1)
Haydarpafla Numune Hastanesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i fief Yard›mc›s›, Doç. Dr.
A
kut tonsillofarenjit, s›k raslanan çocukluk ça¤›hastal›klar›ndand›r. A grubu beta hemolitik streptokoklar (AGBHS) pediyatrik tonsillofa-renjit etiyolojisinde önemli bir yer tutar.1 En s›k 5 ile 15 yafllar› aras›nda görülür ve tüm olgular›n %25’inden faz-las›n› teflkil eder. Ço¤unlukla komplikasyonsuz seyre-derken tedavisiz b›rak›ld›¤›nda tonsiller abse, sellülit ve akut romatizmal atefl (ARA) gibi komplikasyonlara ne-den olabilir.2-4 Bu yüzden erken tan› ve tedavi önem ka-zan›r.1
Streptokokkal tonsillofarenjit, en s›k streptokokkal respiratuvar hastal›klar›n görüldü¤ü k›fl aylar›nda ortaya ç›kar. ‹nsidans› eylül ay›ndan itibaren artmaya bafllaya-rak k›fl aylar›nda en yüksek seviyeye ç›kar.5 ‹nfeksiyon, solunum yoluyla, damlac›klarla bulafl›r. Akut streptokok infeksiyonu geçirmekte olan bireyler, ön burun bofllukla-r›nda bulunan çok say›da mikroorganizmay› yak›n
te-masta bulunduklar› kiflilere bulaflt›rmaya yatk›nd›rlar. Buna karfl›l›k üst solunum yolu infeksiyonu olan ve az say›da mikroorganizman›n bulundu¤u bireylerde bulaflt›-r›c›l›k daha azd›r. Bulafl›k besinlerin (özellikle süt, don-durma, di¤er süt ürünleri, yumurta ve yumurta içeren be-sinler) ve kontamine suyun epidemilere yolaçabildikleri bildirilmifltir. Kalabal›k aileler, okullar, askeri k›fllalar, krefl ve yuvalar hastal›¤›n yay›lmas›n› kolaylaflt›r›r. Yay›lmada tafl›y›c›lar›n da rolü büyüktür.6-8
Streptokoklar›n farenks ve tonsile nas›l invaze oldu¤u tam olarak anlafl›lamam›flsa da A grubu strepto-koklar›n salg›lad›¤› eritrojenik toksin, hemolizin, strep-tokinaz, deoksiribonükleaz, proteinaz, hiyalüronidaz gibi ekstrasellüler faktörlerin patojenezde rol oynad›¤› kabul edilmektedir.
Grup A streptokokkal farenjit, bafl a¤r›s› ve kusma fli-kayetleriyle bafllar. Bu bulgulara 39°C’yi geçen yüksek
Aile Hek Derg 1997; 1(4): 232-233
A
A--G
GR
RU
UB
BU
U B
BE
ET
TA
A H
HE
EM
MO
OL
L‹‹T
T‹‹K
K
S
ST
TR
RE
EP
PT
TO
OK
KO
OK
KL
LA
AR
RIIN
N N
NE
ED
DE
EN
N O
OL
LD
DU
U⁄
⁄U
U
A
AK
KU
UT
T T
TO
ON
NS
S‹‹L
LL
LO
OF
FA
AR
RE
EN
NJJ‹‹T
TL
LE
ER
RD
DE
E
T
TA
AN
NII V
VE
E T
TE
ED
DA
AV
V‹‹
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF TONSILLOPHARYNGITIS CAUSED BY GROUP A-BETA HEMOLYTIC STREPTOCOCCI
Ayça Vitrinel1
Ö Özzeett
Pediyatrik tonsillofarenjitlerin etiyolojisinde önemli bir yer tutan A-grubu beta hemolitik streptokoklar›n tan› ve tedavisi tart›fl›ld›.
A
Annaahhttaarr ssöözzccüükklleerr:: Tonsillofarenjit, çocukluk ça¤›, A-grubu beta hemolitik streptokoklar
S
Suummmmaarryy
The diagnosis and treatment of group A-beta hemolytic streptococ-cus infection, that is the most important etiological agent of tonsil-lopharyngitis in childhood are discussed.
K
Keeyy wwoorrddss:: Tonsillopharyngitis, childhood, group A-beta hemolytic streptococci
1997 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli€i Uzmanl›k Derne€i (TAHUD)’a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 1997 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
Aile Hekimli¤i Dergisi Journal of Family Practice Cilt 1 Say› 4 1997 atefl efllik edebilir. Bafllang›ç flikayetlerinin ard›ndan ton-siller ve farenkste hiperemi, ödem, eksüda (%50-90), a¤-r›l› servikal lenfadenopati, palatal petefli tespit edilir. Do-ughnut lezyonlar›n›n (ortas› sar› renkte, kabar›k k›rm›z› veya hemorajik lezyonlar) görülmesi streptokokkal fa-renjit tan›s›n› kuvvetle desteklese de bu bulgu hastalar›n ancak %10’unda görülebilir.5 1977 y›l›nda Breese, strep-tokokkal farenjitleri tan›mlamak için basit bir puanlama sistemi gelifltirmifl, 892 hastaya uyguland›¤›nda %80 oran›nda do¤ruluk saptam›fl ve bu puanlama sisteminin klinik tan›da baflvurulabilecek bir metod oldu¤una karar vermifltir.9
Streptokokkal tonsillofarenjitte bo¤az kültürü en ya-rarl› ve en önemli tan› yöntemidir. Dikkatlice al›nm›fl ve iyi ekim yap›lm›fl bir kültürün do¤ruluk derecesi %95’tir.5 Bo¤az kültürü için en uygun yer her iki tonsilin üstü ve farenks arka duvar›d›r. Pozitif kültür genellikle akut streptokokkal infeksiyon göstergesi olup, ayn› za-manda tafl›y›c›l›¤› da gösterebilmektedir.
Son y›llarda tan›da, bo¤az sürüntüsünden streptokok-sik antijen tayinine dayanan “Rapid Antigen Detection Test” kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Spesifitesi %98-99, sensitivitesi ise %70 civar›ndad›r. Pozitif bulgu tan›y› destekler, negatiflik tan›y› ekarte ettirmedi¤inden bo¤az kültürü ile do¤rulanmal›d›r.
Bunlar›n d›fl›nda streptokokkal antijen ile karfl›laflma-y› takiben konakç›n›n immünolojik cevab›, antistreptoli-zin O (ASO) titresi ölçülebilir. Tedavi edilmemifl strepto-kokkal farenjitli çocuklar›n %80’inden fazlas›nda ilk üç hafta içerisinde ASO titresi artarsa da bu flekildeki antikor çal›flmalar› genellikle retrospektif tan›da yard›mc› olur.
Streptokokkal tonsillofarenjit, 3-5 günde kendili¤in-den geçen bir hastal›k olmas›na karfl›n oluflturdu¤u önemli yan etkileri nedeniyle mutlaka tedavi gerektirir. ARA’y› engellemek için bakteriyel eradikasyonun sa¤-lanmas› çok önemlidir.9 A grubu beta hemolitik tonsillo-farenjit tedavisinin 24-72 saat hatta 9 güne kadar gecik-mesinin ARA riskini artt›rmad›¤› biliniyorsa da semp-tomlar›n düzelmesi ve bulgular›n erkenden kaybolmas› nedeniyle erken tedavi önerilmektedir.10-12 Etkili bir anti-biyotik tedavisinde 24-48 saat içinde klinik cevap görül-meli, 8 saat içinde atefl düflgörül-meli, rekürrens ve devaml› ta-fl›y›c›l›¤› önlemek için mikrobiyolojik baflar›s›zl›k düflük olmal›, grup A streptokok farenjitinin süpüratif kompli-kasyonlar› önlenmeli ve tedaviye uyum iyi olmal›d›r.13
Streptokokkal infeksiyon tedavisi için seçilecek ilk antibiyotik penisilindir. Streptokokkal tonsillofarenjitli çocuklar on gün penisilin G veya penisilin V ile tedavi edilmelidir. Tek doz uzun etkili benzatin penisilin G kul-lan›m› relapslar› önlemek aç›s›ndan önemlidir. Eritromi-sin, penisiline allerjik hastalarda kullan›labilecek alter-natif bir ilaçt›r. Dirençlilik oran› %25-30 aras›ndad›r. Bu yüksek oran, kullan›m kolayl›¤› olan yeni makrolidlerin alternatif tedavi olarak düflünülmesi gereklili¤ini ortaya
koyar. Bunun haricinde klindamisin, sefadroksil mono-hidrat, sefaleksin, sefaklor, sefuroksim aksetil, sefiksim penisiline alerjik hastalarda kullan›labilir. Bu hastalarda oral sefalosporinlere karfl› da reaksiyon geliflebilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. Genelde penisilin haricindeki ilaçlar-la reilaçlar-laps h›z› daha azd›r. %5-20 çocukta4 penisilin teda-visinden sonra baflar›s›zl›k görülür. Bu, oral kullan›mda daha s›kt›r. Bu gibi durumlarda beta laktamaz üreten or-ganizmalara karfl› aktif antibiyotiklerle tedavi önerilir.11
Penisilin tedavisinden sonra bo¤az kültürünün tekra-r› yüksek risk gruplatekra-r›nda önerilir (örnek: ARA hikayesi olan hastalar). Bo¤az kültüründe tekrar üreme olursa ikinci bir tedavi kürü önerilmektedir. ‹kinci kürden son-ra da pozitiflik saptanmas› tafl›y›c›l›k durumunu yans›t›r ki, bu da %5-20 oran›nda görülür.5 Tafl›y›c›lar›n kompli-kasyon riski yoktur ve bulaflt›rma riski akut infeksiyon-lara göre daha azd›r.9
Kaynaklar
1
1.. KKlleeiinn JJOO.. Current issues in upper respiratory tract infections in infants and children: rationale for antibacterial therapy. Pediatr Infect Dis J1994; 13: 5-8.
2
2.. PPiicchhiicchheerroo MMEE.. The rising incidence of penicillin treatment failures in group A streptococcal tonsillopharyngitis: an emerging role for cephalos-porins? Pediatr Infect Dis J1991; 10: 50-5.
3
3.. TTaarraannttaa AA,, MMaarrkkoowwiittzz MM.. Rheumatic Fever. 2. bask› Dordecht, The Netherlands: Klisver, 1989.
4
4.. TTaadddd JJ.. Streptococcal infections. Nelson Textbook of Pediatrics’de. Ed. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Philadelphia, Saunders Com-pany, 1996; 750-5.
5
5.. KKaannrraa GG.. Üst solunum yollar› infeksiyonlar›. ‹nfeksiyon Hastal›klar›’nda. Ed. Kanra G, Akal›n HE. Ankara, Feryal, 1993; 66-91.
6
6.. BBrrooookkss GGFF,, BBuuddeell JJSS,, OOrrnnssttoonn LLHH vvee aarrkk..The streptococci. Jawetz Malnick-Adelberg’s Medical Microbiology’de. Ed. Brook GF. Connecti-cut, Prentice Hall International Inc, 1991; 200-8.
7
7.. KKaappllaann EELL,, KKrruuggmmaann SS.. Streptococcal infections. Infectious Diseases of Children’da Ed. Krugman S, Katz SL, Gershan AA, Wilfert CM. St. Louis, Mosby, 1992; 474-86.
8
8.. SSeeççmmeeeerr GG.. Grup A beta hemolitik streptokoklara ba¤l› faringotonsillit.
Katk› Pediatri Dergisi 1993; 6: 583-94. 9
9.. FFuunnaammuurraa JJLL,, BBeerrkkoowwiittzz CCDD.. Applicability of a scoring system in the diagnosis of streptococcal pharyngitis. Clin Pediatr1983; 22: 622-6. 1
100.. SStteeeellee RRWW.. Respiratory infections. Pediatric Infectious Disease’de. Lon-don, The Parthran Publishing Group, 1994, 155-75.
1
111.. TTuunncceerr AAMM,, KKuunnaakk BB,, KK››rrssaaçç NN vvee aarrkk.. Akut farenjitte A grubu hemo-litik streptokok s›kl›¤›, penisilin tedavisi ile baflar›s›z olgularda sefadrok-sil, klavulonik asitle kombine amoksisilin ve eritromisin ile al›nan sonuç-lar. Mikrobiyoloji Bülteni1987; 21: 171-7.
1
122.. VVaahhaabboo¤¤lluu HH,, MMüüllaazz››mmoo¤¤lluu LL,, DDooddaall›› SS vvee aarrkk..Streptokoksik farenjit tan›s›nda çabuk tan› testlerinin maliyet/etkinlik de¤eri. ‹stanbul Çocuk Klini¤i Dergisi 1993; 28(3): 181-4.
1
133.. KKaannrraa GG.. ‹nvaziv grup A streptokok hastal›klar›. Katk› Pediatri Dergisi
1993; 6: 595-610.
233
Gelifl tarihi: 03. 08. 1997 Kabul tarihi: 18. 09. 1997 ‹‹lleettiiflfliimm aaddrreessii:: Doç. Dr. Ayça Vitrinel
Haydarpafla Numune Hastanesi Çocuk Hastal›klar› ve Sa¤l›¤› Klini¤i Haydarpafla ‹STANBUL
