T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANABİLİM DALI
ANESTEZİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRMENİN MEVCUT HASTALIKLARIN İLK TANISINDAKİ ETKİNLİĞİ
UZMANLIK TEZİ Dr. Şule Özgün
TEZ YÖNETİCİSİ Doç. Dr. Gönül Ölmez Kavak
ÖNSÖZ
Asistanlığım boyunca deneyimleri ile bizlere her zaman yol gösteren ve destek olan, bilgi ve sabrını esirgemeyen sayın hocam ve danışmanım Doç. Dr. Gönül ÖLMEZ KAVAK’a,
Asistanlığımın ilk sürecinde çalışma fırsatı bulduğum ve anesteziye başlamamda katkısı olan sayın hocam Prof. Dr. Selim TURHANOĞLU’na,
Ağrı kliniğindeki eğitimim sırasında benden çok değerli emek ve ilgisini esirgemeyen ve her zaman destek olan Yrd. Doç. Dr. Haktan KARAMAN’a,
Bu tezi yapmam için değerli fikir ve önerilerini benimle paylaşan , Yrd. Doç. Dr. Zeynep BAYSAL YILDIRIM’a
Eğitimime katkılarından dolayı Anesteziyoloji Anabilim Dalındaki diğer Öğretim Üyelerim; Doç.Dr. Mustafa CENGİZ’e, Doç. Dr. Sedat KAYA’ya
Bilgi ve deneyimlerini bizimle paylaşan Yrd. Doç. Dr. Adnan TÜFEK’e,
Bana destek olmak için zamanını ve emeğini sarfeden çok değerli arkadaşım Dr. Andaç DEDEOĞLU ‘na, Tezime katkı sunan sevgili arkadaşlarım Dr. Hatice Taze, Dr. Mizgin Tekik ve Dr.Sevgi Akbulut’a
Birlikte zevkle çalıştığım, ihtiyacım olduğunda her zaman yanımda bulduğum en kötü anlarımda bana kalpten desteklerini uzakta olsam bile hep yanımda hissettiğim tüm asistan arkadaşlarıma ve sağlık personeline,
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil 1: Tiromental uzaklık……….…... Şekil 2: Mallampati Testi ……….….. Şekil 3: ASA ve Perioperatif Mortalite Oranları……… Şekil 4: Preoperatif Aç Kalma Süresi………...…..
13 14 18 19
TABLO LİSTESİ
Tablo1: Olguların yaşa göre dağılımı ………..… Tablo 2: Olguların cinsiyetlerine göre dağılımları ……….….. Tablo 3: Olguların eğitim durumlarına göre dağılımı ………. Tablo 4: Olguların mesleklerine göre dağılımı ………... Tablo 5: Olguların daha önce anestezi alma durumuna göre dağılımları ………..…. Tablo 6: Olguların anestezi konsültasyonuna gönderen bölüme göre dağılımları ……..… Tablo 7: Olguların tütün kullanımı ve sigara tüketim düzeyine göre dağılımları…………... Tablo 8: Olguların planlanan operasyona göre dağılımları ………..…………...… Tablo 9: Hastanın Preanestezik değerlendirmesinde hasta bazında şüphelenilen
hastalıkları ………..………..………. Tablo 10: Tesbit edilen hastalıklar ………...………... Tablo 11: Olguların operasyon öncesi anestezi konsültasyonunda istenen laboratuar
bulgularına göre dağılımları ……….…….. Tablo 12: Olguların operasyon öncesi anestezi konsültasyonunda hematopaetik sisteme
yönelik olarak istenen laboratuar bulgularına göre dağılımları ………. Tablo 13: Olguların operasyon öncesi anestezi konsültasyonunda istenen radyoloji ve
EKG sonuçlarına göre dağılımları ………..……….…. Tablo 14: Olguların operasyon için planlanan anestezi türüne göre dağılımları ………….... Tablo 15: Olguların ilgili branştan konsültasyon istenilen hastalara tedavi önerisine
göre dağılımları ………..………..……….…….…. Tablo 16: Olguların Beden Kütle İndeksine göre dağılımları ………. Tablo 17: Olguların anestezi konsültasyonu sırasında kuşkulanılan bir hastalık varlığı
ve seçilmiş (önemli) sağlık göstergelerinin sonuçlarına göre karşılaştırılması … 31 31 31 32 32 32 33 33 35 36 37 37 38 38 38 39 40
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ ……… ŞEKİL LİSTESİ ………...……….. TABLO LİSTESİ ……….……….. İÇİNDEKİLER ………..……….………... KISALTMALAR ……….... 1.GİRİŞ VE AMAÇ ………...……….. 2.GENEL BİLGİLER ………...……….. 2.1.Anestezi Tarihçe………...………...………. 2.1.1.Türkiyede Anestezinin Gelişimi………. 2.2. Preoperatif Değerlendirme ………...……….. 2.2.1.Psikolojik Değerlendirme……….. 2.2.2 Fiziksel Değerlendirme……….. A.Hikaye………... B.Fizik Muayene………... C.Laboratuar İncelemeleri………. D.Anestezi Riskinin Belirlenmesi……….. E.Preoperatif Aç Kalma Süreleri………... F.Preoperatif İlaç Kullanımı……….. 2.3. Farmakolojik Premedikasyon …...……….. A-Premedikasyonun Amacı………... B-Premedikasyonda Kullanılan İlaçlar……….. C-Allerik Hastada Premedikasyon……… 3.GEREÇ VE YÖNTEM……….. 4.BULGULAR ... TARTIŞMA ... SONUÇ... ÖZET... ABSTRACT... KAYNAKLAR ……… I II III IV V 1 3 3 5 6 8 9 9 11 15 16 19 20 23 23 24 29 30 31 41 48 49 50 51
KISALTMALAR
SSS: Santral Sinir Sistemi CO2: Karbondioksit BUN: Kan Üre Nitrojen
ASA: American Society of Anesthesiologists KOAH: Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı MI: Miyokard İnfarktüsü
E: Emergency
AKŞ: Açlık Kan Şekeri
MAOİ: Monoamin Oksidaz İnhibitörleri NSAİİ: Non-Steroid Antiinflamatuar İlaçlar KVC: Kardiyovasküler Cerrahi
TKS: Tam Kan Sayımı Hb: Hemoglobin Htk: Hemotokrit
EKG: Elektrokardiyografi PT: Protrombin Zamanı
APTT: Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı ALT: Alaninaminotransferaz
AST: Aspartataminotransferaz HbSAg: Hepatit B Surface Antijeni HCV: Hepatit C Virüs İM: İntramuskuler H2: Histamin 2 H+: Hidrojen İyonu İV: İntravenöz COX- 2: Siklooksijenaz- 2
SPSS: Statistikal Package For Social Sciences 2
: Ki Kare
İTP: İdiopatik T rombositopenik Purpura KBY: Kronik Böbrek Yetmezliği
HT: Hipertansiyon
BKİ: Beden Kütle İndeksi Na : Sodyum
CA: Kalsiyum
TUR-P: Transüretral Rejeksiyon Prostat TUR-M: Transüretral Rejeksiyon Mesane
TAH-BSO: Total Abdominal Histerektomi-Bilateral Salfingo Ooferektomi KBB: Kulak Burun Boğaz
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Anestezi sözcüğü, bugünkü anlamda ilk kez yunanlı filozof Dioscorides tarafından kullanılmıştır. AN (olumsuzluk) eki ve ESTEZİ (duyu, his) sözcüğünden oluşur ve duyarsızlık, hissizlik demektir.
Anestezi uygulaması, diyagnostik veya cerrahi girişimlerin hastanın ağrı veya başka bir rahatsızlık yaşamadan güvenli bir şekilde tamamlanmasına yönelik işlemleri kapsar.
Genel anestezi, vital fonksiyonlarda bir değişiklik olmadan, geçici bilinç kaybı ve refleks aktivitede azalma ile karakterizedir. Bu durum, genel anestezik etkili ilaçların SSS’de yaptığı, kortikal ve psişik merkezlerden başlayıp, bazal ganglionlar, serebellum, medulla spinalis ve medüller merkezler sırasını izleyen inici bir depresyonun sonucudur. Bilinç kaybı ve reflekslerin baskılanması yanında, kas gevşemesi de genel anestezinin önemli bir komponenti olup üçü birlikte genel anestezinin triadını oluşturmaktadır.
Anestezi, genel veya bölgesel olsun, enjeksiyon bölgesinde hafif bir reaksiyondan, ölüme kadar giden çeşitli istenmeyen veya beklenmedik reaksiyonlara neden olabilir. Bunlar premedikasyonla başlayabildiği gibi, anesteziden aylarca sonra da ortaya çıkabilir, her sistemi ilgilendirebilir. Sorunlar sistemlere göre ayrılabileceği gibi, görüldüğü dönemlere göre per ve postoperatif olarak da ayrılabilir.
Anestezi güvenliğinde anestezist ve yardımcılarının eğitim ve deneyimi, hastanın fizik durumu, cerrahinin tipi ve süresi, anestezi yöntemi, çalışma organizasyonu, olanaklar ve izlem yöntemleri gibi pek çok etken söz konusudur.
Hastanın yeterince değerlendirilmemiş ve hazırlanmamış olması gerek mortalite gerekse morbidite üzerinde önemli katkısı olan, ancak önlenebilir olması nedeniyle diğer kaçınılmaz etkenlerden daha fazla önemsenmesi gereken konulardır (1).
Preoperatif değerlendirme, hastanın fizik ve psikolojik durumunun belirlenmesi ile farmakolojik ve terapotik hikâyesinin alınması, laboratuar incelemeleri ve anestezi risk belirlemesini içerir. Bunu hastanın bilgilendirilmesi ile farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemlerle preoperatif hazırlık takip eder. Preoperatif değerlendirme, cerrahi girişim sırasında ve sonrasında morbidite ve mortaliteyi azaltmada anahtar rol oynamaktadır. Bu değerlendirme, önceden tanımlanmamış sağlık sorunlarını saptayarak, anestezi ve cerrahi yaklaşımların gözden geçirilmesine, peroperatif ve postoperatif dönemde istenmeyen olayların önlenmesine olanak sağlamaktadır (2). Preoperatif değerlendirme hastanede yatış süresini kısaltır, planlanan cerrahinin ertelenmesini ya da iptal edilmesini önler (4).
Çalışmamızda anestezi polikliniğine preoperatif değerlendirme için başvuran 18 yaş üstü hastalarda mevcut olan fakat o ana kadar tanısı konmamış olan hastalıkların
değerlendirilmesi ve preoperatif değerlendirmenin mevcut hastalıkların ilk tanısındaki etkinliğini göstermeyi amaçladık.
2. GENEL BİLGİLER 2.1 ANESTEZİ TARİHÇE
İnsanlık tarihinin yaşam mücadelesi içindeki en önemli kısmı fiziksel ağrıya karşı verdiği sürekli savaştır. Bu hikâye oldukça dramatik bir hikâye olup şu anda gelinen nokta pek çok deneyimin ve ayrı ayrı kazanılmış zaferlerin tümüdür. 1842 yılına kadar herhangi bir cerrahi girişim hem hasta hem de cerrah için acılı ve büyük bir mücadele idi. Ağrıyı ortadan kaldırmak üzere ilk girişimler Hipokrat ve Galen tarafından 'poppy', 'mandrake kökü', ve alkol kullanılarak yapılmıştır (5). Çeşitli otlar, alkol, haşhaş, opium deriveleri, bir ekstremitenin buz içine konması veya turnike ile iskemik hale getirilerek anestezi sağlanması gibi fizik yöntemler ve hipnoz da ağrıyı gidermede kullanılmıştır. Yine de en sık başvurulan yol, kuvvet kullanılarak hastanın hareketinin önlenmesi olmuştur. Hastanelerde, ameliyat sırasında hastaları zaptetmek üzere, “kalbi ve kolu güçlü” personelin çağrılması için zil çalınmıştır. Bu durumda cerrahi girişimler, hem hasta hem de cerrah için dehşet verici deneyim olmuştur. (1).
Ayrıca afyona batırılmış süngerler de bu amaçla kullanılmıştır.
Gerçek anestezi tarihi 1774 yılında Joseph Prieslley'in oksijeni tanımlaması ile başladı. Ardından gene Priestley 1776'da nitröz oksidi keşfetmiştir (5).
Aynı yıllarda Sir Thomas Beddoes İngiltere'de eter ile oluşturulan derin uyku halini rapor etti. 1799'da Humphrey Davy nitröz oksidi 'güldürücü gaz' olarak tanımlayıp cerrahi girişimler sırasında kullanımının avantajından bahsetmiştir (8).
Cerrahi anestezinin tanımlanması, Amerika'nın tıp alanına en büyük katkılarından biri olarak tarihe geçmiştir. Bu dönemde (1842- 1846) pek çok araştırma, deney ve keşif peş peşe yapılmıştır. 1844 yılında diş hekimi Horace Wells ilk kez diş çekimi sırasında nitröz oksidi kullanarak ağrısız diş çekimini gerçekleştirmiştir. Diğer yandan Crawford W, Long 1842 yılında ¡lk kez eter anestezisi altında cerrahı girişim gerçekleştirmiştir. 1846'da William Morton henüz 2. sınıfta bir tıp fakültesi öğrencisi iken Harvard cerrahi kliniği bölüm başkanının izni ile topluluk önünde eter anestezisi uygulamasını gösterdi. 16 Kasım 1846 günü yapılan bu uygulama anestezi tarihinde bir dönüm noktası oldu. 1848 yılında Kloroform inhalasyon anesteziği olarak ilk kez Meksika-Amerika Savaşında yaralı askerlerin cerrahi girişimleri sırasında kullanılmıştır (5).
1846 yılından 1. Dünya Savaşının sonuna kadar olan dönemde anestezi adına gelişimler yavaş ve sporadik olmuştur. Bu nedenle bu döneme anestezinin erken gelişim dönemi de denilmektedir (6).
Gerçek anlamda yaşamını ve hekimlik kariyerini anesteziye adamış ilk hekim John Snow' dur. John Snow sadece anestezi uygulaması yapmamış, aynı zamanda eter kullanımını kolaylaştıracak bir inhaler geliştirmiştir. Ayrıca hastaya verilen inhalasyon anesteziğinin miktarını ölçmek gerektiğini, oksijen eksikliğinde sorunlar çıkabileceğini, karbondioksidin ortaya çıkarabileceği sorunları vurgulamıştır. Ayrıca anestezideki ilk yazılı araştırma belgesi 1847 yılında 'On the Inhalation of the vapour of ether' adı ile Snow tarafından yazılmıştır. Ardından 'On chloroform and other anesthetics' adını verdiği kitabında Snow ilk kez kardiak arrestten bahsetmiş ve tartışmıştır. Aynı dönemde genel anestezi ile ilgili gelişmeler devam ederken, 1884 yılında Carl Koller kokain ile kornea ve konjonktivada topikal anestezi oluşturmuş ve uygulamaya koymuştur. Böylece lokal anestezi dönemi de başlamıştır. Ardından 1885'de William Halsted kokain ile sinir bloğunu gerçekleştirmiştir. Aynı yıl bir nörolog olan Leonard Corning köpeklerde spinal sinirlerin anestezisini denemiş ve başarmıştır. Böylece ilk kez epidural anestezi tarif edilmiştir (5).
1891 yılında Quincke spinal ponksiyonu tarif etmiş ve diagnostik bir girişim olarak öne sürmüştür. Ancak hayvanlarda ve insanlarda gerçek spinal anestezi 1898'de August Bier tarafından gerçekleştirilmiştir. Bier spinal anesteziyi hem kendinde hem de asistanında deneyerek ardından pek çok hastada spinal anestezi ile cerrahi girişimler yapmıştır (8). Anestezinin gelişimi cerrahi girişim sırasında hastanın vital fonksiyonlarının takibi ve güvende kalmasını sağlamakla direkt ilgili olmuştur. 1901 yılında Cushing İtalya'yı ziyaretinin ardından Amerika'ya kan basıncını ölçen pnömotik basınç kafını getirmiştir. Bu da anestezinin gelişiminde önemli bir yapı taşı olmuştur (7).
Bir farmakoloji profesörü olan Dennis E.Jackson 1914 yılında karbondioksit (CO2) absorbanlarını geliştirmiştir. Aynı yıl içinde başka bir araştırmada Richard Von Foregger nitröz oksit oksijen makinasını yapmıştır. Yıllar içinde Foregger makinasında modifikasyonlar yaparak to-and-fro sistemi geliştirmiş, 1928 yılında ise ilk modern CO2 kanisterini yapmıştır. Karl Connell 1913 yılında "Anethesiameter" adı verilen yeni bir anestezi makinası geliştirmiştir. Bu makina bugünkü anestezi makinalarına benzer ilk modern anestezi makinasıdır. Çünkü gaz ve buhar basınçlarını ölçebilmekte, karıştırmakta ve insanda narkoz oluşturmaya yetecek eter buhar basıncını göstermektedir.1926'da Brian C.Swora anestezi devrelerinin filtreler yardımı ile sirküler olabileceğini keşfetmiş ve o günden itibaren kapalı sistemler gündeme gelmiştir.
Günümüzde en popüler anestezi yöntemi olan endotrakeal anestezi 1871'den 1945'e kadar gelişme sürecinde idi. İlk kez 1871’de Trendelenburg tampon kanülü ile girişimde
bulunmuş, 1920 yılında Magill tarafından inhalasyon anestezisi oluşturmak amacı ile tekrar keşfedilmiştir.
Modern anestezi dönemi 1920-1940 arasındaki döneme denilmektedir. Anesteziyoloji, 1940'dan bu yana bilimsel ve medikal olarak uzmanlık dalı kabul edilmiştir. Ayrıca organize gruplar ve departmanların anesteziyolojiye katkısı bu döneme rastlamaktadır. Bu dönemin en önemli isimleri ise Arthur Guedel, Ralph Waters, Iwan Magill ve Emery Andrew Rovestime’ dır. Mayo Klinikten John Lundy ve Harold R.Griffiths hem başarılı klinik anesteziyolojistler olarak, hem de organize anestezi eğitimine katkıları nedeni ile modern anestezi tarihine geçmişlerdir.
Anestezi ile ilgili ilk kitap 1.Dünya Savaşı sırasında "Anesthesia" adı ile 1914' te basılmıştır. 1916' da Flagg tarafından "The Art of Anesthesia", 1920' de Guedel tarafından "Sign of Anesthesia" yazılmıştır.
Intravenöz anestezi gelişimi 1903 yılında kısa etkili, suda eriyen barbitüratların sentezi ile başladı ve ilk kez 1927' de John Lundy tarafından intravenöz anestezi gerçekleştirildi.
1942'de ilk kez anestezi sırasında Griffith ve Johnson tarafından kas gevşemesi amacıyla kurar kullanılmıştır. 1950'lerden beri modern inhalasyon anestezikleri sentez edilip kullanılmaya başlanıp, eter ve siklopropan terkedilmiştir. Nitröz oksit modern anestezide yerini korumaya devam etmiştir (5).
Halotan klinik kullanıma girdikten bir süre sonra postanestezik hepatik nekrozlar bildirilmeye başlanmıştır. Bundan sonra yeni anesteziklerin araştırılması hız kazanmıştır. İntravenöz anesteziklerin araştırılması "balans anestezi" tanımı ile anestezi pratiğine sokulmuştur. İntravenöz ajanlar içinde potent opioidler önem kazanmaya başlamıştır. Günümüzde halen inhalasyon anesteziklerinde ve intravenöz ajanlarda ideal anestetiğin aranmasına devam edilmekledir (5,8).
2.1.1.Türkiye’de Anesteziyoloji’nin Gelişimi
Türkiye" de ilk anestezi uygulamalarına ait yayınlar yabancılar tarafından yazılan kitaplarda bulunmaktadır. Osmanlı topraklarında anestezi uygulamasına ilişkin en eski bilgi Kırım Savaşına dair olup (1854- 1956) bu savaşta yaralanan 1000'e yakın askerde kloroform kullanıldığı şeklindedir.
Ülkemizde anesteziye ait ilk yayınlar Türkçe, Osmanlıca ve Fransızca dillerinde yazılmış olup, anesteziye önem veren ve ilgi duyan çeşitli cerrahi uzmanlık dallarına mensup hekimlere aittir. Yazılar daha çok eter ve kloroform uygulamaları sonucu görülen
ölüm olguları ile ilgili idi. 1900'lü yılların başlarında Cemil Topuzlu, Besim Ömer Akalın, Münir Ahmet Sarpyaver, Bülent Tarcan ve Bedii Gorbon' un yazıları anestezinin gelişimine katkılarda bulunmuştur. 1930'lı yıllara kadar Türkiye'de sadece kloroform, eter ve bölgesel anestezi uygulamaları olmuştur. 1935'te M.Kemal, 1936'da A.Esad Birol ve A.Asım Onur intravenöz anesteziklerin de kullanılma sokulduğuna dair yazılar yazmışlardır. Pentotal uygulaması ile ilgili yazılar 1947'de başlamıştır. Bu ilacı ilk kez kullananlar İlhami Akçakoyunlu ve Safa Karatay'dır.
Türkiye' de endotrakeal anestezi uygulamaları 1949'da Burhaneddin Toker ve Sadi Sun tarafından yapılmıştır. 1950'den itibaren bu yöntemi İhsan Günalp, Ali Yücel, Cemil Aksoy ve Orhan Bumin Ankara' da kullanmaya başlamışlardır. 1950'li yıllarda anestezinin sadece bu konu ile görevli hekimler tarafından yapılması ve konunun tıp fakültelerinde bağımsız bir uzmanlık dalı haline gelmesi gereği ortaya atılmıştır. 1956 yılında Anestezi Uzmanlık Tüzüğü çıkarılmış ve bu tarihten başlayarak Sağlık Bakanlığı ve Üniversite Tıp Fakülteleri hastanelerinde uzmanlık unvanları verilmiştir. 1956 yılında anestezi uzmanı sayısı 2 iken 1996 yılında 1300 civarında olmuştur. İdare ve organizasyon açısından üniversitelerde önce cerrahi bölümlere bağlı olarak (1961'de) daha sonra (1963'te) bağımsız olarak anesteziyoloji enstitüleri kurulmuştur. Bu enstitüler 1966 yılında Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dallarına dönüştürülmüştür. Anestezi uygulamalarında anestezi uzmanlarının yardımcı teknik eleman ihtiyacını karşılamak amacıyla 1985 yılında 2547 sayılı YÖK Kanunu 7. maddesinin d fıkrası uyarınca çeşitli üniversitelere bağlı Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okullarında anestezi teknisyeni yetiştiren programlar açılmıştır. Anesteziyolojinin çalışma alanlarına gelince; tüm ileri ülkelerde anestezi uygulamalarının tamamı anesteziyologlar tarafından yapılmaktadır. Buna ek olarak yoğun bakım üniteleri ve ağrı tedavi merkezleri de anesteziyologlar tarafından yürütülmektedir (5).
2.2 PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
Preoperatif değerlendirme, cerrahi olan veya olmayan girişimler için uygulanacak anestezi öncesinde anesteziyoloğun sorumluluğunda olan bir klinik incelemedir (2). Anesteziyologlar preoperatif değerlendirme ile hastanın tıbbi durumunu değerlendirmek, anestezi planını yapmak ve hastaları bu plan hakkında bilgilendirmekle sorumludur (9).Anesteziyologlar hastanın gerçek durumunu preoperatif vizitte yeterli değerlendirebilirlerse, yapılacak girişimi ve eşlik edecek sedasyon veya anestezi planını daha güvenli ve daha iyi planlayabilirler (2,3).
Yeterli hazırlığın ve gereken perioperatif düzenlemelerin yapılabilmesi için bütün hastaların cerrahi girişim öncesi değerlendirilmesi gerekir. Preoperatif değerlendirme sırasında hastalar ve tıbbi kayıtları görülür, ayrıntılı fizik muayene yapılır, yaşına, hastalığın ve cerrahinin özelliklerine göre laboratuar tetkikleri istenir ve değerlendirilir (10). Ülkemiz koşulları için hangi hasta grubunda hangi testlerin preoperatif değerlendirmede rutin istenmesi gerektiği konusunda çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır (9).
Değerlendirme sonuçlarına göre hastanın fiziksel ve psikolojik durumu belirlenir, hangi ilaçlara operasyon gününe kadar devam edeceğine, hangilerinin ne zaman kesilmesi gerektiğine karar verilir, medikal durumu optimal hale getirilmeye çalışılır ve anestezi riski saptanır. Bütün bunların amacı hastanın hem anestezi hem de cerrahi açıdan güvenli bir şekilde ameliyat olmasını sağlamaktır (10). Preoperatif değerlendirme hastanın hekimle tanışması ve hekimine olan güvenini sağlamak ve hasta-hekim ilişkisini güçlendirmek açısından da önem taşımaktadır (2). Bu değerlendirmelerin sonucunda hastalara ilgili başka branşlardan konsültasyonlar istenebilir. Başka bölüm doktorlarınca yapılan konsültasyonlar anestezistler için yol göstericidir. Hastanın anestezi alıp alamayacağını, alacaksa hangi anestezi tekniğinin uygulanacağına ve operasyonun ertelenmesini gerektiren patolojilere olguların aciliyetini de göz önüne alarak anestezistler karar verirler. Hastanın var olan risklerinin de operasyondan göreceği yararlarla karşılaştırılarak değerlendirilmesi gerekir (10).
Günümüzde birçok hasta, hastanede yatış süresinin azaltılarak maliyetlerin düşürülmesi, ev ortamından ayrı kalacakları sürenin kısaltılması gibi nedenlerle operasyon günü hastaneye yatırılmaktadır. Bu da hastaların preoperatif değerlendirilmelerinde sorunlar yaratmaktadır. Operasyon sabahı görülen hastalarda ileri tetkik ihtiyacı olduğunda operasyonun ertelenmesi gerekmekte, bu da ameliyat masalarının boş kalmasına ve hasta psikolojisinin olumsuz etkilenmesine neden olmaktadır. Bu nedenle birçok merkezde anestezi poliklinikleri açılmıştır. Böylece hastaneye yatmadan önce anestezi polikliniğinde değerlendirilen hastadan, gerektiğinde ileri tetkikler ve konsültasyonlar istenebilmekte, bunların tamamlanabilmesi için zaman kazanılmış olmaktadır (10).
Preoperatif değerlendirme, iyi planlanmalı ve organize olmalıdır. Hastaya anestezi ekibi tanıtılıp, preoperatif değerlendirmenin nedeni açıklandıktan sonra, amacına uygun olarak gerekli bilgi, sırayla, düzenli bir şekilde alınmalı ve kaydedilmelidir. Hastanın psikolojik ve fiziksel olarak cerrahi sırasındaki stresi tolere edip edemeyeceği, cerrahinin hastanın daha rahat tolere edeceği şekilde planlanması, sedasyon gerekip, gerekmeyeceği,
ne tür anestezi gerekeceği ve uygulanacak ilaçlara bir kontrendikasyon olup olmayacağı preoperatif değerlendirmenin temelini oluşturur (3).
Preoperatif değerlendirmenin amaçları şu şekilde sıralanabilir (2,3,11): 1. Cerrahi ve anestezi ile ilgili riskleri azaltmak,
2. Perioperatif bakımın kalitesini arttırmak, masrafını azaltmak, 3. Hastayı istenen fonksiyon düzeyine döndürmek,
4. Hastanın anestezi için onamını almak,
5. Hastanın psikolojik ve fizik durumunu değerlendirmek, a. Psikolojik değerlendirme ve hazırlık,
b. Fizik durumun değerlendirilmesi, c. Laboratuvar incelemeleri.
6. Farmakolojik durumunun değerlendirilmesi, a. Önemli ilaç etkileşimleri,
b. Alışkanlıklar.
7. Anestezi riskinin belirlenmesi, 8. Premedikasyon verilmesi.
Preoperatif tıbbi yaklaşımın en önemli gerekçesi, perioperatif yaklaşımın planlanması ve optimal preoperatif morbiditenin azaltılmasıdır. Çünkü preoperatif morbidite ve mortalite önceden var olan ciddi bir hastalığın varlığında artar.
Öncelikle her hastaya ayrıntılı bir özgeçmiş sorgulaması yapılmalıdır. Acil girişimlerde bile, kısa da olsa, bu sorgulamanın hasta veya hasta sahibinden yapılması gerekir. Özgeçmişte öncelikle hastanın genel durumu değerlendirilmelidir. Hastanın bugünkü probleminin yanı sıra, geçmişteki bütün tanı ve tedavilerinin, aldığı ilaçların, alkol ve sigara kullanımının, önceki anestezi deneyimlerinin öğrenilmesi gerekir. Özellikle kardiyovasküler sistem ve solunum sistemi hastalıkları açısından egzersiz kapasitesi, egzersiz dispnesi, paroksismal nokturnal dispne, ortopne ve angina araştırılmalıdır. Ayrıca kladikasyo, artrit gibi aktiviteyi kısıtlayan diğer faktörler de sorgulanmalıdır (10).
2.2.1 Psikolojik Değerlendirme
Preoperatif değerlendirmede hastanın korku ve anksiyetesi açıkça sorgulanmalıdır. Hastanın daha önceki olumlu ya da olumsuz deneyimleri, hastanın anksiyetesi ve korkusunun anlaşılmasına yardımcı olabilir. Hastanın yapılacak girişimi korkuları ve anksiyetesi nedeniyle sedasyon ve anestezi altında yapılmasını istediği durumlar karşımıza sıklıkla çıkmaktadır. Hastanın neden korktuğu açığa çıkarılmalıdır. Çoğunlukla hastalar
işlem sırasında ağrı duymaktan korkmaktadır. Anksiyeteli bir hasta ile karşılaşıldığında daha önceki girişimlerdeki tepkileri konusunda iyi bir hikaye alınmalıdır. En önemlisi, hastaya işlem sırasında ve sonrasında ağrısının nasıl kesileceği ayrıntılı güven sağlanarak anlatılabilirse, anksiyeteleri azaltılabilir (9). Preoperatif değerlendirmede hastanın psikolojik durum değerlendirmesi ve viziti yapan hekimin önerileri ayrıntılı preoperatif değerlendirme formuna kaydedilmelidir (2). Kayıt tutulması hem preoperatif değerlendirmeyi yapan hekim ile anestezi verecek hekimin farklı olduğu durumlarda hem de daha sonraki anestezilerinde yol gösterici olmaktadır (9).
2.2.2 Fiziksel Değerlendirme
Hastanın fizik durumunun değerlendirilmesi hikaye alınması ve fizik muayenede fark edilen sorunlar üzerinde yoğunlaşılarak yapılır (12). Hastanın fizik durumunu değerlendirmenin amaçları şu şekilde özetlenebilir:
1. Hastanın fizik durumuna göre risklerini belirlemek, 2. Gerekiyorsa, konsültasyon istemek,
3. Anestezi planında uygun değişiklikleri yapmak.
Hastaların preoperatif değerlendirmesinde iyi bir hikaye alınması ve fizik muayene, rutin laboratuvar, kardiyovasküler ve pulmoner testlerden çok daha önemlidir (12,13).
A-Hikaye
Hikaye alırken anestezi açısından önemi olan konular kısaca şöyle özetlenebilir (3,11):
• Hastan ın yaşı hem anesteziye yanıt hem de belirli yaşlardaki hastaların, özellikle küçük çocuk ve yaşlıların spesifik özellikleri ve hastalıkları açısından önemlidir (14).
• Aile öyküsü; Özellikle daha önce cerrahi girişim geçirmemiş, anestezi almamış hastalarda aile bireylerinin anestezi tecrübeleri sorulmalıdır. Malign hipertermi, kolinesteraz anomalileri, porfiria, hemoglobinopatiler gibi ailevi geçişi olan hastalıklar sorgulanmalıdır (10).
• Geçirilmiş hastalık ve ameliyatlar, varsa anestezi deneyimi ve komplikasyonları öğrenilir. Örneğin; daha önce genel anestezi almış ve anesteziden sonra geç solumuş hastalarda psödokolinesteraz enzimi eksikliği olabileceği konusunda hikaye anestezi doktorunu uyarabilir. Benzer bir başka örnek; hastaya daha önceki genel anestezisinden sonra zor entübasyon olduğunun söylenmiş olması bu sefer entübasyon açısından daha hazırlıklı olunmasını sağlayabilir ve pek çok komplikasyon bu şekilde önlenebilir.
Solunum, kardiyak, malnütrisyon ve diyabet hastalıklarının eşlik etmesi hastanın riskini arttırmaktadır (15).
• Al ınmakta olan ilaç ve ilaç alerjisi, alerji öyküsü öğrenilmelidir. Hastanın düzenli kullandığı ilaçlar hem hastanın aktif hastalıkları hakkında bilgi verir hem de olası ilaç etkileşimleri açısından önem taşır. Penisilinlere allerjisi olan bir hastada cerrahi profilakside başka bir grup antibiyotik kullanılabilir. Benzer şekilde allerjik hastalarda daha az histamin deşarjı yapan anestezik ilaçlar seçilip allerjik reaksiyonlar azaltılmaya çalışılabilir (12). Günümüzde kullanılan ilaçların büyük çoğunluğuna operasyon gününe kadar devam edilmektedir. Ancak kesilmesi gereken az sayıdaki ilaçların da bu değerlendirme sırasında belirlenmesi gerekir. Hastalardaki gerçek alerji öyküsünün ve anaflaktik reaksiyonların ilaçların yan etkilerinden ayrılması gerekir. Perioperatif dönemde atopik kişilerde lâteks alerjisi açısından dikkatli olmak gerekir. Öte yandan atopik kişilerin vazo aktif mediatörlere artmış kardiyovasküler ve solunumsal cevap gösterebileceği de akılda tutulmalıdır (10).
• Sigara ve alkol alışkanlığı mevcudiyeti, süresi ve miktarı belirlenir. Sigaranın solunum sistemi üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle anestezi sırasında ve sonrasında komplikasyonlar artmaktadır. Uzun dönem sigara içilmesi hem kardiyovasküler hem de pulmoner hastalıklar açısından da risk faktörüdür. Sigara dumanında var olan karbon monoksit, hemoglobini karboksihemoglobine çevirir. Bu da tiryakilerde arteriyel oksijen içeriğinde %25’lik bir azalmaya neden olur. Karboksihemoglobinin yarı ömrü kısa olduğu için, sigaranın cerrahiden 12 saat önce bile kesilmesi arteriyel oksijen içeriğini yükseltir. Sigaranın solunum yolundaki etkileri ile respiratuvar morbidite 6 kat artar. Sigara bırakıldıktan sonraki 24 saat ile 6 hafta arasında mukosilier klerens azaldığı için morbidite artar. 6 haftadan daha uzun süre önce kesilmişse oksijenizasyon ve mukosilier aktivite bazal değerine döner. Sigaranın kesilmesi ile anginal semptomlar da azalır (10).İdeal koşullarda sigaraya bağlı risklerin azaltılması için cerrahinin en az sekiz hafta öncesinde bırakılması tavsiye edilmektedir (16). Alkol alışkanlığı karaciğer fonksiyonlarını bozabileceği gibi anestezik gazlara duyarlılığı azaltabilir (12). Cerrahi öncesi bu hastalara alkol kullanımının yasaklanması sonucu çekilme sendromu gelişebileceği hatırlanmalıdır (10).
• Yandaş hastalıklar: Girişim öncesinde sorgulama sırasında hastanın dahili problemlerinin belirlenmesi, ilgili bölümlerden konsültasyon istenmesini ve hastanın perioperatif döneme en optimum şekilde hazırlanmasını sağlar. Solunum rezervi ve bu sisteme ilişkin yakınmalar, kardiyovasküler sistemle ilgili olarak egzersiz toleransı, anjinal
ağrı ve tedavi edilmemiş hipertansiyon varlığı araştırılır (17). Pulmoner yönden hastaların değerlendirilmesine özellikle dikkat edilmelidir. Bronkodilatatör, ekspektoran gerekli görülürse fizyoterapi ile bronş drenajı sağlanmalı ve enfeksiyon söz konusu ise efektif antibiyotik tedavisi yapılmalıdır. Kardiyak yönden değerlendirmede geçmişte miyokard infarktüsü (MI) öyküsü, kapak hastalığı, kardiyak yetmezlik, kararsız angina, diabetes mellitus ve kontrol altına alınmamış hipertansiyon risk oluştururlar. Bu hastalarda perioperatif iskemik durum açısından monitörizasyona dikkat edilmelidir. Öncelikle ciddi aort darlığı olanlarda elektif ameliyat öncesi bunun düzeltilmesi gerekir. Preoperatif kalp yetmezliğinin tedavisi yapılmalı ve operasyon acil değilse, geçirilmiş MI’den en az 6 ay sonra planlanmalıdır. Konjenital kalp hastalığı, romatizmal kalp hastalığı, kalp kapağı hastalıkları, idiyopatik subaortik stenoz hastalarında, protez kalp kapağı varlığında girişim öncesi antibiyotik profilaksisi yapılmalıdır (17). Endokrin yönden ise en az üç ay öncesine kadar tiroid fonksiyonları kontrol edilmeli ve hastalar ötiroid fonsiyonda olmalıdır. Diabetik hastaların kan şekeri düzeyi dengede olmalıdır. Steroid kulanan hastalar da dozun cerrahi strese göre ayarlanması gereklidir. Eşlik eden hastalıkların değerlendirilmesi hastanın riskinin belirlenmesinde de önem taşımaktadır. Örneğin; femur boyun kırığı ile gelen yaşlı hastalarda kalp hastalığının, glikoz tolerans bozukluğunun, renal disfonksiyonun ve pulmoner fonksiyon bozukluğunun olması riski arttırmakta ve olumsuz postoperatif sonuçlar doğurmaktadır (17). Psikiyatrik, nörolojik ve nöromusküler sorunlar saptanır. Sıvı-elektrolit ve asit-baz dengesi bozukluğuna neden olabilecek gastrointestinal fistül, nazogastrik drenaj, ishal ve kusma gibi durumlar araştırılır. Acil olamayan durumlarda hastanın bu bozuklukları düzeltilip öyle ameliyata alınması istenir. Gebelik, uygulama ve cerrahi endikasyon açısından özellik taşıması yanında, özellikle erken dönemde gözden kaçabilmesi ve anestezi uygulaması ile tehlikeye girebilmesi nedeniyle önemlidir. Sedasyon açısından kullanılacak ajanlarda kar-zarar hesabı dikkatli yapılmalıdır. Kontakt lens, işitme cihazı, diş ve uzuv protezleri varsa bunların çıkarılması için talimat verilir (9).
B-Fizik muayene
Anestezi alması planlanan tüm hastalara vital bulguların da kaydedildiği ayrıntılı bir fizik muayene yapılmalıdır (12).
Ağız içi muayenesi anesteziyologların hava yolu açıklığını sağlayabilmeleri açısından da önem taşır. Hava yolu açıklığının korunması anesteziyologların en büyük sorumluluklarından biridir, bu nedenle preoperatif değerlendirmede anestezi doktorlarının
gerek hikaye alırken gerekse de ağız içi muayenesi yaparak operasyon sırasındaki hava yolu açıklığının korunması konusunu planlamaları gereklidir. Hava yolu açıklığının kontrol altında olmaması özellikle larenks reflekslerinin baskılanmış olduğu durumlarda tehlikelidir. Anatomik veya patolojik obstrüksiyonlar, mide içeriğinin regürjite edilmesi veya orofarenkste yabancı cisimler hava yolunu kapatabilir veya akciğerlere kaçabilir. Hastaların bazı anatomik ve hastalık özellikleri hava yolu açıklığının sağlanmasında güçlüğe neden olur (9):
Fizyolojik nedenler: Kısa ve adaleli boyun, küçük ve geride mandibula (mandibula ucu-tiroid kıkırdak arası < 6 cm veya 3 parmak), fırlak üst dişler, yüksek damak ve küçük ağız, hareketi kısıtlı mandibula, hareketi kısıtlı atlantooksipital eklem, büyük dil, özellikle dil kökünün geniş olması ve aşırı şişmanlık.
• Konjenital anomaliler: Koanal atrezi, ansefalosel, makroglossi, Treacher-Collins, Klippel-Feil ve Pierre Robin sendromları, akondroplazi, subglottik kistler ve darlık, kistik higroma ve trakeaya bası yapan vasküler lezyonlar.
• İnflamatuvar, dejeneratif ve fibrotik olaylar: Apse, epiglottit, infeksiyöz mononükleoz, krup, romatoid veya osteoartrit, temporomandibüler eklemdeki değişiklikler, ankilozan spondilit, larengeal eklem ve bağlardaki kalsifikasyon, halo traksiyonu, stilohiyoid ligaman kalsifikasyonu, yüz ve boyunda fibrozis (yanık, radyoterapi),sistemik hastalıklar (sistemik lupus eritematöz) ve cerrahiye bağlı deformiteler.
• Tümörler: Benign veya malign kitleler, hemanjiyom ve hematomlar. • Endokrin nedenler: Akromegali ve büyük guatr.
• Travmalar: Fasiyal, larengeal, trakeal veya servikal travmalar. • Yabanc ı cisim .
• Maske ile ventilasyonda güçlü ğe yol açan nedenler : Kalın, uzun sakal, iri alt çene ve eksik dişler.
• Cilt ile ilgili sorunlar: Cildin duyarlı olması (yanık, greft, epidermolizis büllöza), sargı ve pansuman bulunması.
• Özelli ği olan gruplar : Gebelerde diğer olası güçlük nedenlerine ek olarak artmış yağ dokusu, iri göğüsler, ödem (özellikle farengeal); bebekler özellikle yenidoğanda bu gruba özgü anatomik nedenler.
Yukarıdaki nedenlerin çoğu, anestezi öncesi dikkatli bir değerlendirme ile belirlenerek entübasyon güçlüğü için hazırlık yapılabilir.
Zor Entübasyon Fizik Bulguları (18):
Kısa kaslı boyun
Küçük alt çene
Çıkık üst kesici işler
Temporamandibular eklemde hareket kısıtlılığı
Uzun yüksek tavanlı damak
Alveolo-mental mesafenin uzaması
Servikal hareket azlığıPreoperatif testler:
En iyi yatakbaşı testler orofarengealgörünüm (Mallampati testi), tiromental uzaklık ve başın ekstansiyon derecesidir.
• Orofarengeal görünüm (Mallampati testi): Bu test dilin göreli büyüklüğü ve kapladığı yeri temel alır (9). Hasta tam dik otururken olabildiğince ağzını açar ve doktor tam karşısında oral yapıların görünüşünü değerlendirilir ve bu sırada fonasyon önerilmez (18).(Şekil1)
Şekil -1: Mallampati skoru
Sınıf I: Uvula, yumuşak damak, tonsil yatağı, ön ve arka plikalar rahatlıkla görülür. Bu sınıftaki hastalarda larengoskopi sırasında vokal kordlar rahatlıkla görülebilir(9).
Sınıf II: Yumuşak damak ve uvula görülebilir.
Sınıf III: Yumuşak damak ve uvulanın tabanı görülebilir.
Sınıf IV: Yumuşak damak görülemez (18). Uvula dil kökü tarafından tamamen kapatılmış, farenks duvarı görülemez. Bu sınıftaki hastalarda larengoskopi sırasında vokal kordlar görülmez (9).
*Mallampati sınıf III ve IV’te zor ventilasyon ve zor entübasyon beklenmeli ve hazırlıklı olunmalıdır (18).
* Tiromental uzakl ık (Patill işareti) : Larenksin önünde kalan bölgeyi ifade eder. Baş tam ekstansiyonda iken, çene ucu ile tiroid kıkırdağın en çıkıntılı kısmı arasındaki uzaklıktır (Şekil 2). Larengoskopi sırasında larengeal ve farengeal eksenlerin çakışması açısından önemlidir. Kısa ise eksenler arasındaki açıyı düzleştirmek güç olacaktır (9). Tiromental mesafeye göre <6 cm zor, 6- 6,5 cm şüpheli, >6,5 cm kolay entübasyon ve ventilasyon beklenmelidir (18).
Şekil-2: Tiromental mesafe (Patill işareti)
* Sternomental Uzakl ık : Baş tam ekstansiyonda iken çenenin en alt uç noktası ile manibriyum sterni arasındaki uzaklıktır. Sternomental mesafeye göre <12,5 cm’den az ise zor entübasyon beklenmelidir (18).
Vital bulgular:
Hastanın preoperatif değerlendirmesinde hastanın yaşı, ağırlığı, genel durumu, beslenmesi, sıvı dengesi, cildin ve mukozaların rengi ve durumu yanında öncelikle vital bulgularının (kan basıncı, kalp hızı, ritmi, nabız sayısı, vücut ısısı, solunum sayısı, solunum derinliği) alınması ve kaydedilmesinin üç amacı bulunmaktadır (9):
1. Hastanın anestezi açısından genel sağlık durumunun değerlendirilmesi, 2. Anestezi sırasında karşılaştırma yapılabilecek bazal değerlerin kaydedilmesi, 3. Daha önce teşhis konmamış ya da bahsi geçmemiş hastalıkların fark edilmesi.
Sistemlerin muayenesi:
Vital bulguların sonrasında yapılan sistemik muayene hastanın hastalıkları ve son durumu hakkında bilgi verir. Bu bulgular sayesinde hasta konuyla ilgili hekimlere yönlendirilerek veya gerekirse ilgili bölümlerden konsültasyon istenerek ayrıntılı incelenebilir ve operasyona hazırlanabilir.
Şişmanlık: Şişmanlık hem anesteziyi hem cerrahiyi güçleştiren bir etmendir. Hava yolunun açık tutulması, cerrahi girişim, hastaya pozisyon verilmesi, damar girilmesi ve monitörizasyonda güçlük yaratarak anestezi riskini arttırır. Bu hastalarda hipoventilasyon, amfizem gibi solunumsal, arteriyoskleroz ve hipertansiyon gibi kardiyovasküler sorunlar vardır. Diyabet sık görülür. Kan volümü düşüktür. Yağ dokusu anestezik maddeler için depo oluşturarak, fazla miktarda tutulmalarına neden olur.
Zayıflık: Aşırı zayıf, hızlı kilo kaybetmiş hastalar anesteziklere duyarlı olabilir. Bir ayda > %5 kilo veya 6 ayda > %10 kilo kaybı, serum albumin < 3.2 g/dL ve total lenfosit sayısının >3,000/mm3 olması postoperatif komplikasyonları arttırır (19). Bu nedenle, preoperatif dönemde hastaların en az 15 gün süre ile parenteral ya da enteral beslenme ile malnütrisyonun tedavisi önerilmektedir (3).
Daha sonra spesifik organ sistemlerinin muayenesi yapılır (9). Kardiyovasküler sistem muayenesinde, hastanın kan basıncına, periferik nabızlara bakılır, ödem araştırılır. Kalp sesleri dinlenmelidir. Hastada siyanoz, dispne, juguler venöz dolgunluk olup olmadığı araştırılmalıdır. Akciğer seslerinin oskültasyonu yapılmalıdır. Nörolojik muayene zaman zaman can sıkıcı olsa da bazı cerrahi girişimler öncesinde mutlaka yapılması gerekir. Glaskow koma skalası, kranial ve periferk sinirlerin motor ve duyusal fonksiyonları değerlendirilmelidir. (10).
C-Laboratuvar incelemeleri
Her anestezi alacak ve ameliyat olacak hastada hem hastanın mevcut durumunun incelenmesi, o zamana kadar fark edilmemiş bozuklukların (diyabet, renal ve hepatik fonksiyon bozukluğu) belirlenebilmesi hem de daha sonra çıkabilecek sorunlarda kontrol değeri bulunabilmesi için değişik derecelerde de olsa bazı laboratuar incelemelerinin yapılması gerekir (2,3).Ayrıntılı bir hikaye ve fizik muayene ile bir anormallik bulunmadıkça preoperatif testlerin yararsız olduğu şeklinde son yıllarda beliren görüşler, ancak düzenli sağlık kontrolleri yapılan ve sağlık bilincinin üst düzeyde olduğu ülkeler için geçerli olabilir (3,20,21). Ülkemizde, düzenli sağlık kontrolleri olunamadığı kabul edilirse; anestezi alacak her erişkin hastada kan, idrar tetkikleri,
göğüs filmi ve 40 yaş üstündeki hastalarda elektrokardiyografi çekilmesi uygun olur. Anestezi alacak her çocukta ise, kan ve idrar tetkikleri yaptırılması önerilir (22). Rutin akciğer filmi konusunda tereddütler olup, sadece endikasyon olduğunda çektirilmesini önerenler vardır (2). Orta büyüklükteki girişimlerde hemoglobin, hematokrit, tam kan sayımı, pıhtılaşma ve protrombin zamanı, idrarda miktar, yoğunluk, hücre tayini, kan kimyası için ürik asit, üre azotu (BUN), şeker, protein ve elektrolitler belirlenir. Kanama olasılığına hazırlıklı olmak için hastanın kan grubu tayin edilmeli ve kroslanmış kan hazır bulundurulmalıdır. Daha ileri ve komplike olgularda; endokrinolojik testler, kan gazları, solunum fonksiyon testleri ve ileri radyolojik incelemeler gerekebilir (21,23). Eşlik eden sistemik hastalıklara göre özel yapılması gereken ileri tetkikler istenebilir. Örneğin; kardiyak açıdan değerlendirmek için pek çok çeşitli algoritma ve test mevcuttur, bu konuda hangi testlerin ne koşullarda uygulanacağı halen tartışmalıdır (24,25). Ayaktan yapılması planlanan girişimler için de aynı değerlendirmeler söz konusu olup, ancak durumu uygun olan hastalar (genellikle ASA 1ve 2 grubu) bu uygulama için seçilir (1).
Fizyolojik yaşı göz önüne alınmadan;
- Aşırı obez olgularda AKŞ bakılması, PA Akciğer grafisi ve Solunum Fonksiyon Testleri istenmesi
- Klinik olarak hipertiroidi (kilo kaybı, ısı intoleransı, kas güçsüzlüğü, diyare, hiperaktif refleksler, sinirlilik, ince tremor, eksoftalmi, guatr, sinüs taşikardisi, atriyal fibrilasyon, konjestif kalp yetmezliği) ya da hipotiroidi (kilo alma, soğuk intoleransı, kas yorgunluğu, konstipasyon, hipoaktif refleksler, depresyon, kalp hızında azalma, ekstremitelerde soğukluk, periferik vazokonstrüksiyona bağlı lekelenmeler, plevralabdominal - perikardiyal effüzyon gibi) bulgusu olan olgularda Tiroid Fonksiyon Testleri istenmesi
-Vertebral kolon bozuklukları olan olgularda (kifoz, kifoskolyoz, skolyoz vb.) PA Akciğer grafisi ve Solunum Fonksiyon testleri istenmesi
-KOAH’lı olgularda Solunum Fonksiyon Testleri istenmesi önerilmektedir (18). D- Anestezi riskinin belirlenmesi
Anestezi riskinin belirlenmesi önemli ve zor bir konudur (12). Anestezi riski belirlenirken hastanın özellikleri dışında; gerek anestezi gerekse cerrahi ekibin deneyimi, araç-gereç ve ilaç olanakları, yapılacak cerrahi girişimin aciliyeti ve niteliği hep birlikte rol oynar(9).
Bütün bu öykü ve fizik muayene sonrası hastalar Amerikan Anesteziyologlar Derneği (ASA: American Society of Anesthesiologists) tarafından geliştirilmiş olan preoperatif olarak hastanın sınıflandırıldığı ve buna göre anestezik yaklaşımın ve monitörizasyon yöntemlerinin belirlenmesi için yararlı olduğu kabul edilen değerlendirme sistemi ile değerlendirilirler (18).
ASA (American Society of Anesthesiologists) Sınıflaması (18)
ASA 1. Normal, sistemik bir bozukluğa neden olmayan cerrahi patoloji dışında bir hastalık veya sistemik sorunu olmayan sağlıklı birey (18). Bu hastaların cerrahi sırasındaki stresi tolere edebilecekleri düşünülebilir, herhangi bir sedasyon tekniği veya genel anestezi alabilirler (9).
ASA 2. Cerrahi girişim gerektiren nedene veya başka bir hastalığa (hafif derecede anemi, kronik bronşit, hipertansiyon, amfizem, şişmanlık, diabet gibi) bağlı hafif bir sistemik bozukluğu olan kişi (18). Genellikle normal aktiviteyi tamamlayabilirler fakat sonunda dinlenme ihtiyacı duyarlar.Oral antihiperglisemik ilaçla şekerler iregüle olmuş, insülin kullanmayan diyabetik hastalar, iyi kontrol altında epilepsi hastaları, iyi kontrol altında astım hastaları, operasyon öncesinde ötiroid (normal tiroid fonksiyonları) olan hiper/hipotiroid hastalar bu gruba verilen örnekler arasındadır. Bu grup hasta genelde nispeten düşük risklidir, dikkat edilerek, girişim süresi kısa tutularak veya gerekirse ilgili bölümden konsültasyon istenerek sedasyon uygulanabilir, küçük girişimler için günübirlik (hastaneye yatmadan) anestezi alabilirler (9).
ASA 3. Aktivitesini sınırlayan, ancak güçsüz bırakmayan hastalığı (hipovolemi, latent kalp yetmezliği, geçirilmiş miyokard infarktüsü, ileri diabet, sınırlı akciğer fonksiyonu gibi) olan kişi (18).Normal aktivite sırasında sıkıntılanırlar. ASA III hastalar ASA II hastalara göre strese daha az dayanabilirler. Genellikle ayaktan günübirlik anestezi önerilmez. Girişim süresi, aneztezi derinliği, seçilen anestezi ajanlarına dikkat edilerek sedasyon uygulanabilir.
ASA 4. Gücünü tamamen yitirmesine neden olup hayatına sürekli bir tehdit oluşturan bir hastalığı (şok, dekompanze kalp veya solunum sistemi hastalığı, böbrek, karaciğer yetmezliği gibi) olan kişi (18). Dinlenmekle bile sıkıntılıdırlar. Unstabil anjina,
son altı ay içinde geçirilmiş miyokard infarktüsü, kan basıncının 200/115mmHg’nın üstünde olması, kontrol edilememiş epilepsi, kontrol edilememiş insüline bağımlı diyabet hastaları ASA IV grubundadır. Mümkünse, hastaların dahili sorunları kontrol altına alınıp hasta ASA III olana kadar elektif cerrahileri ertelenmelidir (9).
ASA 5.Ameliyat olsa da olmasa da 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen, son ümit olarak cerrahi girişim yapılan ölüm halindeki kişi (18).
Acil cerrahi girişim gerektiğinde hastanın sınıflama numarasından sonra “E (Emergency)” harfi eklenmektedir. ASA IE gibi.
ASA 6. Organ alınmaya uygun, beyin ölümü gelişmiş hastalar girmektedir.
ASA değerlendirmesinin her hasta için yapılıp, anestezi formuna eklenmesinde fayda vardır. ASA değeri arttıkça anestezi riski ve operasyon sırasında ölüm oranları artar (9).
(18) Şekil 3: ASA ve Perioperatif Mortalite Oranları
Cerrahi Grade Sınıflaması (18)
Grade 1: 30 dakikayı geçmeyen, vital fonksiyonları hemen hiç etkilemeyen küçük girişimler (abse direnajı, lipom eksizyonu, meme biyopsisi, kulakta parasentez v.b)
Grade 2: 30 dakika – 1 saat süren, vital organların çok az etkilendiği operasyonlar (ingiunal herni onarımı, tonsillektomi, artroskopi, sistoskopi v.b.)
Grade 3: 1-4 saat süren, transfüzyon gerektirecek kanama da olabilecek, vital organların orta derecede etkilendiği operasyonlar (mide rezeksiyonu, abdominal histerektomi, orta kulak ameliyatı, v.b.)
Grade 4: Uzun sürecek, büyük kan kayıpları beklenen ve veya vital organları direkt olarak etkileyecek operasyonlar (radikal prostatektomi, total kalça protezi, radikal boyun diseksiyonu, vertebra cerrahisi v.b.)
Kardiyovasküler cerrahi (KVC) : Kalp ameliyatları ve büyük damar girişimler. Beyin cerrahisi: İntrakraniyal girişimler.
E-Preoperatif Aç Kalma Süresi
Mide içeriğinin akciğerlere kaçmasının önlenmesi amacıyla anestezi öncesinde hastaların bir süre oral herhangi bir yiyecek veya içecek almamaları istenir. Erişkin hastaların en az son iki saat içinde berrak sıvı almaları ve en son hafif yemeklerini en az altı saat önce yemiş olmaları gereklidir (26). Sıvı ve gıda sınırlanacağı süre konusunda kesin bir kural olmamakla birlikte bir yaşa kadar olan çocuklarda süt de dahil katı gıdalar altı saat öncesinden; bir-dört yaş arası çocuklarda katı gıdalar en az sekiz saat öncesinden kısıtlanmalıdır. Kıvamlı olmayan, alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar ise iki-üç saat öncesine kadar verilebilir. Bu şekilde aç-susuz kalmanın kısaltılması, hipoglisemi ve dehidratasyon riski olmaksızın, hastanın daha rahat uyumlu olmasının sağlanması yanında ameliyat listesindeki sıraya ve bu sıradaki değişikliklere uyumu arttırır(2).
(18)
Şekil 4: Preoperatif Aç Kalma Süresi;
Acil girişimler, mide boşalmasının yavaşladığı travma, hastalık ve ilaç söz konusu olduğunda, ağızdan sıvı ve gıda alımının daha uzun süre kısıtlanması gerekir.
Preoperatif değerlendirmede hasta anestezi almaya uygun ve optimal olarak hazırlanmış olarak kabul edilirse, hastanın anesteziye hazırlığına başlanır. Hasta
premedikasyon açısından değerlendirilir. Hastanın sıvı ve gıda alımının sınırlanması hastaya söylenerek ya da hasta hastanede yatmakta ise hemşirelere istem yapılarak sağlanabilir. Burada hatırlatılması gereken bir nokta; hastaya ameliyat öncesi yapması gerekenler (protezlerinin, lenslerinin, ojesinin çıkartılması, sıvı ve gıda alımının kısıtlanması, gerekiyorsa medikal ilaçlarını beraberinde getirmesi), planlanan anestezi türü ve postoperatif dönemdeki istemler preoperatif vizitte sözel veya gerekirse yazılı olarak ayrıntılı bir biçimde anlatılmalıdır (2).
F-Preoperatif İlaç Kullanımı
Hastanın almakta olduğu ilacın özelliğine göre, anestezi doktoru, ilacın kesilmesi, devam ettirilmesi veya değiştirilmesi olmak üzere üç yol izleyebilir.
1. İlacın kesilmesi: Anestezi uygulamasını olumsuz etkileyebilecek ve geçici olarak kesilmesi hasta için risk oluşturmayacak ilaçlar için söz konusudur. Yapılacak girişime, anestezi türüne bağlı olarak anestezi doktoru uygun ilaç seçebilir veya doz ayarlaması yaparak bu ilaçları kesmeden de hastanın zarar görmemesini sağlayabilir (9).
Antikoagülanlar
Asetil salisilik asit: Operasyondan 1 hafta önce kesilmelidir. Varfarin sodyum: Operasyondan 4-5 gün önce kesilmelidir. Klopidogrel: Operasyondan 6-7 gün önce kesilmelidir.
Tiklopidin HCI: Operasyondan 10-14 gün önce kesilmelidir (18). Antidiyabetikler
Oral antidiyabetik ilaçlar: Glibenklamid, glibornurid, gliklazid, glimeperid, glipizid, glikidon. Hipoglisemi riski nedeniyle ameliyattan bir önceki akşam kesilmeli ve intravenöz (iv) tamponize insülin solüsyonuna geçilmelidir.
Parenteral insulin preparatları: Açlık kan şekeri (AKŞ) normal ise, ameliyat sabahı alacağı doz verilmez. Ancak AKŞ yüksek ise günlük dozun yarısı ameliyat sabahı verilebilinir (18).
Antidepresanlar
Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOİ): Fenelzin, izokarboksazid, tranilsipromin, meklobemid. Operasyondan 2 hafta önce kesilmelidir.
Trisiklik antidepresan ilaçlar: Amitriptilin HCI, klomipramin HCI, imipramin HCI. Operasyondan 1 hafta önce kesilmeli.
MAOİ ve trisiklik antidepresanların son yıllardaki yayınlarda kesilmesine gerek olmadığı da belirtilmektedir.
Lityum: Lityum karbonat, lityum sitrat (Türkiye’de preparatı yok) operasyondan 1 hafta önce kesilmeli ve serum lityum seviyesi kontrol edilmelidir (18).
Antiparkinson ilaçlar
Levodopa ve Dopa dekarboksilaz enzim inhibitörü kombinasyonu operasyondan 1 hafta önce kesilmelidir (18).
Diüretikler
Klortalidon, indapamid, mefrusid, furosemid, amilorid HCI, sprinolakton. dehidratasyon ve hipovolemiye neden olabilirler. Ameliyattan bir önceki akşam kesilmeli ve sabah dozu verilmemeli. Bu tedaviyi sürdüren hastaların ameliyat öncesi elektrolit değerlerinin gözden geçirilmesi gerekir (18).
Analjezikler
Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) Selektif olmayan NSAİİ: İbuprofen, diklofenak sodyum, etodolak, naproksen, tenoksikam. Operasyondan 1 hafta önce kesilmeli. Parasetamol ve/veya opioid analjezikler ile değiştirilmelidir.
Selektif siklooksijenaz-2 (COX-2) inhibitörleri: Selokoksib, Valdekoksib. Trombosit fonksiyonları üzerine olumsuz etkisi minimal, ancak majör cerrahilerden 1 hafta önce kesilebilir (18).
Antibiyotikler
Aminoglikozidler: Amikasin, gentamisin, tobramisin, kanamisin, neomisin (Türkiye’de preparatı yok). Aminoglikozidler, non-depolarizan kas gevşeticilerin etkisini artırabileceğinden ameliyattan önce kesilmeli ve başka bir antibiyotiğe geçilmelidir (18).
Bitkisel kaynaklı tedaviler
Ameliyattan 10-14 gün önce kesilmelidir. Alkol ve sigara
Alkollü içeceklerin kullanımı ameliyattan 2 gün önce ve tütün içeren ürünlerin kullanımı ise ameliyattan en az bir gün önce kesilmelidir (18).
2. İlacın devam ettirilmesi: Günümüzde anestezi öncesi kesilmesi gerektiğine inanılan çok az ilaç mevcut olup, ilaçların çoğu devam ettirilir. Önemli olan ve istenen, dikkatli bir uygulama ile hastayı hem bu ilaçların etkisinden mahrum bırakmamak hem de reaksiyon olasılığını azaltmaktır (9).
Aşağıdaki ilaçlara operasyon günü de dâhil olmak üzere devam edilmelidir (18):
Aminoglikozid grubu antibiyotikler dışındaki tüm antibiyotikler ve antiviralilaçlar
Antireflü ve antiülser ilaçlar
Antihipertansif ve antianjinal ilaçlar
Anjiyotensin konverting enzim inhibitörleri
Anjiyotensin II reseptör antagonistleri
Nitratlar (Gliseril trinitrat )
Kalsiyum kanal blokerleri
Beta blokerlerBeta bloker ve kalsiyum kanal blokeri kullanan hastalarda anestezik ihtiyacın azalacağı hatırlanmalıdır.
Antiaritmik ilaçlar: Beta-reseptör antagonisti ve kalsiyum kanal antagonsiti ve diğer antiaritmikler, digoksin
Antitiroid ilaçlar: Metimazol, propiltiyourasil
Kortikosteroidler: Prednizolon, betametazon, deksametazon, flukortolon, metilprednizolon, triamsinolon. Parenteral formlara geçilmelidir.Son 3 ay içinde 1 haftayı geçen süreyle kortikosteroid tedavisi alan olgularda, anestezi ve cerrahinin yaratacağı ek stresi karşılamak amacıyla doz artırılmalıdır.
Myastenia Gravis tedavisinde kullanılan ilaçlar (antikolinesterazlar): Pridostigmin, neostigmin.Antikolinesteraz kullanan olgularda, bradikardiyi önlemek için anestezi indüksiyonu öncesi atropin uygulanmalıdır.
Kronik obstrüktif akciğer hastalıklarının tedavisinde kullanılan ilaçlar: Teofilin, aminofilin, salbutamol, ipratropium, inhaler kortikosteroidler.Teofilin ve aminofilin kullanan olgularda aritmi olasılığını artırdığı için halotan kullanılmamalıdır.
Antiepileptik ve antipsikotik ilaçlar: Karbamazepin, lamotrijin, fenobarbital, fenitoin, sodyum valproat, klonozepam, klorpromazin HCI, haloperidol, tioridazin, mezoridazin.Preeklamsi tedavisinde kullanılan magnezyum tuzlarının non-depolarizan kas gevşeticilerin etkilerini uzatacağı akılda bulundurulmalıdır.
3. İlacın değiştirilmesi: Oral olarak alınamayacak ilaçların parenteral veya kontrolü daha kolay preparatlarla değiştirilmesi gerekir. Örneğin; insülin, kortikosteroidler ve oral antikoagülanların alınma şekli ve dozajı ayarlanmalıdır.
Son Zamanlarda Aşılanmış Çocuk Ve Anestezi:
· Aşılama lokal reaksiyonlara neden olduğundan, aşılama bölgesine dikkat edilir. · Elektif vakalarda yakın aşılama nedeni ile oluşan ateşi göz önünde bulundurulur. · Elektif cerrahi: Difteri-Boğmaca-Tetanoz aşısından sonra 1 hafta,
Hemofilus influenza Tip B ve Kızamık-kızamıkçık-kabakulak aşılarından sonra 2 hafta ertelenir (18)
2.3 PREMEDİKASYON (27, 28, 29)
Premedikasyonun iki komponenti vardır. Bunlar;
1- Psikolojik hazırlık: Anestezi uygulaması hastanın preoperatif devrede psikolojik olarak hazırlanması ve indüksiyon öncesi uygulanacak olan spesifik etkili ilaçların seçimi ile başlar. Anksiyete yakın zamandaki cerrahiye normal duyusal bir cevaptır. Anksiyetinin azaltılması genellikle preoperatif medikasyonun ana hedefidir. Anestezist ile preoperatif görüşme pek çok hasta için sedatif ilaçlardan daha etkilidir.
2- Farmakolojik hazırlık: Farmakolojik premedikasyon genellikle hastanın odasında ve anestezi indüksiyonundan 1- 2 saat önce uygulanır. Farmakolojik premedikasyon rutin olmamalıdır. Uygun ilaç ve dozlar ancak iyi bir psikolojik hazırlık yapıldıktan sonra seçilmelidir. İlacın seçimi ve dozun tayini hastanın yaşına, genel durumuna, anksiyete derecesine, cerrahinin tipine göre olmalıdır. Preoperatif medikasyonun diğer fizyolojik hedefleri preoperatif ağrının giderilmesi ve perioperatif amnezi sağlamasıdır. Preoperatif medikasyonun diğer özel medikal endikasyonları da olabilir: Aspirasyon profilaksisi (örn; antiasitler, H2 (Histamin 2) reseptör antagonistleri ), alerjik reaksiyonların önlenmesi (örn.antihistaminikler) veya üst havayolu sekresyonlarının azaltılması (örn; antikolinerjikler). Preoperatif medikasyonun hedefi hastanın sağlık ve emosyonel durumu, planlanan cerrahi prosedür ve anestezik plan içeren pek çok faktöre
bağlıdır. Bu nedenden dolayı seçilecek anestezik premedikayon rutin değildir ve detaylı bir preoperatif incelemeyi takip etmelidir.
A- Premedikasyon Amaçları
Anksiyeteden kurtarma, sedasyon, analjezi ve amnez sağlanması, antisiyalog etki, gastrik sıvı pH'sının yükseltilmesi, volümünün azaltılması, allerjik reaksiyonlara karşı profilaksi, kardiyak vagal aktivitenin azaltılması, anestezi endüksiyonunda kolaylık sağlanması. Anestezi gereksiniminde azalma sağlanması. Preoperatif analjezi, postoperatif bulantı ve kusmanın önlenmesidir.
Tüm hastalar için preoperatif medikasyon gerekli olmayabilir. Bazı hastalar intramusküler (im) enjeksiyondan hoşlanmazlar, bazıları değişken bilinçsizlik halini sinirli olmaktan daha kötü bulurlar. Cerrahi prosedür kısa ise, bazı sedatiflerin etkileri postoperatif dönemi uzatmakta ve derlenme süresini uzatır. Bu ayaktan cerrahi geçirecek hastalarda problem oluşturur. Sedatif premedikasyon için özel kontrendikasyonlar ağır akciğer hastalığı, hipovolemi, hava yolu obstrüksiyonu, kafa içi basınç artışı ve mental durumun bozuk olmasını içerir. Detaylı bilgi verilmeden ve rıza alınmadan sedatif ilaçlarla premedikasyon yapılmamalıdır.
B- Premedikasyonda Kullanılan İlaçlar
Bu amaçla kullanılan ilaçlar genellikle im yolla, bazen de 30-60 ml su ile birlikte oral yolla verilirler.
Barbitüratlar, opioidler, benzodiazepinler, bütirofenonlar, antihistaminikler, antikolinerjikler, H2 reseptör antagonistleri ve antiasitler, antiemetikler, antibiyotiklerdir.
1-Barbituratlar
Sekobarbital ve pentobarbital gibi barbitüratlar premedikasyonda tercih edilirler. Avantajları
1. Sedasyon
2. CO2'e karşı solunumsal cevabı değiştirmeksizin oluşan minimal solunum depresyonu
3. Minimal kardiyovasküler depresyon 4. Nadiren bulantı, kusma etkisi
5. Oral olarak da kullanılabilmeleridir. Dezavantajları
1. Analjezik etkilerinin olmaması 2. Oryantasyon bozukluğu 3. Antagonistinin olmamasıdır. Kontrendikasyonları
1. Akut intermitant porfiria (hastalığın akut alevlenmesine neden olurlar). 2. Hipovolemi
3. Karaciğer yetmezliği 4. Endokrin bozukluklar 2-Narkotikler
Premedikasyonun hedefi belirlendikten sonra, ilaçların klinik etkileri seçimi belirler. Örneğin, femoral kırık nedeni ile preoperatif ağrısı olan bir hastada, bir opioidin analjezik etkisi (örn; morfin, meperidin) ameliyathaneye transferi ve ameliyat masasında pozisyon verilmesi esnasındaki rahatsızlıkları azaltır. Solunum depresyonu, ortostatik hipotansiyon, bulantı ve kusma opioidleri premedikasyonda daha az tercih edilen ajanlar haline getirmiştir.
Premedikasyonda en sık kullanılan narkotikler morfin, fentanil ve meperidin’dir. Avantajları
1. İndüksiyonda kolaylık ve rahatlık 2. Anestezik gereksiniminde azalma
3. Preoperatif ve postoperatif analjezi sağlanması 4. Kontrollü ventilasyonda kolaylık
5. Antagonize edilebilmesidir. Dezavantajları:
1. Periferik damarların düz kaslarında gevşeme oluşturarak vazodilatasyona bağlı ortostatik hipotansiyona neden olurlar. Bu nedenle hipovolemisi olan hastalarda uygulanmamalıdırlar.
3. Bulantı ve kusmaya neden olurlar. Kontrendikasyonları
1. Hipovolemi
2. Kafa içi basınç artışı
3. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve status astmatikus 4. Karaciğer yetmezliği
5. Endokrin yetmezliği (adrenal yetmezlik ve hipotiroidi) 6. MAOİ kullanımı
7. Akut kolesistit 8. Prostat hipertrofisi 9. Glokom
3- Benzodiazepinler
Benzodiazepinler anksiyetenin geçirilmesinde spesifik ajanlardır. Premedikasyonda en sık kullanılanlar diazem, lorazepam ve midazolamdır. Beyindeki spesifik reseptörler üzerinden etkilerini oluştururlar.
Avantajları
1. Selektif anksiyolitik etki oluştururlar.
2. İleri derecede sedasyon, kardiopulmoner depresyon, bulantı ve kusma oluşturmazlar.
3. Özellikle lorazepamın anterograd amnezik etkisi fazladır.
4. Benzodiazepinlerin oluşturduğu sedasyon flumazenil ile antagonize edilebilir. Dezavantajları
1. Yüksek dozlarda derin ve uzun bir sedasyon sağlamaları.
2. Uygulama yollarının farklılığıdır. Diazem’in i.m. enjeksiyonu absorpsiyonun yavaş olması nedeniyle ağrıya neden olur. Bu nedenle premedikasyonda oral yol daha uygundur. Aksine lorazepamın i.m. ve oral absorpsiyonu eşittir. Midazolam’ın im uygulama ile absorpsiyonu hızlı ve 30 dakikada maksimum etki seviyesine ulaşır. Etkisi 60 dakika sonra azalmaya başlar. Bu nedenle midazolam premedikasyonda ideal bir seçimdir. Özellikle premedikasyon ile indüksiyon arasında kısa bir zaman dilimi varsa uygulanır.
4-Butirofenonlar
Premedikasyonda en sık kullanılan butirofenon dehidrobenzperidoldür (DHB). Avantajları
1. Kardiyovasküler stabilite
2. Otonom reflekslerin depresyonu 3. Motor aktivite depresyonu 4. Antiemetik etki
5. Hipotermik etki Dezavantajları
1. Disfori: Oluşturduğu disfori nedeniyle premedikasyonda kullanımı sınırlıdır. Disforik hastalar, ölüm korkusu tarif ederler ve önceden karar verdikleri elektif cerrahi girişimi reddedebilirler.
2. Ekstrapiramidal semptomlar: Reseptör blokajı yapması normal hastalarda esktrapiramidal semptomların oluşmasına neden olabilir.
3. Uzun süren hipotansiyon: Orta derecede bir alfa adrenerjik antagonistidir. Bu nedenle intravasküler sıvı volümü azalmış olan hastalarda kullanılmamalıdır.
4. Uzamış refleks depresyon: Genel anesteziden uyanmayı geciktirir ve postoperatif sersemliği artırır. Droperidolün en önemli kullanımı antiemetik olarak uygulanmasıdır. İdeal uygulaması yüksek kusma riski olan hastalardır. Böylece erken postoperatif devredeki bulantı ve kusmayı önler.
5-Antihistaminikler
Prometazine ve hidroksizin gibi ilaçlar antihistaminik veya transkilizan olarak sınıflandırılabilir. Bu ilaçlar premedikasyonda sedatif ve antiemetik etkilerinden dolayı kullanılırlar. Difenhidraminin (0,5 - 1 mg peroral/im) simetidin (4 - 6 mg / kg oral) ile kombine edilerek premedikasyonda verilmesi kronik atopili hastalarda intraoperatif allerjik reaksiyonlara karsı iyi bir profilaksi sağlar. H1-reseptör antagonisti (difenhidramin) ile H2-reseptör antagonistinin (simetidin) kombinasyonu sonucu periferik H2-reseptörler işgal edilerek herhangi bir ajanın oluşturacağı histamin salıverilmesine bağlı klinik belirtiler azaltılıp önlenebilir. Bu ilaçlara prednizon da (50 mg her 6 saatte bir 4 kez) eklenebilir.
Atropin, skopolamin ve glikoprolot premedikasyonda kullanılan antikolinerjiklere örnektir. Bu ilaçlar asetilkolinin muskarinik etkilerini inhibe ederler. Atropin ve skopolamin tersiyer aminler olup lipid membranları geçebilirler. Bunun tersine glikoprolat sadece periferik kolinerjik reseptörlere etkilidir. Kuarterner amonyum yapısında olması lipid bariyerlerden önemli oranda geçmesini engeller. Antikolinerjiklerin premedikasyonda rutin uygulanması gerekli değildir.
Antikolinerjik uygulanımı için en önemli nedenler: 1. Antisiyalog etki oluşturmak.
2. Sedatif ve amnezik etki sağlanması. 3. Refleks bradikardinin önlenmesi.
4. Gastrik H+ iyonu sekresyonunu azaltmak.
Antikolinerjiklerin yan etkileri şu şekilde sıralanabilir:
1. Santral sinir sistemi toksisitesi (santral antikolinerjik sendrom). 2. Aşağı özofagus sfinkterinde gevşeme.
3. Kalp hızı değişiklikleri. 4. Midriazis ve siklopleji. 5. Vücut ısısının artması.
6. Hava yolu sekresyonlarının kuruması. 7. Fizyolojik ölü mesafede artma. 7- H2 Reseptör Antagonistleri
H2 reseptör antogonistleri, histaminin artırdığı yüksek H+ iyonu konsantrasyonuna sahip gastrik sıvı sekresyonunu önlerler. Preoperatif devrede kullanılmaları gastrik pH nın artmasına neden olur. Gastrik sıvı pH sının 2,5'un üstünde olması arzu edilir, pH nın 2,5'un altında olması halinde oluşan bir sıvı inhalasyonu ciddi aspirasyon pnömonisine neden olur.
8-Antiasitler
İndüksiyondan l5 - 30 dakika önce uygulanan antiasitler hemen hemen % l00 e yakın oranda gastrik sıvı pH sını 2,5 'un üzerine çıkarırlar. İnhale edilen gastrik sıvı, antiasit partikülleri ihtiva ediyorsa ciddi ve kalıcı persistan pulmoner disfonksiyona neden olabilir. Bunun tersine nonpartiküler antiasitler (0,3 M sodyum sitrat) önemli bir pulmoner disfonksiyona neden olmazlar. H2 reseptör antogonistleri ile karşılaştırıldığında antiasitin gastrik pH’yı efektif bir şekilde artırdığı görülür.
9-Metoklopramid
Metoklopramid üst gastrointestinal sistem motilitesini artırır, böylece pilor sfinkterini gevşeterek midenin boşalmasını çabuklaştırır. Etkinin başlangıcı oral yolla 30 -60 dk i.m., i.v. uygulamada ise l - 3 dakikada oluşur. Özellikle gastrik sıvı volümünün azaltılması amacıyla diabetli hastalar, gebeler ve açlık süresi dolmayanlarda kullanılmalıdır. Postoperatif bulantı ve kusmayı önler.
C-Allerjik Hastalarda Premedikasyon
1. H1 blokör (Difenhidramin 20 mg) gece 24:00 ve operasyondan 1 saat önce 1x1 iv veya im
2. H2 blokör (Ranitidin 50 mg) gece 24:00 ve operasyondan 1 saat önce 1x1 iv veya im (18)
