T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
İNTRAKRANİYAL METASTATİK LEZYONLARIN
MRG BULGULARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. DELAL EMİNE AYÇİÇEK TIPTA UZMANLIK TEZİ
T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
İNTRAKRANİYAL METASTATİK LEZYONLARIN
MRG BULGULARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. DELAL EMİNE AYÇİÇEK TIPTA UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. AŞUR UYAR
ÖZET
Amaç: Bu tezin amacı intrakraniyal metastazların parankimal,meningeal ve kalvaryal metastaz insidansını ve metastazların primer tümörlere göre dağılımını bulmak, parankimal metastatik lezyonların kontrastlı manyetik rezonans görüntülemede (MRG) özelliklerini tespit etmek ve literatür ile karşılaştırmaktır .
Gereç ve Yöntem: Eylül 2008 – Ekim 2012 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Ünitesi’ne bilinen malignitesi olan veya primeri bilinmeyip diğer organ metastazı bulunan ve kraniyal metastazdan şüphelenilen 522 hastanın kontrastlı kraniyal MRG’leri retrospektif olarak incelendi. Çalışmada radyoloji arşivinden ve hastane kayıtlarından faydalanıldı. 1 , 1.5 ve 3 Tesla (T) MRG cihazında çekilen görüntüler değerlendirildi. Öncelikle, hastaların intrakraniyal metastazlarının olup olmadığı araştırıldı. Metastazı olan olguların parankimal, meningeal ve kalvaryal metastaz insidansı tespit edildi. Bunların primer tümörleri araştırılarak primer tümör sıklığı belirlendi. Parankimal metastatik lezyonların sayısı, lokalizasyonu, yapısı, kontrastlanma paternleri ve Apparent Diffusion Coefficient (ADC) sinyal intensiteleri değerlendirildi.
Bulgular: 522 olgunun 202’sinde ( % 38.7) metastaz tespit edildi. Metastaz yerlerine göre insidans oranları parankimal % 32.4, kalvaryal % 8.4, leptomeningeal % 7.9, dural % 7.1 idi. Parankimal, meningeal ve kalvaryal metastazların her birinde en sık neden olan primer tümörler akciğer kanseri ve meme kanseriydi. Bunları değişen oranlarda kolorektal kanser, mide kanseri, malign melanom takip etmekteydi. 1022 adet parankimal metastaz incelendi. Parankimal metastazlar en sık supratentoriyal yerleşim gösterirken ( %87), infratentoriyal yerleşim % 60.6 oranındaydı. % 47.6 hastada supra +infratentoriyal yerleşim izlenmekteydi. En sık izlenen lezyon yapısı solid olup ( % 80.4) bunu % 15.5 ile mikst, % 4.1 ile kistik yapı izlemekteydi. Metastazların % 28.8’si soliter, % 71.2 ‘si multipl sayıdaydı. En sık
görülen kontrastlanma paterni homojen-nodüler kontrastlanma olup ( % 50), ikinci sıklıktaki ring şeklinde ( % 32) kontrastlanma paterniydi. İncelenen 229 lezyonda en sık ADC intensitesi % 53.3 oranla hiperintens sinyal değişikliğiydi.
Sonuç: Primer malignitesi bulunan ve metastaz için kraniyal MRG incelemesi yapılan olguların yarısından azında metastaz izlenmiştir. En sık parankimal metastaz saptanırken bunu kalvaryal, leptomeningeal ve dural metastazlar takip etmektedir.En sık intrakraniyal metastaz yapan primer tümörler akciğer ve meme kanseridir. İntrakraniyal metastatik lezyonların saptanmasında ve özelliklerinin belirlenmesinde en önemli görüntüleme yöntemi kontrastlı MRG’dir. Metastatik lezyonların kontrastlı MRG deki görünümünü , yapısını ve lokalizasyonlarının sıklığını bilmek ayırıcı tanı açısından önemlidir.
ANAHTAR SÖZCÜKLER: İntrakraniyal metastaz, meningeal, MRI, akciğer kanseri, kalvaryal
ABSTRACT
Purpose: The aim of this thesis is to find parenchymal, meningeal and calvarial metastasis incidence of intracranial metastases and the distribution of metastases compared to primary tumors. We also aimed to identify the features of parenchymal metastatic lesions in contrast-enhanced magnetic resonance imaging (MRI) and to compare with the literature.
Material and Method: Between September 2008 – October 2012, contrast-enhanced cranial MRI of 522 patients were retrospectively analyzed. Some of those patients who refered to Unit of Radiology, Faculty of Medicine, Dicle University had malignancy diagnosis, some had unknown primary malignancy with other organ metastases and others were suspected of cranial metastases. During this study the records of radiology and hospital archives were utilized. Images taken with 1 T, 1.5 T, 3 T MRI device were evaluated. First of all, the patients were examined for intracranial metastases.İncidence of parenchymal, meningeal and calvarial metastases were detected in patients with metastases. The frequency of the primary tumors determined in mentioned patients. Number of parenchymal metastatic lesions, their localization, structure, enhancement patterns and ADC signal intensities were evaluated.
Results:In 202 of 522 patients (38.7%), metastases were detected. Incidence rates according to their metastases were parenchymal 32.4%, calvarial 8.4%, leptomeningeal 7.9% and dural 7.1 %. In each parenchymal, meningeal and skull metastases, lung cancer and breast cancer were primary tumors to cause brain tumor. Those were followed by colorectal ca, stomach ca and malignant melanoma in varying rates.1022 parenchymal metastases were examined. The localisation of parenchymal metastases were mostly supratentorial (87%), while infratentorial settlement rate was
60.6%. In 47.6% of patients, supra + infratentorial localisation were observed.The most common lesion structure was solid (80.4%) and followed by mixed with 15.5%, and cystic structure with 4.1%. 28.8% of metastases were solitary and 71.2% were multiple. The most common contrast enhancement pattern was homogeneous-nodular contrast enhancement (50%) and followed by ring-shaped contrast enhancement pattern (32%). In 229 lesions, hyperintense signal change had the most Apparent Diffusion Coefficient intensity with the rate of 53.3%.
Conclusion Metastases have been found in less than half of the patient who had primary malignancy and undergone cranial MRI for metastases While parenchymal metastasis have been detected mostly,ithas been followed by cal varial, leptomeningeal and dural metastasis. The most common intracranial metastasis were originated by lung and breast cancer. In detection and determining of characteristics of intracranial metastatic lesions contrast-enhanced MRI is the most important imaging modality. Knowing the frequency/determination of frequency of appearance, structure and localisation of the metastatic lesions with contrast-enhanced MRI is important for differential diagnosia.
İÇİNDEKİLER SAYFA NO
TÜRKÇE ÖZET……….i
İNGİLİZCE ÖZET (ABSTRACT………..ii
İÇİNDEKİLER………..v KISALTMALAR………. . vi TABLOLAR ……… ……… vii ŞEKİLLER ………... ………viii 1.GİRİŞ VE AMAÇ………....1 2.GENEL BİLGİLER………...2
2.1. Manyetik Rezonans Görüntüleme………. ..2
2.1.1 MRG’nin tarihçesi………2
2.1.2 MRG’nin çalışma prensibi……….... ..2
2.1.3 MR görüntüsünün elde edilmesi………...7
2.1.4 MRG’de kullanılan inceleme sekansları ……….9
2.2. Difüzyon MR………13
2.3 İntrakraniyal Metastatik Lezyonlar………...15
2.3.1.Parankimal metastazlar………....15
2.3.2. Meningeal ve kalvaryal metastazlar………22
3. GEREÇ VE YÖNTEM……… …..25 4. BULGULAR………..27 5. OLGULAR……….34 6.TARTIŞMA……….45 7.SONUÇLAR………...53 8.KAYNAKLAR………...55
KISALTMALAR Ac: Akciğer
ADC: Apparent Diffusion Coefficient BT: Bilgisayarlı Tomografi
Ca : Kanser
DAG: Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme FID: Free induction decay
FLAİR: Fluid attenuated inversion recorvery GİS: Gastro İntestinal Sistem
HCC: Hepato celluler cancer MR: Manyetik Rezonans
MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme Mg: Malign
PDA: Proton Dansite Ağırlıklı RCC: Renal Cell Ca
RF: Radyo Frekans TR: Time Repetation TE: Time Echo SE: Spin Echo
STIR: Short tau inversion recorvery TSE : Turbo Spin Echo
TABLOLAR DİZİNİ Sayfalar
Tablo 1. İntrakraniyal metastazların tutulum şekilleri……… 15
Tablo 2.Tümör rezeksiyonunda tercih edilen faktörler………24
Tablo 3.1 T MRG’de kullanılan parametreler………...26
Tablo 4.1.5 T MRG’de kullanılan parametreler………... 26
Tablo 5.3 T MRG’de kullanılan parametreler………. 26
Tablo 6. İntrakraniyal metastazların primer tümör oranları………...27
Tablo 7. Parankimal metastazların primer tümör oranları……….29
Tablo 8. Dural , leptomeningeal ve kalvaryal metastazların primer tümörlere tümörlere göre oranı……… 33
Tablo 9. Literatürde ve bizim çalışmada metastatik lezyonların sayısı ile ilgili çalışmalar……….46
Tablo 10. Literatürde ve bizim çalışmada parankimal lezyonların lokalizasyonu ile ilgili çalışmalar………..47
ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfalar
Şekil 1. Çekirdekte bulunan pozitif yüklü protonların spin hareketi ve
çevresinde olusturduğu manyetik alan ……….3
Şekil 2. A) Ortamda spin hareketi yaparak rastgele dizilen atomlar. B) Bo manyetik alan uygulandıktan sonra manyetik alan yönüne paralel ve antiparalel dizilen atomlar………..4
Şekil 3.A ve B net manyetizasyon vektörü oluşumu……….5
Şekil 4.RF darbesinden sonra protonların enerji absorbe edip z aksından (longitudinal manyetizasyon) saparak x-y düzlemine dönmesi (transvers manyetizasyon)………....6
Şekil 5. Net manyetik momenti ifade eden vektör,Z ekseni çevresinde spiral seklinde dönerken, indüksiyonun serbest bir şekilde azalımı oluşan elektrik akımının kaydedilmesi………..6
Şekil 6. Spin-Echo sekansın sematik ifadesi………..10
Şekil 7. Inversion recovery sekansının şematik ifadesi……….11
Şekil 8. Parankimal metastatik lezyonların lokalizasyonları………..29
Şekil 9.Parankimal metastatik lezyonların sayısı………...30
Şekil 10.Parankimal metastatik lezyonların yapısı………....30
Şekil 11. Parankimal metastatik lezyonların kontrastlanma paternleri………..31
Şekil 12: Parankimal metastatik lezyonların ADC intensiteleri………32
Şekil 13 ( Resim 1). 71 yaşında malign melanomlu erkek hasta………...33
Şekil 14 ( Resim 2). 70 yaşında ac c alı kadın hasta………34
Şekil 15 ( Resim 3). 69 yaşında tiroid ca’lı kadın hasta………35
Şekil 16 ( Resim 4). 42 yaşında meme ca lı kadın hasta………...36
Şekil 17 ( Resim 5). 61 yaşında ac ca’lı kadın hasta………37 Şekil 18 ( Resim 6). 61 yaşında primeri bilinmeyen sistemik metastazı olan
erkek hasta……….38
Şekil 19 ( Resim 7). 39 yaşında ewing sarkomlu erkek hasta………..39
Şekil 20 ( Resim 8). 51 yaşında serviks ca’lı hasta………..40
Şekil 21 ( Resim 9) .48 yaşında ac ca’lı erkek hasta………41
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Parankimal beyin metastazları, yetişkinlerde en sık görülen malign tümörlerdir (1-4). İnsidansı tam olarak bilinmeyip yapılan çalışmalarda Amerika Birleşik Devletleri’nde (A.B.D) her yıl yaklaşık 170 bin yeni vaka ortaya çıkmaktadır (1,5,6).Son yıllarda insidansı artmakta olup, MRG’nin kullanılmaya başlanması, sistemik kanserlere yönelik daha agresif ve etkili tedaviyle hastaların yaşam süresinin uzaması, yaşlanan nüfus ile birlikte akciğer kanseri ( ac ca) ve malign melanom (mg melanom) gibi tümörlerin artması insidansın artmasında etken olarak gösterilmektedir (1,2,7,8,9).
En sık (azalan sıklık sırasına göre), akciğer, meme, malign melanom, böbrek ve gis tümörleri nedendir ( 5).
Prognoz kötü olup tanı konduğu andan itibaren ortalama yaşam süresi tedavisiz 2-3 ay kadardır ( 3).
İntrakraniyal metastazlar, parankim dışında , meningeal ve kalvaryal metastazları da içermektedir ( 10).
Tek bir parankimal beyin metastazı ve meningeal metastaz , sistemik kanseri olan hastanın prognozunu ve uygulanacak tedavi yöntemini belirgin değiştirdiği için metastazların tespiti ve bunları karakterize etmek önemlidir ( 3,8,11).
Tanıda, en önemli görüntüleme yöntemi kontrastlı MRG olup özellikle 1 cm’den küçük lezyonlarda, posterior fossa değerlendirilmesinde, meningeal metastazı göstermede bilgisayarlı tomograi (BT) ye belirgin üstünlük göstermektedir ( 12,13,14).
Bu tezin amacı, intrakraniyal metastazların parankimal, meningeal ve kalvaryal insidansını bulup, primer tümörlere göre dağılımını, parankimal lezyonların MRG’ deki özelliklerini tespit edip literatür ile karşılaştırmaktır.
2.GENEL BİLGİLER
2.1 Manyetik Rezonans Görüntüleme 2.1.1.MRG tarihçesi :
MRG, manyetik bir alanda, elektromanyetik radyo dalgalarının vücuda gönderilmesi ve geri dönen sinyallerin görüntüye dönüştürülmesi temeline dayanan bir görüntüleme yöntemidir ( 15).
MRG , yumuşak doku kontrast çözümleme gücü en yüksek olan radyoloji gö-rüntüleme tekniğidir. Bu özelliği ile başta santral sinir sistemi olmak üzere vücuttaki tüm yumuşak dokuların incelemesinde kullanılır (15).
MRG, ilk olarak 1946 yılında Bloch ve Purcell tarafından tanımlanmıştır. Tıbbi uygulama ilk kez 1973 yılında Lauterbur ile gerçeklestirilmistir. 1980 yılında Hawkens, MRG’nin multiplanar görüntüleme özelliğini ortaya çıkarmıs ve ilk lezyonu saptamıştır (16). 1984 yılında MRG’de ilk defa kontrast madde (Gadolinyum) kullanılmıstır. 1986 yılından itibaren ise hızlı görüntüleme yöntemleri kullanıma girmiştir.
MRG’nin, BT ve diğer tetkiklere göre avantaj ve dezavantajları vardır. Önemli avantajları arasında; yüksek yumuşak doku kontrastı, multiplanar görüntüleme yeteneği, iyonize radyasyon kullanılmaması, iyotlu kontrast madde gerektirmemesi, kıkırdak dokusu ve kemik medullası gibi dokuların yüksek kalitede görüntülenmesi ile vasküler yapıların kontrastsız görüntülenebilmesi ve tek bir modalite kullanarak pek çok anatomik ve fonksiyonel yapının aynı tetkikle de-ğerlendirilebilmesidir. MRG’nin dezavantajları ise; hareketsiz atomlara duyarsız olması (ca++ atomları), sabit ferromanyetik objelerin artefakt oluşturması, respiratuar, kardiyak ve peristaltik hareketlere duyarlı olması, pediatrik hasta grubunda anastezi gerektirmesi, klostrofobi etkisi gösterebilmesi, pahalı olup her zaman kolayca bulunamaması ve tetkikin uzun sürmesidir ( 15).
2.1.2 MRG’nin Çalışma Prensibi:
Manyetik Rezonans (MR) çalışmalarının temeli, atom çekirdeğin manyetik özelliğine dayanır (17).
Buradaki temel fizik ilke; manyetik alandan etkilenerek bazı fiziksel özellikleri değişen atom parçacıklarının, sahip oldukları manyetik vektörlerin birbirleri ve manyetik alanın kendisi ile etkileşimlerine dayanmaktadır (15).
Atomlar, yörüngelerindeki negatif yüklü elektronlar ve çekirdeklerindeki pozitif yüklü protonlar ile yüksüz nötronlar içerirler. MRG‘de kullanılan nükleer manyetizma, atom çekirdeklerinde bulunan pozitif yüklü protonların hareketi sonucu oluşur.
Protonlar, kendi eksenleri etrafında spin hareketi denen sürekli dönüş hareketi göstermektedirler. Spin hareketi sayesinde protonlar, çevrelerinde doğal bir manyetik alan oluştururlar ( Şekil 1). Sadece tek sayıda nükleonu bulunan çekirdeklerde doğal manyetizasyon, yani manyetik dipol hareketi bulunmaktadır. Rezonans etkisinin oluşturulmasında altta yatan temel kavram budur ( 15).
Şekil 1. Çekirdekte bulunan pozitif yüklü protonların spin hareketi ve çevresinde olusturduğu manyetik alan ( 18).
MR’da sadece manyetik dipol özellikleri olan atomlardan görüntü elde edilebilmektedir. Hidrojen atomu, su ve yağda daha belirgin olmak üzere tüm vücutta bol miktarda bulunması ve tek bir protondan ibaret çekirdek yapısı ile en güçlü manyetik dipol hareketine sahip olması nedeniyle MRG’de sinyal kaynağı olarak tercih edilmektedir.
Eğer protonlar güçlü bir manyetik alan içine konulacak olurlarsa, tümü bu manyetik alan ile etkileşime girerek manyetik alan yönüne paralel ya da anti-paralel bir dizilim gösterirler ( Şekil 2).
A) B)
Şekil 2. A) Atomlar spin hareketi yaparak ortamda rastgele dizilirler. B) Bo manyetik alan uygulandıktan sonra manyetik alan yönüne paralel ve antiparalel dizilen atomlar.
Bu sırada protonlar presesyon (salınım) hareketi gösterirler. İşte protonların bir manyetik alan içinde yaptıkları bu salınım hareketinin frekansı (dönüş hızı), doğrudan doğruya ortamdaki manyetik alanın gücüne bağlıdır. Yani dış manyetik alan gücü ne kadar yüksekse, protonların salınım hızı (Precession frequency) da o oranda yüksek olmaktadır. Protonların salınım frekansı “Larmor” (Joseph Larmor, 1857 – 1942) formülü ile ifade edilmektedir.
.
=Salınım frekansı (Precession frenkansı- Hz veya Mhz). B= Dış manyetik alan gücü (büyüklügü ) (Tesla: T) = Gyro- manyetik sabit
Dizilimlerindeki bu farklılık, protonların değişik enerji seviyelerinde bulunmalarından kaynaklanmaktadır. Manyetik alan vektörüne paralel dizilen protonlar için düşük enerji seviyesinden, anti-paralel dizilim gösterenler için ise yüksek enerji seviyesinden bahsedilir. Güçlü manyetik alan vektörüne paralel dizilen protonların sayıları, anti-paralel dizilen protonlara göre daha fazladır. Bununla bir-likte, bu fark sanıldığı gibi fazla olmayıp, manyetik alanımızın (magnetion) gücüne
(B0) bağlı olarak da değişmektedir. Manyet gücü arttıkça paralel dizilen protonların oranı da artmaktadır (19).
Protonların çoğu daha düşük enerji düzeyinde bulunduklarından, dış manyetik alan yönüne paralel bir dizilim göstermektedirler.
Şekil 3. A ve B net manyetizasyon vektörü oluşumu
Sonuç olarak manyetik alan yönüne paralel yönde net manyetizasyon vektörü oluşur ( Şekil 3). Bu vektör, sabit manyetik alanımızla aynı yöndedir ve longitudinal düzlemdedir. Bundan dolayı buna “longitudinal manyetizasyon” adı verilir. Bu longitudinal manyetizasyon, dış manyetik alanla aynı yönde olduğu için direkt olarak bu vektörden sinyal almak mümkün değildir. Bu manyetik alanın ölçülebilmesi için, yönünün değiştirilmesi gerekmektedir ve bu işlem de radyo frekans (RF) dalgalarıyla gerçeklestirilir (RF puls). RF dalgasının protonlarla enerji etkileşimine girebilmesi için protonlarla aynı frekansta olması gerekmektedir. RF darbesine maruz kalan bu protonların bazıları enerji emerek düşük enerji seviyesinden yüksek enerji seviyesine çıkarlar ve dolayısı ile antiparalel konuma gelirler. Bu etki sonucunda longitudinal manyetizasyon azalır. RF dalgasının ikinci bir etkisi olarak aynı frekansda ancak düzensiz biçimde salınım hareketi (out-of-phase) yapan protonlar “in-phase” konumuna ulaşırlar Bu şekilde dokunun net manyetik vektörü Z ekseninden saparak X-Y düzleminde dönmeye başlayacak ve transvers manyetizasyon oluşacaktır (15 ) ( şekil 4).
Şekil 4. RF darbesinden sonra protonların enerji absorbe edip z aksından ( longitudinal manyetizasyon) saparak x-y düzlemine dönmesi (transvers manyetizasyon).
RF dalgası kesik kesik verilmektedir. Yani bir dalga gönderilmekte, ardından beklenmekte ve tekrar dalga gönderilerek bu işlem sürekli yapılmaktadır. RF darbesi ile enerji düzeyi yükselen protonlar, RF darbesinin kesilmesi ile birlikte önceki düşük enerjili konumlarına yavaş yavaş geri dönmeye başlarlar. Bu sırada longitudinal manyetizasyon tekrar oluşur ve protonların faz uyumu kaybolarak transvers düzlemde “in phase” olan protonlar yavaş yavaş “out of phase” olurlar. Bu olaylar devam ederken, net vektöryel büyüklük her an değişime uğrar ve free induction decay denilen (FID; indüksiyonun serbest bir sekilde azalması) vektöryel değişim süreci içerisinde protonlardan alıcı sarmallarda sinyal toplanır. Alternatif akıma dönüştürülen bu sinyaller bilgisayar sistemleri yardımı ile görüntüye çevrilir.
Şekil 5. Net manyetik momenti ifade eden vektör, Z ekseni çevresinde spiral
seklinde dönerken, indüksiyonun serbest bir şekilde azalımı oluşan elektrik akımının kaydedilmesi
Eksternal manyetik alan yönündeki longitudinal manyetizasyonun % 63’ünün tekrar oluşması için gereken süreye T1 relaksasyon zamanı, yine eksternal manyetizasyona dik yönde protonların faz uyumu ile oluşmuş olan transvers
manyetizasyonun % 37 seviyesine inmesi için gereken süre de T2 relaksasyon zamanı olarak bilinmektedir. T2* relaksasyon zamanı ise, T2 relaksasyon zamanının gradiyent eko (GRE) serilerdeki karşılığıdır. Longitudinal ve transvers relaksasyon birbirlerinden bağımsız, fakat eşzamanlı olarak gerçekleşen olaylardır.
Dokuların T1 zamanı, T2 zamanlarından daha uzundur. T1 ve T2 relaksasyon süreleri de her bir doku için farklılıklar gösterir. Örneğin suyun T1 ve T2 relaksasyon süreleri uzun, yağın ise T1 ve T2 relaksasyon süreleri kısadır.
2.1.3.MR Görüntüsünün Elde Edilmesi:
Manyetik alan gücüne sahip yapıların (protonlar), kuvvetli bir manyetik alan içerisinde (MR cihazı), kontrollü olarak yaydığı sinyaller ile enerji seviyelerini değiştirecek bir uyaran (radyo dalgası) ile enerji almaları ve aldıkları bu enerjiyi geri verişleri sırasında yine çeşitli düzeylerde kontrollü olarak toplanan verilerin görüntüye dönüştürülmesi söz konusudur.
MR görüntüsünün sinyal Kaynağı; MR sinyali: Longitudinal manyetizasyon ve transvers manyetizasyon, büyüklükleri ve yönleri olan kuvvetler oldukları için birer vektör olarak tanımlanabilirler. Birbirlerinden farklı yönlere sahip longitudinal manyetizasyon ve transvers manyetizasyon vektörleri toplandığında (vektörel toplam) ortaya çıkan bileşke vektörünün yönü, bu 2 bileşenin büyüklüklerine ve yönlerine bağlı olarak değişkenlik gösterecektir. Bu bileşke vektör, bir dokunun toplam “manyetik moment”ini temsil eder.
TR (tekrarlama zamanı) ve TE (eko zamanı) zamanları: TR ve TE zamanları; bir MR incelemesinde tetkiki yapan tarafından seçilen ve elde edilecek görüntünün niteliğini önemli ölçüde belirleyen parametrelerdendir. Bu nedenle, yapılacak incelemenin ve elde edilmesi umulan görüntünün özellikleri bakımından bu iki parametre iyi anlaşılmalıdır. Örnek olarak T1 relaksasyon zamanları farklı iki doku, uzun TR’li seriler ile birbirinden ayrılmayabilir. Fakat kısa TR’li serilerdeki farklı sinyal intensiteleri ile gösterilebilir. Kısa TR değerleri ve T2 etkisinden de arındırılması için, kısa TE değerleri kullanan seriler T1A seriler olarak adlandırılır. TR değeri, dokuların T1 relaksasyon zamanlarını tamamlamaya izin verecek şekilde uzun tutulduğunda (TE değeri kısa olmak kaydıyla), dokunun proton içeriği önem kazanır ve proton içeriği yüksek dokulardan daha çok sinyal alınır. Temel olarak bu
tip seriler (uzun TR, kısa TE) proton dansite ağırlıklı (PDA) seriler olarak bilinirler. TR ve TE zamanları uzun olan seriler ise T2A serilerdir.
Genel olarak MRG’de kısa TE zamanı 30 ms’den daha kısa, uzun TE zamanı da 80 ms‘den daha uzun seçilen değerler; kısa TR zamanı 500 ms‘den daha kısa, uzun TR zamanı da 1500 ms‘den daha uzun seçilen değerlerdir.
MRG’de kesit alınması ve imaj oluşturulması: Bu yöntem dahilinde sırası ile aşağıdaki işlemler gerçekleştirilir:
1. Vücut inceleme için manyet içerisine uygun şekilde yerleştirilir. Hastanın bazı protonları Bo’a paralel, bazı protonları ise anti-paralel olarak dizilirler. Protonlar, manyet gücü ile direk orantılı olarak salınım hareketine başlarlar. Paralel dizilen protonların sayısının çok az fazlalık göstermesi ile dokunun manyetik vektörü Bo’a paralel olarak oluşur.
2. Kesit alınması istenen düzleme dik yönde bir gradiyent uygulanarak ( kesit belirleme gradyenti), vücut üzerindeki manyetik alan, her bölgede farklı olacak şekilde kontrollü olarak değiştirilir. Sadece istenilen kesite uyan dokularda transvers manyetizasyonlar oluşur. Bu transvers manyetizasyonlar protonların salınım frekansı ile Bo çevresinde dönmektedir.
3.Kesit-belirleme gradyenti kapatıldıktan sonra yine dokudaki tüm protonlar aynı frekanstadırlar; ancak seçilen kesitte transvers manyetizasyon olduğu halde diğer bölgelerde longitudinal manyetizasyon vardır.
4. Kısa bir süre, belli güçte faz-kodlama gradyenti çalıştırılıp kapatılır. Bunun ile sıralar arasında faz şifti oluşur.
f- En son olarak sinyal alındığı anda frekans-kodlama gradyenti çalıştırılır ve kolonlar arasında frekans farkları oluşturulur. Sonuç olarak sinyal kaydı yapıldıgı anda kesitimizdeki kolonlara uyan protonlar farklı salınım frekansında, sıralara uyan protonlar ise farklı fazdadır.
g- Faz kodlama gradiyentinin gücü her seferinde değiştirilerek, matriksimizdeki sıra sayısı kadar bu işlemi tekrarladığımızda, elde edilen sinyaller sırasıyla data matrikse yerleştirildikten sonra, 2D Fourier Transformsyon tekniği ile hangi vokselin ne oranda sinyale katıldığını anlayabiliyor ve piksellere intensite (parlaklık) olarak yerleştirebiliyoruz. Eğer faz-kodlama gradiyenti 2 step olarak uygulanır ise görüntü
kalitesi çok düşük iken, faz-kodlama step sayısı artırıldıkça görüntü netliği artmaktadır .
4. Uyarım kesildikten sonra bu protonlardan gelen sinyaller toplanır.
5.Toplanan ham sinyaller daha önceden belirlenmiş frekans ve faz eksenlerine yerleştirilerek Fourier Transformasyon ile görüntüye çevrilir.
2.1.4.MRG’de Kullanılan inceleme Serileri: Görüntü elde etmede dört temel seri kullanılmaktadır.
A- Saturasyon recovery/parsiyel saturasyon: Art arda 90 ° ‘lik pulsların verilmesi ve FİD sinyallerinin toplanması şeklinde uygulanan sekans şeklidir. TR süresi uzun seçilirse protonların longitudinal relaksasyonları PDA ya da T1A görüntüler elde edilmesi için yeterli süre geçer ve bu nedenle elde edilen görüntü PDA’dır (saturasyon recovery). Eğer TR kısa seçilirse protonların 90 ° puls sonrası eski konumuna dönmeleri için yeterli süre oluşmadığından görüntüler de T1A ağırlıklı oluşacaktır (parsiyel saturasyon) ( 20).
B- Spin eko (SE) serisi: MRG de en sık kullanılan puls sekanstır. Bu sekansta önce transvers manyetizasyonu sağlamak için ana manyetik alana dik 90 ° bir puls gönderilir. TE değerinin yarısı kadar bir süre beklendikten sonra , 180 ° ikinci bir puls gönderilerek dokuların yeniden faz duruma gelmesi ( refaz) sağlanır. Bu sırada, TE süresi sonunda oluşan eko sinyali toplanır. Bu işlem eşit aralıklar ile TR zamanı kadar sonra tekrarlanmaktadır ( 15). Eğer 180° RF puls kullanmazsak, dokuların T2 farklılıklarından yararlanamayız; dolayısıyla T2 ağırlıklı görüntüler elde etmek için 180° RF puls kullanılması gerekmektedir ( 20).
90° pulslar arasındaki zaman aralığı TR ( time repetition), 90° pulsundan maksimum eko sinyali elde edilene kadar geçen süre ise TE ( time echo) olarak tanımlanır. 90 °RF pulsu ile 180 ° RF pulsu arasındaki zaman dilimi TE / 2 , 180 ° RF pulsu ile maksimum eko sinyalinin alındığı nokta arası ise yine TE / 2 kadar sürmektedir. SE sekansında bu işlem, faz kodlama yönünde her bir sıra için tekrar yapılmaktadır.
TR ve TE parametreleri değiştirilerek görüntülerin T1, T2 ve proton ağırlığı değiştirilebilmektedir ( 1 a). T1AG de TR düşük değerlerde tutulduğundan dokuların
anatomik detayı çok yüksek düzeydedir. TE değeri ise , görüntünün T2A’ndan sorumludur. T2AG, doku karakterizasyonu açısından önemlidir (15).
Şekil 6. Spin-Eko sekansın şematik ifadesi.
SE sekanslarda yağlı dokular kısa T1 süresi ile yüksek sinyallidirler. Yağlar, T2 ağırlıklı görüntülerde sinyalleri T1 e göre hafif baskılanmış olmakla birlikte yüksek sinyal özelliklerini muhafaza ederler. Sıvılar uzun T1 ve T2 süreleri ile T1AG’de hipointens, T2AG’de ise hiperintens karakterdedir ( 15).
SE görüntülemenin özelliklerinin arasında azalmış manyetik duyarlılık artefaktları da bulunmaktadır.
C- Inversion recovery ( IR) görüntüleme: Bu grupta İR, Short tau inversion recorvery ( STİR) ve Fluid attenuated inversion recorvery ( FLAİR) sekansları bulunmaktadır. IR, konvansyonel SE sekanstan üretilmiştir ( 20). SE ve FSE sekanstaki 90 ° puls öncesinde 180 °’lik bir RF pulsu uygulanarak longitudinal manyetizasyonun vektöriyel yönü tersine çevrilir. Bu uygulama ile protonlar eski konumlarına dönünceye kadar ortamda transvers manyetizasyon bulunmaz (15). Ters dönen longitudinal vektör, negatif yönde azalarak pozitif yöne geçerek eski konumuna gelmeye başlar. Bu süreç içinde bir noktada ‘0’ değerine (null point) ulaşır ki bu süre her bir doku komponenti için farklıdır.
Bu özellik kullanılarak bazı dokulardan gelen sinyaller baskılanır. 180 °’lik puls sonrası sekans aynı SE’da olduğu gibidir. 180 °’lik puls ile 90 °’lik puls arasında geçen süre inversion time (Tİ) olarak adlandırılır ve bu süre hangi dokuya özgün seçildiyse o dokudan gelen sinyaller baskılanır (20).
Şekil 7 . Inversion recovery sekansının şematik ifadesi
STIR sekansta T1 çok kısa seçilir (180 ms) ve yağ dokularından gelen sinyal baskılanır. STIR kuşkulu kemik patolojilerinde normal ve anormal kemik iliği arası farkı daha iyi gösterir. Normalde yağ, ilik ve kortikal kemik hipointens iken fraktür, enfeksiyon veya tümör gibi patolojilerde sıvı içeriğinin artması nedeniyle fazla sinyal alınır.
Fluid attenuated inversion recorvery (FLAİR) sekansta ise daha uzun T1 değerleri seçilerek (2400 ms) BOS ve T1 relaksasyon zamanları uzun olan dokuların sinyalleri baskılanır. Elde olunan görüntüler BOS’un hipointens olarak görüldüğü T2A imajlardır. Kortikal ve periventriküler lezyonların saptanmasında ve subaraknoid kanamaların gösterilmesinde sıklıkla kullanılan T2A bir sekanstır (20). D- Gradiyent eko serisi: GRE incelemede SE’da uygulanan 180 ° RF puls kullanılmayıp 90 °’den küçük açıda olmak üzere tek RF pulsu kullanılmaktadır. 90°’den küçük açılardaki RF pulsları arasındaki süre TR olarak bilinir ve bu seride çok kısa TR değerleri kullanılmaktadır. Bu kadar kısa süre içersinde birçok dokuda longitudinal relaksasyon oluşmadığından birkaç RF puls sonra dokular satüre olacak; yani ortamda longitudinal manyetizasyon kalmayacak ve buna bağlı olarak da RF pulsları ile sinyal elde edilemeyecek veya çok az bir amplitütte sinyal kaydı yapılabilecektir. Bunu önlemek için “Flip Angle” (FA) 90° yerine daha düsük derecelerde ayarlanır; bu durumda dokuda her zaman için longitudinal manyetizasyon kalacaktır ve sonraki RF pulslar ile dokudan sinyal elde edilebilecektir. Kısa TR değerleri ile çalışılabildiğinden görüntüleme süresi de
kısalmaktadır. GRE seride kullanılan kısa TR süresinde birçok dokuda transvers relaksasyon tamamlanamaz. Dolayısıyla ortamda longitudinal manyetizasyon ile birlikte hemen her zaman bir transvers manyetizasyon da olacaktır. İşte oluşan bu duruma “steady state free precession (SSFP)” denmektedir ve bu durum GRE’da çok önemlidir.
Eğer T1AG’ ler elde etmek istiyorsak, SE’da olduğu gibi dokuların T1 sürelerinin farklı olmasından faydalanmak zorundayız. Dolayısıyla steady-state konumda dokuların T2 sürelerinin farklı olması ön plana çıkmaktadır. Bu konumdan kurtulmak için ortamda mevcut olan manyetizasyonu protonlar arasında faz şifti oluşturarak ortadan kaldıran bir gradiyent kullanabiliriz. Kullanılan bu gradiyente “spoiler gradient”, bu yöntemin kullanıldığı GRE serisine de “FLASH ( fast low angle shot)” veya “Spoiled Flash “ denmektedir. SE incelemede kullanılan 180° pulslar yerine gradiyent çeviriciler konulması sayesinde görüntüleme süresi daha da kısaltılmıştır. Bu seride RF pulsları arasında transvers manyetizasyon etkili biçimde “de-phase” oluyorsa; kısa TR ve 30-60 ° gibi FA açıları ile T1 ağırlıklı görüntüler elde edilebilmektedir. Bu teknikte T2 ve T2* etkisinden kurtulmak için, TE mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır. Elde edilecek görüntünün T1 ağırlığı FA 90 dereceye yaklaştıkça artacaktır. Bu serilerde serinin T1A ve T2A olması FA ve TE değerlerine bağımlılık göstermektedir (19).
GRE seriler değisik firmalarda üretilen cihazlarda değişik isimler almaktadır. MPGR, GFE, FFE, STAGE ve FLASH bunlardan birkaçıdır (15).
Hızlı Görüntüleme Teknikleri: Konvansiyonel SE serilerde tetkik sürelerinin uzun olması, MR incelemelerinde BT’ye nazaran bazı olumsuzlukların oluşmasına ve BT ile bir nefes tutma süresi içerisinde kolaylıkla görüntülenebilen bazı dokuların MR ile görüntülenememesine yol açmıştır. Bu nedenle 1980’li yılların ikinci yarısı başlarından itibaren MR’da hızlı görüntüleme serilerinde geliştirme çalışmaları başlamıştır (15). Görüntüleme süresini kısaltmaya yönelik uygulamaların tümü üç ana başlık altında toplanabilir:
1. K-alanının daha hızlı oluşturulması
2. Daha kısa sürede görüntü elde etmeye yönelik hızlı görüntüleme sekansları (Fast-GRE, Fast-SE, EPI gibi)
3. Sinyal gürültü oranı ve görüntüleme hızını arttırmaya yönelik bobin (koil) teknikleri (Phase array koil, parelel görüntüleme uygulamaları).
2.2 Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme (DAG)
MRG ile dokular T1 ve T2 sinyal özelliklerine dayanarak birbirinden ayırt edilmektedir. Ancak bazı durumlarda T1 ve T2 özellikleri anormal dokuları ayırmada yetersiz kalır. DAG, T1 ve T2 dışındaki mekanizmalar kullanılarak dokuların mikroskopik düzeyde incelendiği bir yöntemdir ( 21). Difüzyon, brownian hareket de denen, su moleküllerinin randomize mikroskopik hareketlerine verilen isimdir (22). Mikroyapıları rastgele dizilmiş ya da moleküllerin hareketine düzenli engeller göstermeyen dokularda difüzyon her yöne doğru eşit olur; buna izotropik difüzyon denir. Örneğin, gri cevherde difüzyon izotropiktir. Mikroyapıları belli bir düzenle yerleşmiş olan dokularda difüzyon bir yönde diğer yönlere göre daha fazla olabilir; buna anizotropik difüzyon denir. Örneğin, beyaz cevherde difüzyon anizotropiktir ( 21).
Hücre içi ve dışındaki su miktarındaki farklılıklar dokulardaki difüzyon özelliklerinin çeşitliliğini ortaya çıkarır. Bu çeşitlilikler, dokudaki patolojik durumları açıklamaya yardımcı olur .
Difüzyon ağırlıklı görüntülemenin temel fiziksel prensibi; moleküllerin rastgele difüzyonu ile değişen manyetik alanların, salınım fazlarında bozulmaya (dephase) ve sinyal kaybına yol açmasıdır. Bu etki standart görüntülerde fark edilemeyecek kadar azdır. Difüzyonun bu etkisini belirginleştirmek için, uygun bir sekansı difüzyona duyarlılaştıran güçlü gradiyentler kullanılır. Difüzyonun oluşturduğu intravoksel dephase ve neden olduğu sinyal kaybı şu formülle belirtilir: S / So = exp (-b.D)
S / So: Difüzyona duyarlı gradiyent kullanılan (S) ve kullanılmayan (So) görüntüler arasındaki sinyal intensite oranları
D: Difüzyon katsayısı. (Moleküllerin fiziksel özelliklerine ve ısıya bağlıdır. Su gibi küçük moleküllerde yüksek iken, protein gibi büyük moleküllerde difüzyon katsayısı düşüktür)
b: Difüzyon duyarlılığı oluşturan gradiyentin gücünü, uygulama aralığını ve süresini ifade eder. Bu değer ne kadar yüksek tutulursa difüzyon duyarlılığı o kadar artar ve görüntü üzerindeki etkisi de belirginleşir.
Biyolojik sistemlerde sinyal kaybına difüzyondan başka faktörler de etki eder. O nedenle D yerine ADC (Apparent Diffusion Coefficient) terimi kullanılır (15).
Difüzyon MRG’de kullanılan teknikler şu şekilde açıklanabilir:
DAG: Görüntü oluşumunda difüzyonun yönü ve büyüklüğü yanı sıra, T2 sinyalinin de rol oynadığı yöntemdir. Bazı dokularda difüzyon mikroyapı dizilimleri nedeniyle belli yönlerde kısıtlanır (anizotropik difüzyon). Uygulanan gradiyente paralel liflerde difüzyon hızlı iken, buna dik olanlarda difüzyon kısıtlıdır. Genel değerlendirmelerde bu etkinin bilinmesi önemlidir.
Trace DAG: Her yöndeki (x,y,z) difüzyon vektörlerinden elde edilen sinyallerin postprocessing işlemler ile ortak bir sinyale dönüştürülmesi esasına dayanır. Bu yöntemde yön bağımlılığı ortadan kalkmış olur. Sinyali oluşturan difüzyonun büyüklüğü ve T2 sinyalidir.
ADC haritası: Ölçülen difüzyonun mutlak değerini ifade eder. Görüntüler piksel tabanında elde edilen verilerin işlenmesi ile oluşturulan sentetik imajlardır. Difüzyonun yönü ve T2 etkisinden bağımsız olarak yalnızca difüzyon büyüklüğü ile sinyal oluşturulur.
Kısıtlanmış difüzyonda düşük ADC değerleri ve düşük sinyal izlenirken, artmış difüzyonda yüksek ADC değerleri ve yüksek sinyal izlenir. DAG görüntülerde ise bunun tam tersidir. Yani kısıtlanmış difüzyon yüksek sinyalli, artmış difüzyon düşük sinyalli olarak izlenir.
Difüzyon MRG, SE sekanslar ile uygulanabilirse de, günümüzde en sık single shot EPI sekansı ile uygulanmaktadır. SE sekansta, 180° RF pulsundan önce ve sonra güçlü bir gradiyent puls çifti eklenerek difüzyon duyarlılığı oluşturulur. Bu sekansta dezavantajlar sinyal/gürültü oranının düşüklüğü ve hareket artefaktlarına olan
duyarlılıktır.
EPI sekansında ise eşit büyüklükte, ancak ters yönde gradiyent puls çifti eklenir. Bu gradiyentler her üç yönde de çalıştırılarak görüntüler elde edilir. Gradiyentlerden ilki protonlarda dephasing oluşturur, ikinci gradiyent ise rephasing oluşturur. Ancak hareketli protonlar yeterince rephase olamazlar ve sinyal kaybına
neden olurlar. Kısıtlanmış difüzyonu olan protonlar ise tam olarak rephase olurlar ve yüksek sinyale neden olurlar.
Klinik olarak en önemli kullanım alanı erken dönem serebral enfarktın tanısıdır. Hiperakut enfarkt döneminde (ilk 6 saat) enfarkt alanındaki difüzyon kısıtlılığı kolayca saptanabilmektedir. Diğer kullanım alanları kistik beyin tümörlerinin abseden ayrımı, epidermoid-araknoid kist ayrımı, hidronefroz-piyonefroz ayrımı, malign-benign kemik ödemi ayrımıdır.
2.3 İntrakraniyal Metastazlar
Ekstrakraniyal solid primer tümörlerin kraniyal tutulumları, parankimal, meningeal ve kalvaryal tutulum olarak 3 farklı şekilde olabilir ( 10). İntrakraniyal metastazların tutulum şekilleri tablo 1 ‘de belirtilmiştir.
Tablo 1. İntrakraniyal metastazların tutulum şekilleri ( 10). İNTRAKRANiYAL METASTAZ En sık Az sıklıkta Nadir Kalvaryum Parankim Leptomeninks (araknoid/subaraknoid) Dura Pia/ Subpial Karsinomatöz ensefalit Limbik ensefalit (paraneoplastik hastalık)
2.3.1 Parankimal beyin metastazları
Epidemiyoloji: Metastatik beyin tümörleri yetişkinlerde en sık görülen beyin tümörü olmasının yanısıra, ileri evredeki kanserli hastalarda en sık görülen nörolojik komplikasyondur (2,4,11,24). Erişkinlerde tüm beyin tümörlerinin yaklaşık yarısını oluşturmaktadır (25). Glioblastoma gibi primer beyin tümörlerinden 10 kat daha fazla görülür (26,27). Kanserli hastalarda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir (7,28 ).
Beyin metastazlarının insidansı tam olarak bilinmemektedir (2,5). Epidemiyolojik çalışmalar sınırlı olup elde edilen veriler normalden daha az bir yüzde ile insidans hakkında bilgi vermektedir. Çünkü birçok hastada beyin metastazı
şikâyete neden olmamakta ve ancak otopsi esnasında bulunmaktadır. Otopsi veya klinik gibi farklı çalışmalara göre de insidans oranı değişiklik göstermektedir (1). Bununla birlikte, yapılan çalışmalara göre, tüm kanserli hastaların % 20-40’ nda beyin metastazı görülür ( 1,6,23,29). Bazı otopsi serilerinde, kanserden ölen hastaların % 25’ nde tespit edildiği bildirilmiştir (5,24,30). Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’ nde her yıl yaklaşık 170 bin yeni beyin metastazlı vaka ortaya çıkmaktadır ( 5,7,31). Son yıllarda insidans, sistemik kanserlerde etkili tedavi yöntemlerinin kullanılmasıyla yaşam sürelerinin uzaması, MRG’ nin kullanımına bağlı erken teşhis ve tümör evrelemesi için SSS görüntülenmesinin ilave edilmesi sonucu artmıştır (1,2,7,8) . Yaşlanan nüfus ile birlikte akciğer kanseri ( ac ca) ve malign melanom (mg melanom) sıklığının artması da etken olarak gösterilmektedir (9).
Tüm beyin metastazlarının yaklaşık % 80 nedeni ac ca, meme ca, mg melanom, kolon ca ve böbrek malignitelerinden kaynaklanır (32). Beyin metastazına en sık neden olan sistemik kanser ac ca olup insidansı % 9.7-64 arasında değişmektedir . Bunu sırasıyla meme ca (% 2-25), mg melanom (% 4-20) takip etmektedir ( 1,24). Renal cell ca (RCC) ‘de % 2-17 ( 33), kolorektal ca’ da % 4 oranında bildirilmiştir ( 34). Vakaların yaklaşık % 15’ nde primer bilinmemektedir ( 1, 26,28).
Primer tümörün histolojik tipi, intrakranyal yayılımın sıklığı ve paterni ile kuvvetle alakalıdır. Beyin parankimine primer tümörün yayılma yatkınlığı değişiklikler gösterir. Mg melanom tüm kanserler içerisindeki sıklığı % 4 oranında olduğu halde beyine metastaz olasılığı en yüksek tümör olup, çeşitli serilerde mg melanomdan ölen hastaların % 40- 50’sinde intrakraniyal tutulum olduğu belirtilmektedir (35,36). Bunu ac ve meme ca izlemektedir. Küçük hücreli ac ca ve adenokarsinomu olan hastalarda yapılan otopsi serilerinde % 40’ın üzerinde intrakraniyal metastaza rastlanılmıştır. Bu oran diğer ac ca tiplerinin toplam oranının yaklaşık iki katıdır (37-39).
Beyin metastazı olan hastaların % 60’ nda ya primer ac ca vardır veya başka bir primerden akciğere metastaz sözkonusudur (40).
Beyin metastaz insidansı ve metastaz yapan primer kanser spektrumu hasta yaşı ile değişkenlik göstermektedir ( 37,41). İntrakranyal metastazlar çocuklara
oranla erişkinlerde daha sık görülmektedir ( 21,42,43). Ac ca, mg melanom, meme ca gibi primer tümörlerin daha geç yaşta ortaya çıkmasına paralel olarak beyin metastazları da 5 ve 7. dekatta pik yapar (32,37) .
Çocuklarda beyin metastazı, erişkinlere göre daha az oranda görülmekte (% 6) olup, en sık primer tümörler lösemi ve lenfomadır (32). Solid tümörlerden 15 yaş altında osteosarkom ve rabdomiyosarkom, 15- 21 yaş arası ise germ hücreli tümörler metastaz yapar ( 37, 42).
Metastaz insidansında, cinsiyet bir faktör değildir. İstisna olarak melanom, erkeklerde daha fazla intrakranyal metastaz yapma eğilimindedir (37,44,45). Ancak erkeklerde veya kadınlarda daha sık görülen bazı primer kanserler, beraberinde görülen metastaz oranlarını da cinsiyete göre farklı konuma getirebilmektedir. Örneğin ac ca erkeklerde , meme ca ise kadınlarda en sık beyin metastazı yapan primer tümörlerdir (37,46).
Beyin metastazlarının yaklaşık %80’i serebral kortekste, %15’i serebellumda ve %5’i ise beyin sapında lokalizedir (8, 40,47).
Tanı sırasında yaklaşık % 70 vakada multipl metastaz mevcuttur (1,25 ). MR tekniklerindeki ilerlemeler sayesinde, gelecek dönemlerde multipl beyin metastazlarındaki oranda artışlar bildirilebilir ( 1).
Ac ca , meme ca ve mg melanom genellikle multipl beyin metastazı yaparken kolorektal ca, akciğerin adenokarsinom histolojik tipi, tiroid ca ve RCC ise genellikle tek metastaz yapar (1,7,23,49).
Metastaz tanısından sonra ortalama yaşam, tedavi edilmeyen vakalarda 1-3 ayken agresif tedaviden sonra ortalama 4-12 aydır (23,27,50). Son 25 yılda yaklaşık 4,250,000 kanser hastası beyin metastazından ölmüştür (27).
Yayılımı: Bir tümör hücresinin klinik olarak belirgin bir beyin metastazı yapabilmesi için bazı basamakları geçmesi gerekmektedir. Bu basamaklar ( 1,35);
1. Primer tümör içinde hücrenin bölünüp büyümesi gerekmektedir. 2. Lokal dokuyu invaze etmelidir.
3. Tümör hücresi kan damarına veya lenfatik kanallara girmelidir.
4. İkinci yavaşladığı mikrovasküler durağa kadar yaşamını devam ettirmelidir 5. Malign hücre, hedef dokuyu invaze etmelidir.
6. Metastaz yaptığı yerde kanser hücresi çoğalabilmelidir.
Zengin kanlanması nedeniyle ( kardiyak outputun % 20 ‘si) beyin hematojen yolla yayılan tümörler için çok uygun bir hedeftir Hemen tüm kanserler bu yolla beyne yayılabilir (23). Kanser tedavisindeki gelişmelerle yaşam süresi arttıkça, beyne metastazları çok alışıldık olmayan prostat ca, over ca, sarkom ve tiroid ca’ların da beyne metastazları gözlenir hale gelmiştir( 23).
Beyin metastazlarının çoğu primer tümörden hematojen yolla özellikle de arteryel dolaşım yoluyla yayılır (1). Metastazların dağılımı da bu nedenle serebral kan akımına uygun olarak yaklaşık % 80-90 supratentoriyal yerleşimlidir ( 1,40). Bir diğer yayılım yolu, özellikle paravertebral venöz pleksuslar yoluyladır. Bu, özellikle posterior fossaya yayılma eğiliminde olan abominal ve pelvik tümörlerde öne sürülen yoldur (1). Serebellar hemisferlerde frontal (21%), paryetal (19%), ve temporoparyetooksipital (19%) bölgeler temporal ve oksipital loblardan daha sık tutulur (40).
Tümör hücreleri genellikle gri-beyaz cevher bileşkesine ve arteryel sulama alanlarının kesişim yerlerine ( watershed alanları) yerleşirler ( 1, 23,27). Bunun oluş sebebi olarak, burada arteriollerin çapının daralması ve tümör hücre embolileri için bir tuzaklama olduğu şeklinde açıklanmaktadır. Watershed alanlarından özellikle orta ve posterior serebral arterlerinin karıştığı bölgelere, anterior ve orta serebral arterlerin karıştığı yerden daha sık olarak yerleşme eğilimindedir.
Kanserin yayılmasında öne sürülen bir diğer yayılım şekli de, direk komşuluk yolu ile meninkslere veya kafa tabanına ulaşma şeklinde olur. Bu tip yayılım daha çok kemik yayılımına yatkınlık gösteren prostat ve meme kanserlerinde görülür.
Semptom: Hastaların % 67’si semptomatiktir (1). Semptomlar, lezyonların lokalizasyon yerine göre değişmektedir (1,4).
Semptomların etiyolojisinde, kafa içi basınç artışı, kitlenin kendi etkisi ile fokal beyin hasarı olması veya beyin ödemi rol oynar. Kafa içi basınç artışı tümörün kitle etkisi ve ödemi sayesinde olabileceği gibi aynı zamanda BOS dolaşımının ventriküler sistemi basılaması veya leptomeningeal sistemin tutulumu nedeniyledir. Baş ağrısı ( % 40-50 ) , fokal nörolojik defisit (% 20-30) ve nöbet geçirme (% 15-20) en sık görülen semptomlardır (52). Baş ağrısı multibl ve posterior fossa
metastazlarında daha sık görülür ( 1). Fokal veya jeneralize epilepsi nöbeti, hastaların % 10’unda başlangıç bulgusu olarak görülür ve multipl lezyonlarda ve melanoma metastazı olan hastalarda ( melanomalı hastalaraın % 50 si) daha sıktır ( 1).
Diğer bulgular metastazların yerleşim yeri ile alakalıdır ve görme alanı defekti, afazi, ataksi gibi semptomlar gösterebilir.
Hastaların küçük bir bölümünde ( % 5-10) özellikle melanoma, koryokarsinom ve RCC metastazlarında, intratümöral hemorajiye bağlı akut nörolojik semptomlar görülebilir ( 49) . Multipl metastaz ve /veya kafa içi basınç artışı olan hastalarda mental ve bilinçte bozulma görülebilir ve bu metabolik ensefalopatiye benzerlik gösterir (52).
Sessiz olan tümörler kronik progresif gidişe sahiptir. Hastalarda akut ciddi nörolojik semptom ve bulgular vardır. Bu olgular genellikle lezyon içine kanama, tümör embolisinin yol açtığı strok sendromları, endokardit veya koagulopati ile gelirler.
Prognoz: Prognostik faktörlerin belirlenmesinin, beyin metastazlı hastalara yaklaşımda invaziv tedavi girişimleri ya da gereksiz tedavilerden kaçınılması açısından önemi vardır (11). Prognozda yaş, performans durumu ( karnofsky performans skorlaması- KPS), beyin metastazının sayısı ( tek veya multipl), primer tümör tipi ve sistemik tümörün kontrol durumu önemlidir (8).
İyi prognostik faktörler; KPS’nin 70 ve daha iyi olması, genç yaş (<65), primer tümörün ve ekstrakraniyal hastalığın kontrol altında olması, başka metastaz olmaması, primer hastalık patolojisi, metastazın soliter olması ve cerrahi uygulanabilmesidir ( 1,8,53)
Tanı: Beyin parankim tutulumunun erken teşhisi ve lezyonların sayısının tespiti çok önemlidir. Çünkü tedavi edilmeyen beyin metastazlarında ortalama yaşam süresi 3 aydır (3).
Erken teşhiste özellikle küçük tümörleri bile tespit edebilen MRG önemli rol oynamaktadır. MRG, beyin metastazlarının tanısında ve görüntülenmesinde altın standarttır ( 12,13). BT normal olduğu halde MRG’de metastaz saptanabilir veya BT’de soliter kitle izlenirken MRG’de multiplisite belirlenebilir (14).
MRG’de lezyonların görünümü, primer tümörün tipine, hemoraji, kistik veya nekrotik değişiklik olup olmamasına göre oldukça çeşitlilik göstermektedir ( 25). Bununla birlikte MRG ‘de lezyonlar çoğunlukla T1AG’ de hipointens, T2AG’de hiperintens sinyal özelliği gösterirler (10,14,54). Kontrastsız T1AG de hiperintensite, melanin içeren veya hemorajik lezyonlarda izlenir. MRG’de daha iyi belirlenen intratümöral hemoraji daha spesifik bulgular sağlar. Hemoraji, lezyonların % 20’ sinde mevcut olup en sık ac ca, meme ca, mg melanom, rcc’de görülür (25) GİS adenokarsinomuna bağlı metastazı olan bazı nadir vakalarda, lezyonlar T2AG’ de hipointens görülelebilir.
Melanotik melanomda lezyon normal dokuya göre T1AG de hiperintens, T2AG de ise hipointenstir. Amelanotik melanomun metastazında ise lezyonlar T1AG de normal dokuya göre izo veya hipointenstir (10,55).
Metastazların MR ile tespitinde en önemli sekans kontrastlı T1A sekanstır ( 10). Kontrastlı tetkiklerde serebral metastatik hastalıkların tanısında % 15 oranında artış sağlanmaktadır ( 14). Hemen tüm metastazlar değişik derecelerde kontrast tutar. Kontrastlanma paterni ring şeklinde, düzenli, düzensiz, homojen ya da heterojen olabilir ( 54). Gliomların aksine, metastazlar daha iyi sınırlı ve daha keskin kontürlüdür (54). Küçük lezyonlar ve kortikal yerleşimli metastazlar dışında genellikle çevrelerinde yaygın ödeme neden olurlar ( 54). Metastaz lezyonlarının çevresindeki ödem vazojenik karakterdedir (56). Metastatik beyin tümörleri ve menenjioma gibi noninfiltratif beyin tümörlerinde ödem, bozulmuş kapillerlerden sızan plazma hücreleri olup, tümör hücreleri içermemektedir (56). Metastaz ödemi, genellikle korteksi tutmaz ve korpus kallozumdan karşı hemisfere geçmez. Bu yönü ile primer gliyal tümörlerden ayrımı olasıdır. Metastatik odak kortikal yerleşimli ise, gelişen ödem belirgin değildir ( 14).
MRG’de metastatik beyin lezyonlarının tespitinde önemli olan lezyonun boyutu ve çekimin postkontrast zamanıdır (3). MRG’de, özellikle 1 cm’ den küçük beyin metastazlarının tespitinde yüksek doz kontrast madde ( optimal dozun 3 katı) ve geç dönemde alınan görüntüler gerekmektedir ( 10-20 dk) ( 3). Bazı çalışmalarda bu süre 5-35 dak arasında değişmektedir (57, 58).
Metastatik tümörlerde tipik DAG özelliği yüksek ADC değeridir. Ancak yine de ADC değerleri primer tümörlere bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Bu-nunla birlikte peritümöral ödem bölgesinin ADC değerlerini ölçerek metastatik beyin tümörlerini primer beyin tümörlerinden ayırmak olasıdır. Son zamanlarda primer tümörlerde neoplastik infiltrasyon nedeniyle ADC değerlerinin düşüklüğünün peritümöral ödem gösteren metastatik lezyonlarla karşılaştırılmaktadır ( 59).
DAG de nekrotik olmayan tümörlerde sinyal intensitesi değişken olup izo veya hipointens, arasıra da hiperintenstir. Nekrotik komponent olduğunda DAG de belirgin hipointensite ve ADC haritasında yüksek ADC değeri görülür (25).
Metastatik beyin tümörlerinin tanısında bazen biyopsi ile tanının doğrulanmasına ihtiyaç duyulur. Bunlar, özellikle sistemik metastazı olmayıp primer kanser tanısından sonra uzun süre geçen ve yeni ortaya çıkan beyin kitlelesi olanlar ile görüntülenme özelliği atipik olan hastalardır.
Ayırıcı tanı: Ekstrakraniyal malignite biliniyorsa, metastaz genellikle diğer patolojilerle karışmaz. Ancak kitle soliter ise ve ilk primer patolojinin süresi eski ise serebral kitlenin ikinci yeni bir lezyon olasılığı ekarte edilemeyebilir (14).
Soliter kitlede santral nekroz ve yaygın ödem saptanırsa, primer bilinmese bile metastaz kuşkusu uyanmalıdır. Belirgin kontrast tutan metastaz duvarı irregüler , kalın ve nodüler özellikte iken abse, rezorbe hematom ve aktif multipl skleroz plağı ince, düzgün duvar özelliği gösterir. Bu lezyonlardan absede belirgin ödem mevcuttur. Hematom ve multipl skleroz halkası ise radyolojik takipte birkaç haftada kaybolur (14). Yapılan bir çalışmada kontrastlı MRG kullanıldığı halde tek beyin lezyonu olan hastaların % 11’ nde yalancı pozitiflik bildirilmiştir ( 60).
Ring tarzı kontrastlanmanın ayırıcı tanısında; kapsüler dönemdeki abse, nekrotik primer tümör ( nekrotik glioblastoma) , rezorbsiyon döneminde hematom, enfarkt, demiyelinizan hastalıklar yer alır. DAG’de nekrotik- kistik kitlenin ayırıcı tanısı yapılır. Abse kavitesinin ADC değeri nekrotik tümörlere göre belirgin düşüklük göstermektedir. DAG’de santral hiperintensite ve düşük ADC değeri taşıyan lezyon abse ile uyumludur. Metastaz gibi kistik veya nekrotik komponenti bulunan tümörlerde ise DAG’de santral hipointensite ve ADC değerlerinde yükseklik
görülmektedir ( 22). Ancak son çalışmalarda bazı metastatik kitle lezyonlarında abse gibi difüzyon kısıtlanmasının gösterilmesi, bu bulgunun patognomonik değil karakteristik olduğunu düşündürmektedir ( 61) .
Multipl kitlelerin ayırıcı tanısına apse, lenfoma, multisentrik gliyom, menenjiomatozis, tüberkülom , paraziter enfeksiyonlar girer ( 14).
2.3.2 Meningeal ve kalvaryal metastaz
Tümör hücreleri meninks tabakaları olan dura, araknoid ve piayı çeşitli kombinasyonlarda etkileyebilir. Dural metastaz, kalvaryal metastazdan daha az sıklıkta görülür ( 10). Ancak kalvaryal metastazlar genellikle komşu durayı da tutar ( 63). Bazı vakalarda tek fokal dural metastazlar, görüntüleme yöntemleri ile benign meninjiomlardan ayırtedilemeyebilir ( 10).
İzole dural veya pakimeningeal karsinomatozis intrakraniyal metastazların nadir şeklidir ( 10). Duranın meningeal fibröz tabakası tümör hücreleriyle difüz olarak infiltredir. Kalınlaşmış , nodüler membran beyin yüzeyini kaplar ve altındaki subaraknoidden ayırır (10).
Leptomeningeal metastaz, pakimeningeal metastazdan daha sıktır ( 10). Tek başına leptomeningeal hastalık nadir olup, araknoid ve subaraknoid alan , pia veya her ikisi tutulur ( 64). Leptomeningeal metastazların en sık nedenleri meme ca, ac ca, mide ca, mg melanom, ALL, yüksek gradeli NHL dır ( 14). Küçük hücreli ac ca’da genellikle hem leptomeninks, hem de beyin parankimi tutulurken, küçük hücreli olmayan ac ca’da genellikle sadece beyin parankimi etkilenir. Meme ca ve mg melanomada her iki alana da yayılım görülür. RCC, prostat ve meme ca da en sık dural metastaz izlenirken komşu kalvaryum da sekonder olarak tutulur..
Kalvaryal metastaz yaygın olup erişkinlerde en sık nedenler meme, akciğer ve prostat ca iken, çocuklarda nöroblastom ve sarkomdur. (62). Lezyonlar, genellikle multipl ve osteolitiktir. İntradiploik mesafede çeşitli boyutlarda olabilir. Kemikte destrüksiyon yapıp dura veya beyin parakimi tutulabilir ( 62). Prostat ca metastazları genellikle sklerotik veya mikst tiptedir. Tiroid ve rcc metastazları genellikle sklerotik ve soliterdir.
En önemli görüntüleme modalitesi kontrastlı MRG dir (66). Ancak buna rağmen hastaların % 30 nda yalancı negatiflik görülmektedir ( BT de bu oran % 58
dir). Kallmes ve arkadaşları güçlü klinik şüpheye rağmen standart doz kontrastlı MRG de negatif sonuç çıktığında yüksek doz kontrastlı MRG önermektedir ( 67).
Meltzer ve ark.ları ( 66) meningeal kontrastlanma paternini dura-araknoid ve pia- subaraknoid tip olarak 2’ ye ayırmışlardır. Duradaki neoplastik tutulum kalvaryum komşuluğundaki iç tabakayı diffüz olarak tutabilir veya ekstraaksiyal kitlelere neden olabilir (10). Dural metastazda kalvaryumun iç tabulası komşuluğunda sulkus ve sisternlere uzanmayan diffüz kontrast tutulumu izlenir .
Leptomeningeal tutulumun MRG bulguları ( 66); 1.Sulkal veya sisternal kontrastlanma
2.Ependimal ve subependimal kontrastlanma 3. İrregüler tentoriyal kontrastlanma
4. Sisternal veya sulkal obliterasyon 5. Subaraknoidde kontrastlanan nodüller 6. İntraventriküler kontrastlanan nodüller 7. Komminikan hiodresefali
Kalvaryal tutulumda, kontrastlı ve kontrastsız T1AG ler değerlendirilir. Yağlı kemik iliğinin olduğu alanda T1AG de hipointens ve kontrast sonrası ise kontrast tutulumu izlenir ( 62)
Meningeal tutulumun ayırıcı tanısında postoperatif değişiklikler, ventriküloperitoneal şantı olan hidrosefali hastaları, intrakraniyal hipotansiyon, subakut enfarkt, subdural hematom ve ampiyem, çeşitli infeksiyöz veya enflamatuar hastalıklar , idiopatik pakimenenjit sayılabilir. Daha nadir olanları ise langerhans hücreli histiyozitozis, sarkoidozis ve nörofibromatozisin meningeal tutulumudur . Tedavi: Beyin metastazlarında terapötik yaklaşımda; prognostik faktörlerin değerlendirilmesi, nörolojik ve sistemik hastalığın yayılımı, histolojik tip ve lezyonların ilaca duyarlılığı gibi çeşitli parametrelere dayandırılmalıdır ( 1).
Multipl metastazı olan hastalarda tedavide radyoterapi ve kemoterapi, tek lezyonlarda ve önemli sistemik hastalığı olmayanlarda cerrahi ve radyoterapi uygulanır. Son zamanlarda radiyocerrahinin SSS metastazı olan hastalarda faydalı olduğunu bildiren yayınlar yapılmaktadır. Kullanılacak teknik lezyonların sayısının
radyolojik olarak tespitine bağlıdır (3). Uygulanacak tedavinin seçiminde nörolojik tablo, primer tümörün evresi, serebral metastazların sayısı, büyüklüğü ve yerleşim yeri dikkate alınmalıdır. Tedavi semptomatik ve terapötik olarak ikiye ayrılır. Semptomatik tedavide ödem için steroid , konvülziyonlar için antikonvülsan gibi ilaçlar uygulanmaktadır. Tedavide, tüm beyin radyoterapisi, sterotaktik radyocerrahi, kemoterapi ve cerrahi kullanılmaktadır (11). Tüm beyin radyoterapisi, multipl beyin metastazlarında, nörolojik semptomların kontrol altına alınması ve progresyonun önlenmesinde standart tedavi yaklaşımıdır. Görüntüleme ve lokalizasyon tekniklerinin gelişmesi ile beraber özellikle iyi prognostik özelliklere sahip hastalarda cerrahi yaklaşım giderek artmaktadır. Tümör rezeksiyonunda tercih edilen faktörler tablo 2’de belirtilmiştir.
Tablo 2: Tümör rezeksiyonunda tercih edilen faktörler ( 68) Hasta yaşı < 65yıl
KPS skoru >70 Tek lezyon
Tümör boyutu >3 cm Cerrahi ulaşım kolay
Lezyonun lokalizasyonunu iyi Sistemik hastalık kontrol altında Leptomeningeal yayılımın olmaması Kanserin primer kaynağının bulunamaması Hastalık olmaksızın uzun yaşam beklentisi Yerel semptomatik kitle etkisi
Tartışmalı konulardan bir tanesi, birden fazla beyin metastazlı hastalara cerrahi yaklaşımla ilgilidir. Bazı araştırmacılar iyi prognostik özelliklere sahip, birden fazla beyin metastazlı hastalarda cerrahinin olumlu etkisini gösterirken, diğerleri perioperatif morbiditenin artabileceğini bildirmişlerdir ( 69,70).
Kombine tedavi, kemoterapi, steroid tedavisi, hormon tedavisi, antikonvülzan tedavi, ışın duyarlılığını artırıcılar (motexafin-gadolinium, efaproxiral) ve moleküler hedefli ajanlar ile tedavi, metastatik beyin tümörlerinin diğer basamaklarını oluşturur (7).
3.GEREÇ VE YÖNTEM
Bu tanımlayıcı çalışmada Dicle Üniversitesi Radyoloji Ünitesi’nde Eylül 2008 – Ekim 2012 tarihleri arasında, bilinen malignitesi olan veya primeri
bilinmeyip diğer organ metastazı bulunan ve kraniyal metastazdan şüphelenilen 522 hastanın, kontrastlı beyin MRG tetkikleri retrospektif olarak değerlendirildi.
Çalışmamız, 285 ‘i ( % 54.6) erkek , 237 ‘si ( % 45.4) kadın olan toplam 522 hastadan oluşmuştur. Yaş ortalaması 59.9 olup , yaş aralığı 7 ve 89 arasında değişmektedir.
Hastalar, hastane kayıt sistemi ile radyoloji arşivinden taranarak tespit edildi. Çalışmamıza lenfoma, lösemi gibi hematolojik maligniteler ve baş- boyun tümörleri (tiroid ca dışında) dahil edilmedi. Uzak solid organ tümörleri değerlendirildi. Metastaz tanılarının histopatolojik korelasyonları olmamakla beraber şüpheli olan lezyonların takip görüntüleri, uygulanan tedaviye yanıtları ve klinikleri değerlendirilerek 10 hasta çalışma dışı bırakıldı.
Hastaların öncelikle parankimal, meningeal ve kalvaryal metastazı olup olmadığı araştırıldı. Metastaz tespit edilen olguların primer tümörleri araştırılıp, primere göre metastazların dağılımı yapıldı. Parankimal metastatik lezyonların sayısı, supra-infratentoriyal yerleşimleri, lezyonların yapısı, kontrastlanma paternleri ve ADC sinyal intensiteleri değerlendirildi.
MR incelemeleri 1 T (Expert; Siemens, Erlangen, Germany ), 1.5T ve 3T MR cihazı (Achieva ; Philips Medical Systems, Best, the Netherlands) ile yapıldı.MRG çekiminde standart kraniyal koiller kullanılmış ve tüm hastalara beyin metastazı protokolü uygulanmıştır ( tablo 3,4,5). Aksiyal T2 turbo spin eko ( TSE), aksiyal FLAİR sekans, aksiyal ve sagital T1A SE, DAG epi sekans, kontrastlı aksiyal, sagital T1A. Kontrast olarak 0,1 mmol/ kg Gadodiamide ( Omniscan;Amersham Health ), Gadopentetate dimeglumine ( Magnevist; Schering AG) ve Gadobutrol (Gadovist ; Schering AG) kullanılmıştır.
Tablo 3) 1 T MRG’de kullanılan parametreler
PARAMETRE Aksiyal T2A Sekans Aksiyal ve Sagital T1A Sekans Aksiyal Proton AG Kontrastlı Aksiyal T1A Kontrastlı Sagital T1A TR/ TE 2500/98 570/15 2500/16 570/15 FOV(MM) 220 230 230 230 230 Matrix 190/ 256 192/ 256 190 /256 144 / 256 192/256 NEX 2 2 2 2 2
Kesit kalınlığı
(mm) 5 5 5 5 5
Tablo 4) 1,5 T MRG de kullanılan parametreler
PARAMETRE Aksiyal T2A TSE Sekans Sagital 3D T1A.Fast Field Eko Sekans Aksiyal FLAİR Sekans Kontrastlı Aksiyal T1A Kontrastlı Sagital T1A TR/ TE 2500/98 7.1/3.2 9000/140 İnversion Time (ms) --- --- 2800 --- ---FOV(mm) 200 220 230 240 Matrix 368/235 256/232 256/176 256/205 244/195 NEX 3 1 2 1 1 Kesit kalınlığı (mm) 5 1 5 5 5
Tablo 5) 3 T MRG ‘de kullanılan parametreler
PARAMETRE Aksiyal T2A TSE Sekans Sagital 3D T1A.Fast Field Eko Sekans Aksiyal FLAİR Kontrastlı Aksiyal T1A Kontrastlı Sagital T1A TR/ TE 2500/90 8.1/3.7 10000/125 450/15 400/15 İnversion Time (msec) ---- 1006 2800 --- ---FOV(mm) 220 240 230 230 240 Matrix 400/255 240/240 352/198 256/205 252/203 NEX 1 1 1 1 1 Kesit kalınlığı 5 1 5 5 4
1.5T ve 3T MRG‘de, difüzyon ağırlıklı görüntülemede b=1000 s/mm² değeri ile aksiyal difüzyon ağırlıklı sekans kullanılmıştır.
4.BULGULAR
522 hastanın 202’sinde ( % 38.7) metastaz tespit edildi.
Metastazların 170’i (% 32.6) parankimal, 32 ‘si ise (% 6.1) ise parankimal tutulum olmadan izole meninks ve/veya kalvaryal tutulum şeklindeydi. Parankimal metastazı olan hastaların 39’unda ( % 7,4) meninks ve/veya kalvaryal tutulum eşlik etmekteydi.
Parankimal, meningeal ve kalvaryal metastaz olmak üzere tüm metastazların primer tümörlere göre oranları şu şekildeydi; Ac ca 101 (% 50), meme ca 58 ( % 28.7), kolorektal ca 7 (% 3.5), mg melanom 5 ( % 2.4), rcc 4 ( %2), mide ca 4 ( %2), primeri bilinmeyen 9 (% 4.4), tiroid ca 3 ( 1.5) , sarkom 4 ( %2), diğer 7 ( % 3.5). Parankimal , meningeal ve kalvaryal metastazların primer tümörlere göre dağılımı tablo 6’da belirtilmiştir.
Tablo 6: İntrakraniyal metastazların primer tümöre göre oranları
Primer Tümör Hasta sayısı %
AC ca 101 50 Meme ca 58 28.7 Primeri bilinmeyen 9 4.4 Kolorektal ca 7 3.5 Mg melanom 5 2.4 RCC 4 2 Mide ca 4 2
Yumuaşak doku sarkomu 4 2
Tiroid 3 1.5
Diğer 7 3.5
TOPLAM 202 100
Parankimal Metastazlar
522 hastanın 170’inde ( % 32.6 ) parankimal metastaz tespit edildi. Parankimal metastazı olan hastalarda 1022 lezyon inceledik. Hemorajik ve mg melanom metastazları dışında lezyonlar, kontrastsız serilerde T1AG de izo-hipointens, T2AG de hiperintens olarak izlenmekteydi. T2AG ler ve FLAİR sekansta lezyonların çevresinde hiperintens ödem alanı bulunmaktaydı. Milimetrik boyutlu olan bazı lezyonların çevresinde bahsedilen sekanslarda ödem alanı izlenmemekteydi. Kontrastlı serilerde, lezyonlar ring, heterojen-mikst, homojen-nodüler gibi farklı kontrastlanma paternleri göstermekteydi. Lezyonlardan milimetrik
