1)
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal› Pediatrik Gastroenteroloji Bilim Dal›, Doç. Dr.
2)
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal› Pediatrik Gastroenteroloji Bilim Dal›, Prof. Dr. Girifl
K
orozif maddelerin yanl›fll›kla içilmesi, çocuklukça¤›nda oldukça s›k görülür. Amerika Birleflik Devletleri’nde 1990 y›l›nda 6 yafl›n alt›ndaki ço-cuklarda 11.516 olguda alkali, 4.748 olguda asit korozif maddeler ve 18.376 olguda evde kullan›lan çeflitli temiz-lik maddelerinin yanl›fll›kla içildi¤i bildirilmifltir.1 Yur-dumuzda hastal›k kay›tlar›n›n sa¤l›kl› olmamas› nedeni ile gerçek s›kl›¤› iyi bilinmemektedir. Korozif madde içen çocuklar›n ço¤unun 1-3 yafl aras›nda ve %50-62’si-nin de erkek oldu¤u anlafl›lm›flt›r.2-4 Yapt›¤›m›z retro-spektif bir çal›flmada da; klini¤imize korozif madde içme nedeni ile getirilen 157 çocu¤un %64’ünün erkek, %61’inin de 3 yafl›n alt›nda oldu¤u bulunmufltur.5
Patogenez
Küçük çocuklar ve zeka gerili¤i olan büyük çocuklar korozif maddeleri yanl›fll›kla ve az miktarda içerler. Adolesan ve eriflkinlerin intihar amac› ile fazla miktarda korozif madde içmeleri sonucunda daha a¤›r yan›klar oluflmaktad›r.6
Korozif maddelerin içilmesinden sonra dudaklar, a¤›z içi, farenks ve larenkste hasar oluflabilir, ancak özo-fagusta ortaya ç›kan yan›klar ciddi akut ve kronik komp-likasyonlara yol açabilmesi nedeni ile daha önemlidir. Korozif madde içen çocuklar›n %18-46’s›nda çeflitli de-recelerde yan›klar›n olufltu¤u bildirilmifltir.2,7-9 Korozif madde yan›klar›na neden olabilen çok say›da s›v›, kat› ve toz halinde madde vard›r. Kat› haldeki korozif maddeler, Türk Aile Hek Derg 1998; 2(3): 107-111
Ç
ÇO
OC
CU
UK
KL
LU
UK
K Ç
ÇA
A⁄
⁄IIN
ND
DA
A K
KO
OR
RO
OZ
Z‹‹F
F M
MA
AD
DD
DE
E
‹‹Ç
Ç‹‹L
LM
ME
ES
S‹‹
INGESTION OF CORROSIVE AGENTS DURING CHILDHOOD
Tufan Kutlu1, Güngör Tümay2
Ö Özzeett
Yanl›fll›kla korozif madde içilmesi 1-3 yafllar›ndaki çocuklar›n önemli ve çeflitli klinik tablolar gösteren bir problemidir. Evde kul-lan›lan çamafl›r sular›n›n yanl›fll›kla içilmesi en s›k nedendir; ancak bu maddelerin özofagus hasar›na yol açmas› nadirdir, genellike ha-fif yan›klar görülür. Korozif maddeler a¤›zda ve özofagusta a¤›r ya-n›klara yol açabilir. Korozif özofajitlerde mukozada oluflan hasar›n derinli¤i prognozu etkileyen en önemli faktördür. Korozif madde içildikten sonra en k›sa sürede yap›lacak endoskopik inceleme mu-koza hasar›n›n yayg›nl›¤› ve a¤›rl›¤›n› göstermede çok yararl› olup tedavinin do¤ru bir flekilde planlanmas›n› da sa¤lar. Baz› çal›flmalar erken dönemde kullan›lan kortikosteroidlerin birinci ve ikinci evre korozif özofajit tedavisinde etkili oldu¤unu göstermifltir. Endosko-pik dilatasyon, oluflmufl striktürlerin tedavisinde yararl› olabilir. Cer-rahi tedavi ancak dilatasyonlar baflar›s›z oldu¤unda gereklidir.
A
Annaahhttaarr ssöözzccüükklleerr:: Korozif madde, korozif madde içilmesi, koro-zif özofajit
S
Suummmmaarryy
The accidental ingestion of corrosive agents is a significant problem in young children between 1 and 3 years of age and has a wide spectrum of presentations. Household bleaches are among the most commonly ingested products, but it is rare to see esophageal burns with these agents and when present, they tend to be mild. Caustic materials may produce deep burns of the oral cavity and esophagus. Depth of the injury is the most important factor which determines outcome. Endoscopy done soon after corrosive ingestion is safe and is very helpful in assessing the extent and the severity of injury and in planning proper management of these patients. Some studies ha-ve suggested beneficial effects of early steroids in first and second degree esophageal burns. Endoscopic dilatation seems to be the tre-atment of choice for management of most esophageal strictures with very good short and long term results. Surgery should be considered only when dilatation fails.
K
Keeyy wwoorrddss:: Corrosive agents, corrosive ingestion, corrosive esop-hagitis
mukozaya yap›flarak derin a¤›z içi ve özofagus yan›kla-r›na neden olabilirler; ancak mideye ulaflmalar› ve zarar vermeleri daha güçtür.10,11 Toz halindeki deterjanlar, da-ha çok üst solunum yollar›na zarar vererek epiglotit ve stridor geliflmesine yol açabilirler.12
Yurdumuzda çocuklar taraf›ndan yanl›fll›kla içilen korozif maddeler bölgelere göre de¤iflmektedir; Ege Böl-gesi’nde sud kostik ilk s›ray› al›rken,13 klini¤imizde yap-t›¤›m›z çal›flmada korozif madde içme flikayeti ile getiri-len olgular›n ço¤unu (%65.6) çamafl›r suyu içen çocuk-lar›n oluflturdu¤unu gördük (Tablo 1).5
Korozif madde içiminden sonra midede geliflen lez-yonlarla ilgili pek fazla bilgi yoktur. Bu durum; ilk dö-nemlerde kullan›lan rijid endoskoplar›n mideye kadar ilerletilememesi veya midede ortaya ç›kan lezyonlar›n daha hafif olmas› ile ilgili olabilir. Fleksibl endoskoplar-la yap›endoskoplar-lan bir çal›flmada korozif madde içen 156 çocu¤un %11’inde ayn› anda hem özofagus hem de midede,
%9’unda ise sadece midede yan›k saptanm›flt›r.9 Çok
miktarda (200-300 ml) alkalen madde içenlerin ise %86’s›nda a¤›r gastrik lezyonlar bildirilmifltir.6 Gastrik hasar›n özellikle sülfirik asit gibi asit maddelerle daha ciddi olarak geliflti¤i ve pilorda obstrüksiyona yol açabil-di¤i bilinmektedir.10
Asit ve alkali korozif maddelerin zarar verme meka-nizmalar› farkl›d›r; pH’s› 7’den büyük olan alkali mad-deler, likefaksiyon nekrozu yaparak mukozan›n tüm kat-lar›na zarar verebilir ve perforasyona yol açabilirler,14,15 evde kullan›lan deterjanlar gibi pH’s› 9-11 aras›nda olan maddeler ancak çok miktarda al›nd›klar›nda ciddi yan›k-lara neden olabilirler.16 Maddenin pH’s› 11’in üzerine ç›-karsa az miktarda korozif madde bile a¤›r yan›klara ne-den olabilir.12 Sonuçta oluflan hasar korozif maddenin yo¤unlu¤u ve mukoza ile temas süresi ile do¤ru orant›l›-d›r.17
Asitler, yani pH’s› 7’den düflük olan maddeler ko-agülasyon nekrozu olufltururlar. Özofagusun yüzeyinde oluflan koagulum, olay›n derinlere ilerlemesine engel olur. Özofagusun alkali pH’s› ve skuamöz epiteli de özo-fagusu asitlerin etkisinden bir ölçüde korur. Asitler mi-deye fazla miktarda ulaflt›klar›nda, alkali maddelerden daha fazla oranda hasar oluflturabilir, hatta gastrik perfo-rasyona yol açabilirler.14 Asit maddelerin midede olufl-turdu¤u lezyon ço¤unlukla prepilorik bölgede yer al›r.18,19 Her ne kadar asit korozif maddeler daha çok mi-deye zarar verirse de olgular›n %6 ile %20’sinde özofa-gusta belirgin yan›klar oluflabilir. Bu maddeler üst solu-num yollar›na da zarar verebilirler.14
Özofagusun hasar görmesi durumunda, birinci hafta içinde enflamasyon ve damar trombüsleri ortaya ç›kar. On gün içinde granülasyon dokusu oluflur. Bu ilk dönem-de özofagus çok hassas olup kolayca perfore olabilir. Or-talama üç hafta sonra fibrogenez ve striktür oluflumu ger-çekleflir.6
Saat, hesap makinesi gibi aletlerde kullan›lan küçük piller çocuklar taraf›ndan yutulabilir ve özofagusta, mi-dede yan›klara yol açabilirler. Bu pillerin büyük bir k›s-m› 7.9 ile 11.6 mm aras›nda de¤iflen çaplarda olduklar›n-dan özofagus ve sindirim sisteminden semptom yaratma-dan geçip d›flk› yoluyla d›flar› at›labilir. Büyük piller, özellikle 15.6 mm çap›ndan büyük olanlar, özofagusta tak›labilir ve içlerindeki korozif maddeler (civa oksit, gümüfl oksit, manganez dioksit, çinko veya lityum) d›fla-r› akarak özofagus yan›klad›fla-r›na yol açabilir.20
Klinik Bulgular
Korozif madde içen çocuklar, salya akmas›, disfaji, retrosternal a¤r›, kar›n a¤r›s›, stridor, burun kanad› solu-numu ve interkostal çekilme gibi üst solunum yollar› ve-ya özofagus hasar›n› gösteren ve-yak›nma ve bulgularla ge-tirilebilir.12,21 Kusma ve hematemez daha çok özofagus hasar›n›n göstergesidir, bazen üst solunum yollar› zede-lenmesine de efllik edebilir.22 Üst solunum yollar›na ait bulgular genellikle hemen ortaya ç›karsa da toz halinde korozif maddeler al›nmas› durumunda 1-2 saatlik gecik-me görülebilir.12
T Taabblloo 11
Cerrahpafla T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›’na son 6 y›lda korozif madde içme yak›nmas› ile baflvuran olgu-larda söz konusu olan bafll›ca korozif maddeler ve endoskopik bulgular5
Korozif madde Bafl-vuran Çamafl›r suyu Deterjan Zefiran* Kezzap Diflinol** K.permanganat Lavabo-aç*** Perhidrol Kireç çözücü Savlon**** Sülfirik asit Di€er Toplam 103 10 6 6 5 5 5 5 3 3 2 4 157 Endos-kopi 36 3 6 5 1 4 5 2 2 1 2 3 70 Nor-mal 12 2 -1 1 1 -1 18 Evre 1 özofajit 22 1 3 1 1 1 2 1 -2 34 Evre 2 özofajit 2 -3 4 -2 2 -1 -14 Evre 3 özofajit -1 -1 -2 -4
* Zefiran: Benzalkonyum klorid
** Diflinol: Alkol, mentol, kloral hidrat, fenik asid, tentür jirofil, tentür okaliptus *** Lavabo-aç: NaOH+KOH
**** Savlon: Klorheksidin
T Taabblloo 22 Korozif özofajit evrelemesi30
Evre 0 Evre 1 Evre 2a Evre 2b Evre 3a Evre 3b : Normal mukoza
: Mukozada ödem ve hiperemi
: Erozyon, yüzeyel ülserasyonlar, kanama, beyaz membranlar : Evre 2a’ya ilave olarak derin veya halkavi ülserasyon : Mültipl ülserasyonlar ve nekrotik alanlar
Disfaji korozif madde içilmesinden sonra s›k olarak ortaya ç›kan bir semptom olup, özofagus hasar›na ba¤l› olarak peristaltik hareketlerdeki de¤iflim sonucunda geli-flir. Disfaji a¤›r özofagus hasar› olmadan da görülebilir.23 Gaudreault ve ark. korozif madde içme sonras›nda disfa-ji ile baflvuran 106 hastan›n %75’inde çok hafif düzeyde veya hiç özofagus hasar› olmad›¤›n› göstermifllerdir.3 Akut fazda yap›lan çal›flmalarda korozif madde içimi sonras›nda özofagus motilitesinin azald›¤› ve pasaj›n›n yavafllad›¤› gösterilmifltir. A¤›r yan›klardan sonra bu du-rum haftalarca sürebilir. Disfajinin akut dönemden sonra da devam etmesi derin kas tabakalar›nda fibrozis gelifl-mesi nedeniyle olur.23 (Disfaji e¤er akut dönemden sonra da devam ederse derin kas tabakalar›nda geliflen fibrozis-le ilgilidir.23)
Yukar›da bahsedilen semptomlar›n herhangi biri özo-fagus yan›klar›na efllik edebilir. Ancak bu semtoplar›n varl›¤› özofagusta geliflmifl olan lezyonun varl›¤› veya göstergesi olmaz. Yap›lan bir çal›flmada korozif madde içme yak›nmas› ile getirilen 378 çocu¤un %12’sinde hiç-bir klinik semptom olmaks›z›n a¤›r özofagus yan›¤› sap-tanm›fl, baflvuru s›ras›nda çeflitli semptomlar saptanan ço-cuklar›n ise %82’sinde özofagusta ya minimal de¤iflimler görülmüfl ya da özofagus normal bulunmufltur.3
Korozif madde içen çocuklarda a¤›z ve çevresinde saptanan yan›klar›n özofagustaki hasar›n göstergesi ola-mayaca¤› bildirilmifltir.3,9,24 Yap›lan bir çal›flmada koro-zif madde içme nedeni ile getirilen 489 çocu¤un a¤›z içinde yan›k olmayanlar›n›n %45’inde ciddi özofajit gö-rülürken, a¤›z içinde yan›k saptananlar›n ise %55’inde özofajit geliflti¤i gösterilmifltir.25 A¤›r özofagus yan›kla-r›; perforasyon, mediastinit ve trakeoözofageal fistül ile sonlanabilir.14
Tan›
Korozif madde içme flüphesi ile getirilen çocu¤un ön-celikle genel durumunun de¤erlendirilmesi gereklidir. Üst solunum yollar›nda a¤›r yan›klar varsa veya aspiras-yon söz konusu ise hastada dispne görülebilir. A¤›z çev-resi, dudaklar ve a¤›z içinin dikkatli muayenesi sonras›n-da e¤er gerek görülürse farenks ve larenks muayenesi de yap›lmal›d›r. Solunum s›k›nt›s› varsa veya akci¤erlerde krepitasyon duyulursa akci¤er grafisi çekilerek infiltras-yon olup olmad›¤› araflt›r›lmal›d›r.6,26
Korozif madde içti¤i flüpheli olan, oral lezyon sap-tanmayan, disfaji, kusma ve salya akmas› gibi semptom-lar› olmayan çocuklar gözlem alt›na al›nd›¤›nda, s›v› g›-dalar› problemsiz flekilde içebildikleri görülürse; endos-kopi yap›lmas›na gerek duyulmayabilece¤ini öne süren yazarlar vard›r.24-26 Ayr›ca çamafl›r suyu içen çocuklarda nadiren a¤›r lezyon geliflti¤i için her olguya endoskopi yap›lmas›n›n flart olmad›¤› söylenmektedir.2,26,27. Ancak çamafl›r suyu içtikten sonra striktür geliflen ve cerrahi
gi-riflim gerektiren olgular da bildirilmifltir.28 Bu nedenle korozif madde içilmesinden sonra, asemptomatik olgu-larda bile, olanaklar›n elverdi¤i her durumda endoskopik inceleme yap›lmal›d›r.
Korozif madde içme yak›nmas› ile getirilen çocuklar-da bazen semptomlar çok belirsiz olabilir. Küçük çocuk-larda ise bazen anamnez almak bile olanaks›zd›r. Bu du-rumda a¤›z etraf›nda, dudaklarda, a¤›z içinde ve solu-num yollar›ndaki yan›klar; özofagus veya midede olufl-mufl olan hasar›n göstergesi olamaz. Bu nedenle korozif madde içme yak›nmas› veya flüphesi ile getirilen her ço-cu¤a, a¤›zda yan›k olsun veya olmas›n, endoskopik ince-leme yap›lmas› gereklidir.3,9,29
Endoskopik inceleme özofagus ve/veya midede olufl-mufl hasarlar›n gösterilebilmesi için en geçerli yöntemdir ve ilk 24-48 saatte gerçeklefltirilmelidir. Rijid endoskop-lar ile perforasyon riski mevcut oldu¤undan günümüzde fleksibl fiberoptik endoskoplar tercih edilmekte ve güven-le kullan›lmaktad›r.6,7,9 Üst solunum yollar›nda a¤›r yan›k-lar oldu¤u düflünülen ve solunum sistemi ile ilgili semp-tomlar› olan hastalarda endoskopi genel anestezi alt›nda yap›lmal› ve üst solunum yollar› korunmal›d›r.18 Endosko-pi s›ras›nda özofagusta yan›k saptan›rsa mutlaka evresi belirlenmelidir30 (Tablo 2). Bu flekilde; tedavi gerektiren, striktür riski yüksek olan, stent konmas› gereken veya te-davisiz evine gönderilecek hastalar›n ayr›m› yap›labilir.
Klini¤imize korozif madde içme yak›nmas› ile gelen olgular›n dökümü Tablo 1’de görülmektedir. Endoskopi yapabildi¤imiz olgular›n %25.7’sinde özofagus ve mide normal bulundu, %48’6’s›nda evre 1, %20’sinde evre 2, %5.7’sinde evre 3 özofajit ve %31.4’ünde ilave olarak gastrit saptand›. Ayr›ca kezzap içtikten 50 gün, lavabo aç›c› içtikten 15 gün sonra baflvuran iki olguda s›ras›yla pilorda ve özofagusta striktür vard›.5
Korozif madde içilmesinden sonra akut dönemde radyolojik inceleme çok yararl› olamaz. Ancak striktür geliflti¤i düflünülen olgular›n tan› ve takibinin yap›lma-s›nda, radyoloji vazgeçilmez bir yöntemdir.6
Tedavi
Korozif madde içme flüphesi ile getirilen bir olgunun endoskopi yap›l›p özofagus ve/veya midedeki lezyonla-r›n a¤›rl›k derecesi tespit edilene kadar, gözlem alt›nda bulundurulmas› gerekmektedir. Bazen aile bireyleri veya baz› hekimler taraf›ndan zararl› maddeyi uzaklaflt›rmak amac›yla kusturma denenmektedir. Halbuki kusma s›ra-s›nda korozif madde tekrar özofagusa geri dönmekte ve bu durum da dokudaki hasar›n artmas›na yol açmaktad›r. Ayr›ca kusma s›ras›nda aspirasyon riski de vard›r.
Bu çocuklara dilüsyon veya nötralizasyon amac› ile su ve süt gibi s›v›lar›n verilmesi önerilmemektedir.6,25,31 Çünkü bu s›v›lar, kusmay› kolaylaflt›rmakta veya asit-al-kali reaksiyonu ile ›s› art›fl›na yol açarak özofagus
hasa-r›n› artt›rmaktad›rlar. Midedeki zararl› maddeyi boflalt-mak için nazogastrik tüp konulmas›n› önerenler de var-d›r; ancak bu yöntem perforasyona yol açabilece¤inden kullan›lmamal›d›r.31
E¤er üst solunum yollar›nda ileri derecede ödem ve solunum güçlü¤ü varsa entübasyon hatta trakeostomi ge-rekebilir. Bu durumda kortikosteroidlerle tedavinin ya-rarl› oldu¤u bilinmektedir.21 Ayr›ca aspirasyon pnömoni-si saptan›rsa genifl spektrumlu antibiyotikler kullan›lma-l› ve solunum deste¤i sa¤lanmakullan›lma-l›d›r.5
A¤›r özofagus hasar›na sirküler yan›k da eklenmiflse; beslenmeyi sa¤lamak, hem de striktür geliflti¤i durumda aç›k bir kanal sa¤layabilmek amac›yla, özofagusa endos-kopi alt›nda uygun silikondan yap›lm›fl 5-10 mm çap›n-da bir nazogastrik tüp (stent) yerlefltirilebilir. Bu lümen striktür geliflmesi durumunda ve dilatasyonlar s›ras›nda da yard›mc› olacakt›r.32-34 Özofagusa konan stentin gast-roözofageal reflüye yol açabildi¤i, ayr›ca enflamasyonu artt›rarak fibröz doku ve dolay›s›yla striktür geliflme flan-s›n› artt›rd›¤› da öne sürülmüfltür.35
Korozif madde içilmesinden sonra özofagusta strik-tür geliflmesini engellemek için kortikosteroid kullan›l-mas› tart›flmal›d›r. Baz› çal›flmalarda birinci ve ikinci de-rece özofagus yan›klar›nda kontikosteroid kullan›lmas› durumunda %0-25 aras›nda, kullan›lmad›¤› durumda ise %88 oran›nda striktür geliflti¤i bildirilmifltir.10,36,37 E¤er kortikosteroid kullan›lacaksa endoskopi ile özofagus ya-n›klar› tespit edilir edilmez bafllanmal› ve 1-2 mg/kg/gün 3-4 hafta kullan›lmal›d›r.14 Baz› yazarlara göre ise; korti-kosteroidler, ne kadar erken bafllan›rsa o kadar etkilidir prensibinden yola ç›k›larak, hasta korozif madde içerek baflvurur baflvurmaz kullan›lmaya bafllanmal› ve e¤er en-doskopide yan›k saptanmazsa tedavi kesilmelidir.38
Baz› çal›flmalar›n sonuçlar›na göre; kortikosteroid kullan›m›n›n yararl› olmad›¤› ve özofagus yan›klar›nda, tedavi ne olursa olsun %20 ile 38 aras›nda de¤iflen oran-da striktür geliflti¤i öne sürülmüfltür.7,11,22 Yap›lan pros-pektif, randomize kontrollü bir çal›flmada 60 çocu¤a pla-sebo veya 3 haftal›k prednizolon verilmesi sonras›nda kortikosteroidlerin ilave yarar sa¤lamad›¤› gösterilmifl-tir. Bu çal›flma sonucunda yazarlar striktür gelifliminin sadece yan›¤›n a¤›rl›k derecesi ile iliflkili oldu¤unu öne sürmüfllerdir.7 Ayr›ca kortikosteroid kullan›m› bazen ya-rardan çok zarar getirebilmektedir. Üçüncü derece yan›k-larda striktür ve perforasyon geliflme riski yüksektir. Bu durumda steroid kullan›m› enfeksiyon ve mediastinit ge-liflimini gölgeleyebilir.
Kendi olgular›m›z içindeki 2. ve 3. evre özafajit sap-tanan çocuklar 3 hafta boyunca kortikosteroid ile tedavi edildiler ve 6 ay - 4 y›l aras›nda de¤iflen izlemeler sonra-s›nda hiçbirinde striktür geliflmedi¤i görüldü.5 Di¤er ta-raftan, korozif madde içtikten sonra geç dönemde, hiç te-davi almadan stiktürle baflvuran yukar›da bahsedilen iki olguda özofagusta darl›k saptand›. Bu gözlemlerimize dayanarak kortikosteroidlerin bize erken dönemde
bafl-vuran ve tedavi uygulanan hastalarda strikürleri önleme-de yararl› oldu¤unu söyleyebiliriz.
Korozif özofajit saptanan olgularda rutin olarak anti-biyotik kullan›m› gereksizdir. Ancak ileri evre özofajit-lerde mikroorganizmalar nekrotik dokular› kolayca afl›p mediastinit, septisemi ve septik flok sonucunda ölüme yol açabilirler. Bu durumda; genifl spektrumlu, ayr›ca ana-eroblara da etkili antibiyotiklerin kullan›lmas› flartt›r.6
Korozif madde içen olgularda antiasitlerin kullan›m› ile ilgili çok fazla veri bulunmamaktad›r. Ancak a¤›r özofagus yan›klar›nda gastroözofageal reflü de geliflebil-di¤ine göre, mide asiditesinin azalt›lmas›n›n yararl› ola-bilece¤i söylenebilir. Sükralfat kullan›m›n›n korozif özo-ajitlerde mukoza koruyucu rolü ile yararl› olabildi¤i ya-z›lm›flt›r.6,26
Deneysel yan›k oluflturulan farelerde gamma interfe-ron ve epidermal büyüme faktörünün yararl› olabilece¤i bildirilmifltir, ancak insanlarda henüz bu konuda yeterli çal›flma yap›lmam›flt›r.39
Striktür oluflumunu önlemek amac›yla erken dönem-de dilatasyon yap›lmas› dönem-denenmifl, perforasyon say›s›nda art›fl ile karfl›lafl›lmas› nedeniyle bu uygulamadan vazge-çilmifltir. A¤›r kostik yan›klarda yayg›n özofagus hasar› geliflme riski fazla oldu¤u için bir gastrostomi aç›larak daha sonraki retrograd dilatasyonlarda yararlan›labi-lir.6,29
Komplikasyon olarak; kostik madde içenlerin %2-38’inde striktür geliflmesi, %3-57’sinde özofagus hasar› görülür.2-4,7 Üçüncü derece sirküler yan›klar›n ço¤u, teda-vi ne olursa olsun striktürle sonuçlan›r,7 ikinci derece ya-n›klarda striktür geliflme riski daha azd›r.22 Endoskopik olarak yan›k saptanmad›¤› halde striktür geliflen olgular bildirilmifltir.2 Bu durum, muhtemelen rijid bir endoskop kullan›lmas› sonucunda varolan lezyonun saptanamama-s›na ba¤l› olabilir. Striktür geliflen olgular›n %80’inde 2 ay içinde obstrüksiyon bulgular› ortaya ç›kar, a¤›r yan›k-larda bu süre 2-3 haftaya inebilir.38
Darl›¤›n radyolojik olarak gösterilmesi sonras›nda, yutma ve pasaj›n sa¤lanabilmesi için çeflitli yöntemlerle dilatasyon denenmelidir. Bu nedenle çeflitli bujiler (civa-l›) ve dilatatörler (Maloney, Tucker) antegrad veya ret-rograd yoldan kullan›labilir.32,40 Ancak kostik striktürler kolayca perfore olabilir. Son y›llarda çocuklarda da kul-lan›lmaya bafllanan balonlu dilatatörlerle perforasyon ol-ma riski daha azd›r.41-43
Özofagusun dilatasyonu bafllang›çta baflar›l› gibi gö-rünse de tekrarlanmas› gerekmektedir. Striktür geliflen olgular›n sadece %33-48’› tekrarlanan dilatasyonlardan uzun vadede yarar görür. Geri kalanlar ve özellikle genifl striktürleri olanlar›n büyük bir bölümü 2 y›l içinde kolon interpozisyonuna ihtiyaç duyarlar.4,6 Bu giriflimin uygu-land›¤› olgularda motilite ile ilgili sorunlar ve yutma zor-lu¤u ortaya ç›kabilir. Anastomoz bölgesinde geliflen striktürler de zaman zaman dilatasyon gerektirebilir. Ay-r›ca asit mide materyalinin reflüsü sonucunda gastroko-lik ülserasyonlar ortaya ç›kabilir.44,45
Pilor stenozu, hem asit hem de alkali maddelerin içil-mesinden sonra ortaya ç›kabilen bir komplikasyon olup, özofagus hasar›na efllik edebilir.10 Midede oluflan a¤›r ya-n›klar sonras›nda 3-10 hafta içinde oluflur.19,46 Balon dila-tasyonu baflar›l› olmazsa cerrahi giriflim gerekir.43
Kostik özofajit sonras›nda özofagus kanseri geliflme-si riski %2-8 aras›nda olup bu durumun 16 ile 42 y›l son-ra ortaya ç›kt›¤› bildirilmifltir.11,47 Bu olgular›n 30 y›l iz-lenmesi ile gerçek s›kl›¤›n %30’a ulaflt›¤› da öne sürül-müfltür.48 Baz› yazarlar, kanser geliflimini engellemek için zor olsa da kolon interpozisyonu esnas›nda özofagu-sun rezeksiyonunu önermektedirler.11,47 Kostik madde iç-me öyküsü olan ve geç dönemde disfaji ortaya ç›kan her olguda karsinom aranmal›d›r.
Kaynaklar
1
1.. LLiittoovviittzz TTLL,, BBaaiilleeyy KKMM,, SScchhmmiittzz BBFF vvee aarrkk..1990 Annual report of the American Association of Poison Control Centers National Data Collecti-on System.Am J Emerg Med 1991; 9: 461-509.
2
2.. AAddaamm JJSS,, BBiirrcckk HHGG.. Pediatric caustic ingestion. Ann Otol Rhinol Laryn-gol1982; 91: 568-8.
3
3.. GGaauuddrreeaauulltt PP,, PPaarreenntt MM,, MMccGGuuiiggaann MMAA vvee aarrkk..Predictability of esop-hageal injury from signs and symptoms: A study of caustic ingestion in 378 children. Pediatrics1983; 71: 767-70.
4
4.. MMooaazzaamm FF,, TTaallbbeerrtt JJLL,, MMiilllleerr DD vvee aarrkk..Caustic ingestion and its sequ-ela in children. South Med J1987; 80: 187-90.
5
5.. KKuuttlluu TT,, ÇÇuulllluu FF,, EErrkkaann TT,, AAjjii DD,, TTüümmaayy GGTT.. Korozif madde içen ço-cuklar›n endoskopik olarak de¤erlendirilmesi. Türk Pediatri Arflivi (Bask›-da), ‹stanbul.
6
6.. FFeerrrryy GGDD.. Caustic ingestion. Pediatric Gastrointestinal Diseases’de Ed. Wyllie R, Hyams JS. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1993; 337-41. 7
7.. AAnnddeerrssoonn KKDD,, RRoouussee TTMM,, RRaannddoollpphh JJGG.. A controlled trial of corticos-teroids in children with corrosive injury of the esophagus. N Engl J Med
1990; 323: 637-40. 8
8.. HHaalllleerr JJAA,, AAnnddrreewwss HHGG,, WWhhiittee JJJJ vvee aarrkk..Pathophysiology and mana-gement of acute corrosive burns of the esophagus: Results of treatment in 285 children. J Pediatr Surg 1971; 6: 578-83.
9
9.. PPrreevviitteerraa CC,, GGiiuussttii FF,, GGuugglliieellmmii MM.. Predictive value of visible lesions (cheeks, lips, oropharynx) in suspected caustic ingestion: May endoscopy reasonably be omitted in completely negative pediatric patients? Pediatr Emerg Care1990; 6: 176-8.
1
100.. HHaawwkkiinnss DDBB,, DDeemmeetteerr MMJJ,, BBaarrnneetttt TTEE.. Caustic ingestion: controversi-es in management: A review of 214 cascontroversi-es. Laryngoscope1980; 90: 98-100. 1
111.. KKiirrsshh MMMM,, RRiitttteerr FF.. Caustic ingestion and subsequent damage to the oropharyngeal and digestive passages.Ann Thorac Surg 1976; 21: 74-82. 1
122.. EEiinnhhoorrnn AA,, HHoorrttoonn LL,, AAllttiieerrii MM vvee aarrkk..Serious respiratory consequen-ces of detergent ingestions in children.Pediatrics 1989; 84: 475-4. 1
133.. MMuuttaaff OO.. Çocuklarda kostik özofagus yan›klar›. Pediatrik Cerrahi Dergi-si1988; 2: 69-85.
1
144.. FFrriieeddmmaann EEMM.. Caustic ingestions and foreign bodies in the aerodigesti-ve tract of children. Pediatr Clin North Am 1989; 36: 1403-10. 1
155.. HHaalllleerr JJAA,, BBaacchhmmaann KK.. The comparative effect of current therapy on ex-perimental caustic burns of the esophagus. Pediatrics1964; 34: 236-45. 1
166.. MMuuhhlleennddaall KKEEVV,, OObbeerrddiissee UU,, KKrriieennkkee EEGG.. Local injuries by acciden-tal ingestions of corrosive substances by children. Arch Toxicol1987; 39: 299-314.
1
177.. LLeeaappee LLLL,, AAsshhccrraafftt KKWW,, SSccaarrppeellllii DDGG vvee aarrkk..Hazard to health-liquid Iye. N Engl J Med1971; 284: 578-81.
1
188.. MMoooorree WWRR.. Caustic ingetions: Pathophysiology, diagnosis and treatment.
Clin Pediatr 1986; 25: 192-6. 1
199.. HHooddggssoonn JJHH.. Corrosive stricture of the stomach: case report and review of literature. Br J Surg1959; 46: 358-61.
2
200.. LLiittoovviittzz TTLL.. Battery ingestions: Product accessibility and clinical course.
Pediatrics 1985; 75: 469-76. 2
211.. MMoouulliinn DD,, BBeerrttrraanndd JJMM,, BBuuttss JJPP vvee aarrkk..Upper airway lesions in child-ren after accidental ingestion of caustic substances. J Pediatr 1985; 106: 408-10.
2
222.. FFeerrgguussoonn MMKK,, MMiigglliioorree MM,, SSttaasszzaakk VVMM vvee aarrkk..Early evaluation and therapy for caustic esophageal injury. Am J Surg1989; 157: 116-20. 2
233.. CCaaddrraanneell SS,, DDii LLoorreezzoo CC,, PPiieeppsszz AA vvee aarrkk..Caustic ingestion and esop-hageal function. J Pediatr Gastroenterol Nutr1990; 10: 164-8. 2
244.. NNuuuuttiinneenn MM,, UUhhaarrii MM,, KKaarrvvaallii TT,, KKoouuvvaallaaiinneenn KK.. Consequences of ca-ustic ingestions in children. Acta Paediatr1994; 83: 1200-5.
2
255.. WWaassoonn SS.. The emergency management of caustic ingestions. J Emerg Med1985; 2: 175-82.
2
266.. RRooyy CCCC,, SSiillvveerrmmaann AA,, AAllaaggiillee DD.. Esophageal burns and foreign bodies. Pediatric Clinical Gastroenterology’de. St Louis, Mosby-Year Book; 1995: 153-8.
2
277.. VViissccoommii GGJJ,, BBeeeekkhhuuiiss GGJJ,, WWhhiitttteenn CCFF.. An evaluation of early esopha-goscopy and corticosteroid therapy in the management of corrosive injury of the esophagus. J Pediatr 1961; 59: 356-60.
2
288.. TTrraabbeellssii MM,, LLoouukkhhiill MM,, BBoouukktthhiirr SS,, HHaammmmaammii AA,, BBeennnnaacceeuurr BB.. Ingesti-on accidentelle de caustiques chez l’enfant Tunisien: A propos de 125 cas. Pé-diatrie1990; 45: 801-5.
2
299.. RRoommaanncczzuukk WW,, RRyysszzaarrdd KK.. The significance of early panendoscopy in caustic ingestion in children. Turk J Pediatr 1992; 34: 93-8.
3
300.. ZZaarraaggaarr SSAA,, KKoocchhhhaarr RR,, MMeehhttaa SS,, MMeehhttaa SSKK.. The role of fiberoptic en-doscopy in the management of corrosive ingestion and modified endosco-pic classification of burns. Gastrointest Endosc1991; 37: 165-9. 3
311.. SSppiittzz LL,, LLaakkhhoooo KK.. Caustic ingestion. Arch Dis Child1993; 68: 157-8. 3
322.. HHaawwkkiinnss DDBB.. Dilatation of esophageal strictures: Comparative morbidity of antegrade and retrograde methods. Ann Otol Rhinol Laryngol1988; 97: 460-5. 3
333.. WWiijjbbuurrgg FFAA,, HHeeyymmaannss HHSSAA,, UUrrbbaannuuss NNAAMM.. Caustic esophageal lesi-ons in chidhood: prevention of stricture formation. J Pediatr Surg 1989; 24: 171-3.
3
344.. GGüünnddoo¤¤dduu HHZZ,, TTaannyyeell FFCC,, BBüüyyüükkppaammuukkççuu NN,, HHiiççssöönnmmeezz AA.. Conser-vative treatment of caustic esophageal strictures in children. J Ped Surg
1992; 27: 767-70. 3
355.. LLaammiirreeaauu TT,, LLiiaannaass BB,, DDeepprreezz CC vvee aarrkk.. Gravité des ingestions des pro-duits caustiques chez I’enfant. Arch Pédiatr 1997; 4: 529-34.
3
366.. CClleevveellaanndd WWWW,, TThhoorrnnttoonn NN,, CChheessnneeyy JJGGvvee aarrkk..The effect of predni-sone in the prevention of esophageal stricture following the ingestion of lye. South Med J 1958; 51: 861-4.
3
377.. MMiiddddeellkkaammpp JJNN,, CCoonnee AAJJ,, OOgguurraa JJHH vvee aarrkk..Endoscopic diagnosis and steroid and antibiotic therapy of acute lye burns of the esophagus. Laryn-goscope1961; 71: 1354-62.
3
388.. TTeewwffiikk TTLL,, SScchhlloossss MMDD.. Ingestion of lye and other corrosive agents: A study of 86 infants and child cases. J Otolaryngol1980; 9: 72-7. 3
399.. BBeerrtthheett BB,, DDii CCaassttaannzzoo JJ,, AArrnnaauutt CC,, LLeeddoorraayy VV,, CChhoouuxx RR,, AAssssaaddoou urrii--ssaann RR.. Traitement des brulures caustiques de l’oesophage par l’interféron gamma. Gastroenterol Clin Biol 1994; 18: 680-6.
4
400.. DDaallzzeellll AAMM,, SShheepphheerr RRWW,, CClleegghhoorrnn GGJJ,, PPaattrriicckk MMKK.. Esophageal stricture in children: Fiberoptic endoscopy and dilatation under fluorosco-pic control. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 15: 426-30.
4
411.. SSaattoo YY,, FFrreeyy EEEE,, SSmmiitthh WWLL vvee aarrkk..Balloon dilatation of esophageal ste-nosis in children.Am J Roentgenol 1988; 150: 639-42.
4
422.. BBaallll WWSS,, SSttrriiffee JJLL,, RRoosseennkkrraannttzz JJ vvee aarrkk..Esophageal strictures in child-ren: Treatment by ballon dilatation. Radiology 1984; 150: 263-4. 4
433.. TTrreeeemm WWRR,, LLoonngg WWRR,, FFrriieeddmmaann DD vvee aarrkk..Successful management of an acquired gastric outlet obstruction with endoscopy-guided balloon di-latation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987; 6: 992-6.
4
444.. WWeesstt KKWW,, VVaannee DDWW,, GGrroossffeelltt JJLL.. Esophageal replacement in children: Experience with thirty-one cases. Surgery1986; 100: 751-7.
4
455.. HHaann MMTT.. Ileocolic replacement of esophagus in children with thirty-one cases. Surgery1986; 100: 751-1.
4
466.. HHeerrrriinnggttoonn JJLL.. Stenosis of the gastric antrum and proximal duodenum re-sulting from the ingestion of a corrosive agent. Am J Surg1964; 107: 580-5. 4
477.. TTii TTKK.. Esophageal carcinoma associated with corrosive injury: preventi-on and treatment by esophageal resectipreventi-on. Br J Surg1983; 70: 223-5. 4
488.. KKiivviirraannttaa UUKK.. Corrosion carcinoma of the esophagus. Acta Otolaryngol
1952; 42: 89-95.
Gelifl tarihi: 05. 03. 1998 Kabul tarihi: 13. 04. 1998 ‹‹lleettiiflfliimm aaddrreessii:: Doç. Dr. Tufan Kutlu
‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hast. Anabilim Dal› Cerrahpafla 34303 ‹STANBUL
