Toraks Duvarında Tüberküloz Soğuk Abse Olgusu

82

Toraks Duvarında Tüberküloz Soğuk Abse Olgusu

*Şule KARADAYI, **Neslihan ÇELİK, **Yusuf İzzettin BARIŞ

ÖZET:

Tüberküloz olgularının %15-20 kadarı ekstrapulmoner olup nadiren toraks duvarında da görülebilmektedir. Toraks duvarında tuberküloz soğuk absesi olan bir olgu klinik özellikler, tanı ve tedavi yöntemleri açısından irdelenmiştir.

Kırk yaşında bayan hasta, göğüs duvarında ağrılı şişlik, öksürük ve balgam çıkarma şikayetleri ile başvurdu. Fizik incelemesinde sol 6. sternokostal bileşke anteriorunda 2x2 cm çaplı, orta sertlikte, yarı mobil kitle vardı. Toraks bilgisayarlı tomografisinde sağ üst lob posterior segmentte fibronodüler artıklar, mediastinal kalsifik lenf bezleri, sol 6. sternokostal eklem anterior komşuluğunda 2 cm. çapında, nodüler oluşum mevcuttu. Lezyon total olarak eksize edildi. Histopatolojik incelemesi ″Kazeöz nekroz gösteren doku″ olarak değerlendirilen hastaya antitüberküloz tedavi başlandı.

Toraks duvarında yumuşak, büyüyen ağrılı bir lezyon tesbit edildiğinde, özellikle de beraberinde pulmoner tüberküloza ait bulgular da varsa tanıda tüberküloz soğuk absesi akılda tutulmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Toraks duvarı, tüberküloz, soğuk abse

C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 30 (2-3-4): 82 - 84, 2008

ABSTRACT:

Tuberculosis exists extra pulmonary in %15-20 of all cases and very rare in chest wall. In this report a case of tuberculosis cold abscess of chest wall is evaluated in terms of its clinical features, diagnosis and management.

A forty year old female is admitted to our clinic with the complaints of sore swelling on the chest wall, coughing and sputum. Her physical examination revealed a semi mobile, semi firm mass with a diameter of 2x2 cm at the anterior sixth sternocostal joint. Thorax computerized tomography showed fibronodulary remnants on the right upper lobe’s posterior segment, mediastinal calcifying lymph nodes and a nodule on the anterior of the left sixth sternocostal joint with a diameter of 2 cm. Lesion was totally excised. Histopathological findings revealed a ″Caseous necrotic tissue″. Antituberculous therapy was administered to the patient.

Tuberculous cold abscess should be kept in mind when a soft and growing sore lesion established in the chest wall, especially with pulmonary tuberculosis signs and findings.

Key Words: Chest wall, tuberculous, cold abcess.

* Ankara Güven Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Bölümü

** Ankara Güven Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Bölümü

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi

83 GİRİŞ:

Tüberküloz, gelişmekte olan ülkelerin önemli bir sorunudur. Dünyada tüm tüberküloz olgularının %15-20 kadarı ekstrapulmoner yerleşimlidir. Türkiye’de de bu oran benzer şekilde %22.7’dir (1,2). Toraks duvarı tüberkülozu, klinik olarak piyojenik abse yada toraks duvarı tümörüne benzeyebilir (1). Tanı koymak zordur ve tedavisi halen tartışmalıdır. Genellikle tıbbi tedavi yetersiz kalmakta ve cerrahi tedavi gerekmektedir (3). Toraks duvarında tuberküloz soğuk absesi olan bir olgu klinik özellikler, tanı ve tedavi yöntemleri açısından irdelenmiştir.

OLGU:

Kırk yaşında bayan hasta, 1 yıldan beri giderek büyüyen, göğüs ön duvarında ağrılı şişlik ve 2 haftadan beri olan öksürük ve balgam çıkarma şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Fizik incelemesinde hasta soluktu ve sol 6. sternokostal bileşke anteriorunda yaklaşık 2x2 cm çaplı, orta sertlikte, yarı mobil kitle vardı. Solunum sesleri normaldi.

Laboratuvar bulguları incelendiğinde Hb 12.1 g/dl, MCV:70.8 fl, MCH:23 pg/hücre olup diğer değerler normal sınırlarda bulundu. Posteroanterior akciğer grafisinde; sağ hemitoraks üst zonda, 1 cm çapında nonhomojen düzensiz sınırlı bir opasite vardı. Toraks bilgisayarlı tomografisinde sağ üst lob posterior segmentte fibronodüler artıklar, plevral çekintiler ve mediastinal kalsifik lenf bezleri izleniyordu. Sol 6. sternokostal eklem anterior komşuluğunda, yaklaşık 2 cm. çapında, düşük dansiteli nodüler oluşum mevcuttu (Resim1).

Resim1: Toraks bilgisayarlı tomografisinde sol 6. sternokostal eklem anterior komşuluğunda, yaklaşık 2 cm. çapında, düşük dansiteli nodüler oluşum izleniyor.

Kistik lezyon total olarak eksize edildi. Alttaki kostada makroskopik olarak tutulum olmadığı için çıkarılmadı. Histopatolojik incelemesi ″Kazeöz nekroz gösteren kistik hal almış doku″ olarak rapor edildi. Hastaya dörtlü (etambutol, pirazinamid, INAH, rifampisin) antitüberküloz tedavi başlandı ve 3 ay sonra ikili ( INAH, rifampisin) tedaviyle devam edilerek tedavisi 8 aya tamamlandı. Takip filminde akciğerindeki lezyonlar gerilemişti.

TARTIŞMA:

Toraks duvarı tüberkülozu oldukça nadir görülmektedir ve iskelet tüberkülozlarının da %10’undan azı torakstadır. Bizim olgumuzdan farklı olarak erkeklerde 2 kat daha sık görülmektedir (4). Onbeş ile otuzbeş yaşları arasında pik yaptığı bildirilmiştir (3,5). Toraks duvarı tüberküloz soğuk absesi oluşumunda genel olarak 3 mekanizma tanımlanmıştır: 1. Plevral yada pulmoner parankimal hastalığın direk yayılımı, 2. Uyuyan tüberküloz odaklarının aktivasyonu ile hematojen yayılım, 3. Lenfadenitlerden (İnternal mammarian, interkostal ve paravertebrel kazeöz lenf nodlarından) göğüs duvarına direk yayılım (1,3,4,5). Kosta tüberkülozlarının ise, özellikle travma ve kapalı fraktür bölgesinde, iyileşme periyodunda yerleştiği öne sürülmüştür (6).

Toraks duvarının soğuk absesi ile birlikte alttaki kemik yada kıkırdak kostanın destrüksiyonu eşlik edebilir. Ancak bu görünüm nonspesifiktir. Aktinomikozis gibi spesifik enfeksiyonlarda, malign tümörlerde ve kostada yerleşmiş hidatik kistte de aynı görüntü elde edilebilir (7). Kemik sintigrafisi iskelet lezyonlarının değerlendirilmesinde faydalıdır (5). Kuzucu’ya göre toraks duvarı tüberküloz soğuk abselerinin yarısından fazlasında kosta destrüksiyonuna ait bulgu yoktur (1) . Bizim olgumuzda da alttaki kostada makroskopik tutulum yoktu ve bu yüzden kosta çıkarılmadı.

84 Toraks duvarı tüberkülozunun tanısında bakteriyolojik yada histolojik olarak kazeöz nekroz, dev hücreler ve ARB varlığının gösterilmesi gerekir. Bizim olgumuzda preoperatif ön tanılar içinde tüberküloz soğuk absesi düşünmediğimiz için dokudan bakteriyolojik inceleme yapılmadı ancak, histopatolojik olarak kazeöz nekroz saptandı.

Toraks duvarı soğuk absesi olanların %17.4-62.5’inde geçirilmiş pulmoner tüberküloz öyküsü vardır (1,3,4). Bizim hastamız böyle bir öykü vermemekle birlikte radyolojik bulgular geçirilmiş pulmoner tüberkülozu düşündürmekteydi.

Sonuç olarak toraks duvarında yumuşak kıvamlı, büyüyen ağrılı bir lezyon tespit edildiğinde, özellikle de beraberinde pulmoner fibronodüler artıklar ve mediastinal kalsifik lenf bezleri gibi tüberküloza ait olabilecek radyolojik bulgular eşlik ediyorsa, ön tanılar arasında “toraks duvarında tüberküloz soğuk absesi” akla gelmelidir. Kitlenin çıkarılmadığı durumlarda nüks yada progresyon görülebildiğinden dolayı öncelikle kitle cerrahi olarak total eksize edilmeli ve doku, patolojik incelemeyle birlikte tüberküloz kültürüne de gönderilmelidir.

KAYNAKLAR:

1. Kuzucu A., Soysal Ö., Gönen H. The role of surgery in chest wall tuberculosis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2004 Mar;3(1):99-103.

2. Özkara Ş., Kılıçaslan Z., Öztürk F. ve ark. Bölge Verileriyle Türkiye’de Tüberküloz . Toraks Dergisi. 2002;3(2):178-187.

3. Paik H.C., Chung K.Y., Kang J.,H., Maeng D.H. Surgical Treatment of Tuberculous Cold Abcess of the Chest Wall. Yonsei Med J 2002;43:309-314.

4. Faure E., Souilarnas R., Riquet M. Cold abcess of the chest wall: a

5. Chang J.H., Kim S.K., Kim S.K. Tuberculosus of the Ribs: A Recurrent Attack of Rib Carries. Yonsei Med J1992;33:374-378.

6. Wiebe E.R., Elwood R.K. Tuberculosis of the Ribs- a Report of Three Cases. Respir Med 1991; 85: 251-253.

7. Khalil A., Breton C.L., Tassart M. Utility of CT Scan for the Diagnosis of Chest Wall Tuberculosis. Eur Radiol 1999;9:1638-1642.

Yazışma Adresi: Şule KARADAYI

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı SİVAS

Tel: 0346 2580528, 0 505 5025186 Faks:0346 2191284

e-posta: sulekaradayi73@yahoo.com