Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 20, Say› 2, 2005
84
Kemik Metastazl› Duodenal Adenokarsinom,
Olgu Sunumu
*Dr. Serdar SÜRENKÖK, *Dr. Görkem AKSU, **Dr. Müjdat BALKAN, *Dr. Murat BEYZADEO⁄LU, ***Dr. Ahmet ÖZET
*GATA Radyasyon Onkolojisi Bilim Dal›,**GATA Genel Cerrahi Anabilim Dal›, ***GATA T›bbi Onkoloji Bilim Dal›, Ankara
ÖZET
‹nce ba¤›rsak adenokarsinomlar› oldukça nadir görülen tümörlerdir. Duedonum; inceba¤›rsak adenokarsinom-lar›n›n en s›k gözlendi¤i bölge olup, genifl serilerde bu oran yaklafl›k 48% olarak bildirilmektedir. Prognostik fak-törler incelendi¤inde; sa¤kal›m› negatif etkileyen fakfak-törler olarak pozitif cerrahi s›n›r, ekstramural venöz yay›l›m, lenf nodu metastaz›, az diferansiye tümör, derin tümoral invazyon ve Crohn hastal›¤› öyküsü tesbit edilirken, adju-van kemoradyoterapi uygulanmas›n›n sa¤kal›m› etkilemedi¤i gösterilmifltir. Ayr›ca çeflitli çal›flmalarda >75 yafl, yetersiz cerrahi, ileri evre ve duedonum yerlefliminin prognozu olumsuz etkiledi¤i gösterilmifltir. Bugün için stan-dart tedavi cerrahidir. Adjuvan kemoterapi uygulanmas› vaka yay›nlar›nda, bizim vakam›zda da gözlendi¤i üzere umut verici sonuçlar vermekte ancak bu sonuçlar prospektif randomize çal›flmalar ile desteklenmedi¤i için halen standart tedavi olarak önerilmemektedir.
Vakam›z duedonal adenokarsinom tan›s› ile Whipple operasyonu yap›lm›fl bayan hastad›r. Postoperatif 6 kür 5-Florourasil ve Lökoverin’den oluflan kemoterapi uygulanm›flt›r. Yaklafl›k 3 y›l süreyle hastal›ks›z olarak takip edilen hastada, 3.y›l›n sonunda kemik metastaz› geliflmifltir. Amac›m›z kemik metastazl› bu vaka ile birlikte oldukça nadir görülen bu bölge tümörleri ile ilgili literatürdeki çal›flmalar› de¤erlendirmek ve tedavi seçeneklerini gözden geçirmektir.
Anahtar Sözcükler: ‹nce ba¤›rsak adenokarsinomu, duedonum tümörü, kemoterapi, kemik metastaz›, radyoterapi SUMMARY
Small bowel adenocarcinoma is a relatively rare malignancy. Only limited information is available on the inci-dence, prognosis, and the role of chemotherapy and radiotherapy in the treatment of this disease. Duodenal ade-nocarcinoma accounts for more than 48% of all cases of small bowel adeade-nocarcinoma. Resectability is the key prognostic factor, along with age, performance status, tumor location, and presence of distant metastasis. Although the activity of 5-FU-based regimens has been documented in case reports, the assessment of clinical benefit is hin-dered by the lack of prospective, randomized data.
Here, we present a rare case of duedonal adenocarcinoma with bone metastasis managed with surgery, postop-erative chemotherapy and radiotherapy and related literature review.
Key words : Small bowel adenocarcinoma, duedonal tumour, bone metastasis, chemotherapy, radiotherapy
OLGU SUNUMU
Elli-dört yafl›nda bayan olgu 2000 y›l›n›n aral›k ay› içinde kar›n ve lomber bölgede a¤r› yak›nma-lar› ile GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi Genel Cerrahi Klini¤ine baflvurdu. Yap›lan fizik muayene ve laboratuar tetkiklerinde patolojik bulgu saptan-mad›. Ocak 2001 tarihinde yap›lan abdominopel-vik bilgisayarl› tomografi (BT) tetkikinde intra ve
ekstrahepatik safra yollar›nda hafif derecede ge-niflleme ile duodenum 2. k›sm›nda yaklafl›k 4-5 cm’lik bir segment boyunca, pankreas bafl›nda be-lirgin kitle etkisi yapmayan diffüz duvar kal›nlafl-mas› tesbit edildi. Özefagoduedonoskopi ile du-odenumda darl›k yapan kitleden al›nan biopsi so-nucu invaziv adenokarsinom tan›s› kondu. Daha sonra CEA, CA 19-9, CA 15-3, AFP’den oluflan tü-mör belirteçlerine bak›ld› ve normal s›n›rlar içinde
oldu¤u görüldü. Ocak 2001 tarihinde Whipple operasyonu (distal gastrektomi + parsiyel pankre-aktomi + duodenektomi + gastrojejunostomi + pankreatiojejunostomi + kolesistektomi + koledo-kojejunostomi) uyguland›. Postoperatif patoloji in-celemede pankreas’a invazyon yapm›fl, duedo-num yerleflimli orta derecede differansiye adeno-karsinoma saptand›. Postoperatif dönemde gastro-jejunostomi anatomoz bölgesinde geliflen obtrük-siyon nedeni ile fiubat 2001 tarihinde yeniden opere edilen olguya Roux-Y gastrojejunostomi operasyonu uyguland›. Daha sonra GATA Hay-darpafla T›bbi Onkoloji klini¤inde olguya 5-floro-urasil (5-FU), (425 mg/m2/gün, 1. ve 5 günler) ve
Lökoverin’den (20 mg/m2/gün, 1. ve 5. günler)
oluflan 6 kür kemoterapi uygulanm›flt›r.
Yaklafl›k 2.5 y›l süreyle takiplerinde yineleme veya uzak metastaz bulgusu saptanmayan hasta-n›n bel a¤r›s› yak›nmas› üzerine çekilen lomber bölge direkt grafisinde sa¤ sakroiliak bölgede flüpheli litik görünüm tespit edildi. Tüm vücut ke-mik sintigrafisinde ise (TVKS) çekilmifltir. Metas-tazla uyumlu olarak sa¤ sakroiliak bölgede fokal aktivite art›fl› tesbit edildi ve Haziran 2004 tarihin-de palyasyon amaçl› 30 Gy radyoterapi uygulan-d›. Tedavi bitiminde a¤r›lar›nda belirgin azalma gözlenen olgunun 3 ay sonra yap›lan kontrolünde ise a¤r› yak›nmalar›n›n tamamen kayboldu¤u sap-tand›. Kontrol amaçl› çekilen TVKS’ de de yeni metastatik lezyon gözlenmedi ve önceden hipe-raktif olan alanlar hipoaktif olarak tesbit edildi.. Abdominopelvik BT ve AC grafilerinde de patolo-ji saptanmayan hasta halen düzenli olarak kont-rollerine devam etmektedir.
TARTIfiMA
‹nce ba¤›rsak adenokarsinomlar› tan› ve teda-visinde zorluklarla karfl›lafl›lan ender görülen ma-lignitelerdir. Surveillance, Epidemiology ve End-Results (SEER) kanser kay›tlar›n›n katk›lar› son veri analizlerinden 1998 y›l›ndan beri ince ba¤›rsak adenokarsinomal› 4500 yeni olgu saptanm›fl-t›r(1,2). Primer adenokarsinoma ince ba¤›rsa¤›n en
yayg›n histolojik alt tipi olup olgular›n % 40’›nda görülür. Karsinoid tümörler ikinci s›kl›kla olgula-r›n % 36’s›nda görülür(1). ‹nce ba¤›rsak
adenokar-sinomlar›n›n patogenezi ile ilgili veriler yetersiz-dir. Bilinen en önemli risk faktörü Crohn hastal›¤›-d›r. Neugut ve arkadafllar› familyal adenomatöz polipozis, çölyak sprue, kistik fibrozis ve peptik ülser hastal›¤›n›nda risk faktörü olabilece¤ini ifade
etmifltir(3,4,5). Baz› araflt›rmac›lar ince ba¤›rsak adenokarsinomunun görülme s›kl›¤›n›n kolon kanseri ile do¤rusal bir korelasyon gösterdi¤ini id-dia etmifllerdir(5,6). Chow ve arkadafllar›n›n yapt›¤›
çal›flmada k›rm›z› et tütsülenmifl yiyecekler ve tuz-dan zengin yiyeceklerin risk faktörü olabilece¤ini ifade etmifltir(7).Negri ve arkadafllar› ise unlu
yiye-cekler, pirinç fleker ile do¤rudan iliflkili kahve, meyve ve sebze ters iliflkili olabilece¤ini savun-mufltur(8).
‹nce ba¤›rsak adenokarsinomalar› klinik belir-tileri ve tan›s› genellikle gecikmeli olur. Bu süre ortalama 6 ile 8 ayd›r(9,10). Bunun bafll›ca sebebi
endoskopik muayenede özellikle duodenum dis-tali ucunda lezyonlar›n yeterince de¤erlendirilme-mesidir. Direkt radyogramlarda da tümörün gö-rüntülemesi oldukça zordur. Yap›lan birçok çal›fl-mada cerrahi müdahale yap›lan olgular›n % 40-65’›na küratif rezeksiyon uygulanm›fl 5 y›ll›k sa¤-kal›m rezeksiyon uygulanan olgularda % 40-60 iken rezeksiyon yap›lamayan olgularda bu oran % 15-30 olarak saptanm›flt›r(11,12).
Duedonal adenokarsinomlar›n tedavisinde as›l tedavi olan cerrahiden sonra uygulanan kemotera-pi ve radyoterakemotera-pi ile baflar›l› sonuçlar elde edile-memifltir. Kemoterapinin rolü hastal›¤›n nadir gö-rülmesi nedeni ile oldukça az say›da çal›flmada de¤erlendirilmifltir(13,14).
‹nce ba¤›rsak adenokarsinomlar› oldukça na-dir görülen tümörlerna-dir. Duedonum; inceba¤›rsak adenokarsinomlar›n›n en s›k gözlendi¤i bölge olup, genifl serilerde bu oran yaklafl›k 48% olarak bildirilmektedir. Bunu % 23 oran›nda jejenum ve %16 oran›nda ileum tümörleri izler(1). Howe ve
arkadafllar›n›n; inceba¤›rsak adenokarsinomlu 4995 olguyu içeren incelemesinde bu tümörlerin yafll›larda daha fazla görüldü¤ü ve duodenum yer-leflimli olanlarda 5 y›ll›k sa¤kal›m oranlar›n›n da-ha düflük oldu¤u tesbit edilmifltir. Dada-ha iyi sa¤ka-l›m›n uygulanan cerrahi teknik ile direkt iliflkili ol-du¤u gösterilmifl ve hasta yafl›n›n sa¤kal›m ile ilifl-kili tek faktör oldu¤u bulunmufltur. Hiroyuki ve ar-kadafllar› taraf›ndan duedonal adenokarsinoma ve kemik metastaz› tan›s› alm›fl bir hastan›n incelen-mesi sonucunda; hastan›n kemik metastaz›n›n tes-bitinden yaklafl›k 4 ay sonra multipl akci¤er me-tastazlar› nedeniyle öldü¤ü bildirilmifltir( 2 6 ).
Ölümlerdeki rölatif risk 75 yafl›n üzerindeki hasta-larda 1.8 kat daha fazlad›r(15). ‹nce ba¤›rsak
ade-nokarsinomlu 100 hasta üzerinde yap›lan bir Frans›z çal›flmas›nda ise küratif rezeksiyon yap›lan olgularda 5 y›ll›k sa¤kal›m oranlar›, lenf nodu
tu-Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 20, Say› 2, 2005
tulumu olanlarda % 63 iken, lenf nodu tutulumu olmayanlarda % 52 olarak bulunmufltur. Sa¤kal›m oranlar› serozal tutulum olanlarda % 57, tutulum olmayanlarda % 53, orta-iyi derece diferansiye tü-mörlerde % 56, kötü diferansiye tütü-mörlerde ise % 40 olarak saptanm›flt›r(16). Yap›lan çal›flmalar
has-tal›¤›n görülme s›kl›¤›n›n 40 yafl›n üzerinde daha s›k oldu¤unu ortaya koymufltur(15,17).
Yak›n zamanda yay›nlanm›fl serilerde geçmifl seriler ile uyumlu olarak duodenal adenokarsi-nomlarda ortanca sa¤kal›m›n jejunum ve ileum yerleflimli adenokarsinomlara göre daha k›sa ol-du¤u saptanm›flt›r (18 ay / 26 ay). Bouthaina ve ar-kadafllar›n›n 217 hastay› içeren serisinde duode-nal adenokarsinomlu olgularda sa¤kal›m›n, distal yerleflimli (jejunum ve ileum) olgulara göre daha düflük oldu¤u tesbit edilmifltir. Bunun nedeni ola-rak ise; duedonum tümörlü hastalar›n ortalama yafllar›n›n daha yüksek olmas›, %69’nun tan› an›nda evre III olmas› ve Whipple operasyonuna ba¤l› morbidite olarak gösterilmifltir(17).
Evre I ve III olgularda uygun cerrahi teknikler ile daha iyi sa¤kal›m elde etmek mümkündür. An-cak ince ba¤›rsak adenokarsinomlar›nda radikal cerrahi yöntemler uygulamak cerrahi sonras› geri-de kalan ince ba¤›rsak ve ç›kan kolonun kan ak›-m›n› önemli oranda azaltt›¤›ndan oldukça zordur. Ancak son çal›flmalarda Whipple operasyonuna ba¤l› ölümlerin oldukça azald›¤› ve yaklafl›k orta-ya konmufltur % 1.3 ila % 5 aras›nda de¤iflti¤i gös-terilmifltir(18,19,20). ‹nce ba¤›rsak adenokarsinomlu
olgularda erken evrede tan› konulmas› sa¤kal›m› etkileyen en önemli faktördür. Bunun nedeni ise radikal cerrahiye haz›rlay›c› olmas›d›r. Radikal cerrahi uygulanan olgular›n büyük ço¤unlu¤unda ölüm nedeni uzak metastaz oldu¤u için adjuvan kemoterapi uygulanmas› gündeme gelmifltir. An-cak bu tümörler oldukça nadir görüldüklerinden literatürde adjuvan tedavilerin incelendi¤i k›s›tl› say›da çal›flma mevcuttur.
Crawley ve arkadafllar› lokal ileri ince ba¤›rsak adenokarsinomu tan›l› 8 hastay› 5-FU infüzyonu ile tedavi etmifl ve genel yan›t oran›n› % 37.5 ola-rak bildirmifllerdir. Genel sa¤kal›m 13 ay olaola-rak bulunurken, hastal›ks›z sa¤kal›m ise 7.8 ay olarak bildirilmifltir(22). M.D Anderson hastanesinde 30
y›l içinde kemoterapi uygulanan 14 ince ba¤›rsak adenokarsinomu vakas› incelendi¤inde ise; en çok kullan›lan ilaçlar›n 5-FU, Adriamisin, Mitomisin C ve nitrozüre oldu¤u gözlenmifltir. Hiçbir hastada tam yan›t elde edilememifl, sadece 1 hastada par-siyel yan›t tesbit edilmifltir. Tek bafl›na kemoterapi
uygulanan bu hastalarda ortalama sa¤kal›m ise 9 ay olarak bulunmufltur(23). 37 hastan›n prognostik
faktörler aç›s›ndan incelendi¤i bir baflka çal›flma-da ise; sa¤kal›m› negatif etkileyen faktörler olarak pozitif cerrahi s›n›r, ekstramural venöz yay›l›m, lenf nodu metastaz›, az diferansiye tümör, derin tümoral invazyon ve Crohn hastal›¤› öyküsü tesbit edilirken, adjuvan kemoradyoterapi uygulanmas›-n›n sa¤kal›m› etkilemedi¤i gösterilmifltir(24).
Kum-mar ve arkadafllar› taraf›ndan 2002 y›l›nda yap›lan literatür taramas›nda; kötü prognostik faktörler olarak >75 yafl, yetersiz cerrahi, ileri evre ve du-edonum yerleflimi tesbit edilmifl, adjuvan kemote-rapi uygulanmas›n›n vaka yay›nlar›nda, bizim va-kam›zda da gözlendi¤i üzere umut verici sonuçlar verdi¤i ancak bu sonuçlar›n prospektif randomize çal›flmalar ile desteklenmesi gerekti¤i bildirilmifl-tir(25).
Sonuç olarak; ince ba¤›rsak yerleflimli adeno-karsinomlar ve kemik metastazlar› oldukça nadir gözlenen ve bugün için standart tedavi olarak ge-nifl cerrahi eksizyon ve kemik metastaz› için rad-yoterapi uygulanmas› önerilen bir tümör grubu-dur. Vaka yay›nlar›nda primer duedonal tümörler için adjuvan kemoterapi ile olumlu sonuçlar elde edilmifl olsa da, prospektif randomize bir çal›flma olmad›¤›ndan bu tedaviler standart olarak öneril-memektedirler. Ancak tam bir cerrahi rezeksiyon yap›lamayan veya yineleme olmam›fl hastalarda kemoterapi mutlaka gündeme gelmelidir.
Standart tedavi ve kemoterapi rejimlerinin be-lirlenebilmesi için halen randomize çal›flmalar›n sonuçlar› beklenmektedir.
KAYNAKLAR
1. Chow JS, Chen CC, Ahsan H, Neug ut Al. A populati-on-based study of the incidence of malignant small bo-wel tumours: SEER, 1973-1990. Int J Epidemiol. 196; 25: 722-728. Links
2. Landis Sh, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer sta-tistics, 1999. CA Cancer J Clin. 1999; 49: 8-31. Links 3. Lashner BA. Risk factors for small bowel cancer in
Crohn’s disease. Dig Dis Sci. 1992; 37: 1179-1184. Links
4. Persson PG, Karlen P, Bernell O, et al. Crohn’s disease and cancer: a population-based cohort study. Gastro-enterology. 1994; 107: 1675-1679. Links
5. Neugut Al, Jacobson JS, Suh S, Mukherjee R, Arber N. The epidemiology of cancer of small bowel. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1998; 7: 243-251. Links 6. Lowenfels AB. Why are small-bowel tumours so rare?
Lancet. 1973; 1: 24-26.Links
7. Chow WH, Linet MS, McLaughin JK, Hsing AW,
Chi-Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 20, Say› 2, 2005
en HT, Blot WJ. Risk factors for small intestine cancer. Cancer Causes Control. 1993; 4: 163-169. Links 8. Negri E, Bosetti C, La Vecchia C, Fioretti F, Conti E,
Franceschi S. Risk factors for adenocarcinoma of the small intestine. Int J Cancer. 1999; 82: 171-174. Links 9. Zollinger RM Jr. Primary neoplasms of the small
intes-tine. Am J Surg. 1986; 151: 654-658. Links
10. Wilson JM, Melvi DB, Gray GF, Thorbjarnarson B. Pri-mary malignancies of the small bowel: a report of 96 cases and review of the literature. Ann Surg. 1974; 180: 175-179. Links
11. Bauer RL, Palmer ML, Bauer AM, Nava HR, Douglass HO Jr. Adenocarcinoma of the small intestine: 21-ye-ar review of diagnosis, treatment, and prognosis. Ann Surg Oncol. 1994; 1: 183-188. Links
12. Rose DM, Hochwald SN, Klimstra DS, Brennan MF. Primary duodenal adenocarcinoma: a ten-year experi-ence with 79 patients. 1996; 183: 89-96. Links 13. Ouriel K, Adams JT. Adenocarcinoma of the small
in-testine. Am J Surg. 1984; 147: 66-71. Links
14. Jigyasu D, Bedikian AY, Stroehlein JR. Chemotherapy for primary adenocarcinoma of the small bowel. Can-cer. 1984; 53: 23-25. Links
15. Howe JR, Karnell LH, Menck HR, Scott-Conner C. The American College of Surgeons Commission on Cancer and American Cancer Society. Adenocarcinoma of the small bowel: review of the National Cancer Data Ba-se, 1985-1995. Cancer. 1999; 86: 2693-2706. Links 16. Veyrieres M, Baillet P, Hay JM, Fingerhut A, Bouillot
JL, Julien M. Factors influencing long-term survival in 100 cases of small intestine primary adenocarcinoma. Am J Surg. 1997; 173: 237-239. Links
17. Bouthaina S. Dabaja, Dima Suki, Barbara Pro, Mark Bonen, Jaffer Ajani. Adenocarcinoma of the small
bo-wel. Cancer. 2004; 101: 518-526. Links
18. Pisters PW, Hudec WA, Hess KR, et al. Effect of pre-operative biliary decompression on pancreaticodu-odenectomy-associated morbidity in 300 consecutive patients. Ann Surg. 2001; 234: 47-55. Links
19. Millikan KW, Deziel DJ, Silverstein JC, et al. Prognos-tic factors associated with resectable adenocarcinoma of the head of the pancreas. Am Surg. 1999; 65: 618-623; discussion 623-624. Links
20. Schwarz RE, Keny H, Ellenhorn JD. A mortality-free decade of pancreatoduodenectomy: is quantity? Am Surg. 1999; 65: 949-954. Links
21. Lieberman PW, Kilburn H, Lindsey M, Brennan MF. Relation of periopreative deaths to hospital volume among patients undergoing pancreatic resection for malignancy. Ann Surg. 1995; 222: 638-645. Links 22. Crawley C, Ross P, Norman A, Hill A, Cunningham D:.
The Royal Marsden experience of a small bowel ade-nocarcinoma treated with protracted venous infusion 5-fluorouracil. Br J Cancer. 1998 Aug; 78(4): 508-10. 23. Jigyasu D, Bedikian AY, Stroehlein JR: Chemotherapy
for primary adenocarcinoma of the small bowel. Can-cer. 1984 Jan 1; 53(1): 23-5.
24. Abrahams NA, Halverson A, Fazio VW et al: Adeno-carcinoma of the small bowel: a study of 37 cases with emphasis on histologic prognostic factors. Dis Colon Rectum. 2002 Nov; 45(11): 1496-502
25. Kummar S, Ciesielski TE, Fogarasi MC: Management of small bowel adenocarcinoma. Oncology (Hunt ingt). 2002 Oct;16(10):1364-9; discussion 1370, 1372-3. 26. Futani H, Kamae S, Atsu› K et al: Succesful limb
sal-vage of pathological fracture of the distal tibia caused by cancer metastasis. J Orthop Sci 2002, 7: 262-266.
Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 20, Say› 2, 2005
