G‹R‹fi
Hastane ortam›nda s›k ve genifl çapta antibiyotik kul-lan›m› çoklu dirençli sufllar›n yay›l›m›n› kolaylaflt›-ran ve tedaviyi güçlefltiren en önemli faktörlerden bi-ridir. Bakterilerdeki temel direnç mekanizmalar› iyi bilinmekle birlikte bu konuda yeni yaklafl›mlar gelifl-tirilmeye devam etmektedir. Bakterilerdeki genetik de¤ifliklik birkaç mekanizma ile ortaya ç›kar. TEM-1,SHV-1 gibi genifllemifl spekturumlu beta lakta-mazlar (ESBL) nükleotid baz çiftlerinde gözlenen nokta mutasyonlar› ile ve bazen de plazmidler, bak-teriofajlar yada transpozonlar taraf›ndan tafl›nan ya-banc› DNA’n›n kazan›lmas› sonucunda geliflebilir ve mikroorganizmalar›n antimikrobiyal ajan›n seçici et-kisinden kurtulmas›na neden olur (1).
Direnç geninin etkin olabilmesi için fenotipik diren-cini ortaya koyacak düzeyde eksprese edilmesi ge-rekir; örne¤in beta laktamaz üretimi Enterobacteri-acea’lar aras›nda s›kt›r, fakat penisiline karfl› direnç ekspresyon moduna ve miktar›na ba¤l›d›r (2). ESBL üreten sufllar nedeni ile ortaya ç›kan sporadik nozo-komiyal salg›nlar baz› hastanelerde endemik bir probleme öncülük edebilirler ve bu salg›nlar›n kon-trolündeki baflar›s›zl›k ayn› hastanede bazen de ayn› hastada yeni ESBL mutantlar›n›n gözlenmesi ile so-nuçlanabilir (1, 3).
Antibiyotiklere Direnç Mekanizmalar› Beta laktam direnci
Çeflitli bakteriler taraf›nda üretilen, penisilin, sefa-losporin ve karbapenemlerdeki beta laktam halkas›n› hidrolize eden çok say›da beta laktamaz enzimi var-d›r (4). Enzim aktivitesi özellikle ampisiline duyarl›
Nozokomiyal ‹nfeksiyon Etkeni Mikroorganizmalarda
Antibakteriyel Direnç
(*) fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Enfeksiyon Hastal›klar› , ‹STANBUL Hatice HASMAN(*), Birsen DURMAZ ÇET‹N(*)
ÖZET
Nozokomiyal infeksiyon etkenlerinin antibiyotiklere karfl› giderek artan oranda direnç kazanmalar› nedeniyle, infeksiyonlar›n ortaya ç›kmas› ve yay›lmas›n›n önlenmesi büyük bir önem kazanmaktad›r. Antibiyotiklere karfl› antibakteriyel direnç geliflimi-ne geliflimi-neden olan çeflitli mekanizmalar gösterilmifltir. Hastageliflimi-nelerdeki dirençli infeksiyonlar›n önlenmesi ve kontrolünde, sürve-yans çal›flmalar› ile antibiyotik direnç oranlar›n›n düzenli olarak izlenmesi, tedavide uygun, etkili, güvenli antibiyotik kulla-n›m› önemlidir.
Anahtar kelimeler: Nozokomiyal infeksiyon, antibakteriyel direnç SUMMARY
Antibacterial Resistance in Microorganisms Causing Nosocomial Infections
As the agents of nosocomial infections become increasingly resistant to antibiotics, prevention of occurence and spread of in-fections have a great importance. A variety of mechanism have been shown to result in bacterial resistance against antibio-tics. Following of antibiotic resistance rates regularly by surveillance studies, the appropriate, effective and safe usage of an-tibiotics in treatment are important for the management and control of resistant nosocomial infections.
Keywords: Nosocomial infection, antibacterial resistance
‹letiflim : Hatice Hasman
izolatlarda s›kl›kla düflüktür; fakat indüksiyon veya kromozomdaki beta laktamaz genlerinin say›s›n›n de¤iflmesi nedeni ile artarak, afl›r› üretime neden ola-bilir. Bu mutantlar›n seleksiyonunun Enterobacter bakteriyemili ve 3. kuflak sefalosporin alan hastala-r›n % 19’unda direnç geliflimine neden oldu¤u bildi-rilmifltir (1).
ESBL prevelans› tam olarak bilinmese de oran›nda art›fl oldu¤u bir gerçektir ve dünyan›n birçok yerinde E.coli ve K.pneumoniae sufllar›n›n %10-40’› ESBL üretmektedir (3). Türkiye’de yap›lm›fl çok merkezli bir çal›flmada YBÜ’den izole edilen gram negatif çomaklardaki direnç oran› çok yüksek bulunmufl ve Klebsiella sufllar›n›n yar›s›n›n ESBL üretti¤i gözlen-mifltir (5). P.aeuroginosa’daki OXA-11, OXA-14; K.pneumonia’daki SHV-2 ve Enterobacteriacea’lar-daki TEM 3-29, genifl spektrumlu antibiyotiklerin inaktivasyonundan sorumlu olan ESBL’lere örnektir (4,6). K.pneumoniae izolatlar›n›n süveyans çal›flma-lar›nda ESBL üretimi ‹ngiltere, Fransa, Portekiz’de %14-16 aras›nda bulunmufltur (1). K›l›ç ve ark.’n›n (7) yapt›klar› bir çal›flmada 25 nozokomiyal E.coli suflundan 2’sinde (%8), 59 Klebsiella suflunun 35’in-de (%59) ESBL saptanm›flt›r. Plazmid kökenli beta laktamazlardan gelen ve “TRI veya IRT” olarak ad-land›r›lan yeni bir TEM s›n›f›n›n baz› E.coli izolatla-r› taraf›ndan üretildi¤i Fransa, ‹skoçya ve ‹span-ya’dan bildirilmifltir. Bunlar›n klavulonat, sulbaktam gibi beta laktamaz inhibitörlerine karfl› dirençli ol-duklar› gözlenmifltir; fakat sefotaksim, aztreonam ve seftazidim gibi Oxyimino-beta- laktamlara karfl› di-renç saptanmad›¤› bulunmufltur (1,6).
ESBL enzimleri genellikle TEM ve SHV tipi enzim-lerden türemifl olup; Enterobacteriacea’larda en s›k bulunan beta laktamazlard›r (3,8). Aktiviteleri klavu-lonik asit ve tazobaktam gibi bileflikler taraf›ndan in-hibe edilebilse de mutasyonlarla kolayca daha genifl bir spektrum kazanabilirler ve bu da 3. kuflak sefa-losporinlere karfl› direnç geliflmesine neden olabilir. Aztreonam, seftazidim, sefotaksim veya seftriakso-nun inaktivasyonu ESBL varl›¤›n› düflündürür. An-cak bu antibiyotikler kromozomal olarak bulunan Amp C geninin afl›r› üretimi ile de inaktive edilebi-lirler. Birçok ESBL üreten mikroorganizmalar
AmpC beta laktamaz enzimini de eksprese ederler ve aminoglikozid direncini tafl›yan plazmidlerce trans-fer edilebilirler (2,3). Günümüzde plazmid kökenli Amp C tipi enzimlerin say›s› 20’yi aflm›fl (6); ayr›ca 60’dan fazla TEM tipi ve 30’dan fazla SHV tipi ESBL tan›mlanm›flt›r. Bunlar d›fl›nda “Cephamyci-nases” olarak da adland›r›lan baz› plazmid arac›l› se-falosporinazlar amp C’ye benzer özelliklere sahiptir-ler (2).
Yap›lan bir çal›flmada sefepimin plazmid ve kromo-zom arac›l› beta laktamazlara karfl› stabil oldu¤u; AmpC beta laktamaz›n› zay›f olarak indükledi¤i; P.aeruginosa da dahil olmak üzere gram negatiflere karfl› etkin oldu¤u bulunmufltur; ayr›ca bask›dan kur-tulmufl enterobakter mutantlar› gibi 3. kuflak sefalos-porinlere dirençli Enterobacteriacea türlerine karfl› aktivitesini kaybetmedi¤i; S.aureus’a karfl› da etkin oldu¤u, nozokomiyal pnömonilerde sefepim mono-terapisinin iyi bir klinik ve bakteriyolojik etkinlik gösterdi¤i bildirilmifltir (9). Baz› çal›flmalarda ise se-faperazon sulbactam kombinasyonunun kullan›lan antibakteriyel ajanlar›n ço¤una dirençli olan hastane kökenli Acinetobacter sufllar› üzerinde etkin oldu¤u, P.aeuroginosa’ ya karfl› da imipenem, meropenem ve seftazidime yak›n, iyi bir antibakteriyal etkinli¤e sa-hip oldu¤u bildirilmifltir (10,11).
Karbapenemlere direnç beta laktamazlara yada hüc-re duvar›ndaki porin de¤iflikliklerine ba¤l›d›r (8). Bu antibiyotikler ortaya ç›kan tüm beta laktamazlara karfl› oldukça genifl spektrumlu bir antibakteriyal ak-tiviteye ve stabiliteye sahiptirler; ancak B s›n›f›ndan olan karbapenamazlar, nadiren de A ve D s›n›f› beta laktamazlar taraf›ndan parçalanabilir (3,8). Di¤er be-ta lakbe-tamazlara göre say›lar› halen düflük olan karba-penemleri parçalama özelli¤indeki plazmid metallo beta laktamazlar›n günümüzde B.fragilis, P.aerugi-nosa, A.baumanii ve Serratia marcensens ve K. pne-umoniae gibi Enterobacteriacea üyelerinde görülme-si, bu enzimlerin kullan›lan karbapenemlerin selektif bask›s› nedeni ile artaca¤› ve yay›laca¤› yönünde bir bulgu olarak de¤erlendirilmektedir. Ancak halen iyi bir klinik etkinlik ve iyi bir güvenlik profili ile birlik-te oldukça genifl bir antimikrobiyal etkinli¤e sahip olmalar› bu ajanlar› fliddetli enfeksiyonlar›n ampirik
tedavisinde de¤erli bir ilk seçenek haline getirmekte-dir (12). Yap›lan bir çal›flmada P.aeruginosa suflla-r›ndaki direnç oranlar› IPM’e karfl› % 19 ve MER’e karfl› % 32 bulunmufltur (13).
Penisilin ba¤lay›c› proteinlerde (PBP) gözlenen de-¤ifliklikler de beta laktam direncinde temel mekaniz-malardan olup, s›kl›kla stafilokoklardaki, özellikle de MRSA ve MRSE sufllar›ndaki metisilin direnci ile birliktedir. Bu sufllar›n genellikle çoklu dirençli olduklar› ve tedavilerinin zor oldu¤u bildirilmifltir (2). Stafilokoklardaki metisilin direnci kromozomal bir gen olan mecA geni taraf›ndan kodlanan de¤iflik-li¤e u¤ram›fl bir PBP (PBP2a) arac›l›¤›yla ve çoklu antibiyotik direnci fleklinde ortaya ç›kmaktad›r (6,8,14). Mec determinant›n›n KNS sufllar›n ç›kma-s›nda etken oldu¤u ve bu genin KNS izolatlar›nda çok daha yüksek oranda saptand›¤› bildirilmifltir (2). ABD’de KNS s›kl›¤›n›n %9’dan %27’ye ç›kt›¤› ve metisilin dirençli KNS s›kl›¤›n›n da %20’den %60’a ç›kt›¤› bildirilmektedir. KNS’lerde metisilin direnci-nin art›fl› imipenem, 1. ,2. ve 3. kuflak sefalosporin-lerin yayg›n kullan›m› ile iliflkili bulunmufltur (14). Aminoglikozid direnci
Günümüzde aminoglikozidlere karfl› direnç yayg›n-d›r. S›kl›kla aerob bakteriler aras›nda, plazmid, kro-mozom veya transpozonlarda bulunan genlerce kod-lanan enzimler direnç oluflumunda rol oynarlar ve si-toplazmik membrandan transportlar› s›ras›nda, anti-biyotiklerin yap›s›n› N-asetilasyon, O-nükleotidas-yon ve O-fosforilasO-nükleotidas-yon yoluyla de¤ifltirerek onlar› inaktive ederler (11,15). Bu enzimler s›kl›kla yak›n-dan iliflkili birkaç antibiyoti¤ide de¤ifltirebilme kapa-sitesindedirler (2,8). E¤er bir enzim spesifik bir ami-noglikozid ajan için yüksek affiniteye sahipse, ilaç inaktivasyonu enzimin çok düflük konsantrasyonla-r›nda ortaya ç›kabilir. P.aureginosa sufllakonsantrasyonla-r›nda efluks ve geçirgenlik azalmas› mekanizmalar›n›n daha s›k olmas›na ba¤l› olarak daha yayg›nd›r (1,8). Ayr›ca ribozomal de¤ifliklikler ve permeabilitenin azalmas› da dirence neden olabilir (2,8). Sufllar aras›ndaki çapraz direncin araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada siproflok-sasine dirençli kökenlerin %52’si imipeneme, %80’i seftazidime, %97 ‘si seftriaksona ve %86’s› amikasi-ne dirençli bulunmufltur; ayr›ca imipamikasi-neme dirençli
sufllar›n sadece %19’unun seftazidime ve %18’inin amikas›na duyarl› olduklar› gözlenmifltir (5). Aminoglikozid nükleotidil transferaz (ANT) geni USA’da multipl nozokomiyal salg›nlarla iliflkili bu-lunmufl salg›n›n en tipik olan›n›n direnç genlerini özellikle de ANT genlerini tafl›yan K.pneumoniae suflu ile ortaya ç›kt›¤› bildirilmifltir. Bu genler tür-lerin di¤er sufllar›na ve daha sonra Enterobacteriace-a bEnterobacteriace-akterilerinin tümüne Enterobacteriace-ayr›cEnterobacteriace-a GrEnterobacteriace-am pozitif bEnterobacteriace-akteri türlerine yay›l›m gösterebilirler. Sonuçta S.aureus ve S.epidermidis’ in de aminoglikozidlere ileri derecede dirençli hale geldi¤i gözlenmektedir (1). Ancak, fonksiyonal direnç genlerinin bir türden di¤erine ya da ayn› tür içinde di¤er bakterilere transfer edilmesi direncin mutlaka ortaya ç›kaca¤› anlam›na gelmeme-lidir (2).
Florokinolon direnci
Florokinolonlar önceleri Gram negatif çomaklara karfl› mükemmel etkinlik göstermelerine karfl›n, bafl-ta P.aeuroginosa olmak üzere K.pneumoniae, S.mar-cescens gibi birçok gram negatif bakterinin kinolon-lara direnç gelifltirdi¤i görülmüfltür (7). Bu ajanlar bakteriyel DNA giraz (topoizomeraz II) ve topoizo-meraz IV enzimlerini inhibe ederek etki ederler. Bu enzimleri kodlayan genler DNA giraz için gyrA ve gyrB; DNA topoizomearz IV için parC ve parE (S.aureus için grlA ve grlB) genleridir (1,2,8,15). Gram negatiflerde kinolonlar için DNA giraz primer hedefken S.aureus ve S.pneumoniae’de primer hede-fin topoizomeraz IV oldu¤u gözlenmektedir (2). Kinolonlara dirençli ço¤u gram negatif bakteride gyrA geni mutasyonu mevcut olup, bu da DNA da süpersarmal oluflumunun inhibisyonu ile sonuçlan›r. GyrA mutasyonlar› antibiyoti¤in ba¤lanma bölge-sindeki yap›sal de¤ifliklikleri de indükler (2,8,15).Topoizomeraz IV,duyarl› bir E.coli’de DNA giraz›n yoklu¤unda fluorokinolon etkisi için ikinci bir hedeftir. ParC genindeki mutasyonlar du-yarl›l›kta ileri derecede azalma ile sonuçlan›r (2). ParC ve ParE mutasyonlar› GyrA mutasyonu varl›-¤›nda görülmektedir. ParC mutasyonlar› E.coli ve K.pneumoniae’n›n yüksek düzeyde dirençli mutant-lar›nda gösterilmifltir (15). Ayr›ca ESBL üretimi ile fluorokinolon direnci aras›nda bir art›fl oldu¤u
bildi-rilmifltir (3).
Gram negatif bakteri duvar›nda ve özellikle de d›fl membrandaki de¤ifliklikler de kinolon uptake’indeki azalma ve kinolon direncinde artma ile iliflkilidir (2,8,15). Bu de¤iflikliklerden baz›lar› kinolonlar›n et-kisinden yada gyrA mutasyonlar›ndan yada ikisin-den birikisin-den kaynaklanabilir. Çünkü DNA süpersar-mal›nda gyrA arac›l› de¤iflikliklerin porin genlerinin ekspresyonunuda etkileyebildi¤i gösterilmifltir. Buna karfl›n gram pozitif bakteri direncinde azalm›fl upta-ke bir mekanizma olarak tan›mlanmam›flt›r (2). Son y›llarda bu tip dirençte porinlerdeki azalma ile birlik-te enerji gerektiren pompa sisbirlik-temlerinin de gerekli oldu¤u anlafl›lm›flt›r. Bu sistemlerden en çok ince-lenmifl olanlar E.colinin Mar mutantlar› ve P.aerugi-nosa’daki pompa sistemleridir. Bu mutantlarda bir transkripsiyon aktivatörü olan MarA’n›n ifadesi art-makta, bu da sonuçta OmpF miktar›nda azalmaya yol açmaktad›r (15). E.coli’de multipl antibiyotik re-sistance (MAR) ’›n E.coli kromozomunun mar loku-sundaki mutasyonlardan kaynakland›¤› gösterilmifl-tir (2,6).
Aktif efluks mekanizmas›, fluorokinolona dirençli S.aureus sufllar›nda bildirilmifltir. NorA geni bir multidrug efluks pompas› olan NorA y› kodlar. No-rA arac›l› kinolon direncinde ise vahfli tip noNo-rA geni-nin afl›r› ekspresyonu söz konusudur. P. aeruginosa sufllar›nda fluorokinolonlara ve di¤er baz› antibiyo-tiklere karfl› direnç, azalm›fl uptake ile ve s›kl›kla si-toplazmik membran proteinlerinin ve d›fl membran proteinlerinin artm›fl ekspresyonu ile iliflkilidir. Ay-r›ca bir veya daha fazla efluks sisteminin afl›r› eks-presyonundan kaynaklanan direnç, kinolonlar› ve di-¤er antibakteriyel bileflikleri uzaklaflt›rma kapasite-sindedir. E.colinin özellikle EMrAB ve AcrAb ola-rak baz› efluks sistemlerine sahip oldu¤u gösteril-mifltir (2). Baz› dirençli mikroorganizmalar birden fazla enzim hedef bölge, porin ve efluks mutasyon-lar› ile kinolonlara karfl› yüksek düzeyde direnç gös-terirken baz›lar› sadece porin de¤ifliklikleri ile daha düflük düzeyde direnç gösterebilmektedir. Tek bir mutasyonu olan mikroorganizma tedavi s›ras›nda ikinci mutasyonu kazanabilir (8). Plazmid kontro-lündeki direncin duyarl› K.pneumoniae ve E.coli
sufllar›na ço¤ul direnç plazmidi ile geçti¤i gösteril-mifltir (15).
Çoklu direnç
Antibiyotiklerin artan kullan›m› özellilkle YBÜ’de çoklu dirençli bakterilerin izolasyonuna öncülük et-mektedir. Özellikle K.pneumoniae, A.baumanii, P.aureginosa’n›nda dahil oldu¤u gram negatif bakte-ri direnci kullan›labilir tüm antibiyotiklere karfl› ge-liflebilmektedir (2). Bu bakteriler s›kl›kla birden faz-la antimikrobiyal ajana dirençli olup bu çoklu di-rençte azalm›fl geçirgenlik, aktif efluks pompalar› ve Mar gibi kromozomal çoklu direnç genleri üç temel mekanizmay› oluflturmaktad›r. Bakterilerde ço¤ul direnç genellikle farkl› direnç determinantlar›n› içe-ren transpozon ve plazmidlerin al›nmas› sonucu oluflmaktad›r (15). Azalm›fl geçirgenlik için en iyi çal›fl›lan d›fl membran proteini (omp) E.coli’nin ompF proteinidir (2). Çoklu dirençte rol oynayan ef-luks pompalar› hem gram pozitif hem de gram nega-tif bakterilerde tan›mlanm›fl olup E.coli’deki MAR sisteminde azalm›fl uptake ve artm›fl efflux tek bir düzenleyici sistemde birliktedir. S›kl›kla bir antibi-yoti¤e karfl› dirençli olan mutantlar›n di¤er antibiyo-tiklere karfl› da dirençli olduklar› saptanm›flt›r; ayr›-ca beta laktamlar, puromisin, rifampin, ve nalidiksik aside karfl› çapraz direnç de gözlenmifltir (2). E.coli sufllar›n›n %9, Klebsiella sufllar›n›n %42’sinde ve nonfermantatif sufllar›n›n %83’ünde ço¤ul direnç saptanm›flt›r. Ülkemizdeki YBÜ izolatlar›ndaki çok-lu direnç oranlar›n›n Amerika ve Avrupa’dan daha s›k oldu¤u bildirilmifltir (7).
Plazmid arac›l› çoklu direncin bir örne¤i kloramfeni-kol, eritromisin, minosiklin ve tetrasikline dirençli olan Enterokok sufllar› üzerinde gösterilmifltir; di-renç genlerinin konjugatif bir plazmid ile aktar›ld›¤› izlenmifltir. Transpozonlar da AB direncinin yay›l-mas›nda önemli olup; tüm antibiyotik s›n›flar›na kar-fl› direnç tek bir transpozon üzerindeki genler taraf›n-dan kodlanabilir. Bu direnç transpozonlar› plazmid-lerle yada bakteriyel kromozomla birleflerek direncin ekspresyonunu etkinlefltirebilirler. Çok iyi tan›mlan-m›fl baz› transpozonlar›n gram negatif bakterilerde Tn5, Tn7, Tn10 ve Tn 21 ve gram pozitif bakteriler-de Tn 554, Tn916 ve Tn 4001 oldu¤u izlenmifltir.
In-tegronlar da spesifik bir grup genetik elementler olup,serbest sirküler DNA molekülleri halinde bulu-nabilirler. Integronlar üzerinde beta laktam, aminog-likozidler SXT, kloramfenikol, antiseptik ve dezen-fektanlara direnç ile ilgili genler tan›mlanm›flt›r. In-tegronlar Enterobacteriacea aras›nda yayg›n olup, Pseudomonas’larda da bulunurlar (2).
Nozokomiyal ‹nfeksiyonlar›n Kontrolü
YBÜ’lerinde polimikrobiyal etken saptanan olgular-da infeksiyonla iliflkili mortalite oran› %75, tek et-ken saptanan olgularda ise ayn› oran %51 bulunmufl-tur (16). Üriner katetere ba¤l› bakteriüri ve bakteri-yemi sonucunda geliflen mortalite h›z›n›n ise %17 ol-du¤u bildirilmifltir (17).
YBÜ infeksiyon s›kl›¤›n›n azalt›lmas›nda en önemli önlemin YBÜ’lerinde çal›flanlar›n hasta ile temas öncesi ve sonras›nda ellerini y›kamas› gerekli oldu-¤u saptanm›flt›r. Bu yolla nazokomiyal infeksiyonla-r›n % 20-30 s›kl›¤›nda azalt›labilece¤i öne sürülmek-tedir (18). YBÜ’lerinde çal›flanlar›n el kültürleri ve eldiven kültürlerine bak›ld›¤›nda 105-105say›s›nda
bakteri kontaminasyonu oldu¤u ve etkenlerin 0.5-2 saat canl› kald›klar›, bu sürenin hastadan hastaya bu-laflmada yeterli oldu¤u saptanm›flt›r. Bir baflka çal›fl-mada yeni do¤an hemfliresinin ellerini y›kamad›¤›n-da S.aureus ‘un tafl›nma oran›n›n % 43-54 oldu¤u, oysa antiseptik el y›kama ile bu oran›n % 14’e düfl-tü¤ü saptanm›flt›r (17,18) Nozokomiyal pnömonide genel önlemlerin yan›nda trakeal tübün iç k›sm›n›n bakterisidal ajanlarla kaplanmas›n›n tüp iç yüzeyinin bakteriyel kolonizasyonunu önleyebilece¤i iddia edilmektedir (19). Günümüzde endotrakeal tüplerin yap›m›nda antibiyotik içeren biyoaktif materyallerin kullan›m› VIP in önlenmesi için yeni yaklafl›m bi-çimleri olarak tart›fl›lmaktad›r (20). Yap›lan bir ça-l›flmada orofarengeal dekontaminasyonun VIP geli-flimini %80 oran›nda önleyebildi¤i, maliyetinin ucuz oldu¤u ve % 60 oran›nda yaflam süresini uzatt›¤› gösterilmifltir (21). VIP in önlenmesinde 24 saatten uzun olmayan k›sa süreli proflaktik antibiyotik uy-gulama stratejileri ile genifl spektrumlu ve selektif digestif dekontaminasyon için kullan›lan uzun peri-yodlu proflaktik antibiyotik uygulama stratejileri tar-t›fl›lmaktad›r (22).
Kateter yerlefltirdikten sonra bakteriüri geliflmesini geciktirmek için kateter sistemi kapal› tutulmal›d›r ve kateter mümkün olabildi¤ince çabuk ç›kart›lmal›-d›r (17, 23). Yap›lan bir çal›flmada gentamisin içeren kar›fl›mlarla kaplanm›fl üriner kateterler kullan›lm›fl, bu kateterlerin 7 gün boyunca P.vulgaris, S.aureus, S.epidermidis’e karfl› antibakteriyel aktivite göster-di¤i saptanm›flt›r (24). Uzun süreli kateterizasyonlar-da 30 günden fazla norfloksasin sal›n›m› gösteren kateterlerin kullan›m› ile E.coli, K. pneumoniae ve P.vulgaris’e karfl› 10 gün süreyle belirgin bir inhi-bisyon gözlendi¤i bildirilmifltir (25).
Her zaman hat›rlanmas› gereken nokta hastalara ba-k›m veren personelin ellerin mikroor-ganizmalar›n›n bir hastadan di¤erine yay›lmas›n› sa¤layan en önem-li faktör olma özelönem-li¤ini sürdürmesidir. Hasta bak›m› s›ras›nda iki farkl› hasta bak›m› aras›nda hijyenik sa-bun ve su ile el y›kaman›n ve steril olmayan eldiven giymenin infeksiyon kontrolünde en önemli faktör oldu¤u asla unutulmamal›d›r.
Sonuç olarak, hastane, infeksiyonu etkeni mikro-or-ganizmalar›n antibiyotik duyarl›l›klar› hastaneler hatta klinikler aras›nda farkl›l›klar gösterir. Bu ne-denle surveyans yap›larak antibiyotik duyarl›l›klar› düzenli olarak izlenmeli ve antibiyotik seçiminde bu direnç oranlar› dikkate al›nmal›d›r. Hastalara uygu-lanan intravasküler kateter, nazogastrik sonda, idrar kateteri, trakeostomi ve entübasyon infeksiyon s›kl›-l›¤›n› artt›rmaktad›r. Giriflimlerin zorunlu olup olma-d›¤› ifllem öncesi tekrar de¤erlendirilmelidir. Zorun-lu invazif giriflim endikasyonu varl›¤›nda ise infeksi-yon riski ak›lda tutularak, olabildi¤ince k›sa süreli olmas›na ve enfeksiyon s›kl›¤›n› azalt›c› önlemlerin al›nmas›na dikkat edilmelidir.
KAYNAKLAR
1-Opal SM, Medeiros AA : Molecular Mechanisms of Bac-terial Antibiotic Resistance. ‘’ GL Mandell , RG Douglas , JE Benett (ed): Principles and Practice of Infectious Disea-es’’,p253, Vol.1 .Churchill Livingstone, Philadelphia (2005).
2-Schmitz FJ, Fluit AC: Mechanisms of antibacterial resis-tance. “Cohen S, Powderly WG (ed): Infections Disease”, p1733, Mosby, Spain (2004).
3-Rupp ME, Fey PD: Extended spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing enterobacteriaceae: considerations for
diagnosis, preventation and drug treatment. Drugs. 63 : 353 (2003).
4- Lacoviello VR, Zinner SH: Principles of Anti-Infective Therapy. “Cohen S, Powderly WG (ed): Infections Disea-se”, p1705, Mosby, Spain (2004).
5- Leblebicio¤lu H, Günayd›n M, Esen S, Tuncer I, F›n-d›k D, Ural O, Saltoslu N, Yaman A, Taflova Y: Surveil-lance of antimicrobial resistance in gram-negative isolates from intensive care units in Turkey: analysis of data from the last 5 years. J Chemoter 14:140 (2002).
6-Gülay Z: Antibiyotiklere direnç mekanizmalar› ve çözüm önerileri: beta-laktamazlara ve karbapenemlere direnç. Hast ‹nf Derg 5: 210 (2001).
7-K›l›ç D, Kuzucu Ç, Erdinç E, Gülek N, Acar N: Hasta-ne kaynakl› infeksiyonlardan izole edilen gram Hasta-negatif ae-rob basillerin antibiyotik duyarl›l›klar›. Hast ‹nf Derg 5:43 (2001).
8-Tan›r G, Göl N: Antibiyotik Direnci. Klimik Dergisi 12 : 47 (1999).
9-Chapman TM, Perry CM: Cefepime:areview of its use in the management of hospitalized patients with pneumoni-a. Am J Resp›r Med 2 : 75 (2003).
10-Wang LX, Shi LB, Xu DX, Zhen LH, Luo CM : As-say of Acinetobacter spp.drug-resistance by Kirby-Bauer and E test method. Di Yi Jun Da Xue Xue Bao. May 23: 469 (2003).
11-Fu W, Demei Z, Shi W, Fupin H,Yingyuan Z : The susceptibility of nonfermantative Gram-negative bacilli to cefperzone and sulbactam compared with other antibacteri-al agents. Int J Antimicrob Agents. Oct 22 : 444 (2003). 12-Bonfiglio G, Russo G, Nikoletti G: Recent develop-ments in carbapenems. Expert Opin ‹nvesstig Drugs. Apr 11 : 529 (2002).
13-Akçay SS, Topkaya A, O¤uzo¤lu N, Küçükercan M, Ertan SA, Göktafl P: Hastane infeksiyonu etkeni Pseudo-monas aeruginosa sufllar›nda imipenem ve meropenem du-yarl›l›¤›.‹nfek. Derg 17:465 (2003).
14-Gürdo¤an K, Arman D, Aktafl F, Dizbay M: Kan kül-türlerinden izole edilen koagülaz-negatif stafilokoklar›n an-tibiyotiklere direnç durumlar›. Klimik 12 : 73 (1999) 15-Deniz Gür: Hastane infeksiyonlar› ve antimikrobiyal ilaçlara ço¤ul dirençli gram-negatif bakteriler. Hast ‹nfek Derg 4:218 (2000)
16-Gürdo¤an K, Arslan H, Nazl›er S: Ventilatürle iliflkili pnömoniler. Klimik 12:58 (1999)
17-Akal›n H : Yo¤un bak›m ünitesi infeksiyonlar› : risk faktörleri ve epidemiyoloji. Hast ‹nfek Derg 5:5 (2001). 18-Bibero¤lu K : Yo¤un bak›m ünitesi infeksiyonlar› risk faktörleri, epidemiyoloji ve korunma. Flora 2:79 (1997). 19- Berra L, Panigada M, DeMarchi L, Greco G, Z-X‹, Baccarelli A, Pohlmann J, et al: New approaches for the prevention of airway infection in ventilated patients. Les-sons learned from laboratory animal studies at the National Instututes of Health. Minerva Anestesiol 69:342 (2003). 20-Mc Crory R, Jones DS, Adair CG, Gorman SP: Phar-maceutical strategies to prevent ventilator-associated pne-umonia. J Pharm Pharmacol 55:411 (2003).
21- Van Nieuwenhoven CA, Buskens E,Bergmans DC, Van Tiel FH,Ramsay G, Bonten MJ: Oral decontaminati-on is cost-saving in the preventidecontaminati-on of ventilator-associated pneumonia in intensive care units. Crit Care Med 32:126 (2004).
22- Sirvent JM, To r res A: Antibiotic prophylaxis strategi-es in the prevention of ventilator-associated pneumonia. Ex-pert Opin Pharmocother 4:1345 (2003).
23- Wa r ren JW : Nosocomial Urinary Tract Infections.’’ GL Mandell , RG Douglas , JE Benett eds. Principles and Practice of Infectious Diseaes’’ Vol.2, p3370, Churchill Li-vingstone, Philadelphia (2005).
24-Cho YW, Park JH, Kim SH, Cho YH, Cho-i JM, ShCho-in HJ. et al: GentamCho-isCho-in-releasCho-ing urethral cathe-ter for short-cathe-term cathecathe-terisation. J Biomacathe-ter Sci Polym Ed 14 : 963 (2003).
25- Park JH, Cho YW, Cho YH,Choi JM, Shin HJ, Bae YH. et al: Norfloxacin-releasing urethral catheter for long-term catheterisation. J Biomater Sci Polym Ed 14 : 951 (2003).
