Enürezisi olan çocuklarda sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin ve etki eden faktörlerin değerlendirilmesi

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

Tez Yöneticisi Doç. Dr. Neşe ÖZKAYIN

ENÜREZİSİ OLAN ÇOCUKLARDA SAĞLIKLA

İLGİLİ YAŞAM KALİTESİNİN VE ETKİ EDEN

FAKTÖRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Burçin İŞCAN

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi artırmamda destek ve yardımını gördüğüm değerli hocam Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Betül ACUNAŞ’a, tezimin yürütülmesi sırasında bana yol gösteren hocam ve tez danışmanım Doç. Dr. Neşe ÖZKAYIN’a, uzmanlık eğitimim boyunca destek ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocalarım Prof. Dr. Serap KARASALİHOĞLU, Prof. Dr. Mehtap YAZICIOĞLU, Prof. Dr. Betül ORHANER, Doç. Dr. Filiz TÜTÜNCÜLER, Doç. Dr. Ülfet ÖZBEK, Doç. Dr. Coşkun ÇELTİK, Yrd. Doç. Dr. Rıdvan DURAN’a, Yrd. Doç. Dr. Yasemin KÜÇÜKUĞURLUOĞLU, Yrd. Doç. Dr. Ahmet GÜZEL’e, Yrd. Doç. Dr. Nükhet ALADAĞ’a çalışma arkadaşlarıma ve değerli aileme sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum.

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

MESANENİN FİZYOLOJİK ANATOMİSİ VE NORMAL MİKSİYON MEKANİZMASI ... 2

İDRAR KONTROLÜNÜN FİZYOLOJİSİ VE BİYOLOJİK GELİŞİMİ ... 3

TERMİNOLOJİ ... 6 EPİDEMİYOLOJİ ... 7 ETYOLOJİ VE PATOGENEZ ... 9 TANI VE KLİNİK DEĞERLENDİRME ... 15 TEDAVİ YAKLAŞIMLARI ... 18 YAŞAM KALİTESİ ... 29

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

SİMGE VE KISALTMALAR

ADH : Anti Diüretik Hormon

DEHB : Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu

ED : Enürezis Diürina

EN : Enürezis Nokturna

FMK : Fonksiyonel Mesane Kapasitesi

NREM : Non Rapidly Eye Movement

OUAS : Obstriktif Uyku Apne Sendromu

PMNE : Primer Mono Semptomatik Nokturnal Enürezis

REM : Rapidly Eye Movement

SİGYK : Sağlıkla İlişkili Genel Yaşam Kalitesi

YKÖ : Yaşam Kalitesi Ölçeği

GİRİŞ VE AMAÇ

Enürezis, mesane kontrolünün kazanılmış olması gereken yaşta istemsiz olarak idrar kaçırma davranışıdır (1). Enürezis, çocuklar arasındaki yüksek prevelansı, tartışmalı etyolojisi ve tedavisindeki farklılıklar nedeniyle üzerinde sıkça durulan bir konu olmasıyla birlikte idrar kaçırma davranışının çocuğun psikolojisini nasıl etkilediği de tartışılan bir konudur. Yapılan çalışmalarda enürezisin çocukların emosyonel durumu, sosyal gelişimi ve öz saygısı üzerine önemli etkileri olduğu gösterilmiştir (2,3). Sadece çocuk için değil aileleri için de çocuklarının idrar kaçırması stres kaynağıdır. Ebevenynlerin büyük kısmı, çocuklarının özellikle sosyal ve emosyonel olarak etkileneceğinden kaygı duyarlar (4).

Sağlıkla ilgili genel yaşam kalitesi, bir hastalığın ve tedavisinin yarattığı etkilerin hasta tarafından algılanışı olarak ifade edilip kişinin bedensel, sosyal ve ruhsal iyilik halini gösterir (5). Sağlıkla ilişkili genel yaşam kalitesi ölçeği bedensel sağlık sorunlarının psikososyal sonuçlarını yansıtır. Son yıllarda sağlıkla ilgili yaşam kalitesi değerlendirilmesinin klinik çalışmalardaki rolü giderek artmaktadır (6).

Literatürde enürezisli çocukların annelerinin yaşam kalitesi düzeylerini değerlendiren bir çalışma dışında benzer bir çalışmaya rastlanmamıştır (7). Bu doğrultuda enürezisli çocukların yaşam kalitesi düzeylerini değerlendiren ilk çalışma olması planlanmıştır.

Bu çalışmanın amacı, enürezisli çocukların sağlıkla ilgili genel yaşam kalitesi (SİGYK) düzeylerinin belirlenmesi ve yaş, cinsiyet, semptomların biçimi ve sıklığı, sosyokültürel değişkenler, uygulanan tedavi ve süresinin SİGYK düzeyine etkisini değerlendirmektir.

GENEL BİLGİLER

MESANENİN FİZYOLOJİK ANATOMİSİ VE NORMAL MİKSİYON MEKANİZMASI

Mesane, gövde ve boyun olmak üzere iki ana parçadan oluşur. Boyun bölgesine üretra ile ilişkisi nedeniyle posterior üretra da denilmektedir. Mesanedeki düz kasa detrusor adı verilir. Lifleri bütün doğrultularda uzanan bu kas kasıldığında mesane içerisindeki basınç 40- 60 mmHg’ya kadar yükselerek mesanenin boşalmasını sağlar. Detrüsor kas lifleri düşük dirençli elektriksel bağlantılar oluşturacak şekilde birbirleri ile bağlantılıdır. Bu nedenle oluşan bir aksiyon potansiyel akımı tüm kesenin aynı anda kasılmasını sağlar. Mesanenin arka çeperinde, boynun hemen üstündeki küçük üçgen şeklindeki alana trigon adı verilir. Trigonun en alt köşesi mesanenin boynunda bulunur, iki üreter de trigonun üst iki köşesinden mesaneye girer. Üreterlerin her biri detrusor kasının içine oblik olarak girip mukozanın altında 1- 2 cm ilerledikten sonra mesaneye açılır. Mesane boynu 2- 3 cm uzunluğunda olup yoğun esnek doku arasında dağılmış detrusor kas liflerinden oluşur. Bu alandaki kas gruplarına çoğu kez iç sfinkter de denir. Bu sfinkterin tonusu, mesane içerisindeki basınç kritik eşik değerin üstüne çıkıncaya kadar mesanenin boşalmasını engeller. Mesane boynundan sonra üretra ürogenital diafragmadan geçer. Buradaki kas tabakasına mesanenin dış sfinkteri adı verilir. Gövde ve boyun bölgesindeki kaslardan farklı olarak dış sifinkter çizgili kas yapısındadır. Dış sfinkter sinir sisteminin istemli kontrolü altında olup istemsiz kontrol mesaneyi boşaltmayı denese bile idrarın boşaltılmasını engeller. Mesanenin innervasyonu esas olarak pelvik sinirler tarafından sağlanır. Bunlar medulla spinalisin S- 2 ve S- 3 segmentlerinden köken alır. Pelvik sinirlerin içinde hem duyusal hem de motor sinir lifleri bulunur. Duyusal lifler başlıca mesane

mesaneyi boşaltıcı reflekslerden sorumludur. Pelvik sinirlerdeki motor lifler parasempatik liflerdir. Bunlar boyun çeperinde yerleşmiş ganglion hücrelerinde sonlanır. Kısa postganglioner lifler de detrusor kasını innerve eder. Pelvik sinirlerin dışında başka iki tip sinir lifi de kesenin fonksiyonu yönünden önemlidir. Bunların en önemlisi pudental sinir içinde kesenin dış sfinkterine uzanan motor liflerdir. Ek olarak sempatik zincirden hipogastrik sinirler yoluyla başlıca L-2 segmentinten gelen sempatik liflerle de mesane innerve olur. Bu sempatik lifler belki de kontraksiyonla çok az ilgili olan kan damarlarını uyarır. Bazı duyusal sinir lifleri de sempatik sinirler içinde uzanarak dolgunluk duyusunu bazen de ağrıyı iletir. Mesane dolarken birçok işeme kontraksiyonu da ek olarak belirmektedir. İmpulslar duyusal sinir ve pelvik sinirlerle medulla spinalisin sakral segmentlerine ve oradan da gene aynı sinirlerin sempatik lifleri ile mesaneye ulaşır. İşeme refleksi başladığı zaman “kendi kendini yineleyen” bir karakter gösterir. Yani kesenin başlangıç kontraksiyonları, reseptörleri tekrar uyararak afferent impulsların artmasına yol açar, bu da refleks kontraksiyonları çoğaltır ve kendi kendini yineleyerek şiddetli hale gelir. Birkaç saniye ya da dakika sonra refleks yorgunluğu başlayarak işeme refleksinin kendini yineleyen siklusu kesilir ve kontraksiyonlar hızla azalır. Başka bir deyimle işeme tam bir siklustan ibarettir. Bu siklus basıncın gittikçe artışı, sürekli basınç ve basıncın kesedeki tonik bazal düzeye dönme aşamalarını içerir. İşeme refleksi meydana geldiği halde mesane boşalmazsa refleksin sinirsel elementleri birkaç dakika ile bir saate kadar inhibe edilmiş durumda kalır. İdrar torbası gittikçe daha fazla dolarken işeme refleksi de gittikçe kuvvetlenir. İşeme refleksi yeteri kadar kuvvetlenip mesanedeki sıvı basıncı boyun kasının tonik kontraksiyonunu yenecek güce ulaştığı zaman refleksin şiddeti son derece artar. Medulla spinalis sakral bölümüne ulaşan sinyaller gene pudental sinirler ile dış sfinktere iletilen inhibitör impulsları yaratır. Eğer bu inhibisyon beyinden gelen istemli konstriktör sinyallerden daha kuvvetli ise işeme gerçekleşir, değilse işeme refleksi daha baskın hale gelinceye kadar idrar tutulur (8).

İDRAR KONTROLÜNÜN FİZYOLOJİSİ VE BİYOLOJİK GELİŞİMİ

Alt üriner sistemin innervasyonu periferik sempatik ve parasempatik sistemin henüz tam olarak anlaşılamamış kompleks ilişkisi ile sağlanır. Bu sistemler; spinal işeme merkezi, beyin sapı, orta beyin ve serebral korteksin kontrolü altındadır. Mesane kontrolünün fizyolojik gelişimi dört evrede incelenebilir:

Birinci Evre

İlk altı aylık dönemde gece ve gündüz işemeleri inhibe edilmemiş refleksler ile sağlanır. Fetus ve yenidoğan, idrarı mesane düz kasının refleks kasılmaları ile sık aralıklarla (20 kez/gün) kontrolsüz olarak boşaltır. Mesanenin doluluğu refleks arkının afferent stimulasyonunu tetikler. Efferent yanıt detrusörün kontraksiyonu ve eş zamanlı olarak eksternal sfinkterin gevşemesi ile sonuçlanır. Bu dönemde alt üriner sistem merkezi sinir sisteminin alt düzeylerinden, otonom sinir sistemi kontrolünde, serebral korteksten bağımsız olarak yönetilmektedir. Alt üriner sistemin otonomik innervasyonu T10 – L2’den çıkan sempatik ve S2-4’de çıkan parasempatik liflerin karışımından oluşmaktadır.

İkinci Evre

Altı-on iki aylık dönemde merkezi sinir sisteminin inhibitör etkisi ile reflekslerin mesanenin boşalmasında önemi azalmaya başlar. İşeme seyrekleşir ve idrar volümü artar.

Üçüncü Evre

Bir-iki yaş döneminde mesane doluşunun bilinçli olarak hissedilmesi ile işeme sayısı giderek azalır. Daha sonra işemeyi erteleyebilme yeteneği kazanılır. Bu dönemde merkezi sinir sisteminin inhibitör etkisi ile mesane kasılmalarının baskılanması artar.

Dördüncü Evre

Üç-beş yaş döneminde normal mesane doluş hissi ortaya çıkar. Artık işeme arzusu hem bilinçsiz, hem de istemli olarak inhibe edilebilmektedir. Mesane tam dolu olmasa da istemli olarak işeme başlatılabilir. Ortalama dördüncü yaşla birlikte çocukların büyük çoğunluğu (%85) erişkin işeme paterni geliştirir (9,10).

Yenidoğan döneminden başlayarak mesane depolama kapasitesinde hızlı bir artış görülür. Bu artış genel gelişimden daha hızlı giden ve sadece mesanenin hacimsel büyümesinden farklı bir gelişmedir. Burada büyüme ile birlikte santral merkezlerin kontrolünün ön plana geçmesi sonucu refleks kasılmaların inhibe edilmesi, depolama süresi ve kapasitesinin artışı söz konusudur. Süt çocuklarında işeme sıklığının uykudayken uyanık durumdakine göre belirgin az olduğuna inanılmaktadır. Çocuklarda önce gündüz, ardından gece idrar kontrolü sağlanır (9,10).

Yenidoğanda işeme basit bir spinal refleksle düzenlenir. Mesane duvarındaki gerilme reseptörlerinden doğan uyarı, otomatik afferent sinir lifleriyle medulla spinalise iletilir.

Buradan mesaneye gelen otonomik efferent uyarı ise detrusor kontraksiyonuna neden olur. Bu spinal refleks mekanizması periüretral çizgili kaslardan oluşan sfinkterin eş zamanlı gevşemesi ile koordinedir ve beyin sapının kontrolünde gerçekleşir. Bu refleks süt çocuklarında supraspinal merkezlerin bilinçli ve istemli aracılığı ile başlatılamaz (8). Süt çocuklarında işeme spinal kord refleksi olarak spontan oluşur. Yeterli mesane distansiyonu, refleks arkının afferent kolunu stimule ettiğinde detrusor kontraksiyonu oluşur. Hatta bu yaşlarda periüretral çizgili kaslar tamamıyla işeme refleksine katılır, mesane dolduğu zaman inkontinansı önlemek için üriner sfinkter progresif olarak kasılır.

İşeme sırasında çizgili kastan oluşan sfinkter, düşük basınçlı mesane boşalmasına izin vermek için gevşer. İşeme refleksi beyindeki merkezler tarafından inhibe edilebilir. Beyin sapındaki kuvvetli inhibitör ya da kolaylaştırıcı ajanlar ponsta yer alır. Serebral kortekste yer alan birçok merkez daha çok inhibitör etkiye sahiptir. İşeme refleksinin son kontrolü üst merkezler tarafından yapılır. İşeme refleksi gelişse bile üst merkezler bu refleksi inhibe eder ve dış sfinkter kasılma halinde kalır. İdrar çıkarma istendiğinde üst merkezler sakral merkezler üzerinden işeme refleksinin başlamasına yardımcı olur ve dış sfinkteri inhibe ederek idrarın çıkarılmasını sağlar.

Normal idrar yapma sıklığı yaş gruplarına göre; 6 aydan küçüklerde günde ortalama 20 kez, 6-12 ay arasında 16 kez, 1-2 yaş arasında 12 kez, 2-4 yaş arasında 8-9 kez ve 5 yaşından büyüklerde 4-6 kezdir. İdrar kontrolü ve idrar yapma sıklığı ile yakından ilişkili olan mesanenin fonksiyonel kapasitesi ilk iki yaş için 10 ml/kg idrar miktarına eşdeğer iken 2 yaştan sonra (yaş+2)×30 formülü ile mililitre olarak hesaplanabilir (1,11).

Erişkin tip üriner kontrol mesane sfinkter fonksiyonu ve mesane yapısındaki gelişmelerden oluşan üç ayrı evreye bağlıdır.

1) Mesane kapasitesi yeterli depo fonksiyonuna müsaade etmek için artmak zorundadır. Yenidoğan mesane kapasitesi, 12 yaşa kadar her yıl yaklaşık olarak 30 ml genişler. 2) İşemenin başlaması ve bitişine izin veren periüretral istemli sfinkter kontrolü

oluşmalıdır. Sfinkter kontrolü üç yaşında tamamlanır.

3) Detrusor kasılmalarının istemli olarak başlatılıp inhibe edebilmesi için spinal işeme refleksi üzerine doğrudan istemli kontrol gelişmesi gerekir. Çoğu çocuk en geç dört yaşına kadar gece ve gündüz idrarını tutabilen erişkin paternini geliştirirler (12).

Çocukların çoğunda barsak ve mesane kontrollerinin kazanılması aşağıdaki gibi bir gelişim sırası izler:

1-Gece dışkı kontrolü 2-Gündüz dışkı kontrolü 3-Gündüz idrar kontrolü 4-Uykuda idrar kontrolü

Bu sıra hemen tüm çocuklarda sabit iken son basamak (uykuda idrar kontrolü) bireysel değişiklik gösteren ve dış etmenlerden etkilenen zaman dilimini takiben ortaya çıkar (8). İdrar kontrolünün kazanılması sosyal, çevresel, ailevi, eğitimle ilgili faktörlerden etkilenir. Gündüz idrar kontrolünün kazanılması eğitimle yakın ilişkili olmakla birlikte, gece idrar kontrolü spontan gelişir. Özellikle gece mesane kontrolünün kazanılması hızlandırılamaz, fakat negatif tavırlarla geciktirilebilir (8). İki yaşındaki çocukların %25’inde, 2,5 yaşındaki çocukların %85’inde, 2-4 yaş arası çocukların %98’inde gündüz idrar kontrolü kazanılmıştır (13).

TERMİNOLOJİ

Enürezis terimi, Yunanca idrar yapmak anlamına gelen “enourein” sözcüğünden gelmektedir (14). Tıbbi terminolojide enürezis, mesane kontrolünün kazanılması gereken yaşlarda idrar kaçırmayı tanımlamak için kullanılır (15). Enürezis, Uluslararası Çocuk Kontinans Derneği’ne (ICCS) göre 5 yaşından sonra sosyal olarak uygunsuz yer ve zamanda normal işeme olarak tanımlanmıştır (15). Organik bir nedene bağlı olarak idrar kaçırma var ise bunu “inkontinans” olarak tanımlamak daha doğru olur (15). Amerikan Psikiyatri Topluluğu tarafından hazırlanan Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel Kılavuzu’ndaki (DSM-IV) son tanı ölçütlerine göre enürezis nokturna (EN) beş yaşından büyük çocuklarda uyku sırasında tekrarlayıcı nitelikte istemsiz idrar kaçırılması, bu davranışın üç ay süreyle en az haftada iki kez ortaya çıkması, okul ya da sosyal yaşantı ile ilgili sıkıntı nedeni olması ve bu durumun tıbbi bir hastalığa bağlı olmaması olarak tanımlanır (16). EN, ICD-10’un (Criteria of the 10th Edition of the International Classification of Diseases) tanı ölçütlerine göre 4 yaşından büyük çocuklarda bir ay boyunca en az bir gece yatağını ıslatma olarak tanımlanır (17). Doğumdan bu yana idrar kontrolünün hiç sağlanamamasına primer enürezis, idrar kontrolü başladıktan ve en az 6 ay kuru kaldıktan sonra tekrar enürezisin ortaya çıkmasına ise sekonder enürezis denir. Gece uykuda idrar kaçırma EN, gündüz uyanık iken idrar kaçırma enürezis diurna (ED), hem gece hem de gündüz idrar kaçırma enürezis kontinua olarak tanımlanır (15). Gece altını ıslatmanın yanı sıra, gündüz de sıkışma, sık idrar yapma ve idrar kaçırma gibi aşırı aktif mesane semptomları varsa polisemptomatik NE (PNE), sadece geceleri altını ıslatma monosemptomatik NE (MNE) olarak tanımlanmaktadır (15).

Rushton (18) tarafından önerilen kriterlere göre enürezis nokturnalı hastalar komplike ve komplike olmayan enüretikler olarak ikiye ayrılır. Primer başlangıçlı, idrar akım paterni normal, diürnal semptomları olmayan, rutin idrar tetkikleri ve sedimenti normal, idrar kültürleri steril ve nörolojik muayenesi normal olan hastalar (Rushton kriterleri) komplike olmayan primer enürezis nokturna olarak tanımlanır.

Urge sendromu, mesanenin erken dolum fazında unstabil detrusör kontraksyonları sonucu gelişen ani sıkışma hissi (urge), damla tarzında idrar kaçırma (urge inkontinans), sık idrara gitme, idrar kaçırmamak için “tutma manevraları” adı verilen tipik pozisyonlar alma (bacaklarını çaprazlama, çömelme, öne eğilme) ile karakterizedir (15).

Disfonksiyonel işeme, mesanenin boşalma fazında eksternal sfinkterin yeterli gevşetilmemesi veya aralıklı kasılmaların olması sonucu gelişen detrusör, sfinkter kordinasyon bozukluğuyla karakterize, yüksek basınçlı düzensiz işeme paternidir. Çocuklarda işeme disfonksiyonu, yakın zamana kadar “disfonksiyonel eliminasyon sendromları” olarak sınıflandırılan geniş spektrumu içermektedir. Bu spektrum, urge sendromu, disfonksiyonel işeme, konstipasyon ve enürezis’i içermektedir (19).

EPİDEMİYOLOJİ

İtalyan Enürezis Nokturna Cemiyeti' nin yaptığı 6-14 yaş arasındaki 9086 çocuğu kapsayan epidemiyolojik bir çalışmada enürezis prevelansı %3.8 (erkek çocuklarda %4.2, kız çocuklarda %3.4) olarak bildirilmiştir. Aynı çalışmada primer EN oranının %68.8, sekonder EN' nin ise %31.2 olduğu; erkek çocuklarda ve düşük sosyoekonomik düzeyli ailelerin bireylerinde daha sık bulunduğu; özellikle sekonder EN’nın kızlarda daha fazla görüldüğü tespit edilmiştir (20).

İskandinavya’da 3206 çocukta yapılan bir çalışmada 7 yaşındaki çocuklarda enürezis prevalansı % 9.8 oranında bulunmuştur. Aynı çalışmada prevelans EN için %6.4, ED için %1.8, enürezis kontinium için %1.6 olarak bulunmuştur (21). Amerikalı çocuklar için EN prevelansı 5 yaşında %33, 8 yaşında %18, 11 yaşında %7 ve 17 yaşında % 0.7 olarak rapor edilmiştir (22).

Ortadoğu ve Balkan ülkeleri içerisinde en geniş kapsamlı çalışma Serel ve ark. (23) tarafından Türkiye' de yapılmıştır. Bu çalışmada, Türk çocuklarında genel prevelans EN için %11.5 ve ED için %0.05 bulunmuştur. Cinsiyete göre genel dağılıma bakıldığında EN’nin erkeklerde %14.3, kızlarda %7.6; ED' nın erkeklerde %0.07 ve kızlarda %0.02 sıklıkta olduğu saptanmıştır, EN erkeklerde daha sık görülmekle birlikte ED için istatistiksel olarak anlamlı

fark saptanmamıştır. Yaş gruplarına göre değişen prevelans 7 yaş için %15.1, 12 yaş için %4 olarak saptanmış olup, artan yaşla birlikte enürezis sıklığı anlamlı olarak azalmıştır.

Genel olarak enürezisli çocukların %60'ı erkek, %40'ı kızdır. (24). Enürezisin erkeklerde daha sık görüldüğü yaygın olarak kabul görmekle birlikte bu durumu desteklemeyen epidemiyolojik çalışmalar vardır, ülkemizde de İstanbul’da yapılan ilçeleri de kapsayan bir çalışmada cinsiyet açısından fark bulunmamıştır (25).

Epidemiyolojik çalışmalar nokturnal enürezisin özellikle erken yaşlarda, erkek çocuklarda kızlara göre daha sık görüldüğünü ortaya koymuştur. İngiltere, Hollanda,Yeni Zelanda ve İrlanda verilerine göre enürezis nokturna prevelansı erkek çocuklar için 5 yaşında %13-19, 7 yaşında %15-22, 9 yaşında %9-13 ve 16 yaşında %1-2, kız çocuklar için 5 yaşında %9-16, 7 yaşında %7-15, 9 yaşında %5-10 ve her yıl için %1-2 oranında azaldığı bildirilmiştir. (26-28).

Gür ve ark. (25) tarafından İstanbul’da enürezis sıklığı ve sosyodemografik faktörlerle ilişkisini araştıran çalışmada, enürezis prevelansı %12.4 saptanmıştır. Enürezis prevelansına etki eden sosyodemografik faktörler yaş ve ailedeki birey sayısının fazlalığı saptanmıştır. Enurezis prevelansı 6-10 yaş grubunda %19.8 ve 11-16 yaş grubunda %4.4 olarak bildirilmiştir. Bu çalışmada her iki cins arasında anlamlı fark saptanmamıştır.

Epidemiyolojide genetik yatkınlık önemli bir faktör olarak karsımıza çıkar. Bu sorunu anne ve babadan birisi yaşamışsa çocuklarda görülme olasılığı %45, her ikisi de yaşamışsa risk oranı %75'tir. Enürezis, monozigot ikiz erkeklerde %70, kızlarda %65 oranı ile benzerlik gösterirken; dizigot ikizlerde aynı oran erkeklerde %31, kızlarda %44' dür (30).

Jarvelin ve ark.’nın (21) 1988'de yaptığı ve 3206 enürezisli çocuğu kapsayan bir çalışmada, babanın 4 yaşından sonra enüretik olması halinde çocuğun enüretik olma olasılığının 7.2 kat, annenin enüretik olması halinde ise 5.2 kat arttığı gösterilmiştir. Ergüven ve ark.’nın (31) yaptığı çalışmada primer enürezis nokturnalı çocukların ailelerinde %90 oranında enürezis öyküsü bulunurken kontrol grubunda bu oran sadece %7.5 olarak saptanmıştır.

Birçok çalışmada EN prevelansına etki eden faktörler arasında etnik kökene dikkat çekilmiştir. İsrailli araştırmacılar tarafından EN prevelansının aynı bölgede yaşayan Arap ve Avrupa kökenli çocuklara göre Askenazi Yahudilerinde daha düşük olduğu bildirilmiş ve benzer şekilde Jamaika' da hem beyaz ırk hem de siyah ırktan çocuklarda EN prevelansı Jamaika yerlilerinden daha düşük bulunmuştur (32,33).

Hollanda’da yapılan bir çalışmada EN prevelansı Hollanda asıllı çocuklarda %6, Hollanda’da yaşayan Türk asıllı çocuklarda %14 oranında bulunmuştur (34).

Enürezisin sosyokültürel faktörlerden etkilendiği öne sürülmektedir. Sosyokültürel seviyesi düşük olan ailelerin çocuklarında enürezis prevelansı daha yüksek bulunmuştur. (23).

Hanafin (35) enürezisin kalabalık ailelerde daha sık görüldüğünü ve kalabalık aile yaşamının enürezis için risk faktörü olduğunu göstermiştir. Ülkemizde yapılan benzer bir çalışmada, geniş ailelerde yaşayan çocuklarda enürezisin istatistiksel olarak anlamlı derecede sık görüldüğü saptanmış ve kalabalık aile yapısının enürezis için bağımsız risk faktörü olduğu gösterilmiştir (25).

Birçok çalışmada ebeveynlerin öğrenim seviyesinin yükselmesiyle çocuğun enüretik olma olasılığının azaldığı gösterilmiştir (23,36).

ETYOLOJİ VE PATOGENEZ Genetik Faktörler

Enürezisde herediter faktörlerin, çok etkili olduğu bilinmektedir. Bu etki ikiz çalışmalarında (37) ve çok sayıdaki epidemiyolojik çalışmada gösterilmiştir (21,38). Bakwin ve ark. (37) 1971 yılında ikiz çocuklar üzerinde yaptığı çalışmada, enürezis nokturnanın monozigotik ikizlerde %68, dizigotik ikizlerde %36 gibi yüksek oranda görüldüğünü ortaya koymuşlardır. Aynı çalışmada erkek monozigotik ve dizigotik ikizlerde birliktelik oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmasına karşın dişi ikizlerde anlamlı fark olmadığı gösterilmiş ve sonuç olarak erkeklerde kızlara göre genetik faktörlerin daha etkin olduğunu ileri sürmüşlerdir.

Ailesel geçişi iki nesil süresince gösterilmiş 11 aile üzerinde genomik DNA belirleyicileri kullanılarak yapılan incelemede 5 ailede 13 numaralı kromozomun q13 ve q14.2 bölgesinde lokalize bir genin ilişkisi olduğu saptanmıştır. Bu alan ENUR 1 diye tanımlanmıştır (39).

Ailesel geçişi üç nesil mevcut olan 17 ailenin katıldığı bir başka çalışmada 11 ailede Tip 1 primer enürezis nokturna tespit edilmiş olup otozomal dominant geçiş oranı %90 olarak bulunmuştur. Multipoint analiz sonucu 5 ailede kromozom 13q13- q14.3 bölgesinde bir lokus tespit edilmiştir (40). ENUR 1 olarak adlandırılan genin bulunması üzerinden çok uzun zaman geçmeden kromozom 12 üzerinde 2. bir gen tanımlanmıştır (41). Enürezisin 3 kuşaktır devam ettiği kalabalık bir ailede yapılan genetik inceleme, 22. kromozomla ilgisi olabileceğini

düşündürmüştür (42). Von Gontard ve ark. (43) tarafından yapılan bir çalışmada enüretik çocuklarda 8, 12 ve 13 kromozomların genetik geçiş ile ilgili olduğu saptanmış ve EN' nın genetik heterojenitesi vurgulanmıştır.

Ürodinamik Faktörler

Enürezis etiyolojisinde mesane üretra disfonksiyonunun rolünü araştırmak için pek çok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaların sonuçlarına bakıldığında enürezise yol açan üç olası disfonksiyon modeli vardır: Mesane kapasitesinin düşük olması, gece fazla idrar üretilip normal hacimde bir mesanenin yetersiz kalması ve mesane kaslarının düzensiz kontraksiyonlarıdır (9,44).

Enürezisli çocuklardaki ürodinamik çalışmalar 1980’den sonra Norgaard ve ark. (45) tarafından yoğun bir şekilde yapılmıştır. Bu çalışmalarda başlangıçta enüretik çocukların düşük mesane kapasitesine sahip olduklarına inanılmasına karşın genelde bu çocukların mesane kapasiteleri normal sınırlar içerisinde olduğu bulunmuştur.

Medel ve ark. (44) monosemptomatik primer enürezisli 33olgu ile komplike primer enürezisli (diürnal semptomları bulunan, “sıkışma hissi ve takiben idrar kaçırma, çömelme”) 47olguda yaptıkları ürodinamik çalışmada detrüsör instabilitesi monosemptomatik primer enürezisde %49, komplike primer enürezisde ise %79 olarak bulmuşlardır. Aynı çalışmada primer enürezis nokturna ve kompleks enürezis nokturnalı çocuklarda maksimal sistometrik mesane kapasitesi karşılaştırılmış ve ilk gruptaki çocukların tamamına yakınında maksimum mesane kapasitesi normal bulunmuştur.

Uyku Bozuklukları

Birçok enüretik çocuğun ailesi, bu çocukların "çok derin uykucu" olduklarını ifade ederler. Zorla uyandırma gayretlerinin sonuçsuz kaldığını, çocuklarının hiçbir zaman tam uyanık hale gelemediklerini belirtirler (46). Wille ve ark. (47) NE’li hastaların %60’ında, kontrol grubunun %3.6’sında derin uyku problemi olduğunu bildirmişlerdir.

İsveç’te yapılan çok merkezli bir çalışmada NE’li çocukların %75’inde uykudan uyanma problemi olduğu rapor edilmiştir (48). Norgoard ve ark. (45) dolu mesaneli çocukların uyanıkken ya da uyandırıldıkları zaman pelvik taban elektromiyografi (EMG) aktivitesini artmış olarak saptamışlar; uyuyan bir çocukta (uykunun herhangi bir döneminde) enürezis oluştuğu sırada pelvik taban EMG aktivitesinin tamamen sessiz kaldığını belirtmişlerdir. Bu çalışmada EN’li çocukların uykularının normal kişilerden daha derin

olmadığını, idrar kaçırma olayının derin uyku ya da uykunun bir evresinden diğerine geçiş sırasında değil, gece boyunca rastlantısal şekilde uykunun herhangi bir aşamasında ortaya çıktığını bildirmişlerdir.

Talamus, EEG’de uykuda görülen diken dalgalarını oluşturan merkezdir. Delta dalgaları ise uykunun üç ve dördüncü döneminde ortaya çıkan dominant dalgalardır. Delta dalgalarının hakim olduğu uyku dönemine yavaş dalga uykusu (hafif uyku) denir. Bu fazda korteks ve uyanıklık sistemi baskılanmış durumdadır. Uyanma sürecinde hem diken hem de delta dalgaları giderek azalır ve kortikal uyanma gerçekleşir. Dolu bir mesaneden gelen uyarılar, diken ve delta dalgalarını baskılayıp tam uyanmaya geçişi sağlayamazsa enürezis oluşur. Sonuç olarak, uyanma bozukluklarının EN’nin temel nedenlerinden biri olduğu ileri sürülmektedir (49). EN’li çocuklarda uyanma zorluğuyla mesane fonksiyonları arasında dinamik bir ilişkinin varlığını araştıran çalışmalarda uyku EEG’si ve eş zamanlı sistometri monitörizasyonu yapılmıştır. Altını ıslatma sırasındaki EEG paternine göre üç tip vaka grubu tanımlanmıştır: Tip 1 mesane doluluğuna belirli bir EEG paterni ile yanıt veren ve mesanesi tamamen stabil olan grubtur. Bu grupta hafif uykudaki çocuğun uyanıklık sürecine girdiği anda altını ıslatma oluşur. Ancak hasta uyanamadan enüretik atak oluşur. Yaygın olan tip budur. Tip 2a grubunda mesane doluluğuna EEG yanıtı yoktur ve mesane sistometride stabildir. Bu da uyanma mekanizmasında ciddi sorunu gösterir. Tip 2b grubunda ise EEG yanıtı olmadığı gibi mesane uyku sırasında da anstabilite göstermektedir. Tip 2a ve Tip2b grubunda enürezis derin uyku sırasında oluşur. Tiplere göre dağılım Tip 1 %58, Tip 2a % 10 ve Tip 2b ise %32 oranlarında görülmektedir (49,50).

Enüretik atakların genellikle non-REM (Rapid Eye Movements) fazından uyanırken (genellikle dördüncü dönem) oluştuğu, en az REM fazında ortaya çıktığı gösterilmiştir. Son yapılan çalışmalarda uyku paternin normal olduğu gösterilmekle birlikte enüretiklerin normal çocuklar gibi mesane dolduğunda neden uyanıp miksiyon yapmadıklarının cevabı hala verilememiş (51).

Noktürnal Poliüri ve Rölatif Anti Diüretik Hormon (ADH) Eksikliği

Sağlıklı insanlarda gece ADH salgısının artmasına bağlı olarak gece çıkarılan idrar miktarı, gündüze oranla 3 kat kadar azalma gösterir. Hayatın ilk yılında bu diürinal ritim yoktur ve süt çocuklarında idrar çıkışı sabittir (52). İlk defa 1952 yılında Poulton, enürezis nokturnalı çocuklarda gece poliüri olduğunu öne sürmüştür. Daha sonra yapılan kontrollü bir

çalışmada bu bulguların aksi söylenmiş, 1980’lere kadar da bu konuda başka çalışma yapılmamıştır (8).

Ritting ve ark.’nın (53) yaptıkları karşılaştırmalı bir araştırmada enüretiklerde diurnal ritmin fark edilmeyecek düzeyde değiştiğini, nokturnal üriner atılımın yükseldiğini ve üriner osmolalitenin düştüğünü belirtmişlerdir.

Yapılan başka bir çalışmada, enüretiklerde gece idrar miktarının mesanenin fonksiyonel kapasitesini aştığı gösterilmiş, 24 saat boyunca ölçülen plazma vazopressin düzeyinin enüretik olmayanlardakinin aksine stabil olduğu bulunmuştur (54).

Steffens ve ark.’nın (55) yaptığı bir çalışmada; 55 enürezisli çocuk, 15 çocuktan oluşan kontrol grubu ile karşılaştırıldığında plazma ADH düzeyi enürezisli çocukların 14’ünde düşük bulunmuştur. Bu çocukların dokuzu dezmopresin asetat tedavisinden sonra tümüyle kuru kalmışlardır.

Literatürde ADH’nin diurnal sekresyon ritminde bir bozukluk olduğu ve bazı enüretik çocuklarda gece salgılanan ADH’nin düşüklüğüne bağlı oluşan nokturnal poliürinin enürezis oluşmasında önemli rol oynadığını gösteren çalışmalar geniş ölçüde kabul görmüştür (56,57). Enürezisli çocukların bazılarında ADH salgılanmasında sorun olmaksızın nokturnal poliürinin görüldüğü saptanmış ve ADH’ya karşı renal tübüllerden kaynaklanan bir duyarsızlığın olduğu ileri sürülmüştür. Gece salgılanan ADH’nin düşük olduğu görüşünün tam aksine, enüretik çocukların plazma ve idrar osmolalitesini normal sınırlarda tutabilmek için daha yüksek ADH düzeylerine gereksinimleri olduğu gösterilmiştir. Bu sonuçlar, ADH ile plazma osmolalitesi arasındaki feedback mekanizmasında bir bozukluk olabileceği şeklinde yorumlanmıştır (58,59). Farklı yaklaşımlar olsa da uzlaşılan ortak nokta, gece oluşan idrar miktarıyla fonksiyonel mesane kapasitesi (FMK) arasındaki dengesizliğin, enürezis oluşumunda önemli bir etken olduğu görüşüdür (58,60).

Psikososyal Faktörler

Enürezis gelişimi için psikolojik faktörlerin rolü netleştirilememiştir. Bu açıdan bakıldığında, enüretik çocukların biyodavranışsal açıdan henüz ‘çözülememiş’ bir grubu oluşturduğu ifade edilmektedir (61). Enürezisin etyolojisinde biyolojik etkenlerle psikososyal etkenlerin bir etkileşim içinde olduğu ileri sürülmüş; sosyoekonomik durumu kötü olan ailelerde, kalabalık ailelerin çocuklarında, sosyal kurumlarda kalan çocuklarda, düşük eğitim düzeyine sahip ebeveynlerin çocuklarında enürezisin normal çocuklardan daha sık görüldüğü gösterilmiştir (23,25,35,36). Çocuğu olumsuz etkileyen olaylara kardeş doğumu, çevre veya

okul değiştirme, taşınma, boşanma, ailenin parçalanması, aile içinde ölüm, sağlık problemi (hastaneye yatma, kaza, ameliyat vb.) gibi örnekler verilebilir. Psikolojik faktörler daha çok sekonder enürezis olgularında etkendir (62). Psikolojik faktörlere bağlı enürezis gelişiminin en açık örneği, kardeş kıskançlığına bağlı olanıdır. Tuvalet eğitimini çoktan tamamlamış bir çocuk, kardeş doğumundan kısa bir süre sonra gündüz ve/veya gece altını ıslatmaya başlar. Bu davranış bebek gibi sevilme ve ilgi çekme amacına yönelik bir geriye dönüş davranışıdır. Çoğunlukla kısa sürüp düzelen bu durum çocuğun gerçekten itildiği ve sevgiden mahrum kaldığı durumlarda devam edebilir (63). Gece mesane fonksiyonlarının kazanılmasında hassas bir dönem olan hayatın 2 ile 4. yılları arasında olumsuz faktörlerle karşılaşılması gece işeme kontrolünü geciktirebilir (64). Hayatın ilk dört yılında çocuğu etkilemesi beklenen bu olaylar 4500 çocuk üzerinde kapsamlı bir çalışmada irdelenmiş; en sık nedenler ailenin bölünmesi, anne ve babadan geçici olarak ayrı kalma, kardeş doğumu, ev değiştirme, kazalar, hastaneye yatma veya cerrahi müdahalelere maruz kalma olarak bildirilmiştir (64,65).

Tuvalet Eğitimi

Tuvalet eğitiminin etkisinin incelenmesi için şu faktörler göz önünde bulundurulmalıdır: Tuvalet eğitiminin başlatıldığı yaş, uygun işeme ve kontinans için verilen desteğin kalitesi, uygun olmayan eliminasyon için verilen cezanın niteliği (64). Tuvalet eğitimi çok erken başlatılan çocuklarda mesane kontrolünün diğer çocuklara oranla geciktiği gösterilmiştir. Ancak eğitim çok geciktirilirse enürezis sıklığında artma saptanmıştır (65). Sosyal ödüllerin özellikle iki yaşın üzerindeki çocuklarda bu süreci hızlandırdığı bildirilmiştir. Hafif düzeyde eleştirilerin yararı olabilir. Ama aşırı sertlikler istenmeyen etkiler doğurabilir (64,65). Anne ve babalar, küçük yaştan itibaren çocukların tuvalet ihtiyaçlarını kendi başlarına çözümlemelerini beklerler. Oysa bu faaliyet yeterli düzeyde kas kontrolü gerektirdiğinden 2-3 yaşından önce gerçekleşemez (65). Anne-babanın bu işlemi çok sert biçimde çocuktan istemesinin oluşturduğu korku, öfke ve endişe daha sonra ortaya çıkabilecek inatlaşmaları nedeni olabilir. Uzmanlar, erken yaşta ve sert bir yaklaşımla tuvalet eğitimi vermenin zararlı olduğu konusunda birleşmektedirler. Bu tutum, çocukların duygusal dengesini bozduğu gibi yeterli olgunluğa ulaşmadan yapılan bu eğitim yok denecek kadar az fayda sağlar (65). Zorlanan bu çocukların bazıları ilerde enüretik olurlar, bazıları da çeşitli uyum ve davranış bozuklukları gösterebilirler (63-65).

On beş aylıktan küçük çocuk kendiliğinden lazımlığa oturamaz. Önceleri altını ıslattıktan sonra, daha sonra yapmak üzereyken annesine haber verir. İki yaşına geldiğinde

çocuklar tuvaletlerini annelerine vaktinde haber verirler. İki-iki buçuk yaşına geldiklerinde ise çoğunluğu külotlarını indirerek tuvalete oturmaya ve temizlenme dışında her türlü ihtiyaçlarını kendi başlarına gidermeye çalışırlar. Üç yaşına gelince gün içinde rastlanılan idrar ve dışkı kaçırmaları azalır. İki buçuk yaşına gelindiğinde çocukların çoğu geceleri yataktan kaldırılarak tuvalete getirilirlerse geceyi kuru geçirirler. Dört-beş yaşına kadar bazı kaçırmalar olabilirse de giderek çocuklar tuvalet için gece kalkmayı öğrenirler. Bazı uzmanlar, çocuğun lazımlığa sağlam ve rahat bir şekilde oturma olgunluğuna erişmeden önce bu alışkanlığın kazandırılamayacağını söylerler. Çocuk annesine ‘’çişim var‘’ deyinceye kadar onu lazımlığa oturtmaktan kaçınmak en sağlıklı yoldur. Tuvalet alışkanlığı telaş yaratmadan, sakin bir biçimde ve zor kullanmadan gerçekleştirildiği sürece yararlıdır (64,65). Tuvalet eğitiminde zorlama yoluna gitmek yanlıştır. Çocuk lazımlığa konduğunda ağlarsa hemen kaldırılmalıdır. Tuvalet eğitiminden kaynaklanan davranış sorunlarının en yaygın nedeni bu zorlamadır. Zorlama ile lazımlığa oturtulan çocuklar daha sonraki aylarda lazımlığı kullanmayı reddederler. Aynı çocuklar lazımlıktan kalkar kalkmaz idrar ya da dışkılarını külotlarına yaparlar veya dışkılarını tutarak ciddi kabız olurlar (63,64).

Gelişimsel Sorunlar

Gelişimsel sorunlar enürezis etyopatogenezinde en çok kabul gören teorilerden birisidir. Enürezisli hastalarda öğrenme ve gelişme yeteneklerinde gecikmeler gözlenmiştir (66). Bu çocuklar araştırıldığında düşük doğum ağırlığı, kısa beden yapısı, motor gelişme geriliği ve uyumsuzluk, dikkatsizlik, korku ve anksiyete gibi ruhsal gelişme geriliği daha fazla görülmüştür (66). Enürezisli çocuklar normal popülasyona göre iki kat daha fazla gelişimsel bozukluğa sahiptir. Bir çalışmada diğer yönlerden sağlıklı 35 enürezisli çocuk kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, enürezisli çocuklarda kemik yaşının önemli düzeyde geri olduğu görülmüştür (67).

İdrar Yolu Enfeksiyonu ve İnkontinans

İdrar yolu enfeksiyonu idrar kaçırmaya sebep olabilir. Enfeksiyon özellikle sekonder enürezisli hastalarda daha sık karşımıza çıkar ve enüretik kızlarda buna bağlı insidans yüksektir. Enürezis nedeniyle ıslak kalan perinenin assendan enfeksiyona zemin hazırladığı da ileri sürülmektedir (68).

Anatomik Anormallikler

Doğumsal anomaliler nadiren sadece enürezis olarak bulgu verir. Üretral veya meatal stenoz enürezise neden olmaz. Üretral sistem duplikasyonu çok nadiren inkontinans nedenidir. Çocuğun külotunun daima ıslak olması ektopik üreteri akla getirmelidir. Myelomeningosel gibi lumbosakral patolojiler enürezisle ilişkilidir. Ancak izole bir bulgu olarak sfina bifida okülta her zaman enürezisle birlikte değildir. Çünkü bu malformasyon işeme bozukluğu olmayan çocuklarda da % 8-50 oranında görülmektedir (69).

Paraziter Enfeksiyonlar

Özellikle kız çocuklarında ani başlayan enürezisde enterobius vermicularisin etken olduğu gösterilmiştir. Parazite yönelik tedavi sonrasında dramatik bir iyileşme görülmektedir (70).

Obstrüktif Uyku Apnesi

Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) nadiren EN ile birliktelik gösterebilir. Tonsil hipertrofisi veya adenoid vejatasyonun görüldüğü enüretik çocuklarda obstrüksiyon giderildikten sonra enürezisinin düzeldiği bildirilmiştir (71). Bir çalışmada ise OUAS ile birlikte EN’si olan çocuklarda atriyal natriüretik peptid düzeyinin artması sonucu sodyum atılımının arttığı ve nokturnal poliüri geliştiği saptanmıştır (72).

Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) çocuklarda sık rastlanan bir sorundur. Ülkemizde DEHB' nin görülme sıklığı okul çağı çocuklarında yaklaşık olarak %10' dur. Kız çocuklara göre erkek çocuklarda 4 kat daha sık görülür. On yaş ve üzerindeki primer EN' lı çocukların önemli bir kısmında DEHB ile ilişkili semptomlar gözlenmiştir. DEHB tanısı alan 6 yaş ve üzerindeki çocukların yaklaşık %30' unda özellikle devamlı primer EN saptanmıştır (73).

TANI VE KLİNİK DEĞERLENDİRME

Enürezis çok farklı klinik seyirler gösteren karmaşık bir sorundur. Enüreziste tip belirlenmesi ve kliniğe yansıyan sonuçlara uygun tetkik ve tedavinin planlanması önem taşır. Bu açıdan, alınan iyi bir hikaye hekimi doğru yönlendirmede ilk ve en önemli basamaktır. Hikaye alınırken yaş, cinsiyet, altını ıslatmanın gündüz ve/veya gece oluşu, başlama zamanı,

ıslatma sıklığı (gün/hafta), gece boyunca kaç kez altını ıslattığı, kabızlık, dışkı kaçırma, çok su içme, sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma, idrarını tutma ve idrarını tutmak için bacaklarını kıstırarak çömelme, acil işeme hissi, günlük işeme sıklığı, idrar akımında bozukluk (damla damla idrar yapma gibi), yürüyüşte değişiklik, uyku derinliği, gece horlama, doğum ağırlığı, doğum ile ilgili herhangi bir sorun, besin alerjisi, parazit hikayesi, geçirilmiş kafa travması, geçirilmiş idrar yolu enfeksiyonu, ayrıntılı olarak psikososyal sorunlar (ailede şiddetli geçimsizlik, boşanma, ölüm, taşınma, okul başarısızlığı, yeni bir kardeş ve emosyonel stres oluşturabilecek benzer sorunlar), ailede enürezis hikayesi, parazit öyküsü, tuvalet eğitimine başlangıç yaşı, gelişme ve öğrenmede gecikme olup olmadığı, geçirilmiş önemli ameliyat, kaza, hastalık ve nöbet öyküsü, enürezisle ilgili tedavi girişimleri, ailenin sosyoekonomik ve kültürel düzeyi dikkatli bir şekilde sorgulanmalıdır. (11,30,74).

Enüretik her çocuk tam bir fizik muayeneden geçirilmelidir. Çocuğun büyüme ve gelişmesinin değerlendirilmesi altta yatan önemli bir sistemik sorunun ortaya konmasında yardımcı olur. Özellikle abdominal kitle, genital anomali, sakral bölgede konjenital anomali olup olmadığı açısından dikkatle muayene edilmelidir. Ayrıntılı bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Nörolojik muayene ile anal sfinkter tonusu, perianal refleks ve çocuğun yürüyüşü değerlendirilmelidir. Fizik muayenede ayrıca iç çamaşırında idrar damlaları, enkoprezise ait bulgular, vulvovajinit, perigenital dermatit, labial yapışıklık, epispadias, hipospadias, disgrafik işaretler (nevüs, anormal pigmentasyon) aranmalıdır (30). Konstipasyon tanımlayan vakalarda fekalomlar araştırılmalıdır. Rektumda bulunan fekalomlar mesane duvarına bası yaparak mesane instabilitesine neden olan akış obstrüksiyonu oluşturulabilir. İdrar akışında bozukluk tarif edenlerde işemenin gözlenmesi fizik muayenenin önemli bir parçasıdır (75,76).

Laboratuar tetkikleri açısından ilk aşamada tam idrar tetkiki yapılmalıdır. Tam idrar tetkikinde dansite, protein, glukoz, aseton varlığı ve mikroskopik inceleme mutlaka değerlendirilmelidir. Çünkü idrar analizi diabetes mellitus, diabetes insipudus, kronik renal yetmezlik ve üriner enfeksiyonun ayırıcı tanısında oldukça önemlidir. İdrarda şeker, protein yokluğu ve kontrast madde kullanılmadan idrar dansitesinin 1015 ve üzerindeki bir değer böbreğin konsantrasyon yeteneğinin yeterli olduğunu gösterir. Bu amaçla sabah ilk idrarın incelenmesi önerilmektedir. Klinik değerlendirme ve tam idrar tetkiki sonucuna göre primer monosemptomatik enürezis nokturna tanısı olan vakalara ileri tetkik yapılması gereksizdir. Ancak, ilk inceleme sırasında vakaların idrar kültürleri alınarak idrar yolu enfeksiyonlarının ekarte edilmesi, ayrıca kan şekeri ve elektrolit düzeyleri ile böbrek fonksiyon testlerine

bakılması önerilmektedir (9,74). Düz batın grafisi, ön arka lumbosakral grafi vertebral patolojilerin dışlanması için istenmelidir. Gaita parazit açısından tetkik edilmeli, intravenöz piyelografi ve/veya voiding sistoüretrogram ise öykü ve muayenede anatomik ve fonksiyonel bir patoloji düşünülüyorsa ya da tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu varsa istenmelidir. Nörolojik patoloji düşünülen hastalara EEG yapılmalıdır (30). Böbrek ultrasonografisi ile böbreğin yapısal anormallikleri, ekojenite artışı, renal taş, renal kist, pelvis ve üreterde dilatasyon olup olmadığı, ayrıca mesane duvar kalınlığı, mesane volümü, rezidü idrar, üretral valv, üretral stenoz saptanabilir (77,78). Anatomik ve nörolojik olarak sağlıklı çocuklarda idrarını tutma, acil idrar yapma gereksinimi, sık idrara çıkma veya seyrek idrar yapma idrar kaçırmayı önlemek için bacaklarını kıstırarak çömelme hareketlerinin gözlendiği durumlarda tedaviye dirençli enurezis nokturnadan altta yatan vezikoüreteral reflü (VUR) veya başka patoloji yok iken sık tekrarlayan ve tedaviye dirençli üriner sistem enfeksiyonları, voiding sistoüretrografisinde eksternal sfinkterin kasılı, posterior üretranın dilate ve mesanenin trabeküle görünümde olması gibi durumlarda işeme disfonksiyonundan şüphelenilmesi gerekir (79). İşeme disfonksiyonu tanısında videoürodinami en önemli basamaktır. Şüphelenilen tüm vakalara yapılmalıdır (79,80). Şekil 1’de enürezisli hastaya yaklaşım şeması gösterilmiştir (11).

TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Şekil 1. Enürezisli hastaya yaklaşımda akış şeması (11)

Normal /büyük   mesane kapasitesi  Voiding sistoüretrografi  Ultrasonografi  Ürodinamik Tetkikler  Proflaktik antibiyotik Tedavi et:   İdrarı tutma‐ bırakma egzersizi  Oksibutinin  Ürolojik yaklaşım  Hikâye Aciliyet hissi   İnkontinans  Disfonksyonel   işeme  Enürezisi sınıflandır (%96) 

Altta yatan hastalığı tanımla (%3) İdrar yolu enfeksiyonu Diabetes mellitus veya diabetes insipitus Psikojenik polidipsi İdrar yollarında malformasyon

şüphesi (<%1) Tedavi et :  Davranış tedavisi  Desmopressin  Tedavi et :  Mesane egzersizleri  Enürezis alarmı  Çocuk  psikiyatrisi   Konsültasyonu   Düşük mesane  kapasitesi (%70)  Nokturnal  (%90)  Psikojenik  bozukluk  Diurnal veya devamlı (%6)  Normal   Ektopik üreter   Nörojen mesane   Üriner obstrüksiyon  

Voiding sistoüretrografi, Renal  ultrasonografi   Tedavi et  Fizik Muayene İdrar analizi İdrar kültürü ENÜREZİS Mesane kapasitesini değerlendir 

Enürezis nokturnada çok çeşitli tedavi yöntemleri denenmektedir. Spontan iyileşme oranı ortalama %15 olmakla birlikte iyi bir tedavi bu oranı arttırabilir. Ailenin ve özellikle de çocuğun enürezisten yakınıyor olması ve kurtulmayı istemesi tedavinin başarısı için çok önemlidir. (9,75).

Günümüzde nokturnal enürezis tedavisi 3 ana grupta incelenebilir: 1-Farmakolojik olmayan tedavi

2-Farmakolojik Tedavi 3-Diğer yöntemler

Çocukluk çağının ortalarına kadar sürmüş olan vakalarda EN nadiren kendiliğinden düzelir. Nadir ıslatmalarla geçen bir dönemden sonra çocuğun sadece hasta olduğu durumda ya da soğuk havalarda tekrarlayacak şekilde devam eder (30). Tüm yaşlarda iyileşme olasılığı sürekli olanlara göre aralıklı gece işemesi olanlarda, sekonder olanlara göre primer enüretiklerde, erkeklere oranla kızlarda (11 yaşından sonra) ve sosyoekonomik düzeyi düşük olanlara göre iyi olanlarda daha fazladır (64,81).

Enürezisle ilgili yoğun sıkıntı yaşamayan, sorunu görmezden gelen ve ailedeki diğer enüretikler gibi bu çocuklarının da bir süre sonra düzeleceğini ümit eden bazı aileler de olabilir. Ancak ailede daha önce enüretik olan biri olsa da çocuklarında aynı sorunu görmek her aile için bir süre sonra kabul edilemez bir durum haline gelebilir. Anne babalar bu durumu kendi başlarına çözmek için ellerinden geleni yaparlar. Çocuğu korkutmak, kendi çarşafını kendisine yıkatmak, iyi davranmak, kötü davranmak veya görmezden gelmek gibi tutumların hepsini denerler. Fiziksel cezalar yalnızca ana babaların çaresizlik ve öfkelerinin bir göstergesi olarak değil, bu sorunun düzeltilmesi için denenen son yol olarak görülmelidir. Sorunun düzeltilmesi için ailelerin bütün çabalarının boşa çıkması ve konunun kimseyle paylaşılamayacak kadar utanılacak bir durum olarak algılanması, anne babada suçluluk ve yetersizlik duygularını harekete geçirir. Kulaktan dolma şifalı bitkilerin ve erkek çocukların sünnet edilmesinin de denenmesinden sonra genellikle ailelerin çoğu bir süre ümitsizliğe kapılır ve tedavi arayışından vazgeçerler. Başkasından yardım isteme anı, bu açıdan enürezis tedavisinde çok önemli bir basamak olarak görülmektedir (30,64,82). Enürezis nokturnalı çocuklarda tedaviye başlamak için randevu alınmasından 1 ay sonraki ilk görüşmeye kadar ıslak gece sayısında %27’ ye varan azalma sağladığı saptanmıştır. Bu çalışma, yardım istemiyle hekime başvurmanın ailenin motivasyonunun hastanın iyileşme şansını arttığını

göstermektedir (83). Çocukların bir kısmı sadece alışkanlıklarının düzenlenmesi ile hiçbir tedaviye gerek kalmaksızın iyileşme gösterebilmektedir (84).

Enürezis tedavisinde etkinliği denenen veya bilinen birçok tedavi şekli vardır. Tedavi yönteminin seçiminde hastanın yaşı, ailenin özellikleri, sosyokültürel durumu ve enürezisin şiddeti gibi birçok etken önemlidir (80,85). Enürezis tedavisinde başarı çocuk ve ailesinin olaya yaklaşımına, hekimle ailenin ve çocuğun uyumuna, sosyokültürel ve ekonomik düzeye bağlıdır (60).

Farmakolojik Olmayan Tedavi

Kayıt tutma (takvim yöntemi): Hastanın izlemi ve takibi açısından oldukça

değerlidir. Her yaştaki çocuğun başkalarının yardımı olmadan doldurabileceği bir şema önerilmelidir. Küçük çocuklara her kuru gece için güneş çizmesi, ıslak gece için bulut veya şemsiye çizmesi, okula giden çocukların yazılı kayıt tutmaları önerilebilir. Bu kayıt sayesinde enüretik çocuğun tedavideki gelişme ve iyileşmesini izlemek mümkündür (30). Tedavinin prensibi, kuru kalınan zamanlar için ödüllendirilmeye, istemsiz ıslanma olduğunda çocuğun sorumluluğunu arttırmaya dayanır. Çocuk ve aile ile sık görüşmeyi gerektirir (64). Çocuğu rahatlatmak, suçluluk duygusunu ortadan kaldırmak, doktor ile ailenin duygusal desteği tedavinin ana öğeleridir. Bu şekilde, çocuk ile aile arasında daha uyumlu ilişkiler kurulması sağlanabilir. Cesaretlendirici sözlerden maddi ödüllere kadar bir dizi ödüllendirme de bu ortamın elde edilmesine yardımcı olabilir. Doktorun öncelikli görevi, enüresizin nedenleri ve prognozu hakkında çocuğu rahatlatmaktır. İlk görüşmeden itibaren doktor çocuk ve aileyi gayretlendirmeli onlarda hızlı bir tedavi için birisinin yardımcı olduğu hissini uyandırmalıdır. (30,64,86). Kayıt tutma yöntemi motivasyon yöntemlerini de içeren sorumluluk-takviye tedavisinin ayrılmaz parçasıdır. Bu yöntem diğer tedavilerin başarısını arttırır, ancak tek başına yeterli değildir (30,80). Motivasyon tedavisinin gerçek kür oranı bilinmemekle beraber %25 dolaylarında olduğu sanılmaktadır. Ancak hastaların %70’inde belirgin düzelme olduğu bildirilmiştir (80). Alarm sistemi veya medikal tedavi yöntemlerinden daha uzun süre gerektirmesine karşılık relaps oranının daha düşük (yaklaşık %5) olduğu bildirilmektedir. Motivasyon tedavisi genelde ilk başvurulan yöntem olmakla beraber aynı prensipler alarm sistemi ve medikal tedavi programlarına da uyarlanabilir (86).

Ödüllendirme ve cezalandırma: Bir çocuk öncelikle idrar kaçırma problemini

bu yeteneğin kazanılmasına yardımcı olabilir, ancak ağır stresler bu olaya engel olur. Bu nedenle, aşırı ödüllendirme ve cezalandırma doğru değildir (64). Çocukların kuru kalktıkları sabahlarda özellikle duygusal içerikli olarak ödüllendirilmeleri, ıslak kalktıklarında ise anlayışlı davranmak, iyileşme süreci üzerine etkilidir (30).

Mesane eğitimi: Mesane egzersizi, enüretik çocuğun gündüz idrarını yaparken birkaç

kez idrarını tutup bırakması ve mesanesi iyice dolduktan sonra idrar yapması seklinde uygulanır (18,30). Çocuk idrarını yaptıktan 5 dakika sonra tekrar tuvalete gönderilip idrarın hepsini boşaltması sağlanabilir (79). Mesane egzersizlerinin özellikle 9 yaş ve üstündeki çocuklarda daha iyi uygulanabildiği gösterilmiştir (18). Mesane eğitimi, istemli olarak işeme sıklığının azaltılmasıyla mesanenin gerilip genişlemesi, fonksiyonel kapasitesinin artması esasına dayanır. Mesane kapasitesi küçük, sık tuvalete giden enüretikler ve infantil tip detrusor unstabilitesi olanlar bu işlemden fayda görebilirler (87).

Bu yöntemle sık tuvalete gitme alışkanlığı kırılır. Bu çocuklar gece daha fazla süre idrar tutabilirler. Tek başına yeterli olmamakla birlikte özellikle alarm tedavisine ek olarak kullanıldığında başarı şansını arttırır (65,86).

Fonksiyonel mesane kapasitesinin arttırılması işeme aralıklarının istemli olarak uzatılmasıyla sağlanabilir (64). Tedaviye yanıt alınan vakalarda, fonksiyonel mesane kapasitelerinde belirgin artma saptanmıştır (86). İdrar akımının istemli olarak durdurulması gibi egzersizler bu tekniğe eklenebilir. Gündüz sıvı yüklenerek tekniğin etkinliği arttırılabilir. Bu şekilde uygulanan tedavinin sıvı kısıtlaması ve rastgele uyandırma veya psikoterapiye göre daha etkili olduğu gösterilmiştir (64). Altı aylık uygulama sonunda hastaların % 35’inde tam kuruluk, %66’sında ise belirgin iyileşme olduğu bildirilmiştir. Ancak bu tip egzersizler ciddi gündüz semptomları olan çocuklarda uygulanmamalıdır. Vezikoüretral reflüsü olan bir çocukta idrar tutma ile mesane basıncını arttırma olayın daha da şiddetlenmesine yol açabilir (86).

Tuvalete kaldırma ve uyku öncesi sıvı kısıtlaması: Yatak ıslatma uykunun ilk

saatlerinde daha sıktır (30). Bu nedenle ebeveynler çocuklarının kuru kalması ya da daha az yataklarını ıslatmaları için kendileri yatmadan önce uyuyan çocuklarını tuvalete kaldırırlar. Uyandırma ve kaldırmanın çamaşır yıkama problemini azaltması dışında enürezisin iyileşmesine etkili olduğuna dair bir bilgi yoktur (64,65).

Sıvı kısıtlanmasının çocukların kuru kalmasına yardımcı olmasına dair bir ek bulgu yoktur. Zaten doktora başvurana kadar evde bu yönteme başvurulduğu, ancak sonuç alınamadığı görülmektedir. Diğer yönden, akşam fazla sulu besin alan çocuklarda enürezisin daha sık olduğu bilinmektedir (88). Bu nedenle, akşam saatlerinde, fazla sulu besin alma alışkanlığı olan çocuklara bu yöntem önerilir (64). Ancak bu yöntemlerde çocuğun kesin işbirliği gerekmektedir (30,89).

Alarm- uyarı sistemi: Bu tedavide elektrolitik prensiplerle çalışan alarm aletleri

kullanılmaktadır (12,86). "Alarm Device", "Conditioning Devices" veya "Bell-and-Pad" adları verilen bu sistem, ilk olarak 1904 ‘te, Alman pediatrist Pfaundler tarafından gündeme getirilmiş ve ıslak yatakların değiştirilmesi gerektiğinde, servis hemşirelerini uyarmak amacıyla kullanılmıştır. Sistem zamanla çocukların kendi kendilerine kullanabileceği şekilde değiştirilmiştir (64,65,87,89).

Bu sistem, hasta yatağını ıslattığında, idrarın çocuğun üzerinde yattığı telli pede temas etmesiyle alarm zili veya vızıltıya benzer ses çıkaran bir aletle (buzzer) çocuğun uyandırılmasına dayanır. Daha sonraları bunların pijamaya takılmak suretiyle kullanılan şekilleri de geliştirilmiştir. Böylece işenen ilk bir kaç damla ile uyandırılıp tuvalete yetişmesine olanak sağlanmıştır (30,64). İdrarla direkt temas ilkesine dayanan bu sistemler dışında, mesane üzerine ya da perineye tutturulan alıcılar aracılığıyla işemeyi hissedip titreşim veren sistemler de vardır. Bu tür alarm sistemleri, çocuğu uyandırdığı halde diğer aile bireylerini rahatsız etmez. Bu nedenle zil çaldığında çocuğun uyanmayıp diğer aile bireylerinin uyanmasına ve rahatsız olmasına neden olan alarm sistemlerine göre daha üstündür. İdrarla doğrudan temas özelliğine dayanan alarm sistemlerinde, çocuğun terlemesi durumunda yanlış çalışma ya da altını ıslattığı halde çalışmama gibi sorunlar söz konusudur. Deri hasarı yapabileceği unutulmamalıdır. Uzun süreli kullanım çocukta strese yol açabilir. Tedavinin erken kesilmesi ise enürezisin yüksek oranda tekrarlama riskini taşır (30,75). Derin uykusu olan enüretik çocuklar için zil sistemi kullanılarak aileden birinin çocuğu uyandırıp tuvalete götürmesi şeklindeki bir yaklaşım uygun olabilir. Kendiliğinden uyanabilen enüretik çocuklarda ise titreşimle uyarıya dayanan sistemlerin kullanılması önerilmektedir (30,90).

Enüretik alarmda çocuk işeme sırasında çalan zille uyanır, alarmı kapatır kalkar ve çişinin geri kalan kısmını tuvalette tamamlar. Bu işlem geceler boyu tekrarlandıkça uykuda işemeyi başlatan mesane gerilmesi gibi faktörler giderek alarmla aynı refleks inhibisyonu oluşturmaya başlar ve çocuk alarm çalmasa da mesane gerilince uyanır. Bu bir tür mesanenin

şartlı refleks cevabıdır. Bu yöntem 7 yaş üzerindeki çocuklarda yararlıdır. Tedavi süresi en az 4 ay olmalıdır (91). Relaps oranı %5-30’dur (30,64). Beraberinde psikoterapinin de uygulanması genellikle ciddi aile psikopatolojilerini düzeltmek açısından yardımcıdır. Ayrıca ailenin ve varsa büyük kardeşlerin olumlu desteği çocuğa hissettirilmelidir (22,89).

Çoğu otorite için alarm sistemi ile tedavi hem pratiktir, hem de saygın ve insancıl şekilde uygulanabilirliği vardır. Ayrıca 4-6 aylık tedavi sonrası %60-85 başarı sağlanır (30,64,65). Bu olumlu özelliklere rağmen uzun sürede etkili olması ailenin diğer fertlerini rahatsız etmesi nedenleri ile doktorların yaklaşık %5’i tarafından tercih edilmemektedir (22). Bu tedaviyle görülebilecek başarısızlık sebeplerinin bilincinde olmak önemlidir. Bu sebepler ebeveyn ve hasta kooperasyon bozukluğu, diurnal enürezisi de olan hastanın gecede birden fazla ve sık idrar yapması, organik etyolojileri içerir (91). Uyarılan çocuk alarmı kapatmalı, tuvalete gitmeli ve alarmı tekrar aktive ederek yatabilmelidir. Yalnızca işemenin geciktirilmesi ile istenen etki sağlanamaz (65,92). Tedavi boyunca 2 haftada bir doktor kontrolü devam etmeli, çıkabilecek sorunlar giderilmelidir. Tam kuruluğun sağlanması ortalama 2 ay gerektirmektedir. Birçok yazara göre başarı birbirini takip eden 14 gün kuru kalmak şeklinde tanımlanır (91). Motivasyon tedavisi ve farmakoterapi ile beraber kullanılabilir (93).

Kuru yatak eğitimi: Bu yöntemin uygulanabilmesi için hekim, aile ve çocuğun yoğun

çaba ve maksimum uyumu gerekmektedir. Bu yöntemde enüretik alarma ek olarak mesane eğitimi, uyandırma pratikleri, ödüllendirme, ıslatılan yatağın çocuk tarafından temizlenmesi gibi cezalar, psikososyal motivasyon gibi yöntemler birlikte kullanılır. Uygulama güçlüklerinden dolayı kullanımı pek yaygın değildir. Bazı çalışmalarda aile bireylerinden yardım alınarak yapılan tedavinin etkin olduğu gösterilmiştir (93).

Farmakolojik Tedavi

Primer nokturnal enürezis tedavisinde ilaç kullanımının etkisi tartışmalıdır (94). Aile, çocuk ve doktor tarafından arzulanan çabuk iyileşme ilk olarak ilaca başvuru oranını % 40-50 gibi yüksek düzeylerde tutmaktadır. İlaç tedavisi, enürezis için gerçek tedaviden çok bir semptomatik tedavi sayılabilir. Buna rağmen gerek hekimler gerekse hastalar tarafından en çok tercih edilen yöntemdir. Çünkü uygulaması kolaydır ve kısa sürede olumlu değişiklikler gözlenir. Ancak tedavi sonrası relaps oranları çok yüksektir (65). Tedavide bugüne dek kullanılmış ilaç grupları antikolinerjikler, sempatomimetikler, sedatifler, relaksanlar,

antidiüretikler, antidepresanlar, amfetaminlerdir. Desmopressin (1-deamino 8-D-argininvasopresin: DDAVP), trisiklik antidepresanlar, antikolinerjikler son yıllarda yapılan araştırmalarda kullanılan ilaçlardır. Bunların dışındaki ilaçlar primer enürezis nokturna tedavisinde önerilmemektedir (82).

Trisiklik antidepresanlar: Bu grupta en sık kullanılan ilaç imipramindir. İlk kez

1960 yılında, Avustralya’lı bir psikiyatrist olan Mc Clean imipraminin enüreziste etkili olduğunu göstermiştir (12).

İmipramin ve benzeri antidepresanların enüreziste klinik olarak etkin oldukları gözlenmekle beraber, enürezisteki farmakolojik etki mekanizmaları hala kesin olarak bilinmemektedir (95). Enürezis tedavisindeki trisiklik antidepresanların etki mekanizması için 3 teori ileri sürülmüştür:

1. Uyku mekanizmasını değiştirme etkisi, 2. Antidepressan etki,

3. Antikolinerjik etki.

Bu üç temel etkinin yanı sıra imipraminin, posterior hipofız bölgesinden ADH sekresyonunu arttırıcı etkisinden de söz edilmektedir. İmipramin, adrenerjik sinapslarda noradrenalinin geri emilimini önleyerek alfa stimulan etkiyi arttırıcı özelliğe sahiptir (96). İmipraminin santral sinir sistemi üzerine olan etkileri antidepresan etki ve uyku üzerine olan etkidir. Antienüretik etkisinin antidepresif etkisi ile ilişkili olma olasılığı azdır. Çünkü antienüretik etki antidepresif etkiden daha çabuk başlar (30,65). İmipramin uykuda hızlı göz hareketlerinin olduğu evredeki (REM) geçirilen zamanı azaltır. Uykunun göz hareketlerinin olmadığı dönemindeki (NREM) zamanı ise artırır. Uykunun REM döneminin baskılanması, özellikle gecenin ilk 2/3' lük kısmında söz konusudur. Sonuçta uykunun bu periyodunda enüretik olaylar daha az görülmektedir (12,97). İmipramin muhtemel yan etkilerinden dolayı 6-7 yaş altındaki çocuklarda önerilen bir ilaç değildir. Aşırı dozlarda ciddi toksisite belirtileri olduğu için kabul edilen ilaç dozu 0,9-1,5 mg/kg/gün' dür. Tüm çocuklar için 3mg/kg/gün dozunun aşılmaması gerekir. Genellikle başlangıç dozu 6-8 yaş grubunda gece yatmadan 1-2 saat evvel 25 mg /gün, daha büyük çocuklar ve erişkinlerde 50-75 mg/gün' dür (97,98). Etki süresi 8-12 saattir, klinik cevabın ilacın plazma düzeyi ile orantılı olduğu belirtilmiştir. Maksimum etki, tedavinin ilk haftası içinde elde edilir (95). Eğer 2 haftalık bir deneme süresinde idrar kaçırma sıklığında azalma olmazsa etkisiz olduğuna karar verilir (30,97,98). İmipraminin terapötik dozu ile toksik dozu birbirine çok yakındır. Plazma imipramin düzeyi

60-80 ng/ml’nin üzerine çıktığında antikolinerjik etkiler ortaya çıkar. Bu nedenle özellikle ağız kuruluğu geliştiğinde, olgunun terapötik pencerede olduğu söylenebilir (95). İmipramin kullanan çocuk ve aileleri yan etkileri ve fatal olabilen yüksek doz alımına karşı uyarılmalıdır. Sık görülen yan etkiler bulanık görme, ağız kuruluğu, dizüri, idrar retansiyonu, baş dönmesi, iştah azalması, kilo kaybıdır. Bunların dışında imipraminin yan etkileri arasında anksiyete, uykusuzluk, ağlama krizleri, kişilik değişikliği, gastrointestinal sistem bozuklukları, plazma norepinefrin düzeyinin artmasına bağlı taşikardi ve diastolik basınçta yükselme sayılabilir. Daha az sıklıkla konstipasyon, konvülziyon, senkop ve kollaps olduğu bildirilmiştir (95).

Düşük dozlarda ciddi yan etki gözlenmez, ancak doz aşımında ciddi kardiak aritmiler oluşabilir (97). İmipramin tedavisi sırasında kardiyovasküler sistem üzerine olan yan etkiler yönünden uyulması gereken kurallar şunlardır:

a) Tedaviye başlanmadan önce konjenital bir ileti bozukluğu olan Wolff-Parkinson-White (WPW) sendromunu dışlamak için elektrokardiyografi (EKG) çektirilmeli ve her doz artışında EKG kontrolü yapılmalıdır.

b) PR aralığı 10 yaşın altındakilerde 0.18 sn üzerinde, 10 yaşın üstündekilerde 0.20 sn üzerinde ise ilaç azaltılmalı ve kesilmelidir.

c) QRS aralığı 0.12 saniyenin üzerinde veya başlangıçtaki QRS aralığından %50 daha fazla ise ilaç azaltılmalı veya kesilmelidir.

d) QT aralığı 0.48 saniyeden fazla ise ilaç kesilmelidir.

e) İstirahat halindeki kalp hızı 10 yaşın altındakilerde 110/dk, 10 yaşın üzerindekilerde ise 100/dk’nın üzerinde ise ilaç kesilmelidir.

f) İstirahat halindeki kan basıncı 10 yaş altında 140/90 mm/Hg, 10 yaş üzerinde 150/95 mm/Hg üzerinde ise ilaç kesilmelidir (99)

Uzun dönemli izleme sonuçlarını içeren çalışmalarda, üç aydan daha uzun süre imipramin kullanan hastalarda % 5- % 40 arasında değişen oranlarda (ortalama % 25) kalıcı şifa olduğu belirlenmiştir. Relapsı önlemek amacıyla tedaviye en az 3-6 ay devam edilmelidir. İlacın aniden kesilmesiyle enüretik yakınmaların ilaç öncesi dönemlere geri döndüğü bildirilmektedir (95).

İmipramin tedavisine verdikleri yanıtlara göre olgular üç grupta değerlendirilir: "iyi yanıt verenler", "önce iyi yanıt verip sonra dirençli hale gelerek doz artımından yarar görenler" ve "dirençli olgular". İlaca iyi yanıt veren çocuklarda imipraminin kullanma süresi 6 aydan az olmamalıdır. Kendiliğinden iyileşme nedeniyle üç ayda bir ilaç dozunu azaltıp tekrar olursa dozu yeniden arttırmak şeklinde bir yaklaşım uygulanabilir. Kendiliğinden iyileşme

sağlanana kadar tedavinin sürdürülmesi önerilmektedir. Ülkemizde ilacın kullanılmasındaki en önemli güçlüklerden birisi kısırlık yaptığı gerekçesiyle ailelerin tedaviyi kabul etmemeleridir. Bilimsel hiçbir temeli olmayan ve ilginç olarak çok yaygın olan bu söylenti, uygun bir hasta-hekim ilişkisi kurulduğunda genellikle aşılabilmektedir (30).

Desmopressin: Desmopresin sentetik olarak yapılan bir vazopressin analogudur.

Vazopressin (Antidiüretik hormon, ADH) hipotalamusta yapılır, arka hipofizde depolanır. Sekiz aminoasitten yapılmış küçük bir siklik peptiddir. Desmopresinin esas kimyasal adı 1-merkaptopropionic acid -8-D-argininin vazopresindir (DDAVP) (100). Etkilerini V2 reseptörleri aracılığı ile renal tübüllerden su tutulması şeklinde gerçekleştirir. Enüreziste DDAVP’nin V2 reseptörleri üzerinden renal tübüllerdeki etkisi yanında V1b reseptörlerinin santral etkileri olduğundan da söz edilmektedir (95,101). Bir AVP analogu olan DDVAP, ilk kez 1966 yılında Çekoslovak Bilimler Akademi’sinden Zaoral tarafından vazopresinin moleküler yapısında iki kimyasal modifikasyon yapılarak sentezlenmiştir. Bu iki modifikasyonla antidiüretik etki yaklaşık dört kez artarken vazopresör etki hemen hemen kaybolmaktadır (101,102). Normal kişilerde plazma vazopresin düzeyinin gece boyunca artarak gündüz ölçülen seviyenin üstünde seyrettiği yani sirkadiyen ritmi olduğunun bilinmesinden sonra enürezisli çocuklarda arginin-vazopressinin (AVP) sirkadiyen ritminin bozulduğu, AVP düzeyinin 24 saat süresince aynı düzeyde kaldığı gösterilmiş ve gece artan idrar volümünün fonksiyonel mesane kapasitesini aşması ile enürezise yol açabileceği düşünülmüştür (97,103).

Norgaard ve ark. (103) ise enürezis nokturnalı çocuklarda vazopresin sekresyonunun gece artmadığını, idrar volümünün mesane kapasitesini aştığını ve istemsiz işemenin gerçekleştiğini göstermişlerdir.

Fjellestad ve ark. (104) vazopresinin gece idrar reabsorbsiyonunu arttırarak idrar osmotik konsantrasyonunu yükselttiğini, diürezi azaltarak mesaneye giden idrar volümünü düşürdüğünü belirtmişlerdir.

Desmopresin nokturnal idrar miktarını azaltarak enüretik çocukta fonksiyonel mesane kapasitesinden daha az miktarda idrar oluşmasını sağlar (97). DDAVP, diurnal ritmi bozuk olan enüretiklerde spesifik olarak efektiftir. Ancak bu kişilerin diğer enüretiklerden ayırımı zordur. Ayrıca pozitif aile öyküsü olanlar bu tedaviden daha çok yarar görür (86). Desmopresinin tablet formu da kullanılmakla beraber en yaygın kullanılan formu nazal sprey formudur. İntranazal formları 10 μg’ lık ticari şekilerde hazırlanmıştır. Etkisi 10-12 saat olan

ilaç, gece yatmadan önce kullanılır ve başlangıç için önerilen doz 20 μg’dır. İhtiyaca göre verilen doz arttırılarak 40-50 μg’ a çıkılabilir (80,95). Ayrıca 1996’dan beri oral tabletleri de kullanılmaktadır. Ancak bioyararlanım sindirime bağlı olarak oral tabletlerde % 1 iken nasal spreyde % 10’dur. Bundan dolayı oral alımda dozları 10 kat fazla hesaplamak gerekmektedir (80,105). Tablet formu ise 0.1 mg' lıktır. Tablet formları için önerilen doz 0.2-0.6 mg/gün arasında değişmektedir. Yapılan çalışmalarda intranazal ve oral kullanım seklinin benzer etki gösterdiği bildirilmiştir (61,105). Allerjik rinit ilaç etkinliğinin azalmasına neden olur. Böyle çocuklarda, yeterli ilaç emilimini sağlamak için beraberinde antihistaminik ilaç da kullanılması önerilir (86). Tedavinin süresi olgulara ve hekimin tutumuna göre değişir. En az üç ay olmak üzere ortalama altı ay süren tedavi planları sık olarak uygulanmaktadır. İlacın erken kesilmesi tekrarlara neden olmakta ve ailelerin sonraki tedavileri kabul etmemelerine yol açabilmektedir (9,30,97). Uzun süreli DDAVP kullanımının plazma endojen AVP düzeyleri, diurnal idrar volümü ve idrar osmolaritesi üzerinde etkisi yoktur (106). Desmopressin etkinliğini değerlendirmek amacıyla birçok çalışma yapılmıştır. İsviçre deki 24 merkezde ortak olarak yürütülen ve 24 ay süre ile devam eden bir araştırmada, desmopressin kullanımında, etkinliğin ve hasta uyumunun çok yüksek olduğu bulunmuştur (48,107). Desmopresin ile yapılan çalışmalarda ıslak gece sayısında azalma oranı %16-88, tamamen kuru kalma oranı %12-70, ilaç kesildikten sonra tamamen kuru kalma oranı % 0-31, yarar görme ise %8-42 arasında değişmektedir (108). Desmopressin tedavisinde on yaşından büyük, nokturnal poliürisi olan ve idrar osmolalitesi desmopressinden sonra 1000 mOsm/kg üzerine çıkabilen çocuklarda en iyi sonuçlar alınmaktadır (109). Tartı, kan basıncı, su/tuz dengesi izlenmeli, kusma ishal varsa ilaç kesilmeli ve sıvı alımı azaltılmalıdır. İlacın nadir görülen yan etkileri rinit, burun kanaması, kusma, hipersensitivite, başağrısı, karın ağrısı, nazal konjesyon, su retansiyonu, hiponatremi, konvülsiyon ve hipertansiyondur (95).

İlacın güvenilirliğinin değerlendirildiği çalışmalarda ise desmopressinin, hastalar tarafından çok iyi tolere edildiği, vücut ağırlığı veya kan basıncına etki etmediği ve herhangi bir önemli yan etkiye neden olmadığı saptanmıştır (48,105). Olası komplikasyonların en önemlileri hipervolemi ve hiponatremidir. Ancak klinik uygulamada bu istenmeyen durum yok denecek kadar az görülmektedir (95).

Antikolinerjik ilaçlar: Belladonna, propantheline ve metscopolamine gibi