Bakırköy Tıp Dergisi, Cilt 8, Sayı 4, 2012 / Medical Journal of Bakırköy, Volume 8, Number 4, 2012 197 Olgu Sunumları / Case Reports
ÖZET
Primer psoas absesi: Bir olgu sunumu
Psoas absesi nadir görülen, akla getirilmediği sürece güç tanı konabilen bir klinik tablodur. Primer ve sekonder olarak sınıflandırıl-maktadır. Sekonder psoas absesi genellikle altta yatan hastalıkların komplikasyonu olarak görülürken, primer psoas absesinin en yaygın etkeni Staphylococcus aureus’tur. Tedavide gecikme artmış morbidite ve mortalite oranları ile ilişkilidir. Bu yazıda, 46 yaşın-da bel ağrısı nedeniyle başvuran ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile psoas kasınyaşın-da abse tespit edilen bir olgu tartışıldı. Anahtar kelimeler: Psoas absesi, bel ağrısı, S. aureus
ABSTRACT
Primary psoas abscess: a case report
psoas abscess is a rare clinical situation which if not considered, the diagnosis is very difficult It is classified as primary or secondary. Staphylococcus aureus is the most commonly causative pathogen in primary psoas abscess and secondary psoas abscess usually occurs as a result of underlying diseases. The delay of the treatment is related with high morbidity and mortality rates. In this article, 46 years old patient with severe backache having an abscess in the psoas muscle determined by magnetic resonans imaging is discussed. Key words: Psoas abscess, low back pain, S. aureus
Bakırköy Tıp Dergisi 2012;8:197-199
*13-17 Eylül 2006 yılı 8. İç Hastalıkları Kongresi’nde poster olarak yayınlanmıştır.
Primer Psoas Absesi: Bir Olgu Sunumu
Turgay Ulaş1, Cemal Bes2, Fatma Paksoy3, Timuçin Aydoğan4,Mehmet Sinan Dal5, Fatih Borlu6
1Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Şanlıurfa 2Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji AD, Bolu 3Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Onkoloji Kliniği, Ankara
4Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenetroloji AD, Şanlıurfa 5Çınar Entegre Devlet Hastanesi, Diyarbakır
6Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği, İstanbul
DOI: 10.5350/BTDMJB201208410
GİRİŞ
P
soas absesi (PA) ender rastlanılan, genellikle tanısı zor ve geç konulan bir hastalıktır. PA çocuklarda ve genç-lerde daha sık, yaşlılarda daha seyrek görülmektedir ve genelde abdominal, retroperitoneal lenf nodlarının enfek-siyonu ile ilişkili olarak ortaya çıkar (1). PA primer ve sekonder olarak sınıflandırılır. Primer PA’de etyoloji belli değildir nonspesifik sinsi başlangıç ve kliniğinin farklılığı yanlış teşhis veya tanının gecikmesine neden olur (2). Bizde burada bel ağrısı şikayeti ile gelen ve tetkikler sonucunda primer psoas absesi teşhis edilen bir olgu sunumu yaptık.OLGU SUNUMU
46 yaşında bayan hasta, 15 gündür süren ateş, bulan-tı, kusma, bel ağrısı şikayetleri ile başvurdu. Özgeçmişin-de, 5 yıl önce histerektomi operasyonu geçirdiği öğrenildi.
Fizik muayenesinde; ateşi 38oC, tansiyonu 130/80 mm Hg,
nabzı 96/dk, solunum sayısı 22/dk, öne fleksiyon postü-ründe, lomber ve parasakral bölge palpasyonla ağrılı, düz bacak kaldırma testi ve laseque: -/-, sağ bacak ekstansi-yonu ağrılı, sağ kalça eklem hareket açıklıkları (ROM) kısıt-lı idi. Diğer sistem muayeneleri doğal bulundu. Laboratuar bulgularında patolojik olarak AST: 49 U/L, GGT: 147 U/L, LDH: 492 U/L, Hb: 11.2 g/dl, Hct: %33.8, WBC: 14900 /UL, PT: 14.9 sn, Fibrinojen: 666 mg/dl, CRP: 183 mg/l, sedimentas-yon: 110 mm/h idi. Periferik yaymada: %84 parçalı, %12 lenfosit, %4 monosit mevcuttu. HBsAg, HIV, anti HCV ve serolojik testleri (Gruber-Widal, Wright aglutinasyon, bru-cella spot test, Coombs Wright, VDRL) negatif, PPD anerjik ve tümör markerleri normal saptandı. Tekrarlanan kan
Yazışma adresi / Address reprint requests to: Dr. Turgay Ulaş Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD, Şanlıurfa Telefon / Phone: +90-414-318-3027
Elektronik posta adresi / E-mail address: [email protected] Geliş tarihi / Date of receipt: 12 Şubat 2011 / February 12, 2011 Kabul tarihi / Date of acceptance: 10 Kasım 2011 / November 10, 2011
Primer psoas absesi: Bir olgu sunumu
Bakırköy Tıp Dergisi, Cilt 8, Sayı 4, 2012 / Medical Journal of Bakırköy, Volume 8, Number 4, 2012
198
kültürlerinde üreme olmadı. Batın ultrasonografisinde (US) dalak boyutu artmış, abdominal bilgisayarlı tomog-rafide (BT) karaciğer boyutu artmış, sol psoas, iliopsoas ve gluteal kas gruplarında sağa göre atrofik görünüm sap-tandı.
Hastaya malignite tetkik amacıyla yapılan tüm vücut kemik sintigrafisinde, sağ sakroiliak eklem ve alt lomber vertebraların sağ lateral komşuluğunda, psoas bölgesin-deki akut enflamasyona sekonder hiperperfuzyon, hipe-remi ve osteoblastik aktivite artışı saptandı. Malignite düşündürecek sintigrafik bulgu görülmedi. Kemik iliği biyopsisinde hafif retikulin lif artışı gösteren paratrabeku-ler alanda lenfoid agregat izlenen normoselluparatrabeku-ler kemik iliği görüldü. Bu bulgularla hastada malignite dışlandı. Lomber spinal MRG’da sağ psoas kas posteriorunda düz-gün konturlu, 3x2 cm boyutlu, abse ile uyumlu kitlesel lezyon görüldü.
Perkutan drenaj uygulanarak abse örneği alındı ve drenaj katateri yerleştirldi. Kültürde metisiline duyarlı staphylococcus aureus üredi. Bactec kültürü negatif sonuçlandı. Sekonder nedenler ekarte edildiğinden hasta primer PA olarak değerlendirildi. Perkütan drenajı 5. gün-de çıkarılan hastanın tedavisine ek olarak intravenoz sefazolin 3x1 gr ve metronidazol 2x500 mg eklendi ve tedavisi 14 güne tamamlandı. Bu tedaviler ile klinik ola-rak genel durumu düzelen hastaya tekrardan görüntüle-me ihtiyacı duyulmadı, antibiyoterapi sonrası, iyileşgörüntüle-me sürecine yardımcı olmak ve absenin bulunduğu bölgeye destek sağlamak için ortopedi kliniğinin önerisiyle geçici ortez kullanılması önerildi. Hasta ortopedi polikliniğine yönlendirilerek taburcu edildi.
TARTIŞMA
Bu vaka bize bel ağrısının nadir ve önemli nedenlerin-den birisi olan PA’nın önemini göstermektedir. PA altta yatan nedene göre primer ve sekonder olarak sınıflandı-rılmaktadır. Primer PA vücutta tespit edilemeyen odak-tan mikroorganizmaların hematojen veya lenfojen yolla yayılması ile meydana gelmekte olup, etyolojisi belli olmayan bir hastalıktır. Sekonder PA’nin aksine daha çok ileri yaşlarda görülür (3). Neden olan mikro-organizmalar-dan en sık Staphylococcus aureus görülmektedir. Esche-richia coli, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marces-cens, Haemophilius aphrophilus, özellikle ülkemiz için önemli bir hastalık etkeni olan Mycobacterium tuberculosis’in ve nadiren Brucella türlerinin de etken
olabildiği bilinmektedir (4,5).
PA’nın ayırıcı tanısında lokalize infeksiyonlar (kalçanın bakteriyel enfeksiyonları, psoas kasının nekrotizan fasii-tisi, pyelonefrit, pelvik enflamatuar hastalık, apandisit, vertebral veya pelvik osteomyelit, epidural abseler), vas-küler patolojiler (femurun avasvas-küler nekrozu, aort veya iliak arter anevrizmaları), maligniteler (retroperitoneal tümörler), enflamatuar hastalıklar, genitoüriner veya gastrointestinal patolojiler (enflamatuar barsak hastalığı özellikle de Crohn hastalığı, gastrointestinal obstruksi-yonlar, duodenal ülserler) ve disk patolojileri (S1 kök tutulumu) akla getirilmelidir. Sekonder psoas absesine neden olan patolojiler arasında en sık görüleni Crohn has-talığıdır, diğerleri ise apandisit, gastrointestinal malignite-ler, kolon divertiküliti, diskitis ve çeşitli intraabdominal veya retroperitoneal enfeksiyonların komplikasyonu sonucunda gelişir (6). Bizim olgumuzda da abse kültürün-den elde edilen örnekten Staphylococcus aureus üremiş-ti ve psoas absesine neden olabilecek sekonder bir neden ve odak tespit edilememişti.
Bu hastalığın tanısı genellikle öykü, fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile konur. Fluktuasyon veren yumuşak doku kitlesinden yapılacak iğne aspirasyon materyalinin mikrobiyolojik incelemesi tanıyı kesinleşti-rir. Erken dönemde yani ağrılı ve sadece yumuşak doku şişliğinin olduğu süreçte tıbbi görüntüleme yöntemlerin-den yararlanılabilir. Tanıda US yeterli bilgileri verebilirse de BT ve MRG ayırıcı tanı ve lezyon sınırlarını belirlemede son derece etkindir (7). BT absenin teşhisinde daha duyar-lıdır, %80-%100 oranında abseyi gösterir fakat yağ kitlesi az olan çocuklarda ve yetişkinlerde yumuşak dokularda kontrastı azalır, bu ise duyarlılığını azaltır (5,8). MRG ise hem anatomik yapıları hem de patolojik anormallikleri iyi tanımlaması nedeni ile en iyi yöntemdir (9). Bu tetkik yöntemleri yol göstericiliğinde abse formasyonundan iğne aspirasyonu ile örnek almak ya da doğrudan boşal-tıcı aspirasyon ile tedaviye katkı sağlayıcı girişimleri yap-mak da mümkündür. Bizim hastamızın çekilen tomogra-fisinde, duyarlı bir yöntem olmasına rağmen abse tespit edilemedi, bu da hastanın erişkin ve yağ dokusunun az olmasına bağlandı.
PA’nın tedavisinde uygun antibiyoterapi ve abse boşaltılması beraber önerilmektedir (5). Abse boşlaltılma-sında perkütan veya açık cerrahi yöntem tercih edilebilir. Açık cerrahi drenaj, perkütan drenaja göre daha invaziv olmakla birlikte hastanede kalış süresini iki kat fazla azal-tır (10). Zamanında başlanılan uygun tedavi ile prognoz
T. Ulaş, C. Bes, F. Paksoy, T. Aydoğan, M. S. Dal, F. Borlu
Bakırköy Tıp Dergisi, Cilt 8, Sayı 4, 2012 / Medical Journal of Bakırköy, Volume 8, Number 4, 2012 199
oldukça iyi olmasına rağmen geciken ve yanlış tanılar ile mortalite oranı yükselmekte ve abse drenajı yapılmayan vakalarda %100’e ulaşmaktadır. Daha iyi prognoza sahip olan primer vakalarda mortalite oranı %2.4’ tır. Sekonder vakalarda ise %18.9’dur. Tanı ve tedavide gecikilen vaka-larda ölüm oranı %100’e yakındır ve nedeni de yetersiz veya gecikilmiş drenaja bağlı çoğunlukla sepsistir (5,11). Bizim olgumuzda ise abse perkütan cerrahi drenaj ile boşaltıldı ve medikal tedavi uygulandı. Abse drenajı
son-rası ve medikal tedavi ile hastanın klinik bulgularında hız-lı bir düzelme saptandı.
Sonuç olarak PA’nın spesifik olmayan kliniğinin yanı sıra nadir görülen bir durum olması kolaylıkla tanısal zor-luğa neden olabilmektedir. Tanının konulduğu durumlar-da hızlı ve efektif tedurumlar-davi bu hastalara uygulanmalıdır. Tanıda gecikilen durumlarda hastalığın mortalitesi yük-sek olduğundan bel ağrısı ve ateş ile başvuran hastalarda bu hastalık düşünülmelidir.
KAYNAKLAR
1. Gruenwald I, Abrahamson J, Cohen O. Psoas abscess: case report and review of the literature. J Urol 1992; 147: 1624-1626.
2. Goldberg B, Hedges JR, Stewart DW. Psoas abscees. J Emerg Med 1984;1: 533-537.
3. Kao PF, Tzen KY, Tsui KH, Tsai MF, Yen TC. The specific gallium-67 scala uptake pattern in psoas abscesses. Eur J Nucl Med 1998; 25: 1442-1447.
4. Kaya S, Sayıl O. A case of psoas abscess due to brucellosis. İnfeksiyon Dergisi 2008; 22: 223-226.
5. Riyad MNYM, Sallam MA, Nur A. Pyogenic psoas abscess: discussion of its epidemiology, etiology, bacteriology, diagnosis, treatment and prognosis - Case Report. Kuw Med J 2003; 35: 44-47.
6. Cubukcu S, Gurbuz U, Cevikol C , Aktan S, Tuncer T. Primary psoas abscess presented only with low back pain. Turk J Phys Med Rehab 2006; 52: 137-140.
7. Lee YT, Lee CM, Su SC, Liu CP, Wang TE. Psoas abscess: a 10 year review. J Microbiol Immunol Infect 1999; 32: 40-46.
8. Ralls PW, Boswell W, Henderson R, Rogers W, Boger D, Halls J. CT of inflammatory disease of the psoas muscle. AJR. Am J Roentgenol 1980; 134: 767-770.
9. Lee JK, Glazer HS. Psoas muscle disorders: MR imaging. Radiology 1986; 160: 683-687.
10. Ozen M, Arslan S, Gungor S, Baysal T. İdrar Yolu Enfeksiyonuna Sekonder Gelişen Bir Psoas Abse Olgusu. Fırat Tıp Dergisi 2006; 11: 179-181
11. Ricci MA, Rose FB, Meyer KK. Pyogenic psoas abscess: worldwide variation in etiology. World J Surg 1986: 10: 834-843.
