptir. 18
Hasta Seçimi
Hastalara sedasyon uygulamak için mutlaka bir ön değerlendirme yapılmalıdır. Bunun için Ame-rikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) tarafından uy-gulanan sınıflama en yaygın ve geçerli olan sınıfla-madır (Tablo 1).19,20
* Araştırma Görevlisi. C.Ü. Diş Hek. Fak. A.D.Ç. Hastalıkları ve Cerrahisi ABD. ** Öğretim Üyesi. C.Ü. Diş Hek. Fak. A.D.Ç. Hastalıkları ve Cerrahisi ABD.
C.Ü. DiŞHEKiMLiĞi FAKÜLTESi DERGiSi 2000
AMERIKAN ANESTEZIYOLOJI DERNEGI (ASA) HASTA DURUM SINIFLANDIRMASI ASA Sınıflaması Hastanın Tıbbi Tanımı ASAI Bilinen bir sistemik hastalık yok ASAII Orta veya iyi kontrollü sistemik hastalık ASA III Birden çok veya orta kontrollü sistemik hastalık ASA IV Kötü kontrollü sistemik hastalık(lar) ASA V Olmak üzere olan hasta E Acil müdahale gereken hasta
TABLO I: ASA Hasta Durum Sınıflandırması
Bu sınıflamaya göre ASA I ve II olarak kabul edilen hasta gruplarının en düşük risk içerdiği ve bunlara bilinçli sedasyon yapılabileceği önerilmek-tedir. ASA III hasta grubuna bilinçli sedasyon uy-gulanması için diğer bölümlerle konsültasyon ve işbirliği yapılmalıdır. ASA IV ve V grubu hastalara ise anestezi bölümünde veya ameliyathane orta-mında işlem yapılması daha uygundur.19
Tüm hastaların anamnezleri sedasyondan önce eksiksiz olarak alınmalı ve kaydedilmelidir. Bunun için hastanın oryantasyonu, bazal vital bul-gular, ağırlık, havayolu açıklığı, kullanılan ilaçlar, alerjiler, hastanın tıbbi ve anestezi geçmişi, mental durumu değerlendirilmeli, rutin laboratuar tahlilleri yapılmalıdır.
Sedasyona hazırlanan hastanın fiziksel mu-ayenesinde kalp ve akciğerlerin dinlenmesi ve hava yolu kontrolü en önemli kısımlardır. Laboratuar testlerinde ise hastanın tıbbi durumunun altını çiz-meye yarayacak ve sedasyonu etkilemesi muhtemel olan durumlar daha detaylı araştırılmalıdır.
Sedasyon Öncesi Aç Kalma
Sedasyonun derecesine bağlı olarak sedatif-lerin havayolu reflekssedatif-lerini bozma eğilimleri vardır. Bu nedenle hasta veya yakınları işlem öncesi bilgi-lendirilerek hastanın aç kalması sağlanmalıdır. Se-dasyon uygulanacak olan hastanın işlem öncesinde midenin boş olmasına yetecek kadar zaman önce sıvı ve katı gıda alımı kesilmelidir (Tablo 11).21 Eğer
mide tam olarak boş değilse veya acil
olarak alınmış tok bir hasta varsa hastanın kusması sonucu akciğerlere aspirasyon riski önemli bir tehlikedir.SEDASYON İÇİN AÇLIK PROTOKOLÜ* Katı gıdalar ve Berrak olmayan sıvılar**
Berrak sıvılar
Yetişkinler 6-8 saat veya geceyarısından sonra
2-3 saat
36 aydan büyük çocuklar 6-8 saat 2-3 saat 6-36 ay arası çocuklar 6 saat 2-3 saat 6 aydan küçük çocuklar 4-6 saat 2 saat Tablo II: Sedasyon için Açlık Protokolü
* Midenin boşalmasını anksiyete,ağrı,anor-
mal, anatomik fonksiyon (diabet gibi), hamilelik ve mekanik tıkanma gibi birçok faktör etkileyebilir. Bu nedenle bu öneriler tam mide boşalmasını garanti
CiLT: 3, SAYI: 2 edemez.
** Berrak olmayanlar sıvılar: Süt, formüller ve
anne sütü. (yüksek yağ içeriği mide boşalmasını geciktirebilir)
Hastaların İzlenmesi (Monitörizasyon)
Sedasyondan önce, sedasyon sırasında ve sonrasında hastanın gözlenmesi hayati önem taşı-maktadır. Hastayı sedatize etmeden önce tüm mo-nitörizasyon ekipmanının bulunup bulunmadığı ve çalışması kontrol edilmelidir.
Hastalar sedasyon başlangıcından taburcu olma kriterleri gerçekleşinceye kadar sürekli olarak izlenmelidir. Bazal vital bulgular, oksijen saturasyon düzeyi, kalp atımı ve ritmi, sedasyon seviyesi sedasyondan önce mutlaka tespit edilerek kayde-dilmelidir. Hastaların işlemler sırasında 5'er dk.lık aralıklarla, derlenme fazında 5-15 dk.lık aralıklarla ve bu fazlarda önemli bir olay olduğunda derhal öl-çümleri yapılmalıdır. Bilinçli sedasyon esnasında hastanın monitörizasyonunu takip eden ve sadece bu işten sorumlu bir hemşire olması önemlidir. Kan basıncında ve kalp atımında bazal seviyeye göre % 20 değişiklik olduğunda, kardiak aritmiler (sürekli) görüldüğünde, oksijen saturasyonunda bazal seviyeden % 5 veya daha fazla düşüş olduğunda (sürekli), dispne, apne, hipoventilasyon, diaforez, hastanın uyanmasında problem veya havayolu açılması gibi acil müdahaleyi gerektiren durumlar görüldüğünde bu hemşire sorumlu hekime derhal haber vermelidir. 19
Damaryolu Açılması
Kooperasyon kurulabilen hastalarda işlemler-den önce damaryolu açılması hastanın güvenliği ve rahatlığı açısından önemlidir. Bu şekilde mevcut risklere karşı daha hazırlıklı olunur. Hastanın kardiorespiratuar depresyon riski bitinceye kadar damar yolu açık kalmalıdır. IV dışı yollardan (IM, PO, rektal vs.) başlangıç sedasyonunu takiben da-mar yolu açılması hem IV ek sedatif vermek için, hem de güvenlik açısından gerekli olabilir.21
Sedasyon Seviyesi
Sedasyon sırasında hastanın uyaranlara verdi
ği cevaplar sedasyon derecesini belirlemeye
yardımcıdır. Sözlü cevaplar hastanın nefes aldığının göstergesidir. Yalnızca ağrılı uyaranlara refleks olarak kaçınma cevabı veren hasta muhtemelen derin sedasyondadır ve genel anestezi durumuna yaklaşıyordur.21
Küçük çocuklar, mental retardasyonlu veya kooperasyon kurulamayan hastalar gibi uygun ce-vap veremeyenler veya yüz hareketi yapamayacak olanlar dışında, hastadan rutin olarak sözlü cevabın mümkün olmadığı durumlarda hastanın ellerini
kaldırması veya bilincin göstergesi olan başka bir hareketin sözlü veya hafifçe hastaya dokunuşla alınması hastanın havayolunu açık tuttuğunun ve
C.Ü. DİŞHEKiMLiĞi FAKÜLTESi DERGiSi 2000
gerekirse derin nefes alabileceğini gösterir. Elde edilen sedasyon seviyesinin gözlemci tarafından takibi için bazı sedasyon skalaları geliştirilmiştir. Bunlardan en yaygın ve geçerli olanı Ramsay Uya-nıklık ve Sedasyon Değerlendirme Skalasıdır (Tablo III).22
Seviye Tanımlama Uyanık
1 Kaygılı ve/veya ajite 2 Kooperatif, oryante ve sakin 3 Emirlere cevap verebilir
Uykuda
1 Glabellar hafif dokunuş ve yüksek sesli uyaranlara karşı hareketsiz, sakin 2 Glabellar hafif dokunuş ve yüksek sesli
uyaranlara karşı uyuşuk, ağır cevap 3 Cevap yok
TABLO III: Ramsay Sedasyon Skalası
Acil Müdahaleler
Overdoz veya ters ilaç etkileşimleri solunum depresyonu, hipotansiyon ve kalp fonksiyonlarında bozukluğa yol açabilir. Hekim ve hemşire bu tür problemlere karşı hazırlıklı olmalıdır. Bu gibi acil durumlarda havayolu açıklığının korunması, sedatif ilaçların etkilerinin geri döndürülmesi ve diğer acil durumlar için de geçerli olan temel müdahaleler gerekebilir. 9
Solunumun azalması veya sığlaşması ve ok-sijen saturasyonunun azalması solunum depresyo-nunu gösterir. Solunum depresyodepresyo-nunu tedavi etmek için havayolu açıklığı sağlanarak oksijen verilir. Hastanın derin nefes alması sağlanır. Hasta nefes aldığı halde oksijen saturasyonu hala düşükse yüz maskesi ile % 100 oksijen verilir. Eğer hala başarılı olunamıyorsa ambu ile maske bağlantısı yapılarak devam edilir. Oksijen saturasyonu ambu ile de düzeltilemezse hasta entübe edilir. Solunum depresyonu solunumun durmasına dönüşebilir. Eğer hasta nefes alamıyorsa entübasyon yapılarak derhal suni solunuma başlanmalıdır.
Hipotansiyon bilinçli sedasyonun bir başka komplikasyonudur. Hasta Trandelenburg pozisyo-nunda yatırılarak IV sıvı takviyesiyle hipotansiyon
kolaylıkla düzeltilebilir. Eğer bu şekilde düzeltilemi-yorsa ilaçlar ile kan basıncı arttırılmaya çalışılır. Bir diğer komplikasyon ise kardiak aritmilerdir. Kardiak aritmiler kısa sürede teşhis edilip tedavi edilmezse öldürücü olabilir.19
Sedasyon Sonrası Derlenme Ve Taburcu Kriterleri
Bilinçli sedasyon uygulanan hastaların posto-
CiLT: 3, SAYI: 2 peratif dönemde bakım ve derlenmeleri için ayrı bir ortama alınmaları daha uygun olur. Monitörizasyona 5-15 dk.lık aralıklarla devam etmelidir. Hastanın bu ortamdan çıkarılması, bekleme salonuna alınması ve eve yollanabilmesi için bazı şartların sağlanması gereklidir. Bu şartlar hastanın güvenli fizyolojik seviyeye dönmesinin kontrolü için gereklidir.
Sedasyon uygulaması yapacak olan her bö-lümün (kliniğin) kendi spesifik hasta ve işlemlerine göre derlenme ve taburcu kriterleri geliştirmesi daha uygun olabilir. Bu amaçlara ışık tutması için bazı prensipler sıralanabilir:
1- Sedasyon uygulanan tüm hastalar uygun taburcu kriterleri gerçekleşinceye kadar monitörize edilmelidir.
2- Postoperatif derlenme odası uygun moni-törizasyon ve resusitasyon ekipmanı ile donatılmış olmalıdır.
3- Taburcu kriterleri gerçekleşinceye kadar hekim veya eğitimli bir hemşire hastaya refakat et-melidir.
4- Derlenme esnasında hastanın bilinç sevi-yesi ve vital bulguları (bir stimulasyon olmadan so-lunumun frekansı ve derinliği) düzenli aralıklarla kaydedilmelidir. Hasta için önceden saptanmış li-mitlerin dışına çıkan vital bulgulara sorumlu hekim dikkat etmelidir. 21
Taburcu Kriterleri
Taburcu edilecek hastalar: 1- Uyanık ve oryante olmalıdır.
2- Çocuklar ve mental retardasyonlu hastalar başlangıç değerlerine (bazal değerlere) dönmüş olmalıdır.
3- Vital bulgular stabil ve kabul edilebilir sı-nırlar içerisinde olmalıdır.
4- Reversal ajanların (flumazenil, nalokson vs.) uygulanışından sonra yeterince zaman (2 saat kadar) geçmiş olmalı ve resedasyon etkilerinin olup olmadığı kontrol edilmelidir.
5- Poliklinik hastaları eve yollanırken refakat-lerinde eşlik edecek ve işlem sonrası komplikas-yonları bildirebilecek bir yetişkin ile beraber taburcu edilmelidir.
6- Hastalar işlemler sonrası diyet, ilaç kulla-nımı, fiziksel aktiviteler ve acil durumda yardım için telefon numarası yazılı olarak verilmeden taburcu edilmemelidir.21
BİLİNÇLİ SEDASYON İÇİN KULLANILAN BAZI AJANLAR
Bilinçli sedasyon; derin sedasyon ve genel anestezide kullanılanlarla aynı farmakolojik ajanlar ve uygulama yöntemleriyle gerçekleştirilir. En sık kullanılan yol intravenöz (IV) yol olmakla birlikte oral
C.Ü. DiŞHEKiMLiĞi FAKÜLTESi DERGiSi 2000
(PO), rektal, intramuskuler (IM), subkutan (SC) veya nazal yol uygulanabilir. En sık kullanılan ajanlar benzodiazepinler, narkotikler, barbitüratlar ve bazı hipnotiklerdir.1,4,7,19,24 Ajanlar yapılacak işlemin tipine, süresine ve şiddetine göre seçilebilir. "Doğru dozda doğru ilaç, doğru hastaya doğru yoldan doğru zaman içinde verilmelidir" prensibi unutulmamalıdır.
A. Benzodiazepinler
Benzodiazepinler anksiyolitik, antikonvülzan, sedatif, kas gevşetici ve amnezik etkilere sahiptir. Analjezik etkileri yoktur.23 Bu gruptan sedasyonda en
sık kullanılan ajanlar midazolam (Dormicum) ve diazepamdır (Diazem).19,23 Benzodiazepinler büyük
oranda plazma albüminine bağlanır. Bu nedenle plazma albümin düzeyinde, karaciğer, böbrek hastalıkları veya beslenme bozukluğuna bağlı azalma olduğunda, etkileri şiddetlidir. IV uygulamadan sonra ilk aşamada başta SSS olmak üzere damardan zengin dokulara, ikinci aşamada bu dokulardan kas ve yağ dokusuna dağılır. Eliminasyon karaciğer yolu ile olur. SSS' ne doza bağımlı etkileri ile sedasyon, sersemlik, uyku ve anestezi gelişir. Başlangıçtaki klinik etkileri limbik depresyonla gelişen gerginlik ve anksiyetenin giderilmesi ile anterograd amnezidir. Orta derecede dolaşım ve solunum depresyonu yaparlar.23
Midazolam (Dormicum)
SSS depresyonu yapan, kısa etki süreli bir benzodiazepindir. Bu gruptaki diğer ilaçlardan farkIı olarak imidazol halkası içermesi suda erime özelliği verir. Bu nedenle enjeksiyonu ağrı ve irritasyona yol açmaz. Eliminasyonunun hızlı oluşuyla diğer benzodiazepinlerden ayrılır.23,25 Kısa süreli cerrahi veya teşhis amaçlı işlemler için tek başına veya bir narkotik ajan ile beraber kullanılır. IV, IM, PO, rektal veya nazal yolla uygulanabilir. En sık uygulama yolu IV yoldur.19
Midazolam kuvvetli bir sedatif olduğu için yavaş yavaş verilmelidir. 2 dk. veya daha uzun uygulama süresi daha uygundur. Asla tek bir büyük bolus dozu verilmemelidir. Hızlı ve aşırı IV dozlar solunum depresyonu ve durması ile sonuçlanabilir. Eğer derhal saptanıp müdahale edilrpezse ölüm veya hipoksik ensefalopati ile sonuçlanabilir.19
Başlangıç IV dozu 0.5-1.0 mg gibi çok küçük bir doz olabilir ama sağlıklı yetişkinde 2.5 mg' i aş-mamalıdır. istenen etkiye ulaşmak için titrasyon yapılması daha uygundur. Yeterli dozun en önemli göstergesi anlaşılmaz bulanık konuşmalardır.19,25
IV enjeksiyondan sonra genellikle 3-5 dk. içinde sedasyon elde edilebilir. Etki süresi IV en-jeksiyondan sonra 1-6 saat devam edebilir ve bu süre içerisinde hastalar motor ve bilişsel yetenekler gerektiren (araba kullanmak gibi) işler yapmamalıdır.
124
CİLT: 3, SAYI: 2 malıdır. Yarılanma ömrü 1.2 saatten 12.3 saate kadar değişebilir. 19,25
Midazolam benzodiazepinlere aşırı duyarlılığı olanlar veya akut dar açılı glokomda kullanılma-malıdır. IV uygulamadan sonra görülecek yan etkiler hıçkırık, bulantı, kusma, aşırı sedasyon, başağrısı, öksürük ve enjeksiyon yerinde ağrıdır.19
Diazepam (Diazem) (Lizan) (Nervium) Oral, rektal ve parenteral preparatları vardır. Midazolam gibi diazepam da diagnostik ve kısa süreli cerrahi işlemler için tek başına veya bir nar-kotikle beraber bilinçli sedasyon sağlamak için kullanılmaktadır. IV, IM veya PO yoldan uygulana-bilir. IM yol oldukça ağrılıdır.19,23
Sağlıklı yetişkinde IV dozu 2-20 mg arasın-dadır ama 10 mg veya daha azı yeterlidir. istenen etki elde edilinceye kadar her 2 dk.da bir 1-2 mg.lık dozlar uygulanabilir.19 Sırası ile sersemlik, amnezi, nihayet bilinç kaybı yapar.23 Midazolamda olduğu
gibi bulanık konuşma yeterli dozun göstergesidir. Yaşlılarda daha düşük dozlar uygulanmalıdır. IV enjeksiyondan sonra sedasyon 3-5 dk içinde başlar. Yarılanma ömrü yaklaşık 32-90 saat arasında değişir.19
Diazepam dokulara oldukça irritandır bu ne-denle geniş venlerden uygulanması daha uygun olur. Çökelme olacağı için başka ilaçlarla karıştırıl-ma karıştırıl-malı ve dilüe edilmemelidir. Yan etkileri venöz trombozis, flebit, apne ve hipotansiyondur. 19.
Diazepam birçok işlemden önce oral preme-dikasyonda kullanılabilir. Anksiyolitik olarak çok et-kilidir. 50 yaşından fazla hastalar için premedikas-yonda 5 mg ve daha az oral diazepam yeterlidir.19,23
B. Narkotikler
Narkotikler analjezi ve sedasyon sağlayan, ağrı eşiğini yükselten doğal veya sentetik opioid-lerdir. Opioid reseptörlerdeki aktivitelerine göre agonistler, miks agonist-antagonistler ve parsiyel agonistler diye sınıflandırılır.19
Fentanil (Fentanyl
Janssen)
(Fentanyl Citrate)
Sentetik bir opioidtir. Kısa süreli işlemlerde analjezik etki için endikedir. Tek başına verilecekse doz 1-2 µg dan başlamalıdır ve 75-150 µg yetişkin için ortalama dozdur. Benzodiazepinlerle beraber verilecekse daha küçük dozlar kullanılmalıdır. Ortalama bir kişi için 50-100 µg gerekir. Fentanil derhal cevap oluşturur ve mükemmel analjezi sağlar. Yarılanma ömrü 2-4 saattir. IV uygulama göğüs duvarının sertleşmesine ve solunum zorlu-ğuna neden olabilir. Bu etkisi nalokson veya kas gevşeticiler ile düzeltilebilir. 19,23
C.Ü. DİŞHEKiMLiĞi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 CilT: 3, SAYl:2
Non-Anesthesiologists. Anesthesiology. 84:459-71, 1996. 22- Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R: Controlled sedation with alphaxalone/ alphadalone. Br Med J 2:656-9, 1974.
23- Kayhan Z: Klinik Anestezi. 2. Baskı, Logos Yayıncı lık Tic. 1997.
24- Reinemer HC, Wilson CFG, Web b MD: A comparison of two oral ketamine-diazepam regimens for sedating anxious pediatric dental patients. Pediatr Dent18:294-300, 1996.
25- Kupietzky A, Houpt IM: Midazolam: a review of its use for conscious sedation of children. Pediatr Den!. 15:237-41, 1993.
l YAZIŞMA ADRESi:
Dt. Sinan Ay
C.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi A.D.Ç. Hast. ve Cerrahisi ABD. 58140 Kampüs / Sivas
