1
T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ACİL TIP ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Doç. Dr. Mustafa Burak SAYHAN
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK ARAŞTIRMA VE
UYGULAMA MERKEZİ ACİL SERVİSİNE
BAŞVURAN 65 YAŞ VE ÜSTÜ HASTALARDA
ERKEN DÖNEMDE MORTALİTEYE ETKİ EDEN
FAKTÖRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Gökçe ÇAĞLAR
2
2
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince edindiğim bilgi ve beceriyi kazanmamdaki yardım, sabır ve hoşgörüleri için, tez danışmanım ve Anabilim Dalı Başkanım Doç. Dr. Mustafa Burak SAYHAN'a, çalışmalarım sırasında bana destek veren ve bugünlere gelmemde büyük payı olan aileme ve tüm çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim.
3
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ ... 1
GENEL BİLGİLER ... 3
YAŞLANMA ... 3
YAŞLILARDA KÜMÜLATİF HASTALIK DEĞERLENDİRME ÖLÇEĞİ ... 6
GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ ÖLÇEĞİ ... 19
ALETLİ GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ ÖLÇEĞİ ... 19
ÜST DÜZEY RİSK TANIMLAMA ÖLÇEĞİ ... 20
GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 21
BULGULAR ... 23
TARTIŞMA ... 32
SONUÇLAR ... 36
ÖZET ... 38
SUMMARY ... 39
KAYNAKLAR ... 41
EKLER
4
SİMGE VE KISALTMALAR
ALS :Amyotrofik Lateral Skleroz BMI : Beden Kitle İndeksi
BPH : Benign Prostat Hipertrofisi
CIRS-G : Yaşlılarda Kümülatif Hastalık Değerlendirme Ölçeği DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
DSM III-R : Ruhsal Bozuklukların Tanısal Ve Sayımsal El Kitabı FCI : Fonksiyonel Komorbidite İndeksi
GIC : Komorbiditelerin Geriatrik İndeksi GİS : Gastrointestinal Sistem
GÜS : Genitoüriner Sistem Hb : Hemoglobin
HT : Hipertansiyon
IADLS : Aletli Günlük Yaşam Aktiviteleri Ölçeği ICED : Hastalıkların Birlikteliği İndeksi
ISAR : Üst Düzey Risk Tanımlama Ölçeği KATZ ADL : Günlük Yaşam Aktiviteleri Ölçeği KCFT : Karaciğer Fonksiyon Testleri KOAH : Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı KVS : Kardiyovasküler Sistem
MMS : Mini Mental Durum Ölçeği MS : Multiple Skleroz
5 MSS : Merkezi Sinir Sistemi
SVO : Serebrovasküler Olay
TIBI : Toplam Hastalık Yükü İndeksi TİA : Geçici İskemik Atak
TURP : Transüretral Prostat Rezeksiyonu
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Yaşlanma vücuttaki yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin tümünü kapsayan, geri dönüşümsüz, doku ve sistemleri etkileyen fizyolojik bir süreçtir (1). Yaşlanma kişinin sosyal yaşamını ve toplumsal katılımını doğrudan etkiler (2). Kronolojik bir kavram olarak kullanılan yaşlılık sınırı, Dünya Sağlık Örgütü tarafından 65 olarak belirlenmiştir (3). Ülkemizde ve Dünyada gelişen sağlık olanakları sayesinde, yaşlı nüfus giderek artmaktadır (4). Buna paralel olarak yaşlı nüfus tarafından acil servis kullanımı da giderek artmakta, bu durum acil servislerin kalabalıklığında kısmen etkili olmaktadır (5). Son on yıl içinde, yaşlı hastaların acil servis başvuruları %34 oranında artmıştır (5, 6). Geriatrik popülasyonda eşlik eden komorbid hastalıklar ve mortalitenin yüksekliği sebebiyle klinisyenlerin özellikle dikkatli olmaları gerekmektedir (7-10). Yapılan çalışmalarda, yaşlıların %75-90’ında en az bir ya da daha fazla kronik hastalık bulunduğu gösterilmiştir (11).
Yaşlılık yaşam sürecinin kaçınılmaz bir evresidir (12). Yaşlı hastanın değerlendirilmesi standart anamnez alma ve fizik muayeneden bazı farklılıklar gösterdiği için, yaşlı hastaların sağlık durumlarını gözden geçirirken uygulanacak klinik yaklaşımı tanımlamak üzere “geriatrik değerlendirme” kavramı kullanıma girmiştir (13). Fonksiyonel değerlendirme kişinin yetenek ve kısıtlılıklarının tanımlanması yöntemidir. Veriler gerekli yeteneklerin ne derece kullanıldığını, görevlerin ne derece yerine getirildiğini ve sosyal rol beklentilerinin ne ölçüde karşılandığını değerlendirmede kullanılır (14,15). Ayrıntılı bir geriatrik değerlendirme ile ise bilişsel fonksiyonlar düzeltilebilir, yaşam kalitesi arttırılabilir, hastaneye başvuru ve hastanede yatış süresi azaltılabilir, sağ kalım süresi uzatılarak mortalite azaltılabilir (14-16). Fonksiyonel durum kişinin fiziksel sağlığına, bilişsel ve yeterli sosyal ve çevresel desteğe bağlıdır. Kronik hastalıklar fonksiyonel kısıtlamanın başlayacağının önemli
2
göstergeleridir. Risk faktörlerini erkenden tanımak ve düzeltici girişimler fonksiyonlardaki azalmayı önleyebilir. Fonksiyonel durum hakkındaki bilgiler hastalar henüz hastaneye yatırılırken yardımcı sağlık personeli veya hekimler tarafından kısa sürede yapılabilecek, basit, girişimsel olmayan değerlendirme yöntemleri kullanılarak yapılabilir. Bunun için Günlük Yaşam Aktiviteleri (KATZ ADL), Aletli Günlük Yaşam Aktiviteleri (IADLs), Yaşlılarda Kümülatif Hastalık Değerlendirme Ölçeği (CIRS-G) ve Üst Düzey Risk Tanımlama Ölçeği (ISAR) incelenmektedir (13-15, 17).
Yaşlılık dönemindeki komorbiditenin artması çok çeşitli yandaş sorunlara ve mortalitede artışa neden olacağından, risk faktörlerinin çok yönlü ele alınması gerekmektedir. Hastaların uygun ölçekler ile taranmaları ve risk skoru yüksek saptananların daha ileri incelemelerle tanılanması ve tedavi edilmesi genel sağlık durumlarını ve yaşam kalitelerini ve hastalıklarına bağlı komplikasyonların azalmasını olumlu yönde etkileyecektir. Bu nedenle yaşlılık safhasında mortaliteye erken dönemde etki eden faktörlerin acil serviste erken tanınması, değerlendirilmesi, tanı ve tedavi yaklaşımları açısından özel bir öneme sahiptir.
Yapılan literatür taramalarında yaşlılık dönemindeki mortaliteye etki eden faktörlerle ilgili verilere yerli ve yabancı yayınlarda sıkça rastlanmasına rağmen, acil servise başvuran 65 yaş üstü hastaların erken dönem mortalitesinin incelendiği çalışmalar sınırlıdır.
Bu çalışmanın amacı Trakya Üniversitesi Hastanesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi (TUSAM) Acil Servise başvuran 65 yaş ve üstü hastalarda erken dönemde mortaliteye etki eden faktörlerin Günlük Yaşam Aktiviteleri (KATZ ADL) , Aletli Günlük Yaşam Aktiviteleri (IADLs), Yaşlılarda Kümülatif Hastalık Değerlendirme Ölçeği (CIRS-G) ve Üst Düzey Risk Tanımlama Ölçeği (ISAR) ile değerlendirilmesi ve sosyodemografik değişkenlerle ilişkisinin incelenmesidir.
3
GENEL BİLGİLER
YAŞLANMAYaşlanma sürecinin mekanizması halen tam olarak bilinmemekle birlikte, yaşlılık; tüm organ ve dokuların yapı ve fonksiyonlarında ilerleyici değişiklikler oluşturan fiziksel, psikolojik ve sosyal boyutları ile ölçülmesi gereken bir süreçtir (18, 19). Fizyolojik boyutuyla yaşlılık, kronolojik yaşla birlikte görülen değişimleri ifade ederken; psikolojik boyutuyla yaşlılık, algı, öğrenme, problem çözme ve kişilik özellikleri açısından insanın uyum sağlama kapasitesinin kronolojik yaş ilerledikçe değişimini ifade etmektedir. Sosyolojik açıdan yaşlılık ise bir toplumda belirli yaş grubundan beklenen davranışlar ve toplumun o gruba verdiği değerlerle ilgilidir (20, 21).
Kronolojik bir kavram olarak kullanılan yaşlılık sınırı, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 65 olarak belirlenmiştir ve kendi içinde üç gruba ayrılır (3). Genellikle emekliliği takip eden dönem olarak kabul edilen 65-74 yaşarası ‘’genç yaşlılık’’ dönemidir. Fonksiyonel kayıpların başladığı 75-84 yaş arası dönem ‘’ileri yaşlılık’’ ve özel bakıma ya da yardımcıya gereksinimin duyulduğu 85 yaş ve üzeri dönem ise ‘’çok ileri yaşlılık’’ olarak tanımlanmıştır (18, 19).
Dünya ve Türkiye’de Yaşlanma Süreci
Dünyada son 40-50 yıl içinde özellikle gelişmiş ülkelerde yaşlı nüfus oranı artmıştır. Buna paralel olarak gelişmekte olan ülkelerde de daha az düzeyde olmakla beraber yaşlı popülasyonu artışı gözlenmeye başlamıştır. Geçmiş yıllarda hemen hemen tüm toplumların başlıca sağlık konuları; aşırı doğurganlık, çok sayıda çocuk ve bebek ölümleri ile bulaşıcı ve salgın hastalıklar idi. Bilim ve teknolojideki gelişmeler ile yaşam koşullarında sağlanan iyileşmeler, öncelikle antibiyotikler olmak üzere yeni ilaçların ve tedavi yöntemlerinin
4
bulunması, toplum sağlığını tehdit eden bu problemlerin giderilmesinde önemli başarıların kazanılmasını sağlamıştır (22).
Dünyadaki yaşlı nüfusun büyük bir bölümünü; Japonya, Amerika Birleşik Devletleri, Çin, Rusya ve Hindistan gibi ülkeler oluşturmaktadır (23, 24).
Türkiye İstatistik Kurumu’nun 2012 istatistik verilerine göre; yaşlı nüfusun toplam nüfusa oranının 2023 de % 10.2, 2050 de % 20.8, 2075 de %27.7 olacağı öngörülmektedir (25). DSÖ’nün 1998 yılına ait rapora göre; 65 yaş üstü nüfusun 2025 yılında tüm Dünya nüfusunun % 10 unu teşkil edeceği öngörülmektedir (23).
Yaşlılıkta Beklenen Fizyolojik Değişiklikler ve Hastalıklar
Yaşlılık pek çok sistemde geri dönüşümsüz etkilere yol açan bir süreçtir. Yaşın ilerlemesiyle oluşan bu anatomik ve fizyolojik değişimlere bağlı olarak hastalıklara karşı vücut direnci de azalmakta ve görülen kronik hastalıkların sayısı artmaktadır (26). Yaşlanmaya bağlı oluşan fizyolojik değişiklikler ve hastalıklar Tablo1’de gösterilmiştir.
Tablo 1. Yaşlanmaya bağlı oluşan fizyolojik değişiklikler ve hastalıklar (24)
Normal Fizyolojik Değişiklikler Hastalıklar Kardiovasküler Sistem
Sol ventrikül hipertonisi Azalmış adrenerjik aktivite Azalmış istirahat kalp hızı Azalmış maksimal kalp hızı Azalmış baroreseptör refleks
Atheroskleroz Koroner arter hastalığı Esansiyel hipertansiyon
Konjestif kalp yetmezliği Kardiyak disritmiler Aortik stenoz
Solunum Sistemi
Pulmoner elastikiyette azalma Alveoler yüzeyde azalma Reziduel volümde artış Kapanma kapasitesinde artma Ventilasyon / perfüzyonda bozulma Arteriyel oksijen basıncında azalma Artmış toraks rijiditesi
Azalmış kas kuvveti Öksürükte azalma
Maksimum solunum kapasitesinde azalma Hiperkapni ve hipoksiye cevapta azalma
Amfizem Kronik bronşit Pnömoni Akciğer kanseri Tüberküloz Üriner Sistem
Azalmış kan akımı
Azalmış renal plazma akımı
Glomerüler filtrasyon hızında azalma Azalmış renal kitle
Azalmış tubuler fonksiyon Sodyum tutulumunda azalma Konsantrasyon kabiliyetinde azalma Dilusyon kapasitesinde azalma Sıvı tutulumunda bozulma Azalmış ilaç ekskresyonu Azalmış renin-aldosteron cevabı Potasyum atılımında bozulma
Diabetik nefropati Hipertansif nefropati Prostatik obstrüksiyon Konjestif kalp yetmezliği
5 Yaşlılıkta Morbidite Ve Mortalite
Yaşam süresindeki artış birçok kronik hastalığı da beraberinde getirmektedir. Yapılan
çalışmalarda yaşlı nüfusun yaklaşık %90’ının ortalama bir kronik hastalığı olduğu; bunların da %35’inde iki, %23’ünde üç, %15’inde de dört ya da daha fazla kronik hastalığın birlikte bulunduğu görülmektedir (27, 28). Edinilen ek hastalıklar, geçirilen operasyonlara bağlı değişiklikler, bağışıklık sisteminin zayıflaması, çok sayıda ilaç kullanımı hastalıkların daha atipik seyir göstermesine, daha geç evrede teşhis edilmesine ve tüm bunlara bağlı olarak daha yüksek oranda mortaliteyle seyretmesine neden olmaktadır (28, 29). Yaşlılarda özellikle risk oluşturan beş önemli durum vardır (30).
Yaralanmalar: Uzun dönemli periyodik bakıma ihtiyaç duyan yaşlıların
%30-50’sinin yaşlılık döneminde düşme hikayesinin bulunduğu belirtilmektedir. Buna bağlı olarak çoğunlukla hastane bakım gereksinimi, yüksek maliyetli sorunlar ve ölüm de gelişebilmektedir.
Kronik hastalıklar: Özellikle diabetes mellitus, koroner arter hastalıkları, kanser,
KOAH ve ruh sağlığı sorunları bunların başında gelmektedir.
Yoksulluk: Yoksulluk, yaşa paralel olarak artmaktadır ancak, erkeklere göre
kadınların daha fazla risk altında olduğunu da unutmamak gerekir.
Sosyal izolasyon, dışlanma ve ruh sağlığı sorunları: Her üç durum da bir bütün olarak yaşlı sağlığını olumsuz olarak etkilemektedir.
Yaşlı istismari ve ihmali: İhmal ve istismar ile karşılaşma riski yaşla beraber
artmaktadır. Bildirilen verilere göre en az 4 milyon yaşlının Avrupa Bölgesi’nde bu risk ile karşılaştığı tahmin edilmektedir.
Yaşlı Hastanın Değerlendirilmesi
Yaşlılık yaşam sürecinin kaçınılmaz bir evresidir (12). Yaşlı hastanın değerlendirilmesi standart anamnez alma ve fizik muayeneden bazı farklılıklar gösterdiği için, yaşlı hastaların sağlık durumlarını gözden geçirirken uygulanacak klinik yaklaşımı tanımlamak üzere “geriatrik değerlendirme” kavramı kullanıma girmiştir (13). Fonksiyonel değerlendirme kişinin yetenek ve kısıtlılıklarının tanımlanması yöntemidir. Veriler gerekli
6
yeteneklerin ne derece kullanıldığını, görevlerin ne derece yerine getirildiğini ve sosyal rol beklentilerinin ne ölçüde karşılandığını değerlendirmede kullanılır (14, 15).
Ayrıntılı bir geriatrik değerlendirme ile bilişsel fonksiyonlar düzeltilebilir, yaşam kalitesi arttırılabilir, hastaneye başvuru ve hastanede yatış süresi azaltılabilir, sağkalım süresi uzatılarak mortalite azaltılabilir (14-16). Fonksiyonel durum kişinin fiziksel sağlığına, bilişsel ve yeterli sosyal ve çevresel desteğe bağlıdır. Kronik hastalıklar fonksiyonel kısıtlamanın başlayacağının önemli göstergeleridir. Risk faktörlerini erkenden tanımak ve düzeltici girişimler fonksiyonlardaki azalmayı önleyebilir. Fonksiyonel durum hakkındaki bilgiler hastayı doğrudan gözleyerek veya bakıcı ve ailesinden alınabilir. Kişinin fonksiyonel durumunu ve komorbid hastalıklarını belirlemek için çeşitli testler oluşturulmuştur. Bunlar Tablo 2 ve Tablo 3’de verilmiştir.
Tablo 2. Komorbidite Değerlendirme Yöntemleri (31)
Kümülatif Hastalık Değerlendirme Ölçeği (CIRS)
Yaşlılarda Kümülatif Hastalık Değerlendirme Ölçeği (CIRS-G) Kaplan-Feinstein İndeksi
Charlson İndeksi
Modifiye Charlson İndeksi Elixhauser İndeksi
Hastalıkların Birlikteliği İndeksi (ICED) Toplam Hastalık Yükü İndeksi (TIBI) Komorbiditelerin Geriatrik İndeksi (GIC) Fonksiyonel Komorbidite İndeksi (FCI)
Tablo 3. Günlük Yaşam Aktiviteleri (32, 33)
Katz ADL Ölçeği Lawton IADL Ölçeği
Günlük Yaşam Ölçeğinde Bristol Aktiviteleri
YAŞLILARDA KÜMÜLATİF HASTALIK DEĞERLENDİRME ÖLÇEĞİ
İlk kez 1968 yılında Linn ve arkadaşı Gurel tarafından hazırlanan Kümülatif Hastalık Derecelendirme Ölçeği (CIRS) nin, 1991 mayıs ayında Mark D.Miller tarafından yaşlılara yönelik olarak tekrar düzenlenmesiyle ortaya çıkmıştır. Tıbbi sorunların kolay ama kapsamlı
7
olarak incelenmesi ve morbiditenin değerlendirilmesi amaçlı yapılan test 14 adet anatomik organ sistemini içermekte olup her bir sistemdeki hastalık derecelendirmesi, hastalığın şiddetine göre 0-4 puan arasında belirlenmiştir. Testin toplam puanı 0-56 arasında değişmektedir. Testi yapacak kişilerin hemşireler, hekim yardımcıları veya doktorlar olması gerekmektedir. Bunun nedeni bazen karmaşık da olabilen sağlık sorunlarında hastalık şiddetinin doğru olarak belirlenebilmesi ihtiyacına dayanır (17, 34).
Derecelendirme Önerileri
Her organ sisteminin puanlanması basitçe şu şekilde gösterilebilir: 0. Problem yok.
1. Hafif sorun veya geçmişte önemli bir sorun.
2. Orta derecede sakatlık veya hastalık / "ilk kez" tedavi gerektiren morbidite. 3. Şiddetli / sabit önemli sakatlık / "kontrol edilemez" kronik sorunlar.
4. Son derece ciddi / acil tedavi gereken / uç organ yetmezliği /organ fonksiyonunda ciddi azalma.
Seviye 1: Hafif sorunu veya geçmişte önemli bir sorunu kasteder. Morbidite üzerine
zayıf olarak etki eden hafif bir rahatsızlık veya engellilik nedenlerini içerir. Söz gelimi, ara sıra mide ekşimesi ile oluşan antiasitlerle tedavi edilen gastroözofagial reflü “1” puan olmalıdır. Şimdi düzelmiş, ancak geçmişte önemli sorun teşkil eden tıbbi sorunlara da çeşitli örnekler verilebilir. (böbrek taşı geçirmek, minör cerrahiler, küçük yaralanmalar, geçmiş çocukluk hastalıkları, komplikasyonsuz iyileşmiş kırıklar, diş çekimi gibi).
Seviye 2: Orta derecede sakatlık veya hastalık / "ilk kez" tedavi gerektiren morbidite.
Günlük ilaç kullanımını gerektiren durumları kasteder. Artrit nedeniyle günlük non-steroid anti-inflamatuvar ilaç alımı ya da konjestif kalp yetmezliğini kontrol etmek için günlük digoksin kullanımı bunlara örnektir.
Seviye 3: Şiddetli / sabit önemli sakatlık / "kontrol edilemez" kronik sorunlar. İlk kez
tedaviye başlandıktan sonra telafi olmayan kronik koşulları ifade eder. Steroid kullanımı gerektirecek düzeyde akciğer hastalığı gibi. "Sabit önemli sakatlık" altta yatan patolojisinin tıbbi rejimler tarafından tamamen düzeltilemediği durumlardır. Örneğin, efor anginası olan
8
hastaların düzeyi "3" puan kabul edilmelidir çünkü altta yatan patoloji tam olarak düzetilemez ancak ilerlemesini yavaşlatmak egzersizle ve diyetle mümkündür.
Seviye 4: Son derece şiddetli / acil tedavi gereken / uç organ yetmezliği / organ
fonksiyonunda ciddi azalmayı ifade eder. Bu kategori içinde hastalık veya sakatlığın geç aşamaları anlatılmaktadır. Genellikle, bu seviyede ortaya çıkan sakatlık günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlanmayla birlikte hastalık sürecini durdurmadaki başarısızlığı yansıtır. (körlük, sağırlık veya bağlı olduğu için tekerlekli sandalye gibi). Ayrıca acil tedavi gerektiren durumlar da bu kategoriye girer. Örneğin mesane çıkışı tıkanması “4” puan kabul edilmelidir.
Derecelendirmede Dikkat Edilmesi Gereken Diğer Durumlar
Şiddet seviyesi değerlendirilirken maligniteleri puanlamak zor bir durumdur. Bu ölçeğin kullanımında her malignitenin basitlik ve kolaylık kapsamını aşacak kendi karmaşık derecelendirme sistemi ve prognostik durumu mevcut olduğu için bazı genel kurallar tasarlanmıştır. Bunlar örneklerle şöyle açıklanabilir:
Seviye 1: Geçtiğimiz 10 yıl içinde nüks veya sekel bulgusu olmayan uzak geçmişte
kanser varlığı.
Seviye 2: Üstünden beş yıl geçmiş, nüks veya sekel bulgusu olmadan geçmişte kanser
varlığı.
Seviye 3: Son beş yıl içinde kemoterapi, radyasyon tedavisi, hormonal tedavi veya
cerrahi işlem gerektirmeyen kanser varlığı.
Seviye 4: Primer habis tümör / palyatif tedavi aşamasında / başarısız kür ve hayatı
tehdit eden tekrarlayan kanser varlığı.
Bu değerlendirme, belirli bir hastalığa yönelik olarak uygun kategorileyecek şekilde yapılmalıdır.
Organa Özel Kategoriler
Her organ sistemindeki şiddetin tutarlı olarak değerlendirmesinde bir kılavuz niteliği oluşturması için organa özel değerlendirme gereklidir.
9 Kalp
0. Sorun yok.
1. Günlük rutin ilaçları ile tedavi edilen / beş yıldan uzun süreli geçirilmiş myokard infarktüsü varlığı.
2. Konjestif kalp yetmezliği ilaçları ya da günlük anti-anjinal ilaçları ya da anti-aritmik ilaçları kullanan / sol ventrikül hipertrofisi olan / atriyal fibrilasyon olan / dal bloğu olan hastalar.
3. Son beş yıl içinde myokard infarktüsü geçirmiş olan / anormal stres testi pozitifliği olan, perkütan koroner anjiyoplasti veya koroner arter by-pass greft cerrahisi olan hastalar.
4. Kardiyak durumu kararsız angina veya dirençli konjestif kalp yetmezliğine sekonder olarak ileri derecede aktivite kısıtlaması ile karakterize olan hastalar.
Kalp hastalıkları ile ilişkili aritmiler; aterosklerotik kalp hastalığını, kapak hastalıklarını ve konjestif kalp yetmezliğini içerir. Bu kategorilerin hepsinin şiddet seviyesine ayrı ayrı 1-4 puanlaması ile karar verilmelidir. Söz gelimi konjestif kalp yetmezliği için hafif düzey "2" puan olarak belirlenirken, inatçı bir konjestif kalp yetmezliği "4" puan, bunların ara durumu ve günlük ilaç kullanımı gerektiren "3" puan kabul edilmelidir. Aritmik hastalarda; atriyalfibrilasyonlu, sağ veya sol dalbloklu, ya da antiaritmik ilaç gereken EKG bulgusu olanlar "2" puan alırken, bifasiküler bloklu hastalar "3" puan almaktadır. Bir holter monitörizasyonu sırasında rastlantısal bradikardi dönemleri olan kalp pili yerleşimi gerektiren hastalar "2" puan, kardiyojenik senkop için bir kalp pili yerleştirilmesi gereken hastalar ise "3" puan alır. Kapakçık hastalıklarında aktivite kısıtlaması olmaksızın kapak patolojisi belirtilmesi ve saptanabilen üfürümler olması "1" puan alırken, daha ciddi kapak hastalığı varlığı giderek daha yüksek değerlendirme gerektirir. Bununla beraber bir perikardiyal efüzyon varlığı veya perikardit en az "3" puan alır.
Damar
0. Sorun yok.
1. Tuz kısıtlaması ve kilo kaybı ile kontrol edilen Hipertansiyon (HT) / ilaçla ile kontrol edilen serum kolesterol düzeyi 200 mg/dl’nin üzerinde olan hastalar.
2. Günlük antihipertansif ilaç kullanımının yanında aterosklerotik hastalığı olanlar (anjina, aralıklı topallama, üfürüm, amarozis fugaks, aralıklı topallama) / 4 cm den küçük aort anevrizması varlığı.
10
3. Aterosklerozun iki ya da daha fazla semptomunun olması [bakınız seviye 2]. 4. Aort anevrizması 4 cm’den fazla olanlar.
Sürekli olarak yüksek diastolik basıncı; 90 mm Hg nın üzeri olarak tanımlanır. HT kontrolü için iki ya da daha fazla ilaç gerektiren durumlar "2" puan, günde tek antihipertansif gerektiren durumlar “1” ve sol ventrikül hipertrofisi bulguları ile seyreden durumlar "3" puan alır. Periferik aterosklerotik hastalıklar puanlanırken en az bir fiziksel belirti veya görüntüleme bulguları olanlar (örneğin anjiyo raporları) ile by-pass greft cerrahisinden yarar görmüşler "2" puan alırken, iki veya daha fazla semptomu olanlar "3" puan ve acil tedavi gerektiren iskemik durumlar "4" puan alır. Aort anevrizması 4 cm den küçükse “3” puan alırken 4 cm den büyükse “4” puan alır. Merkezi Sinir Sistemi (MSS) nin vasküler olayları ise nöroloji başlığı altında listelenmiştir.
Hematopoetik Sistem (Kan, Kan Damarları ve Hücreler, Kemik İliği, Dalak, Lenf)
0. Sorun yok.
1. Hemoglobin (Hb) düzeyinin kadınlarda 10-12 g/dl, erkeklerde 12-14 g/dl arasında olduğu anemiler.
2. Hb düzeyinin kadınlarda 8-10 g/dl, erkeklerde 10-12 g/dl arası olduğu durumlar ile ikincil demir eksikliği, B12 eksikliği gibi durumlarda veya folat eksikliği veya kronik böbrek yetmezliği gibi durumlardaki toplam beyaz kan hücre sayısının 2000-4000 K/mm3 arasında olması.
3. Hb düzeyinin kadınlarda 8 g/dl’nin altında, erkeklerde ise 10 g/dl’nin altında olduğu durumlar / toplam lökosit sayısının 2000 K/mm3’ün altında olması.
4. Herhangi bir lösemi ya da lenfoma varlığı. Herhangi
bir hematolojik malignite varlığı "4" puan alır.
Solunum Sistemi (Akciğerler, Bronşlar, Gırtlak, Trakea)
0. Sorun yok.
1. Akut bronşit atakları olan / şu anda inhale ilaç kullanımı olan / yılda 10-20 paket arasında sigara içen / astım tedavisi alan hastalar.
11
2. KOAH tanılı hastalar / son beş yıl içinde pnömoni geçirdiği radyolojik olarak kanıtlanmış, günlük iki veya daha fazla kez teofilin veya inhaler tedavi gerektiren / yılda 20-40 paket arasında sigara tüketen hastalar.
3. Sınırlı solunum kapasitesi olan / akciğer hastalığı için oral steroid alma ihtiyacı olan / yılda 40 paketten fazla sigara tüketen hastalar.
4. Ventilasyon desteği gereken / herhangi bir akciğer kanseri varlığı olan / solunum yetmezliği olan, ek oksijen desteği gereken hastalar.
Sigara solunum sistemi ve kardiyovasküler sistem için önemli bir risk faktörüdür; ancak söz gelimi yılda 25 paket sigara içen ancak son 20 yıl boyunca içicilik öyküsü olmayanlar “1” puan alırken, 25 yıldır sürekli içicilik olması “2” puan alır (maruziyetin azalması daha düşük dereceyi hakeder). Kronik bronşit,astım ve amfizem değerlendirilirken sadece inhaler tedavi gerekiyorsa “1” puan, günlük teofilin ve inhaler gerekiyorsa "2" puan, steroidler gerekiyorsa “3” puan ve ek oksijen ihtiyacı gerekiyorsa “4” puan alır. Daha nesnel kanıt için, (örneğin kan gazı bakılması) uygun seviyeyi netleştirmek için yardımcı olacaktır. Pnömoniler değerlendirilirken; hastanede yatış gerekliyse "4" puan, eğer ayaktan tedavi alabilecek akut pnömoni ise “ 3" puan alır. Son beş yıl içinde iki yada daha çok kez pnömoni öyküsü olma “2” puan alır.
Göz, Kulak Burun Boğaz ve Larenks
0. Sorun yok.
1. Düzeltilmiş görme kaybı varlığı (değerlendirmede 40 üstünden 20 alan) / kronik sinüzit varlığı / hafif işitme kaybı varlığı.
2. Görme kaybı üçte bir oranında düzeltilmiş veya zorlukla gazete kâğıdı okuyan / yardım gereken / kronik işitme kaybı olan / ilaç gerektiren sinonazal şikayetler ve ilaç gerektiren vertigolu hastalar.
3. Kısmen kör, gazete okuyamaz / işitme cihazıyla yaşayan işitme engelli olan hastalar.
4. Fonksiyonel körlük / işlevsel sağırlık / larenjektomi yapılmış / cerrahi müdahale gerektiren görme bozukluğu olan ve vertigolu hastalar.
Bu kategorideki potansiyel karmaşıklığı basitleştirmek için, puanlama duyusal sakatlık şiddetine göre ve patolojiye göre verilmiştir. Bu nedenle, katarakt, glokom, maküla dejenerasyonu veya başka bir patolojisi olup altta yatan aşağıdaki gibi görme bozukluğu olanlar, ve düzeltilebilir olmasına rağmen görme azalmasından şikayetçi olmayanlar “1” puan
12
alırken, gazete okumada güçlük “2” puan, oda genelinde tanıdık bir yüz tanıyabilme “3” puan, gören bir kişinin yardımı gereken hastalar “4” puan alır.
İşitme kaybı: Yukarıda özetlenenlere benzer olarak, işitme duyu bozukluğu
derecesine göre derecelendirilmiştir.
Vertigo: Bu şikayetler yaşlılarda çok sıktır ve eğer ilaç gerektiriyorsa ”2” puan
alırken, cerrahi müdahale gerekiyorsa "4" puan alır.
Diğer koşullar: Diğer sayısız koşulların derecelendirmesi bir tahmine dayalı
olmalıdır. Maluliyet veya değer düşüklüğü, örneğin larenjektomi gibi ciddi limitler "4" puan olmalıdır.
Üst Gastrointestinal Sistem (Yemek Borusu, Mide, Onikiparmak Bağırsağı)
0. Sorun yok.
1. Antiasit ilaçlarla mide ekşimesi şikayetleri tedavisi alan hastalar.
2. Beş yıl içinde günlük H2 blokör veya antiasit ihtiyacı gereken belgelenmiş mide
veya onikiparmak bağırsağı ülseri olan hastalar.
3. Herhangi bir yutma bozukluğu veya yutma güçlüğünden kaynaklanan aktif ülserli hastalar /guiac testi pozitifliği olan hastalar.
4. Mide kanseri / üst gastrointestinal sistem kaynaklı delikli ülser varlığı / melena veya hematemez öyküsü olan hastalar.
Mide ekşimesi belirtileri olan gastrit ve duodenum ülseri zorlu bir süreçtir; antiasit tedavi gerektiren hafif belirtiler görülenler "1" puan, günlük kombine antiasid tedavisi gerekenler "2" puan, aktif ülser veya guiac testi pozitifliği olanlar "3" puan ve üst gastrointestinal sistem kaynaklı bir perfore ülser veya ağır kanama öyküsü varlığı olanlar "4" puan alır. Herhangi üst gastrointestinal sistem (GİS) malignitesi genellikle "4" puan alır ( bakınız: malignitelerin derecelendirilmesi).
Alt Gastrointestinal Sistem (Bağırsaklar, Fıtıklar)
0. Sorun yok.
1. Kabızlık ilaçları alan / aktif hemoroidi olan / onarım ile düzelmiş fıtığı olan hastalar.
13
2. Günlük laksatifler veya dışkı yumuşatıcılar alan / divertiküllü fıtığı olan hastalar. 3. Uyarıcı laksatif veya lavmanla düzelmemiş barsak fıtıkları olan hastalar.
4. Alt GİS kaynaklı hematokezyası olan / divertikülit sonrası bağırsak tıkanması olan / bağırsak kanseri olan hastalar.
Kanser varlığı genelde “4” puan hak eder (bakınız:malignitelerin derecelendirilmesi). Divertikülozis tanısı almış yada geçmişte divertikülit öyküsü olanlar "2” puan, divertikülit alevlenmesi olanlar “4” puan ve ara durumlar “3” puan alır.
Karaciğer (Safra ve Pankreatik Ağaçları Dahil)
0. Sorun yok.
1. Beş yıldan önce hepatit geçirme öyküsü olan / kolesistektomi geçirmiş hastalar. 2. Beş yıl içinde karaciğer fonksiyon testlerinde (KCFT) hafif yükselme / hepatit
varlığı / kolelityazis varlığı / beş yıl içinde günlük veya ağır alkol kullanımı öyküsü olan hastalar.
3. Bilirubin ve KCFT’ de 2 kattan fazla yükselme / sindirim için ek pankreatik enzim kullanımı gereken hastalar.
4. Safra tıkanıklığı olan / herhangi bir safra ağacı karsinomu varlığı / kolesistit / pankreatit ya da aktif hepatit varlığı olan hastalar.
Hepatobiliyer sistem fizik muayene ile değerlendirilmesi zor olduğu için derecelendirilirken laboratuvar sonuçları kullanılmalıdır. Safra kesesi hastalıkları derecelendirilirken geçirilmiş kolesistektomi “1” puan, kolelityazis veya safra taşlarının görüntülenmesi “2” puan, kronik kolesistit “3” puan, akut kolesistit “4” puan, akut hepatit “4” puan, geçmiş beş yıl içindeki akut hepatit öyküsü ise “2” puan alır. Pankreas hastalıkları derecelendirilirken; kronik pankreatitle seyreden pankreas yetmezliği “3” puan , akut pankreatit varlığı "4" puan alır. Herhangi bir hepatobiliyer sistem kanseri genellikle "4" puan alır (bakınız: malignitelerin derecelendirilmesi).
Böbrek
0. Sorun yok.
1. Son on yıl içinde geçirilmiş veya asemptomatik böbrek taşı olan / beş yıl içinde piyelonefrit öyküsü olan hastalar.
2. Serum kreatinin değeri >1.5 mg/dl olan ancak diüretik veya antihipertansif ilaç almadan kreatinin değeri <3.0 mg/dl olan hastalar.
14
3. Serum kreatinin değeri >3.0 mg/dl veya diüretik ile birlikte serum kreatinin değeri > 1.5mg/dl olan, antihipertansif, ya da bikarbonat tedavisi alan / tekrarlayan piyelonefrit öyküsü olan hastalar.
4. Diyaliz gerektiren durumlar / renal karsinom varlığı.
Bazı hastalar yüksek kreatinin değerleri olduğu halde asemptomatik olabilir böyle durumlarda derecelendirirken "2" ile "3" puan arasında ilaç gereksinimi olup olmadığına göre karar verilmelidir. Ayrıca periton diyalizi veya hemodiyaliz alan hastalar ve herhangi bir son dönem böbrek yetmezliği ya da böbrek karsinomu olanlar “4” puanı hak eder. Spesifik glomeruler hastalık ya da nefrotik sendromlu hastalar biyopsi gerekliliğine göre "2" veya "3" puan alır.
Genitoüriner Sistem (Üreter, Mesane, Üretra, Prostat, Genital Bölge, Rahim, Overler)
0. Sorun yok.
1. Üriner semptomlar olmadan stres inkontinans varlığı / histerektomi geçirmiş olmak / Benign prostat hipertrofisi (BPH) varlığı.
2. Anormal pap smear varlığı / sık idrar yolu enfeksiyonu öyküsü (son bir yıl içinde üç ve daha fazla) / (kadınlarda) non-stres inkontinans varlığı / miksiyonda duraksama veya frekansta azalma / tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ile BPH varlığı / herhangi bir üriner diversiyon öyküsü / Transüretral Prostat Rezeksiyonu (TURP) öyküsü.
3. In situ prostat kanseri (yani, TURP sırasında tesadüfen bulunan) / vajinal kanama / hematüri varlığı / geçtiğimiz 1 yıl içinde ürosepsis öyküsü.
4. Akut üriner retansiyon / in situ dışındaki herhangi bir genitoüriner karsinom varlığı. Bu kategori üzerinde uzun ayrı ayrı değerlendirme yapılmalı ve cinsiyete özgü patolojiler kabul edilmelidir.
Üriner inkontinans: Bu sorun sadece yaşlı kadınlarda zaman zaman veya öksürük
gibi stres kontrol edememeye yanıt olarak ortaya çıkarsa "2" puan, günlük yetişkin bezi kullanımı gerektiren inkontinans varlığı "3" puan alır.
Vajinal kanama ve anormal PAP smear: Histerektomi öyküsü ve vajinal kanama
15
belli bir kronik vajinite bağlı olabilir ve genellikle tekrarlar. Bu nedenle "2" puanı hak eder. Serviks kanseri "3" puan ve herhangi bir genitoüriner karsinom "4" puan alır.
Üriner enfeksiyonlar: Geçmişte ( üç yıldan eski )tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu
öyküsü varlığı kadınlar için "1" ve erkekler için "3" puan alır .Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu öyküsü "2 " puan, geçmişte ( son bir yıl içinde) ürosepsis öyküsü "3" puan ve yeni gelişen ürosepsis “4” puan alır.
Prostat sorunları: İdrarda duraksama veya frekans azalması "1" puan, genişlemiş
prostat veya TURP öyküsü "2" puan, rastlantısal bir bulgu olarak TURP sırasında bulunan bir karsinoma in situ "3" puan ve prostat kanseri veya mesane çıkım tıkanıklığı genellikle "4" puan alır (bakınız: malignitelerin derecelendirilmesi).
İdrar Derivasyon İşlemi: Kateterli veya kalıcı nefrostomili hastalar en az “2” puan hak eder.
Kas ve İskelet Sistemi (Kaslar, Kemik ve Deri)
0. Sorun yok.
1. Artrit için ilaçlarını kullanan ya da düzelmiş eklem patolojisi / günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlanma olmayan melanotik deri kanserleri / bir yıl içinde antibiyotik gerektiren cilt enfeksiyonları varlığı.
2. Günlük antiarterit ilaçlarını kullanan veya yardımcı cihazları olan veya orta derecede sınırlı günlük yaşam aktiviteleri olan hastalar / Kronik cilt hastalıkları / metastaz olmayan melanomlar.
3. Günlük yaşam aktivitelerinde ciddi kısıtlayıcı bozukluk yaratan ikincil artrit varlığı / romatizmalılar için steroid kullanımı gerektiren osteoporoz durumu varlığı / vertebrada kompresyon kırıkları varlığı.
4. Tekerlekli sandalyeye bağlı olan / şiddetli eklem deformitesi veya eklemlerde ciddi derecede bozulmuş kullanım / osteomiyelit varlığı / herhangi kemik veya kas karsinomu / metastatik melanom varlığı.
Cilt kanserlerinden malign melanom, diğer lokal deri kanserlerinden ayırt edilmelidir. Metastazı olan bir melanom tanısı "4" puanı hak eder.
16
Artrit: Artritler; en basit seviyede olanından, sakatlık veya ciddi tedavi gerektiren
seviyede olana göre derecelendirilmiştir.
Osteoporoz, osteomyelit ve kanser: Osteoporotik kırıklar “3” puan, yatarak tedavi
gerekenler "4" puan alır. Herhangi bir kas ya da eklem kanseri genellikle "4" alır (bakınız: malignitelerin derecelendirilmesi).
Nörolojik Sistem (Beyin, Omurilik ve Sinirler)
0. Sorun yok.
1. Günlük aktivitelere engel olmayan,basit ilaç tedavisi gerektiren sık baş ağrısı varlığı / geçmişte geçici iskemik atak (TIA) olayları (en azından bir kez).
2. Günlük düzenli müdahale gereken kronik baş ağrısı olan / nörodejeneratif hastalığı olmayan / nörodejenaratif olmayan hafif şiddetli Parkinson, Amyotrofik Lateral Skleroz (ALS) gibi nörolojik hastalıklar.
3. Hafif rezidüel disfonksiyonu olan serebrovasküler olay (SVO) / herhangi bir beyin cerrahisi prosedürü gerektiren sinir sistemi patolojisi varlığı / orta şiddetli nörodejeneratif bir hastalık varlığı.
4. Rezidüel fonksiyonel hemiparezi veya afazi / nörodejeneratif ciddi hastalık varlığı.
Baş ağrısı: İlaç gerektiren sık baş ağrısı yaşama "1" puan, günlük profilaksi gereken
veya aralıklı şiddetli baş ağrıları (yatak istirahati gerektiren örneğin, migren) "2" puan alır.
Geçici iskemik atak ve inmeler: Bir geçici iskemik atak öyküsü (TIA) "2" puan alır.
Vertigo: Tutarlılık için, baş dönmeleri bu kategoride olmasına rağmen aslında Kulak,
Burun ve Boğaz başlığı altında toplanmaktadır, nöroloji ile örtüşmektedir.
Nörodejeneratif hastalıklar: Parkinson hastalığı, Multiple Skleroz ( MS) ve ALS
gibi çeşitli örnekler bulunmaktadır. Bu hastalıklar bozukluğun şiddetine göre derecelendirilir, "2" düzeyinde başlar, örneğin artık bradikinezi gelişen hasta “3” puan olarak derecelendirilirken antiparkinson ilaca rağmen yürüyüş yapamayan bir hasta "4" puan alır, çünkü hastalığın ilerlemesi nedeniyle hasta kendi temel ihtiyaçlarını (banyo, tuvalet gibi) gideremez.
17 Endokrinoloji,Metabolizma ve Meme
0. Sorun yok.
1. Diyabetik ancak diyet ile kontrol edilebilen beden kitle indeksi (BMI) > 30hastalar / tiroid hormonu gerekenler.
2. İnsülin veya oral ajanlar gereken diyabetik hastalar/ fibrokistik meme hastalığı olanlar. 3. Herhangi bir elektrolit bozukluğu olan,hastanede tedavi gerektiren diyabetikler /
morbid obezite varlığı (BMİ> 45) .
4. Kontrolsüz diyabet veya son bir yıl içinde diyabetik koma geçirme öyküsü / hormon replasman gerekliliği / adrenal, tiroid ve meme karsinomu varlığı.
Kan şekeri seviyeleri diyetle regüle olan hastalar "1", insülin veya oral ajanlarla kontrol edilen diyabet "2" puan alır. Kötü kontrollü diyabet ya da geçtiğimiz yılda ketoasidoz veya nonketotik hiperozmolar koma öyküsü olanlar "4" puan alır. Ayrıca hastalığın şiddetine göre değerlendirmeyi unutmamak gerekir, örneğin kan şekeri 300 mg / dl arasında ve oldukça iyi bir şekilde kontrol edilen diyabet retinopati veya periferik nöropati varlığı da mevcutsa "3" puanı hak eder.
Hormon replasmanı gereken / elektrolit bozukluğu olan hastalar: Yaşlılarda tiroid
hormon replasmanı yaygındır ve komplike değilse "1" puan alır. Hastaneye yatış gerektiren ciddi elektrolit bozuklukları ve adrenal hormon replasman gerekliliği olan hastalar “3” puan alır.
Obezite: Obezite çeşitli koşullar için bir risk olarak kabul edilir ve kurallar ile
derecelendirilmiştir. Ağırlığının ölçülmesi için geçerli standart olarak BMİ kullanarak göreceli şiddet belirlenir.
Meme hastalıkları: Benign meme hastalıkları , örneğin fibrokistik değişiklikler "2"
puan alırken, meme kanseri genellikle "4" puan hak eder (bakınız: malignite derecelendirilmesi).
Psikiyatrik Hastalıklar
0. Herhangi bir psikiyatrik sorunu veya geçmişi olmayan hastalar.
1. Minör psikiyatrik durumu veya geçmişi olanlar. Özellikle geçmişte 10 yıldan eski depresyon krizi geçirme öyküsü, yatış öyküsü olmayan / epizodik anksiyeteli hastalar
18
(ara sıra ilaç kullanımı) / hafif erken bunama için küçük sakinleştirici kullanımı (Mini mental durum Ölçeği (MMS) 25 -28 arasında olanlar).
2. Son 10 yıl içinde Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı (DSM III-R) ölçütlerine göre Major Depresyon öyküsü ve / veya hafif demans (MMS 20-25 arasında olanlar ) / Herhangi bir psikiyatrik yatış öyküsü / 10 yıldan eski herhangi psikotik atak madde bağımlılığı öyküsü olan hastalar.
3. Şu anda majör depresyon hastası olan veya geçmiş 10 yıl içinde iki veya daha fazla DSM-III-R kriterlerini karşılayan / orta dereceli demans,depresyon varlığı (MMS 15-20 arasında olan) / mevcut antianksiyete ilaç kullanımı varlığı / Şu anda madde bağımlılığı için DSM III-R ölçütlerine uyan veya günlük antipsikotik ilaç gerektiren hastalar.
4. Psikiyatrik yatış gerektiren ruhsal hastalık varlığı ya da yoğun poliklinik takibi gereken hastalar örneğin, intihar eğilimli şiddetli depresyon hastaları, akut psikoz veya psikotik kifâyetsizlik , ajitasyonla seyreden şiddetli demans, şiddetli madde bağımlılığı (MMS <15).
Bu ölçekte belirtilen ilkeler doğrultusunda psikiyatrik hastalık derecelendirmesi özellikle de ruh sağlığı konusunda deneyimi az olan gözlemciler için zor bir durum teşkil etmektedir. Açıklama için psikiyatrik danışma gerekli olabilir. Bununla birlikte, aşağıdaki düzenleme parçacığı kılavuz olarak amaçlanan makul değerlendirmeler içerir. Bu değerlendirici, DSM-III-R ile çalışma açısından benzerlik olduğu düşünülen Mini Mental Durum Ölçeğidir (35). Yaşlı hastalardaki en sık görülen psikiyatrik tanılar demans ve depresyondur. Şiddetli hastalık durumları olan veya daha sık atak geçiren hastalar daha yoğun müdahale ve daha yüksek önem derecesi gerektirdiği için derecelendirme buna göre yapılmalıdır. Şiddet düzeyine göre psikiyatrik hastalıkları beş ana kategoride toplarsak bunlar demans, depresyon, anksiyete, psikoz ve madde bağımlılığı olarak adlandırılabilir. Bu temsili kategoriler önemli zihinsel hastalığın büyük bir grubunun genel temsilcisi olarak belirlenmiştir. Diğer bozukluklar için de sayısız değerlendirme stratejileri mevcuttur. Tıbbi kategorilerde olduğu gibi, diğer psikiyatrik bozuklukların da değerlendirici tarafından değerlendirilmesi gerekir. Kişilik bozukluğu olan hastalar, kronik zorluklara sahip olduğu için geniş bir şekilde tanımlanmaktadır. Bu bozukluklar oldukça ciddi olabilir, ilaveten intihar potansiyeli de taşıyabilir. Daha önceden intihar girişimi öyküsü varlığı “3” puan alırken şu andaki suisidal düşünce varlığı “4” puan olarak kabul edilmelidir. Deliryumun altta yatan organik bir etiyolojiye sahip olduğu varsayılır . Bu nedenle sadece psikiyatrik durumun
19
düzeyiyle birlikte ayrıntılı değerlendirilmesi daha uygundur örneğin, hiponatremi hastaneye yatış gerektiren ikincil deliryum durumudur bu nedenle "4" puan alır . Hem psikiyatrik hem metabolik durum bozukluğunun birlikteliği en az “3” puan alır (şiddetine bağlı olarak).
GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ ÖLÇEĞİ
Günlük yaşam aktiviteleri, 1963 yılında Amerikalı doktor Sidney Katz tarafından ilk olarak huzurevi sakinlerinin fonksiyonel durumlarının değerlendirilmesi için tasarlanmıştır. Kişilerin öz bakımını değerlendirmede ve fonksiyonel durumlarındaki değişiklikleri saptamada yararlı olan bu ölçek, kısaca “KATZ İndeksi” olarak da adlandırılan basit bir şema ile kişinin en temel ihtiyaçları olan tuvalet, banyo yapma, giyinme, seyahat etme, kontinans ve beslenme işlevlerinin bağımsız olarak yerine getirebilme yeteneğinin toplamda 6 puan üzerinden değerlendirilmesini kapsar (36). Ölçeğin pratikte de kullanımı oldukça kolaydır. Ölçeğe göre her bir temel ihtiyaç 1 puan üzerinden hesaplanır. Kişi yapabiliyorsa her bir ihtiyaç için 1 puan alır. Toplam puan 3 ve altı ise kişi fonksiyonel açıdan bağımlı, 4 ve üstü puan ise fonksiyonel olarak bağımsız kabul edilir. Ülkemizde ve Dünya’da da yaygın olarak kullanılan bu ölçeğin geçerlilik ve güvenilirliği yüksektir (37, 38).
ALETLİ GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ ÖLÇEĞİ
Aletli günlük yaşam aktiviteleri 1969 yılında Lawton ve arkadaşı Brody tarafından daha karmaşık olan günlük yaşam aktivitelerinin değerlendirilmesi amaçlı geliştirilmiştir.
Toplum içinde bağımsız yaşamaya yönelik olan bu ölçek sekiz maddeden oluşmaktadır. Bunlar telefon kullanma, yemek hazırlama, alışveriş yapma, kişisel hijyen, seyahat edebilme, ev işleri yapma, kendi ilaçlarını alabilme ve kendi parasını kullanabilme şeklinde hazırlanmıştır (39). Bu parametrelerin bir kısmı kişinin bilişsel, bir kısmi ise fiziksel fonksiyonlarını ölçer. Söz gelimi Cromwell ve ekibi tarafından yapılmış retrospektif bir araştırmaya göre ölçekteki 3 parametrenin değerlendirilmesi (telefon kullanma, ilaçlarını alma, kendi parasını kullanma) demans tanısı almamış yaşlılarda bilişsel açıdan yetersiz olmakla ilişkilendirilmiştir (40). Ev işleri yapabilme gibi parametreler ise daha çok fiziksel yetersizliklerle ilişkilendirilmiştir. En fazla 10-15 dakikalık kısa bir değerlendirme gereken ve toplamda en fazla 8 puandan oluşan ölçeğe göre 4 ve altı puan alanlar bağımlı, 5 ve üstü puan alanlar bağımsız olarak değerlendirilmektedir (41). Ölçek sözlü ya da yazılı olarak uygulanabilir. Kişi ile ilgili bilgi sahibi olan bir yakını tarafından da bilgi edinilebilir. Test hastanelerde, kısa zamanlı bakımevi ve rehabilitasyon merkezinde hizmet alan yaşlılar için
20
uygun bulunmaktadır. Ancak bu ölçek uzun dönem bakım hizmeti veren kurumlarda kullanışlı bulunmamıştır. Bu kurumlarda yaşayan kişilerin büyük bölümü, bahsedilen bu aletli günlük yaşam aktivitelerinden çok azını yapabilmektedir, bu nedenle testi uygulamak verimli olmayabilir. Yine de test günlük yaşam aktivitelerine göre daha karmaşık olan aktiviteleri değerlendirdiği için fonksiyonel yetersizliği daha erken dönemde tespit etmekte faydalıdır (42).
ÜST DÜZEY RİSK TANIMLAMA ÖLÇEĞİ
1999’da McCusker ve arkadaşları tarafından Kanada Montreal’deki dört üniversite hastanesinin acil servisinde uygulanan bu ölçek, fonksiyonel olarak yetersiz ve ölüm riski yüksek olan yaşlı hastaların tespit edilmesi amaçlı geliştirilmiştir (43). 65 yaş üstü yaşlılar için uygulanan, pratikte de kullanımı kolay olan ve çabuk sonuç veren ölçek ilk olarak iki aşamalı planlanmış olup, ilk aşamasında fonksiyonel yetersizlikle ilgili risk faktörlerini içeren sorular hazırlanmış ve ufak çaplı bir grup üzerinde denenmiştir. Daha sonra 27 sorudan oluşan daha büyük bir deneme yapılmış ve bu ölçeğin uygulandığı kişiler takip edilerek en iyi sonucu verdiğine kanaat getirilen 6 soru test sorusu olarak belirlenmiştir. Ölçek evet / hayır şeklinde kişinin kendi başına ya da refakatçisi tarafından da yanıtlanabilen, en sık karşılaşılan problemler üzerine kurulmuş 6 sorudan oluşmaktadır. Bunlar hafıza problemi varlığı, görme problemi varlığı, acil servise başvurmaya sebep olan hastalıktan önce düzenli olarak birine ihtiyaç duyma, acil servise başvurmaya sebep olan hastalık ortaya çıktığından beri eskiye oranla daha çok yardıma ihtiyaç duyma, son 6 ay içinde bir ya da daha çok kez hastaneye yatış öyküsü ve her gün günde 3’ten fazla farklı ilaç kullanımını içermektedir. Teste göre 3 puan ve üstü alanlar fonksiyonel açıdan yetersiz ve yüksek risk altında olarak değerlendirilmektedir (44). Bir çok araştırmaya göre ISAR ‘ın acil servise gelişinde ciddi yetersizliği olan ve genel durumu altı ay sonra kötüleşebilecek yeni tanı hastaları tespit etmede faydalı olduğu tespit edilmiştir. Ancak bakım evi ya da uzun süreli bakım veren hastanelerdeki hastaların risk değerlendirmesinde çok faydalı bulunmamıştır çünkü bu hastaların fonksiyonel olarak yetersizliği uzun süredir mevcut olabileceği için spesifitesi düşük olacaktır (43).
21
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun 02.04.14 tarih ve TÜTF-GOKAEK 2014/69sayılı onayı (Ek 1) alındıktan sonra 10.04.2014-24.04.2014 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi (TUSAM) Yetişkin Acil Servisi’ne ardışık olarak başvuran 65 yaş üstü hastalar çalışmaya dahil edildi.
Çalışmaya katılan bütün hastalara çalışmanın amacı, süresi, gerçekleştirilecek uygulamaların şekli, hedefleri, kullanılan çalışma formları ve ne amaçla kullanıldıkları ile ilgili sözel olarak bilgi verildi.
Altmış beş yaş altı, kendileri ve / veya yakınları tarafından ‘Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu’nu (Ek 2) değerlendirdikten sonra çalışmaya dâhil edilmeyi kabul etmeyen hastalar, acil servise başvurduğu anda hemodinamik stabilitesi uygun olmayan hastalar, sözel sorgulamaya uygun olmayan hastalar ve sözel sorgulamaya uygun durumda yakını olmayan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Bu çalışmada acil servise başvuran 65 yaş üstü hastalarda erken dönemde mortaliteye etki eden faktörler CIRS-G ölçeği (Ek 3), KATZ ADL ölçeği (Ek 4), IADLs ölçeği (Ek 5) ve ISAR ölçeği (Ek 6) ile değerlendirilerek gerçekleştirildi (13-15,17). Araştırmacı tutarlılığı sağlanması amacıyla testlerin uygulanması, acil serviste çalışan tek bir Acil Tıp Araştırma Görevlisi tarafından hastaların anlayabileceği düzeyde ve net bir ses tonunda, yüz yüze görüşme yoluyla uygulandı. Testlerin puanlaması genel bilgiler bölümünde bahsedildiği şekilde yapıldı ve hastaların yaş, cinsiyet, medeni durum gibi sosyodemografik özellikleri de önceden oluşturulan çalışma formlarına (Ek 7 ve Ek 8) kaydedildi.
22
Hastalar acil servise başvurduktan 3 ay sonra telefonla aranarak hayatta olup olmadıkları, yaşayanlarda acil servise tekrarlayan başvuru olup olmadığı, yeni gelişen komorbid durumlar ve fonksiyonel yetersizlikte değişiklik durumları sorgulandı ve kayıt altına alındı. Çalışmaya dâhil edilen hastalar, acil servise ilk başvuruyu takip eden 3 ay içerisinde yaşayanlar (Grup 1) ve ölenler (Grup 2) olmak üzere gruplandırıldı. Çalışma gruplarının CIRS-G, KATZ ADL, IADLs, ve ISAR ölçekleri karşılaştırılarak erken dönemde mortaliteye etki eden faktörler değerlendirildi.
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
İstatistiksel değerlendirme, 10240642 seri numaralı SPSS 16 paket istatistik programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı sayısal değişkenler ortalama ± standart sapma (SS), kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak verildi. Acil servis başvurusundan sonra yaşlılarda mortalite ve potansiyel açıklayıcı değişkenler arasındaki tek değişkenli denekler binom ve sıralı değişkenler için Ki-kare Testi kullanılarak değerlendirildi. Sürekli değişkenler Student T-Testi ile değerlendirildi. Çok değişkenli analizde erken mortalite ile ilişkili faktörleri belirlemek amacıyla Backward-Wald Lojistik Regresyon analizi yapıldı. Grupların kendi aralarındaki karşılaştırmalarda p<0.05 anlamlı kabul edildi.
23
BULGULAR
Çalışma süresince Trakya Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi Yetişkin Acil Servise toplam 1257 hasta başvurusu gerçekleşti. Bu hastaların % 22.9 (n=288) ‘u 65 yaş üzeri idi. Yedi hasta çalışma dışlanma kriterleri kapsamında çalışmaya dâhil edilmedi. Çalışmaya dâhil edilme kriterlerine uyan 106’sı kadın, toplam 281 hastaya CIRS-G, KATZ ADL, IADLs ve ISAR ölçekleri uygulandı.
Acil servise ilk başvuruyu takip eden 3 ay içerisinde ölenler (Grup 2) tüm hastalarımızın % 47.7 sini oluşturdu (n=134).
Çalışma grupları sosyodemografik özelliklerine göre incelendiğinde; yaş ortalamaları Grup 1’de 74.92±7.09 yıl, Grup 2’de 75.18±6.55 yıl idi. Gruplar arasında yaş ve cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmedi (sırasıyla p= 0.750, 0.460).
Acil servise ilk başvuruyu takip eden 3 ay içerisinde ölen hastalar, cinsiyet açısından karşılaştırıldığında; istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmedi. Yine bu grupta ölüm nedenleri arasında ilk sırayı gastrointestinal sistem (n=32) ve solunum sistemi ile ilişkili hastalıklar (n=32) paylaşırken, ikinci sırayı kardiyovasküler sistem ilişkili hastalıklar (n=19) oluşturmakta idi. (Tablo 4).
24
Tablo 4 . Grup 2’nin ölüm nedenlerinin cinsiyete göre dağılımı
Ölüm nedeni Erkek Kadın Toplam P
Kardiyovasküler sistem 8 11 19 0.129 Gastrointestinal sistem 20 12 32 0.837 Üroloji/Nefroloji 5 4 9 1.000 Hematoloji 3 4 7 0.439 Nöropsikiyatri 6 0 6 0.081 Solunum Sistemi 22 10 32 0.302 Endokrin Sistem 2 0 2 0.515 Travma 2 1 3 1.000 Kulak-Burun-Boğaz,Göz 5 7 12 0.253 Tanımlanmamış 7 5 12 0.757 Toplam 80 54 134
Hastalar medeni durumları ve yalnız ya da aileleri ile birlikte yaşamaları açısından değerlendirildiğinde; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmemekle beraber (sırasıyla p= 0.625, 1.000) hastaların %61.9’unun (n=174) medeni durumunun evli olduğu ve %89’unun (n=250) ailesiyle beraber yaşadığı tespit edildi.
Hastalar profesyonel ekipler tarafından sunulan evde sağlık hizmetini alıp almamaları ve bakımlarının hasta bakıcılar tarafından yapılıp yapılmamasına göre değerlendirildiğinde; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmedi (sırasıyla p= 0.612, 0.752). Hastalarımızın %67.3 ü (n=189) evde sağlık hizmeti almamakta idi.
Hastaların ilk 3 ay içindeki acil servise tekrar başvuru oranlarının yüksek olduğu (n=217) ve büyük çoğunluğunun düzenli olarak hekim kontrolüne gitmediği (n=178) tespit edildi.
Ekonomik olarak dışarıdan yardım almadan yaşamlarını sürdürebilme durumları değerlendirildiğinde; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmedi (p=0.459).
25 Tablo 5. Grupların sosyodemografik özellikleri
Sosyodemografik özellikler Grup 1 (n, %) Grup 2 (n, %) Toplam (n, %) P
Yaş (ortalama+SS) (yıl) 74.92±7.09 75.18±6.55 0.750
Cinsiyet Erkek Kadın 95 (64.6) 52 (35.4) 80 (59.7) 54 (40.3) 175 (62.3) 106 (37.7) 0.460 Medeni durum Evli Bekar-dul 89 (60.5) 58 (39.5) 85 (63.4) 49 (36.6) 174 (61.9) 107 (38.1) 0.625 Yaşam şekli Yalnız Aile yanında 16 (10.9) 131 (89.1) 15 (11.2) 119 (88.8) 31(11) 250( 89) 1.000 Profesyonel ekipler tarafından evde sağlık hizmeti alma Evet Hayır 46 (31.3) 101 (68.7) 46 (34,3) 88 (65.7) 92 (32.7) 189(67.3) 0.612
Hasta bakıcı yardımı alma
Evet Hayır 6 (4.10) 141 (95.9) 4 (3.00) 130 (97.0) 10 (32.7) 271(67.3) 0.752
Düzenli olarak hekim kontrolüne gitme Evet Hayır 54 (36.7) 93 (63.3) 49 (36.6) 85 (63.4) 103 (36.6) 178 (63.4) 1.000
Ekonomik olarak kendine yetebilme Evet Hayır 90 (61.2) 57 (38.8) 88 (65.7) 46 (34.3) 178 (63.3) 103 (36.7) 0.459
3 ay içinde acil servis başvurusu Var Yok 107 (72.8) 40 (27.2) 110 (82.1) 24 (17.9) 227(80.7) 64 (19.3) 0.066 Toplam (n, %) 147 (52.3) 134 (47.7) 281 (100) SS: Standart sapma
Grupların CIRS-G, KATZ ADL, IADLs ve ISAR ölçekleri karşılaştırıldığında; gruplar arasında CIRS-G ölçeğine göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmazken (p=1.000), KATZ ADL, IADLS, ve ISAR ölçeklerine göre istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu görüldü (her üçünde de p< 0 001) (Tablo 6).
26
Tablo 6. Grupların CIRS-G, KATZ ADL, IADLs ve ISAR ölçeklerinin karşılaştırılması
Ölçek/puan Grup 1 Grup 2 Toplam
(n,%) P CIRS-G < 2 > 2 121 (82.3) 26 (17.7) 111 (82.8) 23 (17.2) 232(82.5) 49(17.5) 1.000 KATZ ADL < 3 > 3 9 (6.10) 138 (93.9) 35 (26.1) 99 (73.9) 44(15.6) 237(84.4) < 0.001 IADLs < 4 > 4 10 (6.80) 137 (93.2) 56 (41.8) 78 (58.2) 66(23.4) 215(76.6) < 0 001 ISAR < 2 > 2 75 (51.0) 72 (49.0) 32 (23.9) 102(76.1) 107(38) 174(62) < 0.001 Toplam (n, %) 147 (52.3) 134 (47.7) 281 (100)
CIRS-G: Yaşlılarda Kümülatif Hastalık Değerlendirme Ölçeği, KATZ ADL: Günlük Yaşam Aktiviteleri
Ölçeği, IADLs: Aletli Günlük Yaşam Aktivitleri Ölçeği, ISAR: Üst Düzey Risk Tanımlama Ölçeği.
Hastaların CIRS-G ölçeği parametrelerine göre aldıkları puan ortalamaları karşılaştırıldığında; Grup 2’de solunum, gastrointestinal ve genitoüriner sistem hastalıklarının Grup 1’e göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğu tespit edildi (her üçünde de p< 0 001) (Tablo 7). Bununla birlikte Grup 2’de 4. seviye şiddetindeki kategori sayısı Grup 1’e kıyasla istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0.001) (Tablo 8).
Tablo 7. Grupların vücut sistemlerine göre CIRS-G puan ortalamalarının karşılaştırılması
Vücut sistemleri Grup 1
(ortalama+SS) Grup 2 (ortalama+SS) P Kalp 1.37±1.66 1.83±1.79 0.026 Vasküler sistem 1.50±1.46 1.33±1.54 0.330 Hematopoetik sistem 0.29±0.86 0.34±1.08 0.622 Solunum sistemi 1.13±1.60 2.02±1.95 < 0.001
Göz-Kulak Burun Boğaz 0.35±0.84 0.17±0.59 0.039
Gastrointestinal sistem 0.44±1.03 1.82±1.87 < 0.001 Deri 0.06±0.37 0.21±0.72 0.031 Karaciğer 0.24±0.88 0.11±0.60 0.146 Böbrek 0.67±1.28 1.20±1.56 0.002 Genitoüriner sistem 0.48±1.17 1.10±1.57 < 0.001 Kas-iskelet sistemi 0.37±0.96 0.44±1.17 0.606 Nörolojik sistem 1.05±1.51 0.78±1.43 0.116 Endokrin-metabolizma sistemi 0.69±1.26 0.85±1.35 0.317 Psikiyatri 0.14±0.59 0.02±0.19 0.026
27
Tablo 8. Grupların CIRS-G ölçeğine (3.ve 4. Seviye şiddeti) göre karşılaştırılması CIRS-G
(kategori sayısı) Grup 1 Grup 2 P
3. Seviye şiddeti 1.28±1.09 1.18±1.13 0.452
4. Seviye şiddeti 0.78±0.73 1.75±1.01 <0 001
CIRS-G: Yaşlılarda Kümülatif Hastalık Değerlendirme Ölçeği
Hastalar ISAR ölçeği parametrelerine göre karşılaştırıldığında; gruplar arasında çoklu ilaç kullanımı (p<0.001), hastaneye yatış öyküsü (p<0.001), acil servise başvurmaya sebep olan hastalığın ortaya çıkmasından öncesi (p<0.001) ve sonrasında (p<0.001) düzenli olarak birine ihtiyaç duyma ve hafıza problemi varlığı (p=0.006) açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanırken, görme problemi varlığı açısından ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadığı tespit edildi(p=0.393) (Tablo 9).
Tablo 9. Grupların ISAR ölçeği parametrelerine göre karşılaştırılması
Ölçek/puan Grup 1 Grup 2 Toplam P
Acil servise başvurmaya neden olan hastalıktan önce düzenli olarak birine ihtiyaç duyma Var Yok 10 (6.80) 137 (93.2) 29 (21.6) 105 (78.4) 39 (13.8) 242 (86.2) < 0.001 Acil servise başvurmaya
neden olan hastalıktan sonra düzenli olarak birine ihtiyaç duyma Var Yok 124 (84.4) 23 (15.6) 134 (100.0) 0 (0.00) 258 (91.8) 23 (8.2) < 0.001 Son 6 ay içinde sık
hastaneye yatış öyküsü Var Yok 82 (55.8) 65 (44.2) 109 (81.3) 25 (18.7) 191 (67.9) 90 (32.1) < 0.001 Görme problemi varlığı
Var Yok 18 (12.2) 129 (87.8) 22 (16.4) 112 (83.6) 40 (14.2) 241 (85.8) 0.393 Hafıza problemi varlığı
Var Yok 23 (15.6) 124 (84.4) 39 (29.3) 95 (70.7) 62 (22) 219 (78) 0.006 Günde 3 ten fazla farklı ilaç
kullanımı Var Yok 82 (55.8) 65 (44.2) 105 (78.4) 29 (21.6) 187 (66.5) 94 (33.5) < 0.001 Toplam (n, %) 147 (52.3) 134 (47.7) 281 (100)
28
Hastalar KATZ ADL ölçeği parametrelerine göre karşılaştırıldığında; gruplar arasında tüm parametreler açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilirken (p<0.001), Grup 2 deki hastalarda; banyo yapma ve seyahat etme açısından bağımlılık derecesinin Grup 1 deki hastalara kıyasla çok daha yüksek olduğu görüldü (sırasıyla % 59.7-10.2, % 59.0-8.8) (Tablo 10).
Tablo 10. Grupların KATZ ADL ölçeği parametrelerine göre karşılaştırılması
Ölçek/puan Grup 1 Grup 2 Toplam P
Banyo yapma Bağımlı değil Bağımlı 132 (89.8) 15 (10.2) 54 (40.3) 80 (59.7) 186 (66.1) 95 (33.9) < 0.001 Giyinme Bağımlı değil Bağımlı 137 (93.2) 10 (6.80) 100 (74.6) 34 (25.4) 237 (84.3) 44 (15.7) < 0.001 Tuvalet Bağımlı değil Bağımlı 138 (93.9) 9 (6.10) 99 (73.9) 35 (26.1) 237 (84.3) 44 (15.7) < 0.001 Seyahat Bağımlı değil Bağımlı 134 (91.2) 13 (8.80) 55 (41.0) 79 (59.0) 189 (67.2) 92 (32.8) < 0.001 İnkontinans Bağımlı değil Bağımlı 144 (98.0) 3 (2.00) 114 (85.1) 20 (14.9) 258 (91.8) 23 (9.2) < 0.001 Beslenme Bağımlı değil Bağımlı 145 (98.6) 2 (1.40) 109 (81.3) 25 (18.7) 254 (90.3) 27 (9.7) < 0.001 Toplam (n,%) 147 (52.3) 134 (47.7) 281 (100)
KATZ: Günlük Yaşam Aktiviteleri Ölçeği.
Hastalar IADLs ölçeği parametrelerine göre karşılaştırıldığında; gruplar arasında tüm parametreler açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilirken (p<0.001), Grup 2’ deki hastalarda; alışveriş yapma ve ev işleri yapma açısından bağımlılık derecesinin Grup 1’deki hastalara kıyasla çok daha yüksek olduğu görüldü (sırasıyla % 56.7-11.6, % 57.5-8.2). (Tablo 11).
29
Tablo 11. Grupların IADLS ölçeği parametrelerine göre karşılaştırılması
Ölçek/puan Grup 1 Grup 2 Toplam p
Telefon kullanma Bağımlı değil Bağımlı 144 (98.0) 3 (2.00) 107 (79.9) 27 (20.1) 251 (89.3) 30 (10.7) < 0.001 Alışveriş yapma Bağımlı değil Bağımlı 130 (88.4) 17 (11.6) 58 (43.3) 76 (56.7) 188 (66.9) 93 (33.1) < 0.001 Yemek yapma Bağımlı değil Bağımlı 134 (91.2) 13 (8.80) 66 (49.3) 68 (50.7) 200 (71.1) 81 (28.9) < 0.001 Ev işleri yapma Bağımlı değil Bağımlı 135 (91.8) 12 (8.20) 57 (42.5) 77 (57.5) 192 (68.3) 89 (31.7) < 0.001
Kişisel hijyenini yapma
Bağımlı değil Bağımlı 133 (90.5) 14 (9.50) 81 (60.4) 53 (39.6) 214 (76.1) 67 (23.9) < 0.001 Seyahat etme Bağımlı değil Bağımlı 141 (95.9) 6 (4.10) 80 (59.7) 54 (40.3) 221 (78.6) 60 (21.4) < 0.001
Kendi ilaçlarını alma
Bağımlı değil Bağımlı 144 (98.0) 3 (2.00) 99 (73.9) 35 (26.1) 243 (86.4) 38 (13.6) < 0.001 Kendi parasını kullanabilme Bağımlı değil Bağımlı 140 (95.2) 7 (4.80) 94 (70.1) 40 (29.9) 234 (83.2) 47 (16.8) < 0.001 Toplam (n, %) 147 (52.3) 134 (47.7) 281 (100)
Gruplar CIRS-G, KATZ ADL, IADLs ve ISAR ölçekleri parametrelerinden aldıkları puan ortalamalarına göre karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık tespit edildi (her biri için p<0.001).
Tablo 12. Grupların CIRS-G, KATZ ADL, IADLs ve ISAR puan ortalamalarının karşılaştırılması
Ölçek/puan
(ortalama±SS) Grup 1 Grup 2 p değeri
CIRS-G 8.79±4.12 12.22±4.02 <0.001
KATZ 5.65±1.15 3.96±2.14 <0.001
IADLS 7.49±1.50 4.79±3.17 <0.001
ISAR 2.31±1.22 3.27±1.41 <0.001
Toplam n=147 n=134
CIRS-G: Yaşlılarda Kümülatif Hastalık Değerlendirme Ölçeği, KATZ ADL: Günlük Yaşam Aktiviteleri
30 Tablo 13. Lojistik Regresyon Analizi Sonuçları
Faktörler p OR * %95 Güven Aralığı
IADLS puanı 0.009 0.395 0.197-0.792
CIRS-G kalp <0.001 0.019 0.002-0.161
CIRS-G solunum 0.026 0.062 0.005-0.723
IADLs yemek 0.022 0.003 0.000-0.423
ISAR hafıza <0.001 0.017 0.003-0.108
CIRS-G: Yaşlılarda Kümülatif Hastalık Değerlendirme Ölçeği, KATZ ADL: Günlük Yaşam Aktiviteleri
Ölçeği, IADLs: Aletli Günlük Yaşam Aktivitleri Ölçeği, ISAR: Üst Düzey Risk Tanımlama Ölçeği. *Odds Ratio
Acil servise ilk başvurudan sonraki 3 ay içinde tekrar başvuran 217 hasta demografik özelliklerine göre incelendiğinde her iki cinsiyette de en sık başvuru şeklini ayaktan başvuruların oluşturduğu tespit edildi (n=129).
Acil servise ilk başvurularından sonraki 3 ay içinde yeniden başvuran hastaların %76.9 gibi büyük bir çoğunluğunun yeniden başvuru anında diğer kliniklerle konsülte edildiği görüldü (n=167). Bu hastaların acil servise tekrar başvuru nedenlerine bakıldığında; her iki cinsiyette de ilk sırada gastrointestinal sistem (n=49), ikinci sırada kardiyovasküler sistem (n=44), üçüncü sırada solunum sistemi (n=35) ile ilişkili şikayetler yer almakta idi. Acil servisimize en az başvuru şikayetini ise kulak burun boğaz ve göz hastalıkları hastalıkları ile ilişkili durumlar oluşturmakta idi (n=2). Başvuru sonrası hastaların en sık yatırılarak takip edildiği klinik kardiyoloji/ koroner yoğun bakım ünitesi (KYBÜ) iken (n=19), ikinci sırada ise gastroenteroloji, nöroloji ve göğüs hastalıkları servisleri yer almaktaydı (her biri için n=12).
Hastaların acil servise başvuru nedenleri ve dağılımı, hastaneye yatırılarak takip edilip edilmedikleri, yatırılarak takip edilen hastaların servislere göre dağılımı Tablo 11’ de gösterilmiştir.
