1
T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
GÖZ HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
Tez YöneticisiDoç. Dr. Vuslat PELİTLİ GÜRLÜ
İCARE REBOUND TONOMETRESİ İLE YAPILAN
GÖZ İÇİ BASINCI ÖLÇÜMLERİNİN GOLDMANN
APLANASYON TONOMETRESİ, PNÖMATİK
TONOMETRE İLE YAPILAN ÖLÇÜMLER İLE
KARŞILAŞTIRILMASI
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Emre SÜBAY
2
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimimde emeği geçen ve tez çalışmamı hazırlama sürecinde yardımlarıyla yanımda olduğunu yakından hissettiğim değerli hocam Doç. Dr. Vuslat GÜRLÜ’ye ve tez çalışmamdaki verilerin elde edilmesi sürecinde emeği geçen mesai arkadaşlarıma ve aileme teşekkür ederim.
3
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ
... 1GENEL BİLGİLER
... 3GÖZ İÇİ BASINCI ... 3
HUMOR AKÖZ YAPIM MEKANİZMASI ... 3
HUMOR AKÖZ DIŞA AKIMI ... 4
GÖZ İÇİ BASINCINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER ... 5
GLOKOM ... 7 TONOMETRELER ... 9 PAKİMETRELER ... 14
GEREÇ VE YÖNTEMLER
... 16BULGULAR
... 19TARTIŞMA
... 28SONUÇLAR
... 33ÖZET
... 34SUMMARY
... 36KAYNAKLAR
... 38EKLER
4
SİMGE VE KISALTMALAR
D : Diyoptri
GAT : Goldmann aplanasyon tonometresi
GİB : Göz içi basıncı
NTG : Normotansif glokom
OHT : Oküler hipertansiyon
PAAG : Primer açık açılı glokom
PAKG : Primer açı kapanması glokomu
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Glokom, retina sinir lifi tabakasında hasar oluşturarak ilerleyici görme alanı kaybına yol açan kronik ve sinsi seyirli bir hastalık olup körlük nedenleri arasında kataraktan sonra 2. sırada yer almaktadır (1,2). Dünyada 70 milyon civarında glokomlu hasta mevcuttur (3). Erken tanı ve tedaviyle hastalığın ilerlemesi durdurularak görme alanı kaybı engellenebilir. Göz içi basıncı (GİB) yüksekliği glokomun en önemli risk faktörüdür. Tedavi ile GİB'in düşürülmesi glokomun ilerlemesini yavaşlattığı ortaya konulmuştır (4,5). Bu nedenle, GİB'in doğru bir şekilde ölçülmesi erken tanı ve tedavide önem taşımaktadır. GİB ölçümü tonometre olarak adlandırılan aletler aracılığıyla yapılmaktadır. Günümüzde halen GİB ölçümlerinde altın standart Goldmann Aplanasyon Tonometresidir (GAT). Fakat, GAT ölçümleri kornea kalınlığı ve kornea kurvatüründen etkilenmektedir (6). Topikal anestezi gerektirmesi, biomikroskoba monte edildiği için, sadece oturabilen hastalara uygulanabilmesi, tonometre ucu korneaya değdiğinden korneal epitel defekti ve enfeksiyon risklerinin bulunması daha pratik, güvenilir ve taşınabilir tonometreler arayışını doğurmuştur (7,8).
Pnömatik tonometre GAT’ a göre daha kolay ve hızlı ölçüm olanağı sunan ve topikal anestezi gerektirmeyen nonkontakt bir tonometredir. Fakat bu aletin de mobil olmaması, sadece oturabilen hastalara uygulanması, korneaya hava püskürtmesi dolayısıyla konforunun düşük olması gibi dezavantajları mevcuttur (9). İcare rebound tonometresi, kolay taşınabilen, ölçüm için anestezi gerektirmeyen, hızlı ve kolay ölçüm yapan bir tonometredir ve kornea yüzeyine temas eden alan GAT’ a göre daha küçüktür (10). İcare ölçümlerinin etkinliği ve ölçümü etkileyen parametrelerin tanımlanması bu pratik tonometrenin kullanımını arttırabilir.
Bu çalışmanın amacı İcare rebound tonometresi ile yapılan GİB sonuçlarının pnömatik tonometre ve altın standart olarak kabul edilen Goldmann aplanasyon tonometresi ile
2
kıyaslanarak İcare rebound tonometresinin etkinliğini araştırmak ve santral korneal kalınlığın ve korneal kurvatürün her üç tonometre ölçümleri üzerine olan etkisini araştırmaktır.
3
GENEL BİLGİLER
GÖZ İÇİ BASINCI
Siliyer cisimden salınıp ön segment içini dolduran humor aközün göz küresinde meydana getirdiği basınçtır. Humor aköz oluşum hızı ve gözü terk etmesindeki direnç arasındaki denge GİB düzeyini belirler. GİB, humor aköz oluşum hızı, episkleral venöz basınç ile doğru, dışa akım kapasitesi ile ters orantılıdır. Normal GİB değeri nüfus yapısı içindeki dağılımı 11 mmHg ile 21mmHg arasındadır (ortalama 16±2,5mmHg) (11).
Normotansif glokom (NTG) hariç tüm glokom tiplerinde GİB yüksektir. Fakat NTG'de bile GİB düşürülmesi hastalığın seyrini değiştirmekte olduğu görülmesi üzerine NTG'nin bile GİB ile bağlantılı olduğu sonucuna varılmıştır (12). GİB'in düşürülmesi glokomun tüm tipleri için tek kanıta dayalı tedavi stratejisidir.
HUMOR AKÖZ YAPIM MEKANİZMASI
Siliyer cisim pars plikata ön yüzündeki siliyer prosessuslardan devamlı üretilip arka kamaraya salgılanır. Sıvılar siliyer epitelden 3 ana mekanizma ile geçebilir.
1- Diffüzyon 2- Ultrafiltrasyon 3- Aktif taşıma
Siliyer cisim epiteline sistemik dolaşımdan gelen iyon ve besinler aktif taşıma ile arka kamaraya geçer. Oluşan osmotik gradient, suyu da sürükler. Bir kısmı da interstisyel sıvının ultrafiltrasyonundan kaynaklanır. Ortaya çıkan berrak ve renksiz sıvı, iris ile lensin ön yüzeyi arasından akarak pupilla yoluyla ön kamaraya ulaşır (13). Arka kamara hacmi 0,06 ml, ön kamara hacmi ise 0,2 ml’dir. Yapım hızı 1.8-4.3 μL/dakika'dır. Hümör Aköz akımının
4
sirkadiyen ritmi mevcuttur. Sabahları en fazla olan akım hızı, gece uyku sırasında en azdır (14).
HUMOR AKÖZ DIŞA AKIMI
Salındıktan sonra ön kamaraya geçer ve iki ana yoldan gözü terk eder.
Trabeküler Ağ Yolu
Göz içi basıncı humor aközün dışa akımı ile orantılıdır. Humor aköz trabeküler ağda sırası ile uveal, korneaskleral ve jukstakanaliküler ağlardan geçerek Schlemm kanalına ulaşır. Buradan episkleral venler ile ön silyer ve superior oftalmik vene geçerek kavernöz sinüse drene olur.
Uveaskleral Yol
Humor aköz, iris stroması ve silyer kas içine girerek suprakoroidal boşluğa geçer. Uveaskleral yol ile dışa akım midriatikler ile artarken, miyotikler ile azalır. Humor aközün %80-90'ı trabeküler ağdan, %10-20'si de uveoskleral yoldan gözü terk etmektedir (15) (Şekil 1).
5
GÖZ İÇİ BASINCINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Yaş
Göz içi basıncı yaş ile birlikte artmaktadır. 20-40 yaş arası populasyonda GİB dağılımı çan eğrisi şeklindedir (17).
Kırma Kusuru
Göz içi basıncı ile globun aksiyel uzunluğu arasında pozitif korelasyon mevcuttur (18).
Genetik
Poligenik, multifaktöryel herediter geçiş mevcuttur. Aile öyküsü ve Cup/disk oranı
artmış olanlarda GİB daha yüksektir (14).
Gün İçi Değişimler
Göz içi basıncı gün içi dalgalanma amplitüdü yaklaşık 3-6 mmHg’dir. Glokomatöz gözlerde dalgalanma 30 mmHg’ya kadar çıkabilmektedir (19).
Dalga paterni klasik olarak sabahları pik yapar ve gün boyu kısa dönemli dalgalanmalar gösterir (20).
Göz Kapağı ve Göz Hareketleri
Göz kırpmanın GİB’i 10 mmHg'a kadar yükselttiği gösterilmiştir (20). Göz kapaklarının istemli açılması ise göz küresinde 0,5mm'lik bir proptozis yapar ve GİB’de yaklaşık 2 mmHg’lık bir artış meydana gelir. Bu durum, üst göz kapağının uyguladığı retraksiyonun orbital volüm artışı yapmakta ve göz küresini ileri doğru hareket ettirmektedir (21).
Postüral Etki
Baş aşağı pozisyonun episkleral venöz basınç arttırıcı etkisi sonucu bu pozisyonda GİB artmaktadır (14).
Egzersiz
6
İntraoküler Nedenler
Birçok oküler hastalık sekonder glokoma yol açarak GİB'i arttırır. Bazıları GİB’de azalmaya neden olabilir. Regmatojen retina dekolmanında salgılanan aköz, vitre ve yırtıktan arka segmente yönelir ve aköz akımı azalır,bu da GİB’de düşüşe neden olmaktadır (23). Ön üveitte humor aköz yapımı azalır ve GİB’i düşürür (24).
Sistemik Hastalıklar
Sistolik basınç ile GİB arasında pozitif korelasyon mevcuttur (25). GİB'in hipotiroidi olanlarda yüksek, hipertiroidi olanlarda daha düşüktür. Akromegali'de santral korneal kalınlığın (SKK) artmasına bağlı GİB ölçümleri yüksek bulunmuştur (26).
Tip 2 diabetes mellituslu hastaların GİB ölçümleri genel popülasyona göre daha yüksek bulunmuştur. Tip 1 diabetes mellitusta akut hipoglisemi sırasında GİB’de hafif bir düşüş olduğu bulunmuştur (27).
Çevresel Faktörler
Soğuk hava, episkleral venöz basınçta azalmaya neden olarak GİB’i düşürmektedir (28).
Genel Anestezi
Ketamin ve trikloroetilen hariç genel anestezik ajanlar GİB’i düşürmektedir. Barbitüratlar ve transklizanların da GİB'i geçici olarak azalttığı gösterilmiştir (14).
Yiyecekler ve İlaçlar
Alkol: Dolaşımdaki anti diüretik hormon düzeyini düşürerek aköz sekresyonunu
azaltır ve GİB'i düşürür.
Tütün: GİB’de geçici bir artışa neden olur. Sigara içenlerde ortalama
GİB, genel topluma göre daha yüksek bulunmuştur.
Yağsız diyet: Bu durum plazma prostaglandin seviyesini düşürerek GİB'i azalttığı
7
Sistemik vazodilatatörler: Nitrogliserinve izosorbid dinitratın normal bireylerde,
primer açık açılı glokomu (PAAG) ve prime açı kapanması glokomunda (PAKG) GİB’i azalttığı gösterilmiştir (14).
GLOKOM
Yunanca kökenli bir sözcük olup "bulanık" anlamına gelen glokom için en güncel ve kapsamlı olarak "potansiyel ilerleyici, optik sinir başında nöroretinal rimde fokal veya jeneralize incelme sonucu çukurlaşma olarak görülen, retinal ganglion hücre akson nörodejenerasyonu ve lamina cribrosa deformasyonu sonucu diffüz veya lokalize görme alanı kaybına yol açan bir optik nöropati" tanımı yapılmıştır (29).
Glokomun Sınıflandırılması
Glokom etyolojisine göre sınıflama (30).
Primer glokomlar:
1-Primer açık açılı glokomlar
a-Primer açık açılı glokom (PAAG) b-Normotansif glokom (NTG) c-Oküler hipertansiyon (OHT) 2-Primer açı kapanması glokomu (PAKG)
a-Akut PAKG b-Kronik PAKG
c-İntermittan (subakut) PAKG
Sekonder glokomlar:
1-Lense bağlı sekonder glokomlar
2-Uvea patolojilerinde görülen glokomlar a- Pigmenter glokom
b- Psödoeksfolyasyon glokomu 3-İridokorneoendotelyal sendromlar 4-Travmaya bağlı glokomlar
5-İntraoküler cerrahi sonucu görülen glokomlar 6-Neovasküler glokom
8
Konjenital glokomlar:
1-Primer konjenital glokom
2-Oküler konjenital anomalilerle ilişkili glokomlar 3-Ekstraoküler konjenital anomalilerle ilişkili glokomlar
Primer Glokomlar
Primer açık açılı glokomlar:
Primer açık açılı glokom: Kronik ve yavaş ilerleyen genelde bilateral, asimetrik seyredem bir optik nöropatidir. PAAG’da GİB 21 mmHg’nın üstünde olup, ön kamara açısı açık ve normal görünümdedir. Görme alanında tipik glokomatöz defektler mevcuttur. Retinal ganglion hücrelerinde ilerleyici atrofi ile optik sinir başında glokomatöz çanaklaşma mevcuttur (31). PAAG’de mevcut olan humor aköz dışa akımı obstrüksiyonun mekanizması henüz bilinmemektedir. Genetik faktörlerin dışa akıma karşı direnç oluşumunda ve optik sinir başında hasar oluşmasında rolü olduğu düşünülmektedir (32). PAAG, tüm glokomlar arasında %60-70 oranında görülmekte olup en sık görülen glokom tipidir. Genel popülasyonda oran %0,3-0,5 düzeyinde iken 40 yaş üstünde bu oran artarak %1-2 düzeylerine gelir. Birinci derece yakınında glokom öyküsü olan bireylerin glokom insidansı normal popülasyona göre 6 kat fazla olması glokomun poligenik geçişli olduğunu düşündürmektedir (33).
Oküler hipertansiyon: Görme alanı hasarı ve optik sinir başında glokomatöz çanaklaşma olmaksızın GİB’nin 21 mmHg’nın üzerinde olduğu olgulara OHT denilmektedir. OHT'de glokom gelişme riski 5 yıl içerisinde %3 iken, 20 yılda %34'e çıkmaktadır (15).
Normotansif glokom: GİB’in 21mmHg'nin altında olmasına karşın, tipik görme alanı ve glokomatöz optik disk değişikliklerinin varlığı ile karekterizedir. Yavaş seyirli bir hastalıktır. 40 yaş üstü bireylerde prevalans %0.2’dir ve glokomlu olgularının %10-30’unu oluşturmaktadır. Nedenleri arasında optik diskte beslenme bozukluğu yaratan perfüzyon basıncı düşüklüğü, apopitozis sonucu gelişen primer optik nöropati veya periferik vasküler rezistans artışı olduğu düşünülmektedir. NTG'li olgularda Migren, Raynoud fenomeni, kardiyovasküler hastalıklar normal populasyona göre daha sık görülmektedir (3,34).
Primer açı kapanması glokomu (PAKG): İris kökünün iridokorneal açıyı kapatarak
humor aközün dışa akımını engellenmesi sonucu GİB'de ani yükselme ile karekterizedir. Primer açı kapanması glokomunun klinik olarak 3 tipte incelenir;
9 b-Akut açı kapanması glokomu
c-Kronik açı kapanması glokomu (15).
Sekonder Glokomlar
Psödoeksfolyasyon glokomu ve pigmenter glokom en sık görülen sekonder glokom tipleridir.
Psödoeksfolyasyon glokomu: Psödoeksfolyasyon sendromu ön kamaraya
fibrogranüler yapıda amorf ve amiloid benzerimateryalin dökülmesi ile karakterizedir. Fibrogranüler yapıda olan bu amorf ve amiloid benzerimateryalin kaynağı yaşlı epitel hücreleridir. Lens kapsülünde, korpus siliyarede, zonuler liflerde, iris arka yüzeyinde, trabeküler ağda bulunmaktadır. Biomikroskobik muayenede eksfolyasyonmateryali pupilla kenarında, lens önyüzünde, gonyoskopi yapıldığında özellikle alt kadranda trabeküler ağüzerine yığılmış olarak izlenmektedir. Pupilla kenarında atrofi sıktır. Psödoeksfolyasyon sendromu 1/3 oranında bilateraldir. Glokom gelişme sıklığı 5 yılda %5 ve 10 yılda %15’dir (35).
Pigmenter glokom: Genelikle 20-50 yaş arasında izlenir, bilateraldir.Miyoplarda
görülür. Bulguları; kornea endotelinde merkezinde biriken pigment presipiteleri (Kruckenberg mekiği), trabeküler ağda yoğun pigmentasyon ve iris transillüminasyon defektleridir. Pigment saçılımı, irisin orta-periferik kısmının arkayakavislenmesi nedeniyle lens zonüllerine mekanik olarak sürtünmesinden kaynaklanmaktadır.
Trabeküluma dökülen pigment, trabekülum endoteli tarafından fagosite edilir. Gelişen süreçte trabekül yapısında bozulma meydana gelir ve göz içi basıncı yüksekliği kalıcı olur (36).
TONOMETRELER
Goldmann Aplanasyon Tonometresi (GAT)
GAT (Şekil 2), Imbert - Fick prensibine göre çalışır. Bir küreye dışardan uygulanan güç (W), küre içindeki basınç(Pt) ile küre yüzeyinde düzleşen alanın (A) çarpımına eşittir (W=Pt x A). Bu prensibe göre küre sferik, kuru, ince ve esnek olmalıdır. Fakat kornea asferik ve ıslaktır ve yeterli incelik ve esneklikte degildir. Gözyaşı filminin olusturdugu ıslaklık yüzey gerilimine (S) neden olur. Kornea yeterince esnek olmadığından korneayı düzleştirmek için GİB’den bağımsız olarak ek bir güç (B) gerekmektedir. Kornea ortalama 0,55 mm santral kalınlıkta olmasına rağmen dışardan düzleşen alan (A) ile kornea iç yüzeyinde düzleşen alan
10
(A1) aynı değildir. Bu özelliklerinden dolayı İmbert-Fick kanununun modifiye edilmesi gerekmiştir(W+S=PtA1+B) Goldmann'ın klinik çalısmaları, A1=7,35 mm2 olduğunda, S, B’yi dengelediğini ve W=Pt olduğunu göstermiştir (Şekil 3). Kornea dış yüzeyindeki düzleşen alanın çapı 3,06 mm olduğunda kornea iç yüzeyindeki A1=7,35 mm2 düzleşme alanı elde edilmiş olur. Sonuçta 3.06 mm çapındaki alan düzleştirilmesi için gereken güç ile düzleştirilen alanın çarpımı GİB’e eşittir (38).
Şekil 2. Goldmann Aplanasyon Tonometresi (37)
Şekil 3. A. İmbert-Fick kanunu (W=Pt x A) B. Kornea için düzeltilmiş modifiye
11
Goldmann aplanasyon tonometresinde korneaya aplanasyon uygulamak amacıyla muayene edenin görüş açısına plastik bir çift prizma kullanılır. Biomikroskop kobalt mavi ışığı prizma ile kornea temas alanını yarım dairelere ayırır. Prizmalar, korneaya uygulanan aplanasyon çapı 3,06 mm olduğunda yarım daireler iç hatları üst üste gelecek şekilde ayarlıdır. GİB ölçülecek göze topikal anestezik damlatılır ve sonrasında sodyum flöreseinle göz yaşı film tabakası boyanır. Çift prizma kornea santraline değdirilir, gelen ışık ikiye ayrılarak kornea temas alanında yatay eksende açıklığı yukarı ve aşağı bakan iki yarım halka şeklinde görülür. Yarım halkların iç kısımları (Şekil 4) uç uca birleşene kadar aletin düğmesi çevrilir. Bulunan değerin 10 ile çarpılması GİB değerini gösterir.
Şekil 4. Goldmann aplanasyon tonometresi ile ölçümde yarım halkalar (39)
Goldmann Tonometresi Hata Kaynakları
Santral kornea kalınlığı: İdeal ölçümde SKK 520 μm’dir. Kalın kornealarda GİB
olduğundan daha yüksek, ince kornealarda daha düşük ölçülür (40).
Korneal kırıcılıkta değişim: Korneal kırıcılıkta 3 diyoptrilik bir artış için ortalama1
mmHg yükselme olur. Korneal astigmatizma kornea temas yüzeyinin eliptik olmasına neden olur.Kurala uygun astigmatizma daha düşük, kurala aykırı astigmatizma ise daha yüksek ölçüme sebep olur. Astigmatizmada hatalı ölçüm miktarı 4diyoptri için 1 mmHg ‘dir. Hatayı en aza indirme amacıyla horizontal ve vertikal eksende yapılan ölçümlerin ortalaması alınmalıdır. Düzensiz bir korneada ise yarım daireler bozulacak ve bu da GİB ölçümlerini değiştirecektir (41).
Kornea epitel ödemi: Ödemli epitel daha kolay düzleştirilebildiği için epitel
12
Yarım halkalar ve flöresein: Menisküsün genişliği ölçümü etkiler, geniş menisküsler
dahayüksek ölçümlere neden olur. Yarım halkalardan birinin diğerinden daha geniş olması da yanlış yüksek ölçümlere neden olur. İdeal ölçümde flöresein halkasının kalınlığının, halkanın yarı çapının 1/3'ü kadar olması gerekir. Gözyaşı ile tonometre temasının aşırı oldugu durumlarda flöresein halkaları kalın gözükür. Tonometre başı ile kornea temasındaki sıvının eğimi azalır, tonometre tarafından korneaya uygulanan güç azalır ve GİB daha düşük ölçülür. Gözyaşı ile tonometre temasının az olduğu durumlarda flöresein halkaları ince olur ve GİB'de yanlış yüksek değer elde edilir (43).
Hekim faktörü: GAT ile GİB ölçümü yapan kişinin ölçüm üzerine etkisinin ±3
mmHg olduğu gösterilmiştir (44).
Sistemik basınç: Venöz basınçtaki artış; episkleral venlerdeki basıncı arttırarak hatalı
yüksek ölçümlere neden olur. Bu nedenle ölçüm sırasında hastaların arteriyel basınçlarının düzenli olmasına, boyunlarını sıkan kıyafetlerin gevşetilmesine dikkat edilmelidir. Hastalar GİB ölçümünde nefeslerini tutarak Valsalva etkisi oluşturabilirler. Bu durum koroid venlerinde ani distansiyona neden olur ve GİB da ani yükselmelere neden olur (45).
Akomodasyon ve Glob pozisyonu: Akomodasyon GİB'i düşürebilmektedir; bu
durum gençlerde daha da belirgindir. Farklı glob pozisyonlarında GİB ölçümlerinde geçici degişiklikler olmaktadır. Restriktif myopati ve tiroid oftalmopatide ölçüm ekstraoküler kas kontraksiyonları minimalize edilerek yapılmalıdır (44).
Anestezikler ve gözyası filmi: Islanabilir katı cisimler sıvı ile karşılaşırlarsa
aralarında bir çekim kuvveti oluşur. Korne ile tonometre arasındaki prekorneal gözyaşı film tabakası, çekim kuvveti oluşturmaktadır. Kullanılan anestezik damlaların da bu etkileşimde etkisi mevcuttur. Bunun sonucu GİB'in yaklaşık 2 mmHg değiştiği görülmüştür. Goldmann'ın çalışmalarında da bu fizik kuralından yola çıkarak tonometre ucunun ölçüm öncesi temizlendikten sonra kuruluğuna özen gösterilmesi gerekliliğini vurgulamıştır. Ölçüm sırasında aydınlatma da önem kazanır. Yeterli ölçüde flöresans elde edebilmek için biyomikroskobun ışığının tamamen açık ve 45-60 derece açıyla tonometre ucuna düşmesi gerekmektedir (42).
13
Diğer Faktörler
Göz içi basıncının hatalı yüksek ölçüldüğü durumlar;
1. Ölçüm sırasında hastanın gözünü açmak için zorlaması sonucu levator kasının aşırı fonksiyonuna bağlı.
2. Kapakların tonometre ucuna temas etmesi.
3. Kapağın açılmaya çalışılmasına direnç durumunda globa bası olması nedeniyle hatalı yüksek ölçümler bildirilmiştir
4. Tonometre ucunun kornea parasantralinde olması gözyaşı filminde eşit olmayan yarım halkaların oluşmasına neden olur, bu durumda GİB hatalı yüksek ölçülür (44).
Pnömatik Tonometre
Günümüzde göz polikliniklerinde sıkça kullanılan bu tonometre (Şekil 5) kornea teması olmaksızın hava püskürterek kolay ve hızlı ölçüm yapabilmesi, anestezik ve flöresein damlatılmadan ölçüm yapması nedeniyle tercih edilmektedir. Hastaya ölçüm hakkında bilgi verildikten sonra, hastadan çenesini ve alnını cihaza yaslaması ve cihazın deliğinden içerideki artı işaretine bakması istenir. Bu sırada kornea tonometre ile aynı düzleme geldiği anda, hekim korneaya karşı direkt bir hava akımı yaratan aletin düğmesine basarak ölçümü gerçekleştirir.Ortaya çıkan hava akımının kuvveti kornea üzerine anlık bir deformite yaratır ve santral kornea düzleşir.Yansıyan ışıkların pik yoğunluğu fotosel tarafından kaydedilir ve Korneada 3.6mm’lik bir alan düzleşince, fotosele dönen ışık maksimuma ulaşır ve ölçüm yapılır. Cihazın avantajları: non kontakt olduğu için enfeksiyon ve korneal epitel erozyonu riskinin olmaması, 1-3 saniye gibi kısa bir sürede ölçüm yapabilmesi, yardımcı sağlık personeli tarafından güvenlice kullanılabilmesidir (46-48).
14
3. İCare Rebound Tonometresi
İcare tonometresinin (Şekil 6) taşınabilir olması, topikal anestezi gerektirmemesi en önemli avantajlarıdır. Rebound ölçüm prensibine dayanır. Aletin ucunda tek kullanımlık plastik bir uç mevuttur. Supin pozisyonda hasta karşıya bakarken tonometri ucu korneaya 5 mm mesafeden dik bir şekilde tutulur, ve ölçüm tuşuna basılır. Bu ucun santral korneaya çarpıp geri dönmesiyle elde edilen değer dijital olarak LCD ekrana yansır. Ortalama 6 kere ölçüm yapılır. Bu değerlerin ortalaması alınır. Ekranda güvenilirlik değerleri yeşil (güvenilir), sarı (orta güvenirlikte) veya kırmızı (zayıf güvenirlik) olarak gösterilir (49).
Şekil 6. İcare Rebound Tonometresi (39)
PAKİMETRELER
Kornea kalınlığı ölçmek için kullanılır. İlk pakimetre 1951'de Maurşce ve Giardini tarafından geliştirilmiştir.
Günümüzde pakimetreler iki farklı prensiple ölçüm yapmaktadır:
1. Optik yöntem ile ölçüm yapan pakimetreler: Biomikroskobik pakimetre, non-kontakt speküler mikroskopi, kornea topografisi, konfokal mikroskopi, optik koherans tomografidir.
2. Ultrasonik yöntem ile ölçüm yapan pakimetreler: Ultrasonik pakimetre ve ultrasonik biomikroskoptur.
Çalışmamızda kullanılan ise günümüzde altın standart yöntem kabul edilen ultrasonik pakimetredir. Hasta supin pozisyonda, lokal anestezik damlatıldıktan sonra karşıya baktırılarak kornea ışık reflesi belirlenir. Reflenin 1,5 mm temporaline kornea santraline ultrason probu dik olaraktemas ettirilir. Ardışık üç ölçüm yapılarak, ortalaması alınır.
15
Ultrasonikpakimetrenin diğer pakimetrelere göre daha kalın ölçümler yaptığı saptanmıştır (50, 51). Speküler pakimetreölçümlerinin 32 μm daha yüksek olduğu gösterilmiştir (52). Neden olarak ultrasonik pakimetrede kornea arka yüzey yansımasının tam yerinin belli olmaması, descement membranın arkasında ön kamaradabir yerde olduğunun düşünülmesidir. Ölçümlerde kornea teması olması ve topikal anestezi gerektirmesi bu yöntemin dezavantajlarıdır.
16
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi girişimsel olmayan klinik araştırmalar Etik Kurulu tarafından 2013/24 protokol nolu kararı ile 21/5/2014 tarihinde onay verildi (Ek 1). Bu çalışmaya Kasım 2014 - Ocak 2015 tarihleri arasında, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Polikliniği'ne başvuran olgulardan, çalışma kriterlerine uyan 166 olgu alındı.
Olguların çalışmaya alınma kriterleri aşağıdaki şekilde belirlendi: -18-65 yaş arasında olunması,
-Kırma kusuru sferik 4 ve silindirik 3 dioptriden (D) az olması, -Kornea yüzey patolojisi bulunmaması,
-Oküler travmave cerrahi öyküsü bulunmaması,
-Ölçümlere uyumu iyi olmayan olgular çalışma kapsamı dışında tutuldu.
Göz muayenesi talebiyle polikliniğe başvuran olguların rutin oftalmolojik muayeneleri yapıldı. Otomatik refraktometre (Nidek Auto Ref / Keratometer ARK -700 A, Japan) ile kornea kurtavür (K) ve refraksiyon değerleri ölçümü; görme keskinliği muayenesi; biomikroskopik muayene; göz dibi muayenesi; ultrasonik pakimetre (Tomey Pachy Meter SP - 3000, Japan) ile santral korneal kalınlık ölçümü; GAT (Haag-Streit AT 900, Switzerland) ile GİB ölçümü gerçekleştirildi. Muayene bitiminde olgular araştırmaya davet edildi, çalışma kriterlerine uygun ve çalışmaya katılmayı kabul edenler çalışma konusunda bilgilendirilerek gönüllü onamları alındı (Ek 2). Çalışmaya katılmayı kabul eden tüm olguların sağ gözlerinin GİB’ leri icare rebound tonometresi ve pnömatik tonometre ile ölçüldü.
17
Hastalar ardışık olarak seçildi. Tüm ölçümler tek doktor (yardımcı araştırmacı) Dr. Emre SÜBAY tarafından yapıldı. GİB için her 3 farklı cihazla ölçüm arası 15 dakika ara verildi. Ölçümler sabah saat 9:00 – 11:00 arasında yapıldı.
Santral kornea kalınlığı ölçümü öncesi korneaya 1 damla %0,5 propakain hidroklorür (Alcaine, Alcon, Türkiye) damlatıldı. Olgun karşısındaki bir fiksasyon noktasına bakarken, ultrasonik pakimetri probu kornea santraline dik olarak yerleştirilerek ardışık 3 adet ölçüm yapıldı. Bu ölçümlerin aritmetik ortalaması SKK olarak belirlendi ve standart sapması 5'ten fazla olan ölçümler tekrar edildi.
Goldmann aplanasyon tonometresi ile GİB basıncı ölçümü için önce korneaya 1 damla %0,5 propakain hidroklorür damlatıldı.Göz yaşı film tabakası sodyum flöresin kağıt (Haag-Streit International Flourescein Paper, Switzerland) ile boyanarak kobalt mavisi filtresi altında ardışık 2 adet ölçüm gerçekleştirildi ve bu iki ölçümün aritmetik ortalamasıl kaydedildi.
İcare rebound tonometresi ölçümü hasta dik pozisyonda iken yapıldı. Tonometre korneaya 3-7 mm uzaklıkta ve dik tutularak ardışık 6 adet ölçüm yapıldı.Tonometre ekranında çıkan ortalama değer kaydedildi,standart sapması orta veya düşük uyarısı olduğunda ölçümler tekrar edildi.
Pnömatik tonometre ile GİB ölçümü öncesi olguların eline test amaçlı hava püskürtülerek cihazın nasıl çalıştığı gösterildi ve ölçüm sırasında korkmamaları sağlandı. Otomatik modda sağ gözden 3 adet ardışık ölçüm alındı ve aritmetik ortalamaları kaydedildi.
Göz içi basıncı ölçümü GAT'a göre 21mmHg ve/veya altında olanlar, glokomatöz optik disk değişikliği olmayan olgular normal olarak değerlendirildi.
Göz içi basıncı ölçümü düzeyine bakılmaksızın glokomatöz optik disk değişikliği bulunan olgulara görme alanı muayenesi yapıldı. Glokoma özgü görme alanı defekti bulunan olgular glokom olarak değerlendirildi. GİB ölçümü GAT'a göre 21mmHg'nin üzerinde olan ve görme alanı defekti bulunan olgulardan gonioskopik muayenesi normal olanlar primer açık açılı glokom (PAAG), gonioskopik muayenede iridokorneal açısı dar veya kapalı olanlar primer açı kapanması glokomu (PAKG), lens ve/veya pupil kenarında psödoeksfoliasyon varlığı psödoeksfoliatif glokom, gonioskopik muayenede açıda pigmentasyon, endotelde Krukenberg mekiği olanlar pigmenter glokom (PG) tanısı kondu. GİB ölçümü tedavisiz GAT'a göre 21mmHg ve/veya altında olup görme alanı defekti ve glokomatöz optik disk değişiklikleri bulunan olgular normotansif glokom (NTG), GİB ölçümü GAT'a göre 21mmHg'nin üzerinde olup, görme alanı defekti ve glokomatöz optik disk değişiklikleri bulunmayan olgular oküler hipertansiyon (OHT) olarak ele alındı.
18 Elde edilen verilerde:
1) GAT, İcare, Pnömatik tonometre ölçümleri sonuçları birbirleri ile karşılaştırıldı. SKK ve keratometrik değerlerin ölçümler üzerine etkileri araştırıldı.
2) Olgular SKK değerleri;
1. 530 μm ve altı,(ince kornea)
2. 531-570 μm arası,(normal kalınlıkta kornea)
3. 571 μm ve üzeri olmak üzere 3 gruba ayrıldı.(kalın kornea) İcare tonometresinin ince, normal ve kalın kornealarda yaptığı GİB ölçüm
ortalamaları aynı olgularda yapılan GAT ve pnömatik tonometre ölçüm ortalamaları ile karşılaştırıldı. İcare, GAT ve pnömatik tonometre ölçümlerinin SKK ile olan ilişkileri üç grupta ayrı ayrı incelendi.
İstatistiksel analizlerde Spearman korelasyon analizi, Wilcoxon testi ve Bland-Altman analizi kullanıldı. İstatik hesaplamaları SPSS PC Ver.20 Lisans kodu: 10240642 (IBM© SPSS Inc. USA) software programı kullanılarak yapıldı.
19
BULGULAR
166 olgunun 166 gözü çalışmaya alındı. Yaş ortalaması 53,28 ± 10,73 olan olguların 66’sı (%39,8) erkek ve 100'ü (%60,2) kadın idi.
Tüm olguların İcare, GAT ve Pnömatik Tonometre ile ölçülen GİB ortalamaları karşılaştırıldı. Üç tonometre ile yapılan ölçümlerin SKK ve kornea kurvatürü ile olan ilişkileri korelasyon analizi ile araştırıldı.
TÜM OLGULARDA ELDE EDİLEN VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Çalışmaya alınan olgular tanılarına göre gruplandırıldıklarında; gözlerden 151’i (%91) normal 4'ü (%2,4) oküler hipertansif, 11'i (%6,4) glokomatözdü. Olguların tanılara göre dağılımı Tablo 1’de özetlenmiştir.
Tablo 1. Çalışmaya alınan olgu grupları ve gruplara ait olgu sayıları
Olgu Sayısı Yüzde(%)
Tanı
Normal 151 91,0
Primer açık açılı
glokom 9 5,4 Okuler hipertansiyon 4 2,4 Psödoeksfoliatif glokom 1 ,6 Normotansif glokom 1 ,6 Toplam 166 100,0
20
Olguların otorefraktometre ile ölçülen K 1 ortalaması 42,95 ± 1,6 D; K2 ortalaması 43,32 ± 1,6 D olarak saptandı.
Olguların İcare ölçümlerinin ortalaması 16,64 ± 4,59 (10,4 - 48,4) mmHg, GAT ölçümlerinin ortalaması 15,45± 4,74 (10 - 48) ve pnömatik tonometre ortalaması 18,42 ± 5,54(11 - 55) mmHg olarak tesbit edildi. SKK ortalamaları 563,18 ± 32,96 (490 - 700) μm (Tablo 2).
Tablo 2. Olguların santral kornea kalınlığı, göz içi basıncı ortalama değerleri Ortalama değerler
İcare mmHg 16,64 ± 4,59
GAT mmHg 15,45± 4,74
Pnömatik mmHg 18,42 ± 5,54
SKK μm 563,18 ± 32,96
GAT: Goldmann aplanasyon tonometresi, SKK: Santral kornea kalınlığı
Tonometrelerin ölçtüğü GİB ortalamaları karşılaştırıldığında; İcare ve pnömatik tonometre ortalamaları, GAT ortalamalarından istatiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulundu (Wilcoxon testi; İcare ile GAT için p=0,000, Pnömatik Tonometre ile GAT için p=0,000)
Kornea kurvatürünün farklı tonometrelerin ölçümleri ile ilişkisi incelendiğinde K1 ve K2 değerleri ile İcare, GAT ve pnömatik tonometre arasında korelasyon saptanmadı. (Spearman korelasyon analizi; İcare-K1için r=0,128, p=0,09, İcare-K2 için r=0,099, p=0,205, GAT-K1 için r=0,022, p=0,299, GAT-K2 için r=0,050, p=0,525, pnömatik tonometre-K1 için r=0,010, p=0,899, pnömatik tonometre-K2 için r=0,010, p=0,902). (Şekil 7,8)
21
Şekil 7. Tonometrelerin K1 değerleri ile arasındaki ilişkiyi gösteren korelasyon grafiği
Şekil 8. Tonometrelerin K2 değerleri ile arasındaki ilişkiyi gösteren korelasyon grafiği
Farklı tonometre türleri ile ölçülen GİB değerlerinin birbirleri ile olan ilişkileri spearman korelasyon testi ile analiz edildiğinde İcare ile GAT arasında yüksek pozitif korelasyon (r=0.906, p=0.000), GAT ile pnömatik tonometre arasında da yüksek pozitif korelasyon (r=0,641, p=0,000) olduğu görüldü (Şekil 9).
22
Şekil 9. Tonometrelerin birbirleri arasındaki ilişkiyi gösteren korelasyon grafiği
Göz içi basıncı ölçümlerinin SKK ile olan ilişkisini değerlendirmek için spearman korelasyon analizi kullanıldı. GAT ile SKK (r=0,016 p=0,000); pnömatik tonometre ile SKK (r=0,026,p=0,000), İcare ile SKK(r=0,031 p=0,000); arasında istatiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon saptandı (Şekil 10).
Şekil 10. Santral kornea kalınlığı ile tonometre ölçümleri arasındaki korelasyon grafiği
23
‘Bland-Altman’ analizi ile İcare ve GAT; pnömatik tonometre ve GAT yöntemlerinin uyumu değerlendirildi. GAT ile İcare arasındaki ölçüm farkı ortalama-1,2mmHg; 1,4 mmHg standard sapma olup %95'lik güven aralığı -4,1 +1,7 mmHg arasındadır (Şekil 11). GAT ile pnömatik tonometre arasındaki ölçüm farkı ortalama -2,8 mmHg; 1,7mmHg standard sapma olup %95'lik güven aralığı -7,9 +2,3mmHg arasındadır (Şekil 12). İcare'in GAT'a göre ortalama ölçüm farkı pnömatik tonometreye göre daha az olup güven aralığı da daha dar bulunmuştur. 10 20 30 40 50 60 4 2 0 -2 -4 -6 -8
GAT - ICARE Ortalama
G A T I CA RE Mean -1,2 -1.96 SD -4,1 +1.96 SD 1,7
Şekil 11. ‘Bland-Altman’ analizi ile tüm olgulardaİcare ileGAT arasındaki ölçüm farklarının ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı
10 20 30 40 50 60 10 5 0 -5 -10 -15
GAT - Pnomatik Ortalama
G A T P n o m a ti k Mean -2,8 -1.96 SD -7,9 +1.96 SD 2,3
Şekil 12. ‘Bland-Altman’ analizi ile tüm olgularda Pnömatik Tonometre ile GAT arasındaki ölçüm farklarının ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı
24
OLGULARIN SANTRAL KORNEA KALINLIKLARINA GÖRE
GRUPLANMASI SONUCU ELDE EDİLEN VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Olgular SKK'larına göre; 530 μm ve altı(ince), 531-570 μm arası (normal), 571 μm ve üzeri (kalın) olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Olguların SKK’larına göre gruplanmaları sonucunda 1. grubun ortalama SKK’sı 518,25±8,77μm; 2. grubun 551,77 ±9,67μm ve 3. grubun 594,89 ±21,55μm olarak saptandı. Yaş ortalaması 56,2 ±9,26 olan ince korneaya sahip 1. grup 9 erkek ve 22 kadın olmak üzere toplam 31 olgudan oluşmakta idi. 2. grubun yaş ortalaması 54,77 ±8,96 idi ve 30'u erkek, 37'si kadın toplam 67 olgu mevcut idi. En kalın SKK’a sahip 3. grubun yaş ortalaması 50,44 ±12,29 olup, toplam 68 olgunun 27’si erkek, 41’i kadın idi (Tablo 3).
Tablo 3. Grupların ortalama santral kornea kalınlık ve yaş değerleri ile cinsiyet dağılımı
1. Grup 2. Grup 3. Grup
SKK ortalaması (μ) 518,25±8,77 551,77±9,67 594,89±21,55
Olgu sayısı 31 67 68
Yaş ortalaması 56,2±9,26 54,77±8,96 50,44±12,29
Erkek / Kadın 9/22 30/37 27/41
SKK: Santral kornea kalınlığı.
Pnömatrik tonometre ölçüm ortalamaları 1. grupta 15,93 ±3,28 mmHg, 2. grupta18,62 ±6,66 mmHg ve 3. grupta 18,89 ±3,69 mmHg; GAT ölçüm ortalamaları sırası ile13,51 ±2,32 mmHg, 16,35 ±6,67 mmHg ve 15,44 ±2,57 mmHg ve İcare ortalamaları da sırası ile 14,6 ±1,97 mmHg, 17,4 ±6,52mmHg ve 16,83 ±2,39mmHg olarak saptanmıştır (Tablo 4).
Tablo 4. Santral kornea kalınlığına göre 3 gruba ayrılan olguların göz içi basınç ortalamaları
Tonometreler 1. Grup 2. Grup 3. Grup
Pnömatik (mmHg) 15,93±3,28 18,62±6,66 18,89±3,69
GAT (mmHg) 13,51±2,32 16,35±6,67 15,44±2,57
İcare (mmHg) 14,6±1,97 17,4±6,52 16,83±2,39
GAT: Goldmann aplanasyon tonometresi,
Ölçümler arasındaki fark SKK arttıkça artmasına rağmen tonometrelerin ölçtüğü GİB ortalamaları her üç grup için de karşılaştırıldığında;İcare ve pnömatik tonometre ortalamaları, GAT ortalamalarından istatiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulundu (Wilcoxon testi;1. grup: İcare ile GAT için p=0,000, pnömatik tonometre ile GAT için p=0,000; 2. grup: İcare ile GAT için p=0,000, pnömatik tonometre ile GAT için p=0,000; 3. grup: İcare ile GAT için p=0,000, pnömatik tonometre ile GAT için p=0,000).
25
1. grup olgular için yapılan Bland Altman analizlerinde: GAT, İcare ölçüm farkı ortalama -1,1 mmHg;1,2 mmHg standard sapma olup %95'lik güven aralığı -3,6 +1,4 mmHg arasındadır (Şekil 13). GAT, pnömatik tonometre ölçüm farkı ortalama -2,4 mmHg; 2,3 mmHg standard sapma olup %95'lik güven aralığı -7 +2,2mmHg arasındadır (Şekil 14).
10 12 14 16 18 20 2 1 0 -1 -2 -3 -4
GAT - ICARE Ortalama (SKK<531) G A T I CA RE Mean -1,1 -1.96 SD -3,6 +1.96 SD 1,4
Şekil 13. ‘Bland-Altman’ analizi ile ince santral kornea kalınlığı olan grupta İc are ile Goldmann aplanasyon tonometresi arasındaki ölçüm farklarının ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı
10 12 14 16 18 20 22 4 2 0 -2 -4 -6 -8
GAT - Pnomatik Ortalama (SKK <531) G A T P n o m a ti k Mean -2,4 -1.96 SD -7,0 +1.96 SD 2,2
Şekil 14. ‘Bland-Altman’ analizi ile ile ince santral kornea kalınlığı olan grupta Pnömatik Tonometre ile Goldmann aplanasyon tonometresi arasındaki ölçüm farklarının ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı
26
2. grup olgular için yapılan Bland Altman analizlerinde: GAT, İcare ölçüm farkı ortalama -1 mmHg;1,3 mmHg standard sapma olup %95'lik güven aralığı -3,8 +1,7 mmHg arasındadır (Şekil 15). GAT, pnömatik tonometre ölçüm farkı ortalama - 2,3 mmHg; 2,7mmHg standard sapma olup %95'lik güven aralığı -7,5 +3mmHg arasındadır (Şekil 16).
10 20 30 40 50 60 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
GAT - ICARE Ortalama (SKK 531-570) G A T I CA RE Mean -1,0 -1.96 SD -3,8 +1.96 SD 1,7
Şekil 15. ‘Bland-Altman’ analizi ile normal santral kornea kalınlığı olan grupta İcare ile ile Goldmann aplanasyon tonometresi arasındaki ölçüm farklarının ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı
10 20 30 40 50 60 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 -10
GAT - Pnomatik Ortalama (SKK 531-570) G A T P n o m a ti k Mean -2,3 -1.96 SD -7,5 +1.96 SD 3,0
Şekil 16. ‘Bland-Altman’ analizi ile ile normal santral kornea kalınlığı olan grupta Pnömatik Tonometre ile Goldmann aplanasyon tonometresi arasındaki ölçüm farklarının ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı
27
3. grup olgular için yapılan Bland Altman analizlerinde: GAT, İcare ölçüm farkı ortalama -1,4 mmHg; 1,5 mmHg standard sapma olup %95'lik güven aralığı -4,5 +1,7 mmHg arasındadır (Şekil 17). GAT, pnömatik tonometre ölçüm farkı ortalama -3,5 mmHg; 2,5mmHg standard sapma olup %95'lik güven aralığı -8,4 +1,4 mmHg arasındadır (Şekil 18).
10 12 14 16 18 20 22 24 26 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6
GAT - ICARE Ortalama (SKK >570) G A T I CA RE Mean -1,4 -1.96 SD -4,5 +1.96 SD 1,7
Şekil 17. ‘Bland-Altman’ analizi ile kalın santral kornea kalınlığı olan grupta İcare ile Goldmann aplanasyon tonometresi arasındaki ölçüm farklarının ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı
10 15 20 25 30 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14
GAT - Pnomatik Ortalama (SKK >570) G A T P n o m a ti k Mean -3,5 -1.96 SD -8,4 +1.96 SD 1,4
Şekil 18. ‘Bland-Altman’ analizi ile ile kalın santral kornea kalınlığı olan grupta grupta Pnömatik Tonometre ile Goldmann aplanasyon tonometresi arasındaki ölçüm farklarının ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı
28
TARTIŞMA
Glokom, GİB'e duyarlı dejeneratif bir optik nöropatidir. Tetikleyici bir olay humor aközün dışa akımını durdurmakta ve GİB yükselmektedir. Mekanik teoriye göre yükselmiş GİB, lamina cribrosada arkaya çanaklaşmaya, laminer kanallarda uzama ve distorsiyona neden olur. Bu durum da lateral genikülat nükleusa doğru olan aksoplazmik akımı bozar ve optik atrofiye neden olur. Vasküler teoriye göre ise glokomatöz optik nöropati azalmış optik sinir perfüzyonuna bağlı gelişmektedir. Bu durum da yükselmiş GİB veya oküler kan akımını azaltan hipotansiyon, migren gibi diğer risk faktörlerine bağlı olmaktadır (53).
Göz içi basıncı, glokomda en önemli ve kontrol altına alınabilen risk faktörüdür. Çalışmalar tedavi ile GİB'in düşürülmesinin glokomun ilerleyişini yavaşlattığı ortaya koymuştur. Erken Dönem Glokom Tedavi çalışmasına göre: GİB’ deki 1 mmHg’ lık bir azalmanın glokomatöz görme alanı hasarının ilerleme riskinde %10’luk bir azalmaya ve NTG'li olguların görme alanında iyileşmeye neden olduğu sonucuna varılmıştır (54). OHT’ li olgularda başlangıç GİB değeri, PAAG'e dönüşme olasılığını gösteren en önemliparametrelerden sayılmaktadır (40). Bu nedenlerle GİB ölçümünün doğruluğu; glokom hastalığının tanısı, takibi ve tedavisinde çok önemli bir yere sahiptir.
Göz içi basıncı ölçümünde en uzun süre kullanılmış olan cihaz Hjalmar August
Schiøtz tarafından bulunan "Schiötz indentasyon tonometresi" olup 1905 yılında klinik
kullanıma girmiştir (55). 30 yıl öncesine kadar GİB ölçümü için en çok başvuralan tonometre özelliğine sahiptir. Bu metod, günümüzde hala immobil hastaların GİB ölçümlerinde ya da biomikroskopun mevcut olmaması gibi özel durumlarda kullanılmaktadır. GİB ölçüm değerlerinin tam doğru olmaması, sadece yatar pozisyonda ölçüm zorunluluğu, lokal anestezik damla gereksinimi olması dezavantajlarıdır (55).
29
Schiötz tonometresinin 50 yıl kadar klinik kullanımından sonra Goldmann ve Schmidt 1957'de GİB ölçümünde bir devrim yaratan, düzleştirme prensibiyle çalışan GAT'ı bulmuşlardır (38). GAT, günümüzde hala GİB ölçüm yöntemleri içinde altın standart olarak kabul edilen ve en yaygın kullanılan tonometre özelliğine sahiptir. GAT'ın Schiötz'den daha doğru ölçüm yaptığı kanıtlanmış olmasına rağmen biomikroskopa monte edildiği için sadece poliklinik şartlarında kullanılabilmesi, pek çok hasta için rahatsızlık yaratabilecek topikal anestetik madde ve floresein boya kullanımına ihtiyaç duyulması, tecrübe gerektirmesi ve enfeksiyon riski bu yöntemin başlıca dezavantajlarını oluşturmaktadır(8). Ölçüm sırasında hastanın gözünü sıkması yanlış yüksek ölçümlere neden olabileceğinden, düşük kooperasyonlu hastalarda ve çocuklarda GAT kullanımı oldukça kısıtlanmaktadır. Hızlı şekilde ölçüm yapılmasının gerekli olduğu taramalarda GAT pratik bir GİB ölçüm yöntemi
değildir (56). Ayrıca GAT ölçümlerinin SKK ve kornea kurvatüründen etkilendiği
saptanmıştır (41,57). GAT’ın ince kornelarda yanlış düşük, kalın kornealarda ise yanlış yüksek ölçüm yaptığı bulunmuştur (40). İnce korneaya sahip olgularda ve refraktif cerrahi uygulanmış kornealarda da GİB’nin hatalı düşük ölçülmesinin glokom tanısı konmasında güçlüklere neden olabileceği ve kalın kornealı OHT olgularına glokom tanısı konup, gereksiz ilaç tedavisi başlanabileceği ortaya konmuştur (58,59). Bu bilgiler sonucunda; GAT ile ölçülen GİB’nin olgunun kornea kalınlığının da göz önüne alınarak düzeltilmesi gerekmektedir. Tüm bu sebepler portatif, güvenilir ve hızlı ölçüm yapabilen, SKK'dan
etkilenmeyen yeni tonometrelerin arayışına neden olmuştur.
Yeni elektronik aplanasyon tonometrelerinden olan Tonopen: portatif, immobil hastalarda ölçüm olanağı sağlayan, kolay ve çabuk kalibre edilebilen, kontaminasyon riski olmayan, hızlı ölçüm yapabilen, yumuşak kontakt lens üzerinden de ölçüm yapabilen bir tonometredir (60). Ayrıca GAT'ın ölçüm yapamadığı skarlı, ödemli, düzensiz kornealarda ölçüm yapabilmesi en önemli avantajlarındandır (61). GAT ve Schiötz gibi bu yöntem de topikal anestezik damla gerektirmektedir. Çoğu araştırmacı normal sınırlarda tutarlı GİB ölçüm yaptığını düşünmekte olmasına rağmen GİB’yi düşük değerlerde olması gerekenden yüksek ve yüksek değerlerde olması gerekenden düşük ölçtüğünü gösteren çalışmalar oldukça fazladır (62, 63).
Pnömatik tonometre 1972 yılında Grolman tarafından keşfedilen bir aplanasyon tonometresidir. Korneal anestezi gerektirmeden, korneaya teması olmaksızın, hava ile kornea santralini düzleştirerek ölçüm yapar (64). Teknik bilgi gerektirmemesi, tıbbi olmayan personelin de kullanabilmesi, kontaminasyon riskinin olmaması, hızlı ölçüm yapması bu
30
cihazın kullanımını giderek yaygınlastırmıstır. Fakat taşınabilir değildir, sadece oturur konumda ölçüm yapabilmesi, hasta kooperasyonu gerektirmesi ve pahalı olması dezavantajlarındandır.
Son yıllarda geliştirilen, taşınabilir bir tonometre olan İcare rebound tonometresi korneal anestezi olmadan, flöresein kullanılmadan hızlı, tekrarlanabilir, güvenilirliği yüksek GİB ölçümü yapan bir tonometredir. Kullanımı kolay olan ve kısa zamanda öğrenilebilen bu cihaz yeni bir ölçüm prensibi olan “rebound mekanizmasını ” kullanmaktadır (65, 66).
Biz, 166 olgunun 166 sağ gözünü prospektif olarak değerlendirdiğimiz bu çalışmada GAT, NKT ve İcare ölçümlerini birbileri ile karşılaştırarak, bu tonometrelerin ölçümleri üzerine etki gösteren değişkenleri ve farklı SKK ve GİB seviyelerinde elde edilen ölçüm farklılıklarını inceledik.
Literatürde İcare ve GAT ile yapılan çalışmalarda; bu iki tonometrenin ölçümleri arasında yüksek korelasyon olduğu saptanmıştır (8,9). Biz, pnömatik tonometreyi de değerlendirmeye aldığımız bu çalışmada İcare ile GAT’ın, İcare ile pnömatik tonometrenin ve GAT ile pnömatik tonometrenin birbirleri ile yüksek pozitif korelasyon gösterdiğini tesbit ettik. Farklı yöntemlerin karşılaştırılmasında, ölçümlerin korelasyonları dışında daha da önemli olarak uyuma bakılması gerekmektedir. Literatürdeki çalışmalarda ulaşılan sonuç; İcare'in GAT’a göre GİB’leri dahayüksek ölçtüğüdür. Brusini ve ark. (8) 178 PAAG tanılı hastanın 178 gözünü değerlendirdikleri çalışmada İcare ve GAT ile ölçümlerini karşılaştırmışlar ve aralarındaki ortalama basınç farkı 0,6mmHg, 3,4 mmHg standard sapma ve %95'lik güven aralığını-6.3, +5.8 mmHg bulmuşlardır. Munkwitz ve ark. (67) 75 olgunun
75 gözünü değerlendirdikleri çalışmasında İcare ve GAT ile ölçümleri ortalama farkı 0.79
mmHg, 4,73 mmHg standard sapma ve %95'lik güven aralığını −8.67, +10.25mmHg
bulmuşlardır. Fernandes ve ark. (68) 46 olgunun 46 gözünü değerlendirdikleri çalışmasında
İcare ve GAT ile ölçümleri ortalama farkı 1,34 mmHg, 2,03 mmHg standard sapma ve %95'lik güven aralığını ±3,98mmHg bulmuşlardır. López-Caballero ve ark. (69), 68 olgunun 132 gözünü değerlendirdikleri çalışmasında İcare ve GAT ile ölçümleri ortalama farkı 3,4
mmHg, 3,6 mmHg standard sapma ve %95'lik güven aralığını -1,96, +10,49 mmHg
bulmuşlardır. Biz, bu çalışmada GAT, İcare ölçüm farkı ortalama -1,2 mmHg; 1,4 mmHg standard sapma olup %95'lik güven aralığını -4,1 +1,7 mmHg arasında bulduk. GAT, pnömatik tonometre ölçüm farkı ortalama -2,8 mmHg; 1,7 mmHg standard sapma olup %95'lik güven aralığını -7,9 +2,3mmHg arasında bulduk. İcare ve pnömatik tonometrenin
31
GİB’leri, GAT'dan anlamlı olarak yüksek ölçtüğünü tesbit ettik. Ulaştığımız bu sonuç literatür ile uyumludur.
Kohlhaas ve ark. (70) 125 olgunun 125 gözünde yaptıkları çalışmada kornea kurvatürü ve GAT ölçümleri arasında anlamlı bulmamışlardır. Francis ve ark. (71) 2157 hastada yaptıkları çalışmada GAT ölçümlerinin kornea kurvatüründen etkilenmediği fakat dinamik kontür tonometresi ölçümlerini etkilediğini göstermişlerdir. Biz, kornea kurvatürünün farklı tonometrelerin ölçümleri ile ilişkisi incelendiğinde K1 ve K2 değerleri ile İcare, GAT ve Pnömatik Tonometre arasında korelasyon saptamadık. Bu sonuç literatür ile uyumludur.
Goldmann aplanasyon tonometresinin en büyük dezavantajlarından biri olan ve yeni tonometre arayışını doğuran gerekçe ölçümlerin SKK’dan etkileniyor olması olmuştur. GAT’ınince kornealı olgularda GİB'i yanlış düşük, kalın korneaya sahip olgularda ise yanlış yüksek ölçtüğünü gösteren çalışmalar mevcuttur(40,72). Literatürde, İcare, GAT, pnömatik tonometre ölçümleri ile SKK arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalar mevcuttur. Brusini ve ark.(8) ortalama SKK'sı 552±39µm (445-678µm) olan 178 PAAG tanılı olgunun 178 gözünde yaptıkları ölçümlerde İCare'in SKK'dan etkilendiği; SKK'daki her 10µm'luk değişimin GİB ölçümünde 0,7mmHg'lik bir sapma yaptığını bulmuşlardır. Iliev ve ark. (9), ortalama SKK'sı 550,8µm (500-617µm) olan 55 olgunun 55 gözünde yaptıkları ölçümlerde GAT ve İcare'in SKK'dan etkilenme korelasyonları arasında fark olmadığını göstermişlerdir. Chui ve ark. (73) 125 sağlıklı olgunun 125 gözünü değerlendirdikleriçalışmada İcare ölçümleri ile SKK arasında korelasyon olmadığını göstermişlerdir. Öztürk ve ark. (74) ortalama SKK'sı 530.9±33 μm olan106 hastanın 106 gözünü inceledikleri çalışmada GAT, pnömatik tonometrenin SKK'dan etkilendiğini bulmuşlardır. Recep ve ark. (75) 60 olgunun 120 gözünü değerlendirdikleri çalışmada GAT ve pnömatik tonometreyle SKK arasında pozitif korelasyon bulmuşlardır ve kalın kornealarda bu korelasyonun daha yüksek olduğunu tespit etmişlerdir. Biz, her üç tonometreyi de karşılaştırdığımızda GAT, İcare ve pnömatik tonometre ölçümleri ve SKK arasında pozitif korelasyon bulduk. Bulgularımız literatür ile uyumlu görünmektedir.
İcare ve pnömatik tonometrenin GAT ile uyumunu ince ve kalın kornealarda yaptığı ölçümleri de değerlendirebilmek amacı ile olgularımızı ince, normal ve kalın kornea kalınlığına sahip olmak üzere üç gruba ayırdık. Her üç grupta tonometreler ile SKK arasındaki ilişkiyi incelediğimizde: SKK'nın GAT, İcare ve pnömatik tonometre arasında pozitif korelasyonu olduğunu ve kalın kornealarda bu korelasyonun daha yüksek olduğunu tespit ettik. Her üç grupta da İcare ve pnömatik tonometre GAT'a göre daha yüksek ölçüm yapmıştır, fakat bu farkın pnömatik tonometrede İcare'e göre daha fazla olduğu görülmüştür.
32
Yine benzer şekilde, SKK değeri arttıkça tüm tonometreler yüksek ölçüm yapma eğiliminde olup bu fark GAT ile karşılaştırıldığında pnömatik tonometrede İcare'e göre daha fazla olduğu görülmüştür.
Goldmann aplanasyon tonometresi, İcare ve pnömatik tonometrenin birbirleri ile uyumlu ölçüm yaptığı görülmesine karşın pnömatik tonometre ölçümlerinde güven aralığı İcare ölçümlerine göre daha geniş olup bu oran SKK arttıkça genişlemektedir. Bu bulgularımızı desteklemesi açısından Domke ve ark. (76) 55 hastanın 106 gözünü aldıkları ve SKK'ları 409-644 µm arası olan çalışmalarında pnömatik tonometrenin ince kornealarda GAT ile daha iyi bir uyum gösterdiği kalın kornealarda ise yüksek ölçüm yaptığını bulmuşlardır. Bu durumu, muhtemelen korneal kalınlık arttıkça korneal rijiditenin artmasıyla ilişkilendirmişlerdir. Brandtner ve ark. (77), 230 hastanın 230 gözünü aldıkları çalışmasında İcare, GAT'a göre SKK'dan daha fazla etkileniyor olduğunu belirtmişlerdir ve farklı olarak ince kornealarda İcare'in GAT'dan daha düşük ölçüm yaptığı, kalın kornealarda ise GAT'dan daha yüksek ölçüm yaptığını belirtmişlerdir. Nakamura ve ark. (78), 45 hastanın 45 gözünde yaptıkları çalışmada İcare'in kalın SKK'larda yüksek ölçüm yaptığı ve bu durumun korneal kalınlığın İcare tonometresinin korneaya çarpma zamanını etkileyebilmesi ile ilişkili olabileceğini belirtmişlerdir.
Sonuç olarak, incelediğimiz her üç tonometre de birbiri ile korele olup, SKK'dan etkilenmektedir. İcare ve pnömatik tonometre GAT'dan yüksek ölçümler yapmaktadır. GİB ölçüm farkı pnömatik tonometrede İcare'e göre daha fazladır ve SKK arttıkça bu fark fazlalaşmaktadır. GAT günümüzde hala GİB ölçümünde altın standart ölçüm yöntemi olma özelliğini korumaktadır. İcare tonometrenin taşınabilir olması, hızlı ve kolay ölçüm yapması, topikal anestezi gerektirmemesi, daha konforlu olması gibi avantajları da göz önüne alındığında günlük uygulamalarda kullanılabilir güvenilir bir GİB ölçüm yöntemidir.
33
SONUÇLAR
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda prospektif olarak 166 olgunun 166 sağ gözünde GAT, İCare ve pnömatik tonometre ile yapılan GİB ölçüm sonuçlarının birbirleri ile karşılaştırıldığı ve korneaya ait değişkenlerin ölçümler üzerine olan etkilerinin araştırıldığı bu çalışmada aşağıdaki sonuçlar elde edilmiştir.
1. Tüm olgulardan elde edilen ölçümler birlikte değerlendirildiğindeher üç tonometre ölçümlerinin de birbirleri ile yüksek pozitif korelasyonda olduğu görüldü.
2. K1 ve K2 değerlerinin; İcare, GAT ve pnömatik tonometre ölçümleri üzerine etkisi olmadığı görüldü.
3. GİB ortalamaları karşılaştırıldığında; İcare ve pnömatik tonometre ortalamaları, GAT ortalamalarından istatiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulundu.
4. GİB ölçümlerinin SKK ile olan ilişkisi değerlendirildiğinde, GAT ile SKK; pnömatik tonometre ile SKK; İcare ile SKK arasında istatiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon saptandı.
5. İcare ve pnömatik tonometre yöntemlerinin GAT ile uyumu araştırıldı. Bu iki tonometre de GAT ile uyumlu görünmesine karşın: pnömatik tonometrenin ölçüm farkı ortalaması İcare'e göre daha fazla bulundu. Ayrıca güven aralığı pnömatik tonometrede İcare'e göre daha genişti.
6. Kalın kornealarda İcare ve pnömatik tonometrenin GAT'a göre yüksek ölçüm yaptığı, bu ölçüm farkının pnömatik tonometrede İcare'e göre daha fazla olduğu ve güven aralığının daha da geniş olduğu dolayısıyla GAT'a göre uyumunun daha da azaldığı bulundu.
34
ÖZET
Bu çalışma İcare rebound tonometresi ile yapılan göz içi basıncı sonuçlarının pnömatik tonometre ve Goldmann aplanasyon tonometresi ile kıyaslayarak icare rebound tonometresinin etkinliğini ve santral korneal kalınlığın her üç tonometre ölçümleri üzerine olan etkisini araştırmak amacıyla yapıldı.
Polikliniğine başvuran ardışık 166 olgunun 166 gözünün santral korneal kalınlığın ölçümü sonrası Goldmann aplanasyon tonometresi, pnömatik tonometre ve İcare Rebound Tonometresi ile göz içi basınçları ölçüldü. Goldmann aplanasyon tonometresi, İcare, pnömatik tonometre ölçümleri birbirleri ile karşılaştırıldı, santral korneal kalınlığı ileilişkileri araştırıldı. İstatistiksel analizlerde Spearman korelasyon analizi, Wilcoxon testi ve Bland-Altman analizi kullanıldı.
Göz içi basıncı ölçümlerinin birbirleri ile olan ilişkilerini incelemek için korelasyon analizi kullanıldı. İcare ile Goldmann aplanasyon tonometresi arasında yüksek (r=0.906, p=0.000), Goldmann aplanasyon tonometresi ile pnömatik tonometre arasında da yüksek pozitif korelasyon (r=0,641, p=0,000) olduğu görüldü. Göz içi basıncı ortalamaları karşılaştırıldığında; İcare ve pnömatik tonometre ortalamaları, Goldmann aplanasyon tonometresi ortalamalarından istatiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulundu (Wilcoxon testi; İcare ile Goldmann aplanasyon tonometresi için p=0,000, Pnömatik Tonometre ile Goldmann aplanasyon tonometresi için p=0,000) göz içi basıncı ölçümlerinin santral korneal kalınlığı ile olan ilişkisi değerlendirildiğinde, Goldmann aplanasyon tonometresi ile santral korneal kalınlığı (r=0,016 p=0,000); Pnömatik Tonometre ile santral korneal kalınlığı (r=0,026, p=0,000), İcare ile santral korneal kalınlığı (r=0,031 p=0,000); arasında istatiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon saptandı.‘Bland-Altman’ analizine göre İcare ve Goldmann
35
aplanasyon tonometresi; pnömatik tonometre ve Goldmann aplanasyon tonometresi yöntemlerinin uyumuna bakılmıştır. Goldmann aplanasyon tonometresi, İcare ölçüm farkı ortalama -1,2 mmHg; 1,4 mmHg standard sapma olup %95'lik güven aralığı -4,1 +1,7 mmHg arasındadır. Goldmann aplanasyon tonometresi, pnömatik tonometre ölçüm farkı ortalama -2,8 mmHg; 1,7 mmHg standard sapma olup %95'lik güven aralığı -7,9 +2,3mmHg arasındadır.
Sonuç olarak her üç tonometre de birbiri ile korele olup, santral korneal kalınlığından etkilenmektedir. İcare ve pnömatik tonometre Goldmann aplanasyon tonometresinden yüksek ölçümler yapmaktadır. Göz içi basıncı ölçüm farkı İcare'de pnömatik tonometreye göre daha azdır. İcare tonometrenin diğer avantajları da göz önüne alındığında günlük uygulamalarda kullanılabilir güvenilir bir göz içi basıncı ölçüm yöntemidir.
Anahtar kelimeler: İcare Rebound Tonometresi, Glokom, Goldmann Aplanasyon
36
COMPARISON OFICARE REBOUND TONOMETER INTRAOCULAR
PRESSURE MEASUREMENTS WITH GOLDMANN APPLANATION
TONOMETER AND PNEUMATIC TONOMETER
SUMMARY
The purpose of this study was to assess the accuracy of Icare rebound tonometer intraocular pressure measurements by comparingthem with Goldmann applanation tonometer and pneumatic tonometer, and to asses the correlationbetween these measurements and centralcorneal thickness.
166 eyes of 166 consecutive patients underwent ultrasonic centralcorneal thickness measurement, followed by intraocular pressure evaluation with the Goldmann applanation tonometer, with the ICare tonometer and pneumatic tonometer.The intraocular pressure values acquired using each of the three tonometries were compared, and the relationship between centralcorneal thickness and intraocular pressure values were analyzed. Spearman correlation analysis, Bland-Altman analysis and Wilcoxon signed ranks test was used for statistical analysis of data.
In the comparison of intraocular pressure measurements; Icare tonometry with Goldmann applanation tonometer results (r=0.906, p=0.000), and Goldmann applanation tonometer with pneumatic tonometer results (r=0,641, p=0,000) were found significantly correlated. Icare tonometer and Goldmann applanation tonometer measure statistically higher values than Goldmann applanation tonometer (Wilcoxon signed ranks test: Icare and Goldmann applanation tonometer p=0,000; Pneumatic Tonometer and Goldmann applanation
37
tonometer p=0,000).In the evaluation of centralcorneal thickness effect on the tonometers: it is determined that there are positive corelations between centralcorneal thickness and Goldmann applanation tonometer (r=0,016 p=0,000)/ Pneumatic Tonometer (r=0,026, p=0,000)/ İcare (r=0,031 p=0,000) measurements. Tonometer intermethod agreement was assessed by the Bland-Altman method. Thedifferences between corresponding measures (Goldmann applanation tonometer valueminus ICare value) had a mean of -1,2 mmHg, a standard deviation of 1,4 mm Hg, and a 95% confidenceinterval of -4,1to +1,7 mmHg.Thedifferences between corresponding measures (Goldmann applanation tonometer value minus pneumatic tonometer value) had a mean of -2,8 mmHg, astandard deviation of 1,7mm Hg, and a 95% confidence interval of -7,9to +2,3 mmHg.
Consequently, measurements with the ICare tonometer and pneumatic tonometer correlated well with Goldmann applanation tonometer. All three tonometers were effected by centralcorneal thickness. Intraocular pressure values measured with ICare tonometer and pneumatic tonometer were significantly higher than Goldmann applanation tonometer, but these differences between ICare and Goldmann applanation tonometer were lesser than between Pneumatic tonometer and Goldmann applanation tonometer tonometers. When considering other advantages, ICare tonometer is a useful and reliable intraocular pressure measuring method for routine clinical use.
38
KAYNAKLAR
1. Ekstrom C. Prevalence of open-angle glaucoma in central sweden. The tierp glaucoma survey. Acta Ophthalmol Scand 1996;74(2):107-12.
2. Resnikoff S, Pascolini D, Etya'ale D, Kocur I, Pararajasegaram R, Pokharel GP et al. Global data on visual impairment in the year 2002. Bull World Health Organ 2004;82(11):844-51.
3. Helvacıoğlu F, Akıngöl Z, Şencan S. Early intraocular pressure spikes observed after selective laser trabeculoplasty treatment and risk factors. TJO 2014;44(5):365-9.
4. Leske MC, Heijl A, Hussein M, Bengtsson B, Hyman L, Komaroff E et al. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol 2003;121(1):48-56.
5. Arıtürk N. Glokomda Santral Korneal Kalınlık Ölçümü ve Önemi. Glo-Kat 2006;1(1):1-6. 6. Kaufmann C, Bachmann LM, Thiel MA. Comparison of dynamic contour tonometry with
goldmann applanation tonometry. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45(9):3118-21.
7. Kontiola A. A new electromechanical method for measuring intraocular pressure. Doc Ophthalmol 1996;93(3):265-76.
8. Brusini P, Salvetat ML, Zeppieri M, Tosoni C, Parisi L. Comparison of ICare tonometer with Goldmann applanation tonometer in glaucoma patients. J Glaucoma 2006;15(3):213-7.
9. Iliev ME, Goldblum D, Katsoulis K, Amstutz C, Frueh B. Comparison of rebound tonometry with Goldmann applanation tonometry and correlation with central corneal thickness. Br J Ophthalmol 2006;90(7):833-5.
10. Abraham LM, Epasinghe NC, Selva D, Casson R. Comparison of the ICare rebound tonometer with the Goldmann applanation tonometer by experienced and inexperienced tonometrists. Eye 2008;22(4):503-6.
39
11. Kanski J. Glaucoma In: Clinical Ophtalmology, 5th Edition, Butterworth-Heinemann Ltd. Landon: 2003;193-268.
12. Group CN-TGS. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Am J Ophthalmol 1998;126(4):487-97.
13. Palmberg PF WJ. Yanoff M, Duker JS. (Eds.). Glaucoma In: Ophthalmology 2nd edition. London: Mosby Elsevier; 2004:1423-30.
14. Shields MB RR, Krupin T. Intraocular pressure and tonometry In: Glaucoma. Ritch R, Shields MB, Krupin T (Eds). New York: Lippincott Williams and Wilkins; 1996:1507-20.
15. Yalvaç I. Glokom. Aydın P, Akova Y (Editörler) Temel Göz Hastalıkları’nda. Ankara: Güneş Kitabevi; 2001:261-73.
16. McLaren NC, Moroi SE. Clinical implications of pharmacogenetics for glaucoma therapeutics. Pharmacogenomics J 2003;3(4):197-201.
17. Armaly MF. AGe and sex correction of applanation pressure. Arch Ophthalmol 1967;78(4):480-4.
18. Lee A, G Gazzard, A Cheng, D T H Tan. Intraocular pressure associations with refractive error and axial length in children. Br J Ophthalmol 2004;88(1):5-7.
19. Hara T, Hara T, Tsuru T. Increase of peak intraocular pressure during sleep in reproduced diurnal changes by posture. Arch Ophthalmol 2006;124(2):165-8.
20. Syam PP, Mavrikakis I, Liu C. Importance of early morning intraocular pressure recording for measurement of diurnal variation of intraocular pressure. Br J Ophthalmol 2005;89(7):926-7.
21. Moses RA, Carniglia PE, Grodzki JWJ, Moses J. Proptosis and increase of intraocular pressure in voluntary lid fissure widening. Invest Ophthalmol Vis Sci 1984;25(8):989-92. 22. Harris A, Malinovsky V, Martin B. Correlates of acute exercise-induced ocular
hypotension. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;35(11):3852-7.
23. Araie M, Sugiura Y, Minota K, Akazawa K. Effects of the encircling procedure on the aqueous flow rate in retinal detachment eyes: a fluorometric study. Br J Ophthalmol 1987;71(7):510-5.
24. Sagara T, Gaton DD, Lindsey JD, Gabelt BAT, Kaufman PL, Weinreb RN. Reduction of Collagen Type I in the Ciliary Muscle of Inflamed Monkey Eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40(11):2568-76.
25. Schulzer M, Drance SM. Intraocular pressure, systemic blood pressure, and age: a correlational study. Br J Ophthalmol 1987;71(4):245-9.
26. Cross JM, Girkin CA, Owsley C, McGwin G. The association between thyroid problems and glaucoma. Br J Ophthalmol 2008;92(11):1503-5.
