T.C.
TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
KULAK BURUN BOĞAZ
HASTALIKLARI
ANABĠLĠM DALI
Tez Yöneticisi Prof. Dr. Muhsin KOTEN
DENEYSEL OLARAK OLUġTURULAN
TRAVMATĠK
TĠMPAN MEMBRAN PERFORASYONLARINDA
NİGELLA SATİVA YAĞININ TOPĠKAL
UYGULAMASININ ĠYĠLEġME ÜZERĠNE ETKĠSĠNĠN
DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Meral YĠĞĠT
TEġEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi artırmamda büyük destek,
ilgi ve yardımını gördüğüm çok değerli hocam Prof. Dr. Ahmet R. KARASALĠHOĞLU‟na; asistanlığım süresince her aĢamada destek, ilgi ve yardımlarını gördüğüm değerli hocalarım Prof. Dr. Muhsin KOTEN, Prof. Dr. Mustafa K. ADALI, Prof. Dr. Cem UZUN, Prof. Dr.Recep YAĞIZ, Prof. Dr. Abdullah TAġ‟a; birlikte çalıĢmaktan mutluluk duyduğum değerli araĢtırma görevlisi çalıĢma arkadaĢlarıma ve katkılarından dolayı Yrd. Doç. Dr. Erdoğan BULUT‟a teĢekkür ederim.
ĠÇĠNDEKĠLER
GĠRĠġ VE AMAÇ
... 1GENEL BĠLGĠLER
... 3ĠNSAN TĠMPAN MEMBRAN ÖZELLĠKLERĠ ... 3
SIÇAN TĠMPAN MEMBRAN ÖZELLĠKLERĠ ... 5
TĠMPAN MEMBRAN PERFORASYON NEDENLERĠ ... 7
TĠMPAN MEMBRAN PERFORASYON TEDAVĠSĠ ... 10
TĠMPAN MEMBRAN YARA ĠYĠLEġMESĠ ... 12
NĠGELLA SATĠVA (ÇÖREK OTU) ... 14
GEREÇ VE YÖNTEMLER
... 23BULGULAR
... 27TARTIġMA
... 41SONUÇLAR
... 49ÖZET
... 50SUMMARY
... 52KAYNAKLAR
... 54EKLER
SĠMGE VE KISALTMALAR
N. sativa
: Nigella sativa
1
GĠRĠġ VE AMAÇ
Timpan membran (TM) perforasyonu insanlarda klinik olarak sık görülen bir durum olmasına rağmen gerçek insidansı bilinmemektedir. Tüm dünyada tahmin edilen insidans % 1‟in altında bildirilse de bu oran tahminlerin altındadır. Perforasyon nedenleri arasında öncelikle enfeksiyon, ardından travmalar gelmektedir. Travmalar ise çarpmalar, delici travmalar, barotravmalar, akustik travmalar ve iyatrojenik travmalar (miringotomi, ventilasyon tüpü takılması, kulak kanalından serümenin temizlenmesi, kulak lavajı ve hiperbarik oksijen tedavisi) olarak ayrılabilir (1).
Kulak zarında oluĢturulan küçük travmatik perforasyonlar genellikle spontan olarak iyileĢir. Ancak bazı durumlarda perforasyon açık kalır veya sadece ince bir membranla kapanabilir. Bununla beraber birçok faktör iyileĢmesini geciktirerek veya önleyerek kronik perforasyon oluĢmasına neden olabilir. Bu gibi durumlarda membranın rejenerasyonla iyileĢme iĢlemi bozulur. Histolojik olarak kronik perforasyonlarda skuamöz epitelyum perforasyon kenarından membranın mukozal tabakasına doğru ilerler ve onunla birleĢir. Teorik olarak yara kenarınının epitelizasyonu spontan iyileĢmeyi durdurmaktadır. TM tamirini hızlandırmak için hyaluronan, heparin, epidermal growth faktör gibi değiĢik moleküller kullanılmıĢtır (2-5).
Enflamasyonun akut ya da kronik fazlarının sürekliliği ve progresyonuna, enflamatuvar hücreler olan makrofajlar ve nötrofiller tarafından sekrete edilen eikosanoidler, oksidanlar, sitokin ve litik enzimlerin aralarında bunduğu çok sayıda mediyatör aracılık etmektedir (6). Pek çok in vitro çalıĢma Nigella Sativa (N. sativa) yağı ve onun aktif bileĢenlerinin bu mediyatörlerin üretimi üzerinde inhibitör etkileri bulunduğunu tekrarlanabilir olarak rapor etmiĢlerdir (7).
2
Nigella Sativa ekstresi ve yağları yanmıĢ yara modelinde yarayı iyileĢtirmeyi
geliĢtirmek için kullanılmıĢtır. N. sativa yaranın kapanmasına hız verdiği, hücre motilitesini artırdığı, primer dermal fibroblast ve keratinosit proliferasyonunu artırdığı gözlenmiĢtir (8).
Nigella Sativa tohumlarının yağı ve aktif bileĢenlerinin antibakteriyel, antifungal,
antihelmintik ve antiviral etkileri kapsayan antimikrobiyal etkileri gösterdiği rapor edilmiĢtir (9).
Bu çalıĢmamızın amacı, lokal olarak uygulanan N. sativa yağının, rat timpan membranında deneysel olarak oluĢturulan travmatik perforasyonun kapanma süresine etkisini gözlemlemek ve histopatolojik olarak perforasyon bölgesindeki enflamasyon, miringoskleroz Ģiddeti ve TM kalınlığı açısından etkisini belirlemektir.
3
GENEL BĠLGĠLER
ĠĢitme ve dengenin periferik organı olan kulak, kafatasının her iki yanında yer alan temporal kemik içine yerleĢmiĢtir (10).
ĠNSAN TĠMPAN MEMBRAN ÖZELLĠKLERĠ
Anatomik Yapı
Timpan membran, dıĢ kulak yolu ile orta kulak boĢluğunu ayıran Ģeffaf, çok katlı, oval biçimde bir perdedir. Kalınlığı 0,1 mm, uzunluğu 10-11 mm ve geniĢliği 8-9 mm‟dir (10). TM dıĢ kulak yolu posterior duvarı ile geniĢ, ön duvarı ile dar açı yapmaktadır (11). Timpanik bölümü sulkus timpanikus içine oturur. Buna timpanomeatal halka denir. Halkanın üst ucu açık kalır (Rivinus çentiği). Burayı skuamöz kemiğin aĢağıya doğru giden scutum adı verilen uzantısı doldurur. Kulak zarı, sulkus timpanikus içine anulus fibrozus ile tesbit edilmiĢtir (10). TM malleusun lateral çıkıntısı ile umbo arasındaki manibriuma yapıĢıktır. Umbo TM‟nin medial apeksini yapar (11).
Timpanik kemiğin her iki uzantısının bitim noktalarından malleusun baĢına doğru iki plika uzanır ve bunlar kulak zarını malleusa bağlar. Bunlara plika malleolaris anterior ve posterior adı verilir. Zarın timpanik kemik içindeki gergin ve esas titreĢen kısmına pars tensa adı verilir. Rivinus çentiğini dolduran gevĢek kısmına ise pars flaksida (sharpnell zarı) adı verilir (10). Pars tensa normalde translüsendir. Bu nedenle bazen inkusun uzun kolunun ve inkudostapedial eklemin gözlenmesine neden olur. Pars tensa dıĢ yüzde skuamöz, ortada fibröz ve iç yüzde ise mukozal tabakalardan oluĢmuĢtur. Pars tensanın kenarlardaki liflerinin
4
kalınlaĢması fibröz anulusu yapar. Pars flaksida da ise kollajen lifler, hem daha az hem de seyrek dağılım gösterir (11).
Kulak zarının konumu düz değildir. Eğimli bir yerleĢim söz konusudur. Pars tensanın arka kenarı dıĢa daha yakın , ön kenarı ise daha uzaktır. Kulak zarının pars tensa parçasında; ortada, yukarıdan aĢağıya doğru uzanan malleusun kulak zarı içerisindeki parçası olan manibrium mallei bulunur. Manibrium mallei yukarıdan aĢağıya, önden arkaya doğru durmaktadır (ġekil 1). Kulak zarı konkav Ģekildedir ve çukur yerinde umbo adı verilen manibrium malleinin ucu bulunur (10).
ġekil 1. Normal sol timpanik membran (10): A-Pars tensa, B-Umbo, C-Anulus fibrozus,
D-IĢık üçgeni, E-Prominentia mallearis, F-Pars flaccida
Histolojik Yapı
Timpanik membran pars tensada histolojik olarak dıĢta epitel, ortada fibröz ve içte mukoza tabakasından oluĢan üç katlı bir yapıdır (10). Pars flaksida da fibröz tabaka yoktur (11). En dıĢta bulunan epitelyum tabakasını, dıĢ kulak yolu cildi ile devamlılık gösteren çok katlı yassı epitel hücreleri oluĢturmaktadır. En içte bulunan mukoza tabakasını ise orta kulak mukozası ile devamlılık gösteren tek katlı epitelyum hücreleri oluĢturmaktadır. Ġki epitel tabakası arasında yerleĢmiĢ olan fibröz tabakaya lamina propria da denilmektedir. Lamina
5
propria TM‟nin pars tensa ve pars flaksida kısımlarında histolojik farklılıklar göstermektedir. Pars tensada bulunan orta fibröz tabaka dıĢta radial ve içte siküler seyirli kollajen liflerden oluĢmaktadır. Radial ve sirküler lifler orta fibröz tabakayı subepitelyal ve submukozal katlara ayırır. Bu katlarda fibroblastlar,endotel hücreler ve sinirler bulunmaktadır (ġekil 2) (10).
ġekil 2. Kulak zarının histopatolojik görünümü (10): a: dıĢ kulak yolu derisi, b: fibröz
tabaka (lamina propriya), c: orta kulak mukozası, DKY: DıĢ kulak yolu, TM: Timpanik membran
Pars tensanın orta fibröz tabakasını ise herhangi bir düzenlemeden yoksun, gevĢek bir Ģekilde yerleĢmiĢ olan kollajen ve elastin lifler oluĢturmaktadır. Pars flaksidanın lamina propriası pars tensadan daha kalın ve daha az organize olmasıyla ayrılır. Pars tensa lamina propriası pars flaksidaya oranla daha ince olmasın rağmen daha sert, elastik ve dayanıklı bir yapıya sahiptir (10,12).
SIÇAN TĠMPAN MEMBRAN ÖZELLĠKLERĠ
Anatomik Yapı
Rat orta kulağı insan orta kulağındaki tüm anatomik yapıları içerir. Rattaki kemikçikler insandakilere göre oldukça küçük olup yaklaĢık çeyrek boydadır (13). Ġnsan TM alanı yaklaĢık 80 mm2
6
flaksidanın rölatif boyutları da tamamen farklıdır. Ġnsanlarda, TM‟nin total büyüklüğü ile kıyaslandığında çok küçük bir pars flaksidaya sahip iken, ratlarda pars flaksida timpanik membranın 1/4 ile 1/3‟ünü oluĢturur (ġekil 3).
ġekil 3. Normal rat timpanik membran görünümü sol kulak ( 4mm 0º endoskop ile
çekilmiĢtir.)
Renk ve Ģekil olarak insan timpanik membranı ile benzer özelliklere sahiptir. Fakat daha ince olup oldukça Ģeffaftır. Zara lateralden bakıldığında orta kulaktaki majör oluĢumlar rahatlıkla izlenir. Ġnce bir yapısı olması nedeniyle diseksiyonlar esnasında kolayca yırtılabilir. TM fibröz tabakadan yoksundur ve sadece anulusa yakın kısımlarda nadiren kollajen fibrillere rastlandığı bildirilmiĢtir. Ortalama çapı vertikal düzlemde 5mm, horizontal düzlemde 4 mm‟dir. Fibröz anulusu bulunmayan TM kemik anulusun serbest dıĢ kulak yolundan zara doğru bakıldığında manibrium malleinin çok büyük olduğu ve vertikal düzlemde TM boyunca uzandığı izlenimi uyanır. TM‟nin inferolateralinde dıĢ kısmı timpanik halka ve timpanik bulla ile çevrili gizli bir boĢluk bulunur (15).
Rat ve insan TM‟lerı benzer anatomik özelliklere sahip olmakla birlikte birtakım farklılıklar da göstermektedirler (16):
Ratlarda pars tensa insanlara oranla daha geniĢ bir alana sahiptir. Ratlara pars flaksida, pars tensanın yaklaĢık üçte biri kadarken insanda ise yirmide biri kadardır.
Rat timpanik membranında malleusun kısa prosesi posterioru göstermekte iken insanda anterioru iĢeret eder.
7
Ratlarda manibrium mallei yukarıdan aĢağıya kavislenerek uzanır. Ġnsanlarda ise manubrium mallei yukarıdn aĢağıya uzanırken önden arkaya doğru yönelmektedir. Rat timpanik membranının anteroposterior çapı 2.2-2.4 mm iken insanınki 9-10 mm civarındadır.
Histolojik Yapı
Yapılan çalıĢmalarda rat ve insan timpanik membranlarının benzer histolojik yapıya sahip oldukları gösterilmiĢtir. Lamina propriayı oluĢturan radial ve sirküler liflerin dizilim paternindeki benzerlik dikkat çekmektedir. Bu nedenle timpanik membran üzerine yapılan deneysel çalıĢmalarda sıklıkla rat tercih edilmektedir (17).
TĠMPAN MEMBRAN PERFORASYON NEDENLERĠ
Travma
Timpan membran perforasyonlarının ana nedenlerinden biri travmalardır. Bunlar çarpmalar, delici travmalar, barotravmalar ve akustik travmalardır.Özellikle longitüdiünal temporal kemik kırıklarına neden olan künt kranial travmalar genellikle TM‟nin yırtılmasına neden olur. Penetran travmaların en sık nedeni ise pamuklu çubuklarla serumenin temizlenmesi sırasında olmaktadır (18).
Künt travmanın baĢka bir nedeni de barometrik değiĢikliklerdir. Kulağa atılan bir tokat kulak kanalında hava sütununun sıkıĢmasına neden olur. TM‟nın basınçla yırtılması hem klinik hem de kadavra çalıĢmalarında gösterilmiĢtir. AraĢtırmacılar yarım atmosfer basıncının kulak zarının çökmesi için yeterli olduğunu; 2 atmosfer basıncının ise zarda malleolar pleksusun konjesyonuyla belirgin büyük değiĢikliklere neden olacağını belirtmiĢtir. Otik barotravmanın en sık nedeni ise havaalanına iniĢ sırasında veya dalan insanlarda yukarı çıkarken olmaktadır. Barotravmanın sık olmasına karĢın TM perforasyonu seyrektir (19).
Askeri patlamalarda TM perforasyonu genellikle zarın orta kulağa doğru hareketiyle oluĢur. Zar parçacıkları orta kulak mukozasına yerleĢerek kolesteatom oluĢumuna neden olabilir (18).
Ġyatrojenik
Bunlar miringotomi, ventilasyon tüpü takılması, kulak kanalından serümenin temizlenmesi ve hiperbarik oksijen tedavisidir (13).
8
Enfeksiyon
Timpan membran dıĢ çevre ve vücut kavitesi arasında ince bir zar olduğu için süpüratif enfeksiyonlarda yırtılması sürpriz değildir. Zar perforasyonunun en sık nedeni enfeksiyondur. Komplikasyonsuz akut otitis media enfeksiyonlarındaki perforasyon genellikle küçüktür ve enfeksiyon düzeldiğinde kendiliğinden iyileĢir. Kalıcı perforasyon iyileĢme sürecini bozan kalıcı enfeksiyonlardan kaynaklanır. Ek olarak büyük böbrek tarzı perforasyonlar beta hemolitik streptokok gibi nekrotizan organizmaların enfeksiyonundan kaynaklanır. Enfeksiyona bağlı perforasyonlar geliĢmekte olan ülkelerin çocuk yaĢ grubunda ve geliĢmiĢ ülkelerin düĢük sosyoekonomik seviyeli gruplarında daha sıktır. Daha az görülen enfeksiyon nedenleri tüberküloz, viral hastalıklar (herpes zoster oticus) ve mediale doğru ilerleyen Ģiddetli eksternal otitlerdir (19).
Akut enfeksiyonda orta kulakta biriken ampiyem membrana bası yaparak dıĢa doğru bombeleĢmesine ve kızarmasına neden olur. TM‟nin merkezinde ki damarlanma daha fazladır ve iskemi meydana gelir ve pürülan materyal buradan eksude olur. Çoğunlukla beta hemolitik streptokokların neden olduğu akut nekrotizan mirenjitte ise TM‟nin fulminan nekrozu vardır. Bu yıkım orta kulaktaki ampiyemden daha çok bakteriyal toksinlerden kaynaklanır. Buna ek olarak dejeneratif polimorf nüveli lökositler, proteolitik enzimler salgılayarak bu nekrozu daha da kötüleĢtirerek sıklıkla büyük böbrek tarzında bir perforasyona neden olurlar (18).
Kronik Süpüratif Otitis Media
Kronik süpüratif otitis media perforasyon veya ventilasyon tüpü nedeniyle bütünlüğü bozulmuĢ timpanik memrandan uzun süreli akıntı ile karakterizedir (18). Tüm kronik süpüratif otitis media olgularının kolesteatoma ile bağlantılı olmadığının anlaĢılması önemlidir. Aynı Ģeklide tüm kolesteatoma olguları da kronik süpüratif otitis media ile bağlantılı değildir. Ancak sıklıkla bu iki patoloji bir arada yer alır. Kronik süpüratif otitis medianın gerçek insidansı bilinmemektedir. Ġlginç olarak bu populasyonlarda kolesteatoma kronik süpüratif otitis media ile iliĢkili değildir; yalnızca %1-3 oranında görülür . Ventilasyon tüpü olan çocuklarda kronik süpüratif otitis media oranı düĢüktür; %1-3‟den az görülür (19). Kolesteatomasız kronik süpüratif otitis media patogenezi tartıĢmalı bir konudur. Patoloji orta kulak ve dıĢ kulak yolu arasında bir bağlantıyı gerekli kıldığı için bir perforasyon veya ventilasyon tüpü mevcuttur. Pek çok TM perforasyonu akut otitis media ataklarından kaynaklanır. Bazı durumlarda perforasyon kuru kalır, bazı olgularda akıntı oluĢur (18).
Kronik süpüratif otitis medianın tipik bulguları perfore timpanik zardan gelen uzun süreli akıntıdır. Eksternal otit eklenmediği, belirgin intrakranyal veya infratemporal
9
komplikasyon oluĢmadığı veya malignensi olmadığı sürece kulak ağrısı yoktur. Perforasyon etrafında granülasyon dokusu oluĢabilir. Kronik süpüratif otitis media olgularında en sık
Pseudomanans aeruginosa ve Staphylococus aerus izole edilir. Bazı çalıĢmalarda anaerob
bakterilere de rastlanmıĢtır (19).
Öncelikle tedavi enfeksiyonun ortadan kaldırılmasıdır. Uzun süreli tedavi ise rekürren otore, iĢitme kaybı, kolesteatomaya yöneliktir (20). Kronik süpüratif otitis mediada cerrahi tedavi ile kolesteatomanın ortaya konulması ve tedavisi, enfekte granülasyon dokularının temizlenmesi, orta kulak mastoid havalanması ve drenajının sağlanması amaçlanmaktadır. Bu durum çoğunlukla intakt kanal duvarı yaklaĢımı ile mastoidektomi ve timpanoplasti iĢlemi gerektirir (19).
Çocukluk döneminde kronik timpanik membran perforasyonlarının kapatılması endikasyonlarında bir uzlaĢım yoktur. Küçük ve kuru perforasyonlarda çoğu kez iĢitme ya normaldir ya da çok az bozulmuĢtur. Bu nedenle çoğu kez bu tip perforasyonların onarımı kozmetik bir iĢtir. Bununla birlikte perforasyon uzun süren orta kulak hastalıklarına neden olabilir. Özellikle yüzmekten hoĢlanan çocuklarda küçük perforasyonlar tekrarlayan enfeksiyonların kaynağıdır ve sudan korunma rekürren otore insidansını azaltır (21). TM perforasyonları en sık kronik otitten veya travmadan kaynaklanır (22).
Ventilasyon Tüpüne Bağlı Kalıcı Perforasyon
En sık cerrahi kapatma gerektiren TM perforasyonları timpanostomi tüpü yerleĢtirilmesine bağlı oluĢan perforasyonlardır. Timpanostomi tüpü uygulamasını takiben geliĢen kalıcı perforasyon oranı kısa süreli tüpler için %1-4, uzun süreliler için ise %12-25 arasında bildirilmektedir (22). Perforasyonun kalıcı olarak kabul edilmesi için tüp atıldıktan sonra üzerinden 6 ay–1 yıl geçmelidir (23). Eğer tüp 36 ay içinde spontan atılmazsa kalıcı perforasyon riski artar (24). Ayrıca tekrarlayan tüp takılması, timpanik membranın atrofik olması, tüpün modeli ve oluĢan otore perforasyon ile iliĢkilidir (25). T tüp sonrası kronik perforasyon oranı yaklaĢık %11,5 olarak bulunmuĢtur (26). Perforasyonu önlemek için T tüp ve geniĢ kenarlı tüplerde, tüp çıkartıldıktan veya atıldıktan sonra perforasyon kenarlarını tazelemek ve üzerine ince bir tabaka (kâğıt, steristrip, sponge, jelâtin) örtmek uygun olabilir (27). Timpanostomi tüpü çıkarılmasını takiben hemen kağıt yama uygulaması genellikle önerilen bir uygulama olmakla birlikte yapılan bir retrospektif bir çalıĢmada ventilasyon tüpü çıkarılmasını takiben hemen kağıt yama uygulamasının klinik gidiĢi değiĢtirmediği gösterilmiĢtir. Aynı çalıĢmada daha önce üç defadan fazla tüp uygulanan çocuklarda bu uygulamanın sonucu iyi yönde etkilediği bildirilmiĢtir (28).
10
TĠMPAN MEMBRAN PERFORASYON TEDAVĠSĠ
Timpan membran perforasyon kapanmasını hızlandırmak için araĢtırmalar iki farklı mekanizmaya yönelmiĢtir. Bunlardan birisi rejenere olan dokuya yol göstermek için stromal destek sağlamaktır. Diğeri ise hücresel çoğalmayı ve migrasyonu hızlandırmaktır.
Timpan membran perforasyonlarını tedavi etmekle ilgili ilk denemeler 17. Yüzyılda baĢlamıĢtır. 1640 yılında TM perforasyonunu kapatmak için domuz mesanesi kullanılmıĢtır. 1841 yılında gliserinle nemlendirilmiĢ yün uygulamıĢ; ardından 1853 yılında kauçuk benzeri bir maddeyi TM perforasyonunu kapatmakta kullanılması öne sürülmüĢtür. Ġlk kez cerrahi olarak 1878 yılında otogreft ile perforasyon kapatılması denenmiĢ ve bu ameliyata “miringoplasti” adını vermiĢtir. Ön koldan elde edilen full-thickness deri greftini kullanılmıĢ fakat geç sonuçları tahminleri yerine getirememiĢ ve çağdaĢları tarafından kabul edilememiĢtir (29). TM perforasyonlarını kapatmak ile ilgili çalıĢmalar 20. yüzyılın ortalarına kadar terk edilmiĢ; 1950 yılında TM perforasyonlarının kapanma çalıĢmalarıyla tekrar baĢlamıĢtır (30). BaĢlangıçta greft olarak split-thickness veya full-thickness deri grefti kullanılıyordu. Bunların dezavantajı aĢırı deskuamasyon olduğundan baĢka greft materyalleri araĢtırmaya yönelindi. Bunu takiben konu tekrar gündeme gelmiĢ ve çok sayıda değiĢik greft materyali araĢtırılmıĢtır. Greft olarak otogreft, homogreft, heterogreft denemeleri sonucunda değiĢik oranlarda baĢarılı sonuçlar elde edilmiĢtir (31,32).
Cerrahi ve optik sistemindeki ilerlemeler ve antibiyoterapinin geliĢmesi miringoplasti operasyonunu emniyetli hale getirmiĢ; greftin yaĢama Ģansını arttırmıĢtır (33). Timpanik membran perforasyonlarının tamirinde en sık kullanılan materyal temporal fasyadır; bu amaçla ilk olarak kullanımı 1960‟ların baĢında olmuĢtur (34). Günümüzde otolog temporal kas fasyası grefti en çok kullanılan greft materyalidir. Deneyimli hekimlerce baĢarı oranı %88 ile %97 arasında bildirilmektedir (35). Perikondriyum, özellikle temporal fasyanın olmadığı durumlarda sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak temporal faysa greftin uzun süreli takipleri aynı baĢarı oranlarını vermediğinden farklı greft materyalleri üzerinde de çalıĢmalar devam etmektedir. Tubal disfonksiyon, adeziv proses, timpanik fibrozis ve total zar perforasyonu ile revizyon timpanoplastide prognozun daha kötü olduğu bildirilmektedir. Bu durumlarda önerildiği gibi bizimde tercih ettiğimiz tragal veya konkal kıkırdak, fasya ve perikondriumdan daha iyi sonuç vermektedir. Ses iletim özelliğinin artırılması için kalınlığının azaltılması yanı sıra greftin Ģekli, lokalizasyonu değiĢtirilebilmektedir (pallisad teknik, küçük ada, büyük ada greftleme teknikleri) (36).
Yakın zamanda ise perforasyon kapanmasında hyaluronik asit (extraselüler yüksek molekül ağırlıklı polisakkarit) denenmiĢ; tavĢanlarda deneysel TM perforasyon iyileĢme
11
hızını ototoksite yapmadan arttırdığı tespit edilmiĢtir (37). Hastanın kendi kanı fibrin yapıĢtırıcı olarak, gelfilm, pentoksifilin biolojik olarak parçalanabilen materyaller örneğin poli(B-benzil-L-aspartat-L-Lösin) 50/50 gibi daha deneysel materyaller hayvan modelinde ve küçük klinik çalıĢmalarda baĢarılı olarak kullanılmıĢlardır (38).
Bazı klinik durumlarda timpanoplastiye minimalist yaklaĢım gerekir. Küçük, enfekte olmamıĢ, yaklaĢık 1-2 mm çapındaki perforasyonlar poliklinik Ģartlarında tedavi edilebilir. TM perforasyon tamirinde “Paper patch” yöntemi bir ofis prosedürüdür. Diğer ameliyat yöntemlerine göre hızlı olması, hastanın yatmasına gereksinim olmaması, iĢ gücü kaybı yapmaması, zahmetsiz uygulanması nedeniyle maddi açıdan timpanoplastiye göre çok ucuzdur (30).
Perforasyon kenarlarındaki epitelyum koterize edilebilir ya da çıkarılabilir ve perforasyon çapından biraz daha büyük bir yağ dokusu serbest greft olarak kullanılmak üzere kulak lobülünden çıkarılır, açıklıktan içeriye doğru bir kısmı dıĢarıda bir kısmı içerde olacak Ģekilde yerleĢtirilir ve Gelfoam ya da Gelfilm gibi tamponlar ile kapatılır. Bazıları da perforasyon kenarlarını triklorasetik asit ya da fenol ile koterize eder ve üzerine bir parça Gelfoam, Gelfilm, sigara kağıdı veya hiyaluronik asit filmi koyar. Travmatik perforasyonlarda perforasyon kenarları düzeltildikten sonra Paper patch v.b yama koyularak tedavi edilir (34).
Somers ve ark. (39) parçalanmıĢ veya kültürdeki keratinositlerin, kronik TM perforasyonlarında yapılan timpanoplastilerden sonra epitelyal iyileĢmeyi hızlandırdığını göstermiĢlerdir ki bu belki yara kenarındaki keratinositlerin farklı hücre gruplarını uyaran birçok büyüme faktörü içermesinden kaynaklanmaktadır. Kartush (40) TM perforasyonunu kapatmak için kapalı bir miringotomi tüpüne benzeyen ince esnek slikondan yapılmıĢ bir TM yaması geliĢtirmiĢtir.
Timpanoplasti vakalarının %88-97‟sinde baĢarılıdır. Ancak bu iĢlemle ilgili kaygılar operasyon riskini, ücretini, küçük kasabalarda ve ülkenin kırsal alanlarında yetersiz teknik donanımı içermektedir. Bir otolog için kronik TM perforasyonlarının tamirinin basit, ucuz bir metodla yapılması çok büyük bir destektir. Bu tedavi modalitesinin olabilirliği 1990‟larda moleküler biyolojinin ve yara iyileĢmesiyle ilgili araĢtırmaların ilerlemesi sonucudur. Rekombinant DNA teknolojisinin geliĢmesiyle beraber, travma sahasında polipeptid büyüme faktörleri mesajcı gibi davranarak hem kemotaksisi hem de doku tamirinden sorumlu hücrelerin çoğalmasını uyarırlar (41,42).
Laboratuar ve klinik çalıĢmalar da umut edilen Ģudur ki rekombinant büyüme faktörleri kendi kendine iyileĢemeyen TM perforasyonunu stimüle ederek timpanoplastiye alternatif olacaktır.
12
TĠMPAN MEMBRAN YARA ĠYĠLEġMESĠ
Timpanik membranın güçlü bir kendi kendine iyileĢme yeteneği vardır. St. John Rooso 1873‟te vücutta TM‟nin regeneratif gücüne sahip ikinci bir membran daha olmadığını belirtmiĢtir (43). Bununla beraber bir çok faktör iyileĢmesini geciktirerek veya önleyerek kronik perforasyon oluĢmasına neden olur. Bu gibi durumlarda membranın rejenerasyonla iyileĢme iĢlemi bozulur. Histolojik olarak kronik perforasyonlarda skuamöz epitelyum perforasyon kenarında membranın mukozal tabakasına doğru ilerler ve onunla birleĢir. Teorik olarak yara kenarının bu epitelizasyonu spontan iyileĢmeyi durdurmaktadır. TM iyileĢmesini etkileyen çeĢitli nedenler arasında perforasyonun büyüklüğü, çeĢidi, yaĢ, hastanın beslenme ve immünite durumu bulunur (43). Yara iyileĢmesinde Ģu evreler görülür;
Hemostaz Enflamasyon Proliferasyon
Remodelling (Yeniden Ģekillenme) Kontraksiyon (43)
BaĢlangıçta trombositler yaranın içine hücum ederler ve hücresel atıklarla karĢılaĢırlar. Trombüs oluĢur. Bunu takiben vazokonstrüksiyonla beraber hemostaz oluĢur. Ġlk birkaç saatten sonra vasküler geçirgenlik artar ve nötrofiller, makrofajlar, sitokinler yaranın içine doğru ilerlerler (43). TM‟nin yara iyileĢmesi, vasküler dağılıma bağlı olarak baĢlangıçtaki hemostatik ve enflamatuvar evrelerinde sıradan olmasına rağmen proliferasyon ve migrasyon safhalarında diğer dokulardan tamamen farklıdır. TM‟de skuamöz epitelyum tabakası baĢlangıçta yara üzerinde bir köprü oluĢtururken fibröz komponentin yeniden oluĢması bunu takip eder. OluĢan yeni TM‟nin incelmesi özellikle fibröz tabakanın yeniden Ģekillenmesiyle olur (44).
Akut otitis media veya travmatik perforasyonlara bağlı oluĢan TM perforasyonlarında epitelyal migrasyon, fibroblastik aktivitede artıĢ ve vasküler proliferasyon sayesinde iyileĢme oluĢur. Akut TM perforasyonlarının spontan iyileĢmesinde skuamöz epitel, defekte farklı uzaklıklarda bulunan epitelyum üretim merkezlerinden aĢırı Ģekilde çoğalmaktadır (43). Bu alanlar genellikle iyi kanlanan alanlardır ki bunlar malleus boynu, anulus ve dıĢ kulak yolu kanalıdır. Yara kenarlarından eksuda (interstisyel sıvı, lenf ve kan elemanları) açığa çıkar. Skuamöz epitelyum prolifere olur ve perforasyonun merkezine doğru migrasyon gösterir (44). Epitel perforasyon kenarına doğru göç eder ve perforasyondaki açıklığa atlayarak defekti kapatır. Ardından bu proliferasyon düzenli kollagen tabakaya dönüĢür ve yeniden Ģekillenir
13
(43,45). Süreç içteki mukozal alanların içeriye uzanması ile devam eder. Bazı TM‟lerin iyileĢememesinin nedeninin defektin çok büyük olması sonucu epitelyum proliferasyonlarıyla köprü oluĢturulamamasına bağlı olduğu düĢünülür. Bununla beraber yapısal eksiklikler perforasyonun devamında tek faktör olarak kabul edilmez (43). Kronik perforasyonlar ile tekrarlayan enfeksiyonların iyileĢme sürecini bölmesi, epitelyal proliferasyonun gerilemesine ve perforasyon halkasının çevresinde matür epitelyum halka oluĢmasına neden olur (43). TM‟de perforasyon, iĢitme azlığına ve orta kulakta tekrarlayan enfeksiyonlara neden olabilir (46).
Özetle TM üç basamaklı bir süreçte iyileĢir. Bu süreç diğer kutanöz iyileĢme iĢlemlerinin baĢlangıçtaki hemostaz ve enflamasyon süreçleriyle benzerdir. Bu iĢlem migrasyonda epitelyum tabakanın kritik bir rol oynamasıyla eĢsizdir ve bu iĢlem bazal proliferatif tabakanın kontrolündedir. Birçok kanıt yüzeyel keratin tabakanın baĢlangıçta yara üzerinde köprü oluĢturduğunu desteklese de medial tabakanın da bu iĢlemde rol aldığı belirtilmiĢtir. Fibröz tabaka perforasyonda göç eden en son tabakadır. Birçok vakada bu gerçekleĢmez. Yeni membran sadece epitel ve mukoza tabakasından ayrıca bunların arasındaki düzensiz fibrillerden oluĢur. Diğer dokularda olduğu gibi iyileĢme biçimi ve hızı vasküler dağılımla ilgilidir.
Wang ve ark. (47) rat timpanik membranındaki perforasyon iyileĢme sürecinin, anulus ve manubrium mallei yakınındaki epitelde görülen mitotik aktivite ve proliferasyonla baĢladığını göstermiĢlerdir. Erken dönemdeki epitelyal proliferasyonunun perforasyon kenarlarında değilde perforasyon alanından uzak olan anulus ve manubrium mallei civarında baĢlaması, Wang ve ark.‟nın (47) çalıĢmalarında ortaya koydukları önemli bir noktadır. Periferde prolifere olan epitelyum hücreleri, perforasyon alanında biriken keratinin kılavuzluğunda perforasyon merkezine doğru ilerleyerek perforasyonu kapatırlar. Mukozal epitelyum tabakası ise perforasyon kapanma sürecinde minimal öneme sahiptir (48). Miringoskleroz, timpanik membrandaki yara iyileĢme sürecinin farklı dönemlerinde ortaya çıkabilen geri dönüĢümsüz bir durumdur. Yapılan çalıĢmalarda perforasyon sonrası dokuzuncu saaten itibaren miringosklerozun görülmeye baĢladığı bildirilmiĢtir (49). Perforasyon sonrası baĢlayan enflamatuvar sürecin dokuzuncu saat gibi erken döneminde gözlenen majör histolojik bulgusu, kollagen tabakadaki yoğun makrofaj infiltrasyonudur. Bu nedenle artmıĢ makrofaj infiltrasyonu ile miringoskleroz geliĢimi arasında yakın iliĢki olduğu düĢünülmektedir. Enflamasyonun erken döneminde aktive olan makrofajlardan salınan nitrik oksit ve diğer mediatörlerin neden olduğu doku hasarının iyileĢmesi fibrozis ile sonuçlanmaktadır (49).
14
Miringoskleroz oluĢumu ile sonuçlanan enflamatuvar süreci eksudasyon, granülasyon, fibrozis, hyalinizasyon ve kalsifikasyon olmak üzere beĢ faza ayırarak incelemiĢler, hyalinizasyon ve/veya kalsifikasyonun görülmesini miringoskleroz olarak nitelemiĢlerdir. Hücreden fakir zeminde birikmiĢ kollajen plakların oluĢturduğu hyalizasyon ve hyalinize kollajen matriks üzerinde oluĢan kalsifikasyon bu sürecin geri dönüĢümsüz fazlarıdır (50).
NİGELLA SATİVA (ÇÖREK OTU)
Nigella sativa (N. sativa) çörek otu olarak bilinen Ranunculacea familyasından Asya ,
Orta Doğu ve Afrika‟da kullanılmıĢ doğal bir bitkidir. N. sativa günümüzde olduğu kadar geçmiĢtede ilgi görmüĢ bir bitkidir. 2000 yıldan fazla bir süredir N. sativa Orta Doğu ve Uzak Doğu ülkelerinde doğal bir ilaç olarak kullanılmıĢtır. Geleneksel kullanımlara sahip olan üzerinde yapılmıĢ çok sayıda fitokimyasal ve biyoaktivite araĢtırmaları mevcuttur (8).
Farmakolojik etkilerden daha çok sabit (7,8) ve uçucu yağ (51) sorumlu olduğu için çalıĢmalar bu iki etken madde üzerinde yoğunlaĢmıĢtır. Tohumlarda bulunan sabit yağın özellikle çoklu doymamıĢ yağ asitleri açısında zengin olması antioksidan (8,52,53), antialerjik (8,54), antienflamatuvar (7,8,54), immünomodülatör (8), antibakteriyel (51), antiviral (8), antitümör (8), antidiyabetik (51,55), hepatoprotektif (51,56) etkileri mevcuttur. Kardiyovasküler sistem-kan (55) ve gastrointestinal sistem (55) üzerine etkileri bulunmaktadır.
En son incelenen literatürlerde N. sativa yağı ve onun aktif maddelerinin değiĢik immünomodülatör ve immünoterapötik etkilerinden söz edilmekte ve tartıĢılmaktır (8).
Çörek otunun çeĢitli kanser hücrelerine karĢı sitotoksik etkili olduğu (57), hücresel aktivasyonu ve tümöre özel antikorların üretimini artırdığı bildirilmiĢtir. Tohum özsuyu ve tohum yağının antiviral ve antimikrobiyal etkisinin olduğu bildirilmiĢtir (9). N. sativa protein ekstratlarının allojenik hücrelerle veya herhangibir stimülatör olmaksızın kültürde insan lenfositlerinden interlökin-3‟ün üretimini artırdığı bildirilmiĢtir. N. Sativa proteinlerinin interlökin 1-b‟yi artırdığı tesbit edilmiĢtir ki, bu durum makrofajlar üzerinde de bir etkisinin olabileceğini düĢündürmektedir (58,59).
Nigella Sativa yağı ve tohumunun içindeki timokinon partikülleri çeĢitli yaralarda
çöpçü hücre sisteminin geliĢimini artırarak antitoksik etki göstermektedir. N. sativa yağının ve timokininin ensefalomyelit, kolit, peritonit, ödem ve artrit gibi çeĢitli deneysel enflamasyonlarda prostaglandin ve lökotrien süpresyonu yaparak anti-enflamatuvar etkisi gösterildi. N. sativa yağı ve aktif maddesinin T hücreleri ve natural killer aracılıklı immün cevapları artırdığı yararlı immünomodülatör özellikleri belirtildi. N. sativa tohumları ve diğer
15
aktif maddeleri karbonhidrat, yağlar, proteinler,vitaminler, mineraller ve 9 esansiyel aminoasidin 8‟i de dahil olmak üzere içermektedir (59,60).
Glukoz, rhamose, ksiloz ve arabinoz Ģeklinde monosakkaritlerde bulunur. N. Sativa tohumları doymamıĢ ve esansiyel yağ asitleri bakımından zengindir. Kimyasal özelliklerin yanı sıra toplam lipid yağ asid profili büyük oranda doymamıĢ yağ asitlerinden linoleik asidin olduğunu ortaya koydu. Büyük ayrı fosfolipid sınıflarından sırasıyla fosfaditiletanolamin, fosfatidilserin, fosfatidilinisitol ve ardından fosfatidilkolin olduğu gösterildi (61,62).
Kimyasal özelliklerin yanı sıra toplam lipid yağ asid profili büyük oranda doymamıĢ yağ asitlerinden linoleik asidin olduğunu ortaya koydu. Büyük ayrı fosfolipid sınıflarından sırasıyla fosfaditiletanolamin, fosfatidilserin, fosfatidilinisitol ve ardından fosfatidilkolin olduğu gösterildi (63). Tohumlar karaciğerde A vitaminine dönüĢen karoten içerir ve kalsiyum, demir ve potasyum kaynağıdır (64).
Antioksidan Özellikler
Oksidan stres sistemi ve toksisite: Biyolojik yapıların oksidatif hasarı
kardiyovasküler hastalık ve kanser gibi çeĢitli hastalıkların fizyopatolojisine bağlı toksisiteyle ortaya çıkmaktadır (65).
Bu oksidatif hasara neden olan prooksidan ve antioksidan mediatörlerin dengesinin bozulması ve vücutta serbest radikallerin artıĢı ile prooksidan dengesinin hakim olmasına bağlı olduğu bildirilmiĢtir (66). Serbest O2 radikalleri O2, OH, NO‟da dahil olmak üzere
elektriksel saldırı yaparak ve hücre membranlarını yırtarak vücutta mevcut olan nükleik asit, protein ve enzimlerde hasara neden olur (8). N. sativa’nın bir veya daha fazla bileĢeninin potansiyel özelliklerinden biri antioksidan faaliyetlerinden dolayı toksisiteyi azaltmasıdır. N.
sativa‟nın farklı özelliklerini değerlendirmek için yapılan çoğu çalıĢma invitro ve invivo
antitoksik özelliklerini belirlemek için yapılmıĢtır (67).
Ġnvitro antioksidan aktiviteleri: Ġnvitro çalıĢmalar N. sativa tohumlarının yılan ve
akrep zehirlerinin yaptığı hemolitik aktiviteyi inhibe ederek koruduğunu, lipid peroksidasyonundan eritrositleri koruduğunu, H2O2 neden olduğu protein yıkımı,
deformasyon kaybına karĢı osmotik frajiliteyi artırarak koruduğunu gösterdi (68).
Ham N. sativa yağı ve fraksiyonlarının invitro radikal temizleme aktivitesinin çoklu doymamıĢ yağ asitleri, fosfolipid ve ham yağların ilk peroksid değerlerinin toplam içeriği ile iliĢkili olduğu gösterildi (53).
16
Ġnvivo antioksidan aktivite: CCl4 ile oluĢturulan toksisitede N. sativa yağı serum
lipit profilini düzelterek hepetotoksisiteye karĢı koruma sağlamıĢtır (8,56). YükselmiĢ potasyum ve kalsiyum seviyelerini düĢürerek azalmıĢ RBC,WBC, PCV ve Hb seviyelerini iyileĢtirerek yükselmiĢ lipid peroksidasyon ve karaciğer enzim seviyelerini düĢürerek ve azalmıĢ antioksidan enzim seviyelerini artırarak N. sativa yağı antioksidan durumu iyileĢtierek tavĢanlarda CCl4 ile oluĢturulan karaciğer fibrozisini önlemiĢtir (69-71).
Gentamisin ile oluĢturulan toksisitede N. sativa yağı ile tedavi growth stimulating hormon konsantrasyonu ve renal korteksteki toplam antioksidan durumu içeren süpürücü savunma sistemindeki artıĢla birlikte nefrotoksisitenin biyokimyasal ve histolojik göstergelerini doz bağımlı düzelttiği yapılan bir çalıĢmada ortaya konmuĢtur (8).
Diğer bir in vivo araĢtırma; ratlarda oral verilen N. sativa ekstresinin potasyum bromat aracılıklı renal oksidatif stres profilaksisi, renal glutatyon içeriği ve antioksidan enzimlerdeki belli iyileĢmelerle birlikte renal lipid peroksidasyon ve oksidatif streste anlamlı bir düĢüĢle sonuçlanmıĢtır (72).
Serbest asidite ve glutatyon seviyelerinde anlamlı bir düĢüĢe yol açan etanolun oral yolla uygulanmasıyla ratlarda indüklenen gastrik ülser modeli kullanılarak ratlarda ülserin indüklenmesinden önce N. sativa ile ön tedavi yapılması, glutatyon seviyesi, musin içeriği ve serbest asiditede anlamlı bir artıĢa yol açarak etanol grubuyla karĢılaĢtırıldığında %53.56‟lık bir koruma oranı sağlamıĢtır (73). Bu bulgular bir arada göz önüne alındığında, N. sativa‟nın iĢlenmemiĢ ekstre ya da yağ formlarının antioksidan özelliklerinin aracılık ettiği antioksidan etki potansiyelini göstermektedir.
Antihistaminik Özellikler
BronĢiyal astım gibi durumlarla iliĢkili alerjik reaksiyonların ortaya çıkmasına neden olan histamin vücut dokularından salınmaktadır. N. sativa tohumlarının aktif bileĢenlerinin histamin aracılı enflamatuvar hastalıklar üzerinde güçlü bir antienflamatuvar etkisi olduğundan dolayı bunun geleneksel bir kullanım endikasyonu bulunmaktadır. Dört dekattan beri N. sativa tohumlarının volatil yağından izole edilen ditimokinon dimeri „Nigellon‟ adı altında kullanılmaktadır, bu bronĢiyal astımdan muzdarip hastalara oral yoldan verildiğinde hastaların büyük çoğunluğunda semptomları baskılamaktadır (8).
Bu çalıĢmayı takiben nigellon çocuklarda ve eriĢkinlerde bronĢiyal astım tedavisinde etkili sonuçlar ortaya çıkararak ve toksisite iĢareti olmaksızın uygulanmaktadır. Klinik bir çalıĢmada, alerjik rinit, bronĢiyal astım, atopik egzamanın aralarında bulunduğu alerjik hastalıkları olan hastaların N. Sativa yağı ile tedavisi IgE ve eozinofil sayısını, plazma ve
17
idrardaki endojen kortizolü düĢürmektedir; bu N. sativa yağının alerjik hastalıkların tedavisinde adjuvan olarak etkinliği olduğuna iĢaret etmektedir (54).
Gerçekten de, N. sativa tohumlarındaki bileĢenlerin antialerjik etkisi bunun antihistaminik etkilerinden kaynaklanmaktadır. Ġn vitro çalıĢmalar bu görüĢü desteklemektedir. Suyla hazırlanmıĢ N. Sativa ekstresinin önceden hazırlanan farelerin trakeal zincirleri üzerinde gevĢetici ve antihistaminik etkileri olduğu gösterilmiĢtir. Bu etki normal ve kalsiyumsuz Krebs çözeltisi varlığında elde edilmiĢtir. Bu durum bitkinin kalsiyum kanal blokörü olan verapamilin oluĢturduğu etkiye benzediği düĢünülmüĢtür. KCl ile oluĢturulmuĢ kontraksiyonun olmadığı durumlarda herhangi bir etki saptanmamıĢtır (74). Ratların peritoneal mast hücrelerinin histamin salınımı üzerine nigellonun güçlü inhibitör etkisi farklı etkenler tarafından stimüle edilmektedir. Bu etkenler antijen duyarlı hücreler, bileĢen 48/80 ve Ca-iyonosfer A23187 olarak sayılabilir. Bu inhibitör etkinin histamin salınımını tetikleyen bir madde olarak bilinen protein kinaz C inhibisyonu ile gerçekleĢen intraselüler Ca azalıĢı aracılıklı olabileceği düĢünülmüĢtür. Bu sayılan farmakolojik etkiler petrol eteri fraksiyonunda ham ekstreden on kat daha yüksek bulunmuĢtur (8).
Kobaylardan izole edilen trakeal zig-zag prepatı üzerindeki etkisi araĢtırıldığında, timokinon daha önceden karbakol ile kontrakte edilen trake düz kasının gerilimi üzerinde konsantrasyon-bağımlı azalmaya sebep olmuĢtur (8). Timokinon kobaydan izole edilen trakeal ve ince bağırsak düz kaslarında histamin ve serotoninin baskılayıcı etkilerini tamamen kaldırmıĢtır. Timokinonun bu etkilerinin en azından kısmen araĢidonik asit metabolizmasında lipooksijenaz üretiminin inhibisyonu ve belki de histamin ve serotonin reseptörlerinin non selektif blokajı aracılıklı olabileceği düĢünülmüĢtür (8).
Antienflamatuvar Özellikler
Enflamatuvar mediatörler: Enflamasyonun akut ya da kronik fazlarının sürekliliği
ve progresyonuna, enflamatuvar hücreler olan makrofajlar ve nötrofiller tarafından sekrete edilen eikosanoidler, oksidanlar, sitokin ve litik enzimlerin aralarında bunduğu çok sayıda mediyatör aracılık etmektedir (8). Nitrit oksit doku hasarına yol açan çok sayıda toksik oksidatif reaksiyonu baĢlatır. Reaktif oksijen sistemi ile indüklenen enflamasyona ek olarak, enflamasyona aynı zamanda iki ana enzim, siklooksijenaz ve lipooksijenaz ile de aracılık eder (75). Siklooksijenaz, araĢidonik asitten prostaglandinleri ve tromboksanı oluĢtururken, lipooksijenaz lökotrienlerin formasyonunu katalizler (76).
18
Nigella Sativa bileĢenlerinin invitro antienflamatuvar etkileri: Pek çok in vitro çalıĢma N. sativa yağı ve onun aktif bileĢenlerinin bu mediyatörlerin üretimi üzerinde inhibitör etkileri bulunduğunu tekrarlanabilir olarak rapor etmiĢlerdir. Örneğin, Timokinonun sırasıyla tromboksan B2, LTC4 ve LTB4‟ün doza bağımlı inhibisyonunda daha fazla etki etmesiyle gösterildiği üzere; timokinon ve iĢlenmemiĢ fikse N. sativa yağı rat peritoneal lökositlerinde kalsiyum ionophore A23187 ile stimüle edilen araĢidonik asit metabolizmasının hem siklooksijenaz hem de 5-lipooksijenaz yolaklarını inhibe etmektedir (8,77). Her iki madde beyin fosfolipid lipozomlarında non-enzimatik peroksidasyonu da inhibe etmektedir ve yine timokinon yaklaĢık on kat daha potenttir.
Eikosanoid jenerasyonu ve lipid peroksidasyonu üzerinde fikse N. sativa yağının inhibitör etkisi timokinondan daha fazladır; bu, doymamıĢ yağ asitleri gibi diğer bileĢenlerin,
N. sativa yağının antieikosanoid ve antioksidan aktivitelerine de yol açabileceğini
düĢündürmektedir.
ĠĢlenmemiĢ N. sativa ekstresi, nigellon ya da timokinon ile, kalsiyum ya da ionophore stimüle polimorfonükleer lökositlerin (nötrofiller) in vitro tedavisi, 5-lipooksijenaz ürünlerinin ya da 5-hidroksi-eikosa-tetra-enoik asit üretiminin konsantrasyon bağımlı bir inhibisyonunu sağlamaktadır (78).
Bu nedenle, hem siklooksijenaz hem de 5-lipooksijenaz yolaklarının inhibisyonu, iĢlenmemiĢ N. sativa yağı ve onun aktif bileĢenlerinin antienflamatuvar etkilere aracılık etmeleri konusunda anahtar faktörlerdir.
Nigella sativa tohumu bileĢenlerinin invivo antienflamatuvar etkileri: N. sativa
bileĢenlerinin deneysel alerjik ensefalomylelit, kolit ve artritlerin de aralarında bulunduğu pek çok enflamatuvar hastalıkta değerli antienflamatuvar etkileri olduğu da gösterilmiĢtir.
Ensefalomyelit olan hayvana timokinon verilince, tedavi edilmeyen ensefalomyelit olan hayvanlarla karĢılaĢtırıldığında daha yüksek glutatyon seviyesi, hastalık semptomlarının yokluğuyla birlikte perivasküler enflamasyonun bulunmaması gözlemlenmiĢtir (79). Bu veriler ensefalomyelit modelinde timokinonun terapötik potansiyeli bulunduğunu göstermektedir ve insanlardaki multiple skleroz tedavisindeki potansiyel etkinliğine iĢaret etmektedir (8). Ülseratif kolit, kolon mukozasının kanaması, ülserasyonu ve akut enflamasyon siklusları ile karakterize diğer bir enflamatuvar hastalıktır.
Kolitin patogenezi konusunda çok az Ģey biliniyor olmasına rağmen, eikosanoidler, lökotrienler, platelet aktive edici faktör ve oksijen kaynaklı serbest radikaller bu hastalığın
19
patogenezine dahil edilmektedir. Antienflamatuvar ya da antioksidan ajanlarla tedavinin hastalığın semptomlarını iyileĢtirdiği gösterilmiĢtir (80).
Güncel bir çalıĢma, tavĢanlarda %3 asetik asit enjeksiyonuyla tetiklenen asetik asit indüklü kolit üzerinde timokinonun etkilerini, hayvanların timokinon ile 3 günlük ön tedavisinin antikolit bir ilaç olan sülfasalazinle karĢılaĢtırılabilir hatta ondan daha yüksek etki sağlamasıyla asetik asit indüklü kolitten tam koruma sağladığını göstermektedir (81).
Uzun zamandır N. sativa yağının artritin etkilerini azaltan antienflamatuvar bir etkisi olduğu gözlemlenmektedir (55).
Nigella Sativa yağı emülsiyonun enjeksiyonu lipopolisakkarite yanıt olarak geliĢen
endotoksin Ģokunda anlamlı düĢüĢ sağlamıĢtır ve karragenan ya da kroton yağı ile tetiklenen ödemi belirgin bir biçimde inhibe etmiĢtir (82).
Nigella Sativa tohumu ekstrelerinin antienflamatuvar etkilerine benzer bir biçimde, siyah kuĢ üzümü tohumu yağı da, monosodyum ürat kristalleriyle tetiklenen Sprague-Dawley ratlarında subkutanöz hava kesesi oluĢumunu inhibe etmiĢtir (8).
Enflamatuvar immün yanıtların yoğunluğu, inflamatuvar hücrelerin inflamatuvar lezyonların içine toplanması ile kontrol edilmektedir. Bu süreç, ICAM-1 ile VCAM-1 endotelyal hücreler tarafından ve inflamatuvar hücreler tarafından, LFA-1, CD62L ve CD44 gibi adhezyon moleküllerinin ve MCP-1 (CCL2), MIP-1α (CCL3), MIP-1β (CCL4) ve RANTES (CCL5) gibi belirli enflamatuvar kemokinlerin ekspresyonuyla sıkı bir biçimde yönetilmektedir (83).
Kemokinlerin ve adhezyon moleküllerinin immün yanıtları yönlendirmedeki yukarda değinilen merkezi rolü, bu mediyatörlerin ekspresyonuyla karĢılıklı etkileĢime girerek immün yanıtın niteliğini belirgin biçimde değiĢtirmek ve böylece devam eden immün yanıtın inhibisyonuna ya da arttırılmasına yol açmaktır. Bu nedenle, N. sativa‟nın enflamatuvar immün yanıtlar üzerindeki inhibitör etkisine aracılık edebilecek olan potansiyel mekanizmalardan birisi, kemokinlerin ve/veya adhezyon moleküllerinin ekspresyonunun düzenlenmesi yoluyla enflamatuvar hücre trafiğinde bir değiĢim sağlanması olabilir (83).
Ġmmünomodülatör Özellikler
Etkili immünitenin sağlanması hem patojenle iliĢkili moleküler yapıları tanıyan doğal immüniteyi hem de spesifik antijenleri tanıyan kazanılmıĢ immüniteyi gerektirir. Doğal immünite nonspesifik makrofaj, granülositler, naturel hücreler ve dentritik hücreden oluĢan nonspesifik hücrelerden meydana gelmektedir.
20
KazanılmıĢ immünitenin antijene özgü antikor salgılayan B hücrelerinin aracılık ettiği humoral bir kolu ve CD4+ (helper) ile CD8+ (sitolitik) T hücrelerinin aracılık ettiği hücresel kolu bulunmaktadır (84).
CD4+ T helper hücreler immün yanıtın yönetiminden sorumluyken sitolitik CD8+ T hücreler enfeksiyon ya da kanser alanlarına yönlendiren ve enfekte ya da tümör hücrelerini parçalayan katil hücrelerdir. Bu iki efektör T lenfosit tipi birlikte olarak enfeksiyonun elimine edilmesinde ve kanserin kontrolünde kritik rol oynamaktadır.
Nigella Sativa‟nın önemli özelliklerinden birisi bileĢenlerinin immünomodülatör
etkinliğidir. ÇalıĢmalar, yaklaĢık on yıldan beri sürekli bir biçimde kullanıldığında N.
sativa‟nın insanlarda immün yanıtı arttırabileceğini ileri sürmektedir. 4 hafta boyunca N. sativa yağı ile tedavi edilen denekler CD4/CD8 oranında %55‟lik bir artıĢ ve natural killer
hücre fonksiyonunda %30‟luk bir ilerleme göstermektedir (59).
Nigella Sativa tohumlarının bütün halindeki ekstresinin ve bunun protein
bileĢenlerinin in vitro immünomodülatör etkileri iyi tasarlanmıĢ bir çalıĢmada analiz edilmiĢtir (58,59). N. sativa tohumlarının bütün halindeki ve çözünür fraksiyonlarının periferal insan kanındaki mononükleer hücrelerin farklı mitojenlere cevabı üzerindeki in vitro etkileri araĢtırılarak, bileĢenlerin T hücre mitojenleri phytohemaglutinin ya da concanavalin-A‟ya mononüklear hücre yanıtı üzerinde anlamlı bir stimulan etki oluĢturmadığı gösterilmiĢtir (58).
Nigella Sativa yağının bazı bileĢenlerinin T hücre-aracılı immünite üzerinde güçlü
potansiyelize edici etkileri bulunurken, diğer bileĢenlerinin B hücre aracılı immünite üzerinde süpressör etkilerinin bulunduğunu göstermektedir .
Nigella Sativa„nın T hücre immünitesi üzerindeki in vitro arttırıcı etkileriyle aynı
doğrultuda olarak, in vivo çalıĢmalar bu etkileri doğrulamaktadır . Örneğin, 1 hafta N. sativa tohumlarının sulu ekstrelerinin oral yolla verilmesi, kontrol naturel killer hücreleriyle karĢılaĢtırıldığında, splenik naturel killer hücre sayısını (yaklaĢık 2 kat) ve bunun YAC-1 tümör hedefleri karĢısındaki sitotoksisitesini arttırmaktadır (85).
Buna ek olarak, streptozotosin ile indüklenen diyabetin tetiklenmesinden 6 hafta sonra baĢlanan N. sativa yağının oral yolla verilmesi, tedavi edilmeyen diyabetik hamsterlarla karĢılaĢtırıldığında peritoneal makrofaj fagositik aktivitesinde ve periferal kandaki lenfosit sayısında bir artıĢla birlikte yararlı etkisinde anlamlı bir biçimde artıĢ sağlamaktadır, bu, N.
sativa yağının hücresel immünitenin olduğu kadar makrofaj ve naturel killer hücreleri içeren
doğal immünitenin de hücre fonksiyonlarını arttırma potansiyeli olduğuna iĢaret etmektedir (86).
21
Antimikrobiyal Özellikler
Nigella Sativa tohumu bileĢenlerinin potansiyel immünomodülatör etkileri olduğunu
ve bunun sonucu olarak konak-parazit arasındaki karĢılıklı etkileĢime tesir ettiğini göstermektedir. N. sativa tohumlarının yağı ve aktif bileĢenlerinin antibakteriyel, antifungal, antihelmintik ve antiviral etkileri kapsayan antimikrobiyal etkileri gösterdiği rapor edilmiĢtir (9).
Antiviral etki: Fare sitomegalovirüsü immün defekti olan insanlarda insan
sitomegalovirüsü tarafından yapılana benzer biçimde immün defekti olan hayvanlarda yaygın ve fatal hastalığa yol açan bir herpes virüsüdür (8).
Her bir hücre popülasyonu enfeksiyon sonrası belirli bir zaman noktasında merkezi bir antiviral rol oynamaktadır, Naturel killer hücreleri ve makrofaj erken fazda önemliyken, T hücreleri geç fazda virüsün temizlenmesi konusunda çok önemlidir (87).
Bu hücrelerin ürettiği mediyatörler, temel olarak IFN-γ antiviral cevaba aracılık edilmesinde belirleyici faktörlerdir.
Nigella Sativa yağının antiviral etkisinin, makrofaj ve CD4 ve CD8 hücrelerinin
farelerin sitomegalovirüs enfeksiyonuna daha dirençli hale gelmesini sağladığı bilinen IFN-γ üretimi kabiliyetini geliĢtirerek ortaya çıkan yanıtta bir artıĢla iliĢkili olduğunu bulduk (8).
Antihelmintik etki: Tropikal parazitik bir hastalık olan schistosomiazis üçüncü dünya
ülkelerinde endemiktir. Bu hastalıktan korunmaya hem hücresel hem de humoral immünite ile aracılık edilmektedir. AĢılama deneylerinin test ediliyor olmasına rağmen, insan konakta kemoterapi halen tek tedavi rejimidir (88). Timokinon ve N. Sativa tohumu ekstrelerinin S. mansoni enfeksiyonuna karĢı potansiyel koruyucu etkileri olduğu gösterilmiĢtir (89).
Schistosomiasis mansoni ile enfekte farelerin N. Sativa yağı ile tedavisi hem karaciğer hem de bağırsaktaki yumurta yükünü azaltarak karaciğerdeki Schistosomiasis mansoni kurtçuğu sayısında bir düĢüĢ sağlamaktadır. Schistosomiasis mansoni ile enfekte farelerin N.
sativa yağı uygulanması, enfeksiyondan kaynaklanan ALT, GGT ve AP aktivitelerindekinin
yanı sıra serumdaki albumin miktarının da biyokimyasal ve patolojik değiĢimlerini kısmi olarak düzeltmektedir (90).
Nigella Sativa tohumlarından elde edilen esansiyel yağ 1:100 dilüsyonda dahi
tenyalara, yer solucanlarına, nematodlara ve sestodlara karĢı belirgin antihelmintik etki göstermektedir (8).
22
Antibakteriyel etki: Nigella Sativa, patojenik maya Candida albicans ve mantara
karsı olduğu kadar Escherichia coli, Bacillus subtilis, Streptoccus faecalis, Staphylococcus
aureus ve Pseudomonas aeruginosa gibi pek çok bakteri susuna karsı antibakteriyel etki
göstermistir (8).
Ditimokinon Gram-pozitif bakterilere karĢı antibakteriyel etki göstermiĢtir ve dietil eter ekstresi Gram-pozitif bakteri olan Staphylococcus aureus ve Gram-negatif bakteriler olan
Pseudomonas aeruginosa ve Escherichia coli‟nin konsantrasyona bağımlı inhibisyonuna
neden olmuĢtur (8).
El-Kadi ve Kandil N. Sativa‟nın immün sistem üzerindeki etkisi incelenmiĢtir ve 2 günde 1g kullanımının T helper ve naturel killer hücre aktivitesini geliĢtirdiğini açıkça rapor etmiĢtir. N. sativa ekstresi ve yağları yanmıĢ yara modelinde yarayı iyileĢtirmeyi geliĢtirmek için kullanılmıĢtır. N. sativa yaranın kapanmasına hız verdi, hücre motilitesini artırdığı, primer dermal fibroblast ve keratinosit proliferasyonunu artırdığı gözlenmiĢtir (8).
TavĢanlarda yapılan bir çalıĢmada beĢerli 3 grup seçilerek 1 kontrol 2 deney grubu oluĢturulmuĢtur. Bütün tavĢanların derileri %80 konsantrasyonunuda 2-3 damla HCl ile yakılmıĢ ve deney grubunun birine N. sativa yağı diğerine antibiyotikli damla damlatılmıĢtır. Yanan bölgenin kontraksiyon kabiliyeti, kapanma zamanı, saç büyüme zamanı rapor edilmiĢtir. Deneyin sonunda N. sativa tedavisi yapılan tavĢanların dersindeki kontraksiyon yeteneği antibiyotik kullananlara göre yavaĢ, fakat kontrol grubuna göre hızlı bulunmuĢtur. Yaranın kapanma zamanı N. sativa kullanılan grupla antibiyotik kullanılan grup arasında eĢitti. Kıl çıkma zamanı da her iki grupta 5 hafta bulunmuĢtur (91).
23
GEREÇ VE YÖNTEMLER
ÇalıĢmamız Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurul onayı (Ek-1) alındıktan sonra Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı‟nda gerçekleĢtirilmiĢtir. Bu çalıĢma için, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Deney Hayvanları Birimi‟nde üretilen, 3-4 aylık ve ağırlıkları 300-400 g arasında değiĢen 24 adet, sağlıklı erkek Sprague-Dawley tipi rat kullanılmıĢtır. Ratlar %50 nem, 16-21◦C ısı koĢullarında Pelet yem ile beslenerek barındırılmıĢtır. ÇalıĢmamızda uluslarası Helsinki deklarasyonunda bildirilen hayvan bakım ve kullanımı ile ilgili kurallara uyulmuĢtur.
Ratlarda miringotomi ketalar anestezisi altında gerçekleĢtirildi. Ketalar anestezisi bir yardımcı eĢliğinde ratlar sabit tutularak arka bacağa enjeksiyon Ģeklinde uygulandı. Ketalar anestezisi, ketamin hidroklorür (Ketalar ampul, Pfizer, Ġstanbul) 40 mg/kg intramuskuler(i.m) ve xylazine hidroklorür (Rhompun ampul, Bayer, Ġstanbul) 5 mg/kg/i.m ile sağlandı. Tekrarlayan anestezi dozu gerektiğinde, ilk dozun 1/3‟ü kadar ketamin hidroklorür i.m olarak uygulandı.
Ketalar anestezisi altında toplam 24 ratın 48 kulağının otomikroskopik bakısı yapıldı, dıĢ kulak yolundaki debris veya buĢonlar temizlendi. Bütün ratlarda normal timpanik membran görüntüsü saptandı.
Otomikroskopik muayeneler sonrası; ratlar rastgele deney (I. Grup), kontrol (II. Grup) ve çalıĢma grubu (III. Grup) Ģeklinde 8‟er rattan oluĢan üç gruba ayrıldı.
Tüm gruplarda otomikroskop altında kulak spekulumu vasıtasıyla insülin enjektör pistonu ucuna dental iğne takılarak ratların sağ timpanik membranına standart 1 adet miringotomi yapıldı.
24
1.Grupta (deney grubu) yer alan 8 ratın sağ kulağına miringotomi sonrası herhangibir ilaç uygulanmadı. 2. Grupta (kontrol grubu) yer alan 8 ratın sağ kulağına miringotomi sonrasında yaklaĢık 0.1 cc siprofloksasin [Siprofloksasin hidroklorür 3.5 mg (Siprogut %3 steril kulak damlası, Bilim, Ġstanbul)] damlatıldı.+0.1 cc gliserin 21 gün boyunca her gün bir kez damlatıldı. 3. Grupta(çalıĢma grubu) yer alan 8 ratın sağ kulağına miringotomi sonrası yaklaĢık 0.2 cc N. sativa yağı 21 gün boyunca her gün bir kez damlatıldı.
Nigella sativa yağı Anadolu üniversitesi bitki ilaç ve bilimsel araĢtırmalar merkezinde
soğuk press yöntemiyle çörek otu tohumunda elde edilmiĢtir.
2.Grup (kontrol grubu) ve 3.Grup (çalıĢma grubu)‟ta yer alan ratlara damlatılan ajanlar çalıĢmanın ikinci gününden itibaren ketalar anestezisi verilmeden, bir yardımcının yardımı ile ratlar sabit tutularak sağ kulaklarına yaklaĢık 0.2 cc damla damlatıldı ve bu uygulama 21 gün boyunca sürdürüldü. Deney grubundan 2 ve çalıĢma grubundan 1 olmak üzere toplam 3 rat kaybedildi. Kontrol grubunda hayvan kaybı yaĢanmadı.
ÇalıĢmanın 7. gününde ketalar anestezisi altında deney grubu (6 rat), kontrol grubu (8 rat) ve çalıĢma grubunda (7 rat) yer alan toplam 21 ratın timpanik membranları otomikroskopik muayene ile incelendi ve her üç gruptan rastgele seçilen 2‟Ģer rat yüksek doz ketamin hidroklorür (Ketalar ampul, Pfizer, Ġstanbul) 80 mg/kg intramuskuler (i.m) ve xylazine hidroklorür (Rhompun ampul, Bayer, Ġstanbul) 20 mg/kg/i.m enjeksiyonundan sonra sakrifiye edildi. Takiben histopatolojik incelemelerde kullanılmak üzere ratların temporal kemik disseksiyonuna geçildi.
ÇalıĢmanın 14. Gününde ketalar anestezisi altında deney grubu (4 rat), kontrol grubu (6 rat) ve çalıĢma grubunda (5 rat) yer alan toplam 15 ratın timpanik membranları otomikroskopik muayene ile incelendi ve her üç gruptan rastgele seçilen 2‟Ģer rat sakrifiye edildi. Takiben histopatojik incelemelerde kullanılmak üzere ratların temporal kemik disseksiyonuna geçildi.
ÇalıĢmanın 21. Gününde ketalar anestezi altında deney grubu (2 rat), kontrol grubu (4 rat) ve çalıĢma grubunda (3 rat) kalan 9 ratın timpanik membranları otomikroskopik olarak incelendi ve temporal kemik disseksiyonu yapıldı.
ÇalıĢmanın 7., 14. ve 21. günlerinde timpanik membranlar otomikroskopik bakı ile perforasyon ve miringoskleroz açısından skorlanarak değerlendirildi. Miringoskleroz derecelendirmesinde Mattsson ve ark. (55)‟nın kullandığı sınıflandırma kullanılmıĢtır. Buna göre; otomikroskopik bakıda görünür sklerotik lezyon yoksa (0), yalnızca malleus koluna komĢu yerleĢimli sklerotik lezyon varsa (+), malleus koluna komĢu sklerotik lezyonlarla
25
birlikte ön üst kadranda da sklerotik lezyon varsa (++), malleus kolundan anulusa ulaĢan ve anulus boyunca uzanan geniĢ sklerotik lezyonlar varsa (+++) olacak Ģekilde skorlandı.
Temporal Kemik Disseksiyonu
Kulakların temporal kemik disseksiyonaları, timpanik bulla ve timpanik membrana hızlı eriĢim sağlayacak bir teknik ile gerçekleĢtirildi. Oksipital bölgeden horizontal ensizyon yapıldı ve cilt öne doğru eleve edildi. Her iki taraftaki temporal kas ve periost önce parietal kemiğin, ardından temporal skuamöz parçasının üzerinden eleve edildi. Aurikula laterale ekarte edilerek kıkırdak dıĢ kulak yolu, keskin disseksiyon ile timpanik halkadan ayrıldı. Subperiosteal planda kas dokularının elevasyonuna devam edilerek, temporal kemiğin mastoid ve timpanik parçaları (bulla) ortaya konuldu. Bundan sonraki aĢamada mastoid parça oksipital kemikten; skuamöz parça parietal, frontal, palatin ve ethmoid kemiklerde; bulla oksipital ve sfenoid kemiklerden; petröz parça sfenoid kemikten disseke edildi. Temporal kemik, çevre kas dokularından da disseke edilerek kafatasından ayrıldı. Bu aĢamadan sonra ıĢık mikroskobisi ile incelenmesi planlanan dokular % 10 formaldehit çözeltisine konuldu. 3 gün formaldehit çözeltisi içinde bırakılan dokular otomikroskop altında temporal bulla‟ya paralel Ģekilde açılarak temizlendi. Böylece timpanik membranlar orta kulak ve dıĢ kulak tarafından görünür hale getirildi. Temporal kemik disseksiyonları Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Deney Hayvanları Birimi‟nde yapıldı.
IĢık Mikroskobisi
IĢık mikroskobisi ile incelenmesi planlanan timpanik membranlar %10 formaldehit çözeltisinde birinci hafta oda sıcaklığında muhafaza edilerek fiksasyon iĢlemi yapıldı. Dekalsifikasyon iĢlemi için %10 formik asit çözeltisinde dokular 6 saat tutuldu. Fiksasyon ve dekalifikasyon iĢlemleri boyunca bütün solüsyonlar günlük olarak değiĢtirildi. Dekalsifikasyon iĢlemi sonrasında dokular, derecesi giderek artan alkol serileri ile dehidrate edildi. Dehidrate edilen dokular, ksilen ile ĢeffaflaĢtırıldıktan sonra, parafine gömülerek rutin parafin takip protokolü tamamlandı (Tablo 1). Elde edilen parafin bloklardan manibrium malleiye paralel kesitler alınarak, deparafinize ve rehidrate edildikten sonra, Hematoksile-Eosin boyası ile boyandı ve Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Histoloji Anabilim Dalı‟nda Axioplan 2 imaging - Zeiss ıĢık mikroskopsi ile incelemeleri gerçekleĢtirildi.
IĢık mikroskopik incelemede tüm gruplardaki timpanik membranları; enflamasyon varlığı/yokluğu, zar kalınlığı ve miringoskleroz varlığı/yokluğu kriterlerine göre değerlendirildi. Ayrıca miringoskleroz tesbit edilen membranlarda lamina propriadaki
26
fibroblast proliferasyonunun yoğunluğuna ve skleroz derecesine göre hafif, orta, Ģiddetli miringoskeroz Ģeklinde sınıflandırma aynı kiĢi tarafından yapıldı. Miringoskleroz derecelendirmesinde Mattsson ve ark. (55)‟nın kullandığı sınıflama kullanılmıĢ olup lamina propriada birkaç adet tek lezyon mevcut ise hafif (MS+) tek ama birleĢme eğilimi olan lezyonlar mevcut ise orta (MS++) ve geniĢ lezyonlar içinde Ģiddetli (MS+++) Ģeklinde derecelendirildi.
Tablo 1. Rutin parafin takip protokolü*
ĠĢlem Kullanılan Madde Süre
Tespit %10 formaldehit 1 hafta
Dekalsifikasyon %10 formaldehit 6 saat
Dehidratasyon %70 alkol 1 saat %70 alkol 1 saat %70 alkol 1 saat %70 alkol 1 saat %70 alkol 1 saat %70 alkol 1 saat %70 alkol 1 saat %70 alkol 1 saat %70 alkol 1 saat ġeffaflaĢtırma Ksilen 15 dk Ksilen 15 dk Ksilen 15 dk
Emdirme ( % 60 °C etüv) Parafin 1 saat
Parafin 1 saat
Gömme Parafin 1 saat
*Trakya üniversitesi patoloji anabilim dalının kullandığı rutin parafin protokolüdür.
ÇalıĢmamızın istatistiksel analizi Trakya Üniversite Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıbbi BiliĢim Anabilim dalında SPSS 20.0 (lisans no: 10240642) kullanılarak yapıldı. Ġstatistiksel analizlerde , normal dağılıma uygunluğu araĢtırıldıktan sonra non-parametrik ölçümlerden grup içi karĢılaĢtırmalarda ki-kare testi ve Kruskal-Wallis testi kullanıldı. P<0.05 değerler anlamlı kabul edildi.
27
BULGULAR
OTOMĠKROSKOPĠK BULGULAR
ÇalıĢmamızın 7. 14. ve 21. günlerinde ratların otomikroskopik değerlendirmesinde; miringotomi yerlerinin kapanması ve miringoskleroz geliĢimi açısından inceleme yapıldı.7. günde 21 ratın, 14. günde 15 ratın ve 21. günde 9 ratın otomikroskopik incelemesi yapıldı.
ÇalıĢma grubundan bir rata ait olan ve normal sınırlarda olarak değerlendirilen timpanik membran görüntüsü gösterilmiĢtir (ġekil 4).
28
Miringotomi Yerlerinde Kapanma
Miringotomi yerlerinin kapanması açısından incelendiğinde 7. günde çalıĢma grubunda (miringotomi+N. sativa yağı) yer alan 7 kulağın 2‟si (%28.6), kontrol grubunda (miringotomi+siprogut+gliserin) bulunan 8 kulağın 3‟ü (%37.5) ve deney grubunda (sadece miringotomi) bulunan 6 kulağın 1‟inin (%16.7) timpanik membranlarının intakt olduğu görüldü (Tablo 2).
Tablo 2. Otomikroskopik değerlendirmeye göre 7. günde kulak zarı iyileĢmesine göre dağılım
Miringotomi yerlerinin kapanması açısından 14. günde incelendiğinde çalıĢma grubunda(miringotomi+N. sativa yağı) yer alan 5 kulağın 3‟ü (%60), kontrol grubunda (miringotomi+siprogut+gliserin) bulunan 6 kulağın 4‟ü (66.7) ve deney grubunda (sadece miringotomi) bulunan 4 kulağın 2‟sinin (%50) timpanik membranlarının intakt olduğu görüldü (Tablo 3).
Miringotomi Yerlerinde Perforasyon ( 7. Gün ) Gruplar Var n=kulak sayısı (%) Yok n=kulak sayısı (%) Deney Grubu ( n= 6 kulak ) 5 ( 83.3 ) 1 ( 16.7 ) Kontrol Grubu ( n= 8 kulak ) 5 ( 62.5 ) 3 ( 37.5 ) ÇalıĢma Grubu ( n= 7 kulak ) 5 ( 71.4 ) 2 ( 28.6 )
29
Tablo 3. Otomikroskopik değerlendirmeye göre 14. günde kulak zarı iyileĢmesine göre dağılım
Miringotomi Yerlerinde Perforasyon ( 14. Gün ) Gruplar Var n=kulak sayısı (%) Yok n=kulak sayısı (%) Deney Grubu ( n= 4 kulak ) 2 ( 50 ) 2 ( 50 ) Kontrol Grubu ( n= 6 kulak ) 2 ( 33.3 ) 4 ( 66.7 ) ÇalıĢma Grubu ( n= 5 kulak ) 2 ( 40 ) 3 ( 60 )
Miringotomi yerlerinin kapanması açısından 21. günde incelendiğinde çalıĢma grubunda (miringotomi+n. sativa yağı) yer alan 3 kulağın 2‟ü (%66.7), kontrol grubunda (miringotomi+siprogut+gliserin) bulunan 4 kulağın 4‟ü (%100) ve deney grubunda (sadece miringotomi) bulunan 2 kulağın 1‟sinin (%50) timpanik membranlarının intakt olduğu görüldü (Tablo 4).
Tablo 4. Otomikroskopik değerlendirmeye göre 21. günde kulak zarı iyileĢmesine göre dağılım
Miringotomi Yerlerinde Perforasyon ( 21. Gün) Gruplar Var n=kulak sayısı (%) Yok n=kulak sayısı (%) Deney Grubu ( n= 2 kulak ) 1 ( 50 ) 1 ( 50 ) Kontrol Grubu ( n= 4 kulak ) 0 ( 0 ) 4 ( 100 ) ÇalıĢma Grubu ( n= 3 kulak ) 1 ( 33.3 ) 2 ( 66.7 )
Gruplar arasında 7. günde miringotomi yerlerinin kapanması açısında değerlendirme yapıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05) (Tablo 5).
30
Gruplar arasında 14. günde miringotomi terlerinin kapanması açısından değerlendirme yapıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05) (Tablo 5).
Gruplar arasında 21. günde miringotomi yerlerinin kapanması açısından değerlendirme yapıldığında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05) (Tablo 5).
Tablo 5. Otomikroskopik değerlendirme ile miringotomi yerlerinin kapanmalarına göre gruplararası istatistiksel değerlendirme
Gruplara göre karĢılaĢtırma p*
7. gün 0,694
14. gün 0,870
21 gün 0,322
* ki-kare test
Miringoskleroz GeliĢimi
7. günde tüm gruplardaki kulaklar (21 kulak) otomikroskopik miringoskleroz varlığı yönünden değerlendirildiğinde; çalıĢma grubunda 7 kulağın 3‟ünde (%42.9), kontrol grubunda 8 kulağın 4‟ünde (%50) ve deney grubunda 6 kulağın 4‟ünde (%66.7) timpanik membranlarda miringoskleroz geliĢimi tesbit edildi (Tablo 6).
Tablo 6. Otomikroskopik değerlendirmeye göre 7. günde miringoskleroz geliĢimine göre dağılım Miringoskleroz GeliĢimi ( 7. Gün ) Gruplar Var n=kulak sayısı (%) Yok n=kulak sayısı (%) Deney Grubu ( n= 6 kulak ) 4 ( 66.7 ) 2 ( 33.3 ) Kontrol Grubu ( n= 8 kulak ) 4 ( 50 ) 4 ( 50 ) ÇalıĢma Grubu ( n= 7 kulak ) 3 ( 42.9 ) 4 ( 57.1 )
